Fimosis y hernias. Cirugía pediátrica

1. FIMOSIS
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
• Añorve De San Pedro Caroline Gisell
• Arriola Meza José Patricio

2. Prepucio
Es una capa de piel que rodea el pene con la intención de proteger y
cubrir el glande, es móvil, elástico y estar auto lubricado.
• Prepucio externoCara interna
• Recubierta por mucosaCara externa
El prepucio está unido al glande
mediante el frenillo del pene.

3. Incapacidad para retraer manualmente el
prepucio por detrás del surco
balanoprepucial.
Fimosis
Fimosis
fisiológica Fimosis
patológica

4. Fimosis
Fisiológica
96% en RN
50% en niños
de1 año
10% en niños de
3 años
Patológica
Cicatrices distales del
prepucio, fibrosis, mala
higiene

6. o Dolor
o Hematuria
o Globo prepucial
o Irritación en el glande y/o
prepucio
o Balanitis recurrente
o Disuria
o Episodios frecuentes IVU
o Erecciones dolorosas
Cuadro clínico
Diagnostico Clínico

7. Infecciones urinarias
recurrentes.
Balanitis recurrente.
Parafimosis.
Balanitis xerótica obliterante.
Complicaciones

8. Tratamiento Corticoides locales
Aplicación de estos en la zona prepucial para obtener un
desplazamiento adecuado del prepucio
Éxito 60- 90%
Recurrencia 20%2 veces al día por un período de 2 a 8 semanas,
realizando retracciones hasta el área del anillo
fimótico durante 1 minuto.

9. Tratamiento Circuncisión
Remoción quirúrgica de la totalidad o parte del
prepucio del pene
Indicaciones absolutas Indicaciones parciales
Balanitis xerótica
obliterante, y la balanitis
recurrente
IVU recurrente, uropatías
obstructivas de las vías
urinarias

10. Contraindicaciones
•Coagulopatía
•Infección local aguda
•Malformaciones congénitas del
pene
• Vaselina en el glande y meato
después de la circuncisión se
considera efectivo para reducir la
estenosis meatal post circuncisión
Cuidados
postoperatorios
Complicaciones
•Sangrado fácilmente controlable
•Amputación del glande
•Sepsis
•Raramente la muerte

11. Infiltración con anestesia local, en niños hasta los 7 años es
preferible usar anestesia general.
Procedimiento
Profundidad a nivel dorsal en la raíz del
pene para bloquear los nervios dorsales
Superficial toda la circunferencia
de la base del pene.
Lidocaína
1-2%

12. Si el prepucio no
puede retraerse por
fimosis irreductible
se realiza antes una
incisión dorsal
hasta que se pueda
descubrir el glande.

13. Con el prepucio ya retraído
se realiza la 1ª incisión
circunferencial paralela al
surco balanoprepucial
a 1 cm aproximadamente.

14. Frenuloplastia: Cierre
longitudinal de la “V”
invertida del frenillo con
2-4 puntos.

15. Con el prepucio reducido,
cubriendo el glande
2ª incisión circunferencial
siguiendo el relieve del
surco balano-prepucial.

16. Se retrae de nuevo el
prepucio y se reseca la piel
que queda entre las dos
incisiones circunferenciales
Hemostasia

17. Sutura de los bordes:
4 puntos 1 ventral, 1 dorsal
y 2 laterales. Después se
dan 3-4 puntos
interrumpidos en cada uno
de los
4 cuadrantes que quedan

18. HERNIAS
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
• Añorve De San Pedro Caroline Gisell
• Arriola Meza José Patricio

19. HERNIAS
ABDOMINALES

20. Hernias
Abdominales
• Se cuentan entre los trastornos quirúrgicos
mas frecuentes en lactantes y niños.
• La importancia clínica de estas hernias varia
desde un riesgo considerable de
estrangulación hasta la simple necesidad de
tranquilizar a un padre o madre preocupados.
• Precisar cuando estos defectos requieren una
operación oportuna y cuales solo necesitan
tiempo.

21. HERNIA
UMBILICAL

22. ETIOLOGIA Y EMBRIOLOGIA
•Desde el punto de vista
embriológico, la falta de
aproximación de los músculos
rectos en la línea media después
del retorno del intestino medio

23. Desde la
perspectiva
anatómica
Cuando el ligamento redondo solo se adhiere al
borde superior del anillo, el piso del anillo umbilical
se forma solo con la fascia y el peritoneo
<<predispone al feto al desarrollo de la hernia
umbilical>>
Anillo umbilical consiste:
cicatriz
umbilical
ligamento redondo;
•pasa sobre el borde superior del
anillo umbilical y se adhiere al
margen inferior del anillo.
Fascia umbilical

24. Incidencia
Se desconoce la
incidencia real, ya que
muchas hernias
umbilicales se resuelven
de manera espontanea.
1
La raza y la prematures
son factores
predisponentes. (10
veces mas frecuentes en
raza negra)
2
Mas frecuente en
lactantes prematuros que
en los de termino y se
detecta en 75 a 84% de
los neonatos que pesan
menos de 1 500 g.
3

25. Evolución
natural
La mayoría de las hernias umbilicales se reconoce
poco después del nacimiento. Es raro que se
acompañe de síntomas.
En algunos casos da lugar a una probóscide tensa. la
combinación de un defecto aponeurótico grande,
piel umbilical redundante y el esfuerzo del lactante.
La mayor parte vuelve con el tiempo.
La incidencia disminuye con la edad y se alcanza la
resolución completa para la edad de 13 años

26. • El diámetro y nitidez del borde facial
son elementos predictivos del cierre
espontaneo.
• Menos probable que cierre >1.5 a 2.0
cm cierren por si solas
• Mientras mas grueso y redondeado sea
el borde de la fascia, mas probable será
que la hernia cierre. (Delgadas tienden
a no cerrar)

27. Síntomas
Ocasiona una inflamación suave o una protuberancia cerca del
ombligo.
En los bebés que tienen una hernia umbilical, esta solo se hace
visible cuando lloran, tosen o hacen fuerza.
• En los niños no suelen producir dolor.

28. Exploración
física
Investigar intencionadamente en el
área umbilical la presencia de
aumento de volumen cuando el
paciente se encuentre en reposo o
cualquier tipo de esfuerzos como
pujar o toser.

29. Complicaciones
Tejido abdominal
que sobresale
queda encarcelado
No se puede
empujar para que
vuelva a la cavidad
abdominal
Disminuye la
irrigación sanguínea
en el segmento de
intestino
Dolor umbilical y
daño en el tejido
Sin irrigación
sanguínea por
completo (hernia
estrangulada)
Necrosis del tejido

31. En algunas ocasiones, el diagnóstico es por imágenes, como una
ecografía abdominal o una exploración por TC, se emplean para
detectar complicaciones.

32. Reparar
cuando:
Son dolorosas
•Miden más de entre 1 cm y 2 cm (1.5 cm)
de diámetro
•Son grandes y no disminuyen de tamaño
en los primeros dos años de vida
•No desaparecen a los 2 años
•Quedan atrapadas o bloquean el intestino.

33. Tratamiento
Mayoría de las hernias umbilicales en los bebés se cierran por sí
solas a la edad de 1 o 2 años.
• Es posible que el médico incluso pueda empujar la
protuberancia nuevamente hacia dentro del abdomen durante
un examen físico.

34. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se recomienda la cirugía ambulatoria en pacientes con hernia
umbilical debido a que disminuye las complicaciones y la
estancia hospitalaria
En las herniorrafías umbilicales se recomienda la cirugía
abierta ya que es el método que requiere menos tiempo para
su ejecución

37. Hernias
inguinales

38. Las hernias afectan a individuos
masculinos y femeninos
• Pueden amenazar la vida u
ocasionar la pérdida de los
testículos u ovarios o una
porción del intestino, si se
presenta incarceración y
estrangulación.

39. • El proceso es un divertículo peritoneal que se
extiende a través del anillo inguinal interno.
• Al descender los testículos en el séptimo u
octavo mes de gestación, una parte del pro-
ceso se adhiere al testículo
• y es traccionada hasta el escroto con el tes-
tículo.

41. • La porción del peritoneo
(proceso) que envuelve al
testículo se convierte en
la túnica vaginal. El resto
del proceso dentro del
canal inguinal se oblitera
finalmente, eliminando la
comunicación

42. Epidemiología
El 98% de las hernias de la región inguinal en pediatría son
indirectas, 0,5% son directas y un 1,5% son crurales.
La incidencia de hernia inguinal en edad pediátrica oscila
entre 1 y 5%.
50% del total se presenta en los primeros 6 meses de vida. ¨
Relación Hombres : Mujeres = 6 : 1
Como el testículo izquierdo desciende antes que el derecho,
el conducto del lado derecho se cierra un poco después
Mayor incidencia de patología del canal inguinal en lado
derecho (60%)

45. Clínica
• Historia de aumento de volumen inguinal o escrotal repentino con
esfuerzos (valsalva):
• Llanto
• Tos
• Ejercicio
• Vómitos
• (generalmente reductible).

46. Examen Físico
• Se palpa en ingle, e incluso en escroto/labios mayores,
una tumoración intermitente, blanda, indolora, con
contenido hidroaéreo, y casi siempre es reductible.
• Si se palpa una masa firme  diagnóstico diferencial
entre ovario deslizado, quiste del cordón y
criptorquídea.

48. Clínica
• Cuando no se logra palpar un aumento volumen  examinar de pie o en
posición vertical con alguna maniobra de Valsalva.
• El cordón engrosado y el signo de “guante de seda" (sensación de
deslizamiento de dos hojas entre si, que es un signo de saco)
• 91% sensibilidad y >97% especificidad.

50. Complicaciones
• no se reduce espontáneamente o con
facilidad
• es dolorosa
• consistencia firme
• tiene pocas horas de evolución.
• Dolor cólico
• irritación y rechazo alimentario.
• >6 horas aparecen vómitos y distensión
abdominal
• Contenido de la hernia atascada sufre
compromiso vascular por un tiempo
prolongado de atascamiento.
• Siempre hay compromiso moderado a
severo del paciente y puede haber según
el tiempo de evolución:
• Piel enrojecida
• Blumberg (+)
• distensión abdominal.

52. Diagnostico
• La ecografía, puede aclarar el diagnóstico, sin embargo la ecografía
o cualquier otro método de diagnóstico por imágenes no está
indicado cuando el diagnóstico de hernia inguinal es claro.

53. Diagnósticos
Diferenciales
Hidrocele (tumoración blanda, fluctuante;
transiluminación +)
Tumor testicular (crecimiento lento; transilum.
-)
Criptorquidia
Dg. Diferencial Hernia Incarcerada:
• Torsión testicular (agudo, >pubertad)
• Torsión Hidátide Morgagni (similar a torsión)
• Hidrocele agudo de cordón (pequeño nódulo inguinal)
• Adenitis regional inguinal (signos inflamatorios e infecc.)

55. Manejo
• El tratamiento de la hernia inguinal es
quirúrgico.
• Para determinar el momento del
tratamiento se deben tener en cuenta
varios aspectos , entre ellos:
• Si hernia es complicada o no
• Edad y peso del paciente
• Factores de riesgo.

56. • Hernia sin complicación: Reducción manual con frío local y sedación.
• En R.N. y lactante menor se debe reparar al realizar el diagnóstico.
• En Prematuros: reparar antes del alta cuando el paciente llegue a un peso mínimo
1800-2000g
• En >3 meses: cirugía programada
La reducción de la hernia es urgente ya que puede presentarse estrangulación e
isquemia incluso a las 2 horas de incarceramiento.
Manejo

58. Hernia con complicación:
• Reducción bajo sedación (en menos de 6 hrs de evolución),
y posterior cirugía.
• Si no es una hernia estrangulada y permite la reducción sin
complicación, y las condiciones del paciente permiten , se
puede hospitalizar y operar a las 24-48 horas para permitir
disminución del edema de los tejidos.
• Cuando la hernia está atascada o estrangulada, debe
enviarse con urgencia a Pabellón.
Manejo

59. • Baquedano Droguett Paulina. Patología de genitales externos masculinos. En:
Meneghello Pediatría, sexta edición. Buenos Aires, Argentina: Editorial Medica
Panamericana, 2013, p.1504-1503
• Castro Felipe, Raby Trinidad. Fimosis y Circuncisión. Rev Chil Pediatr 2010;
81(2):160-165.
• http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/068_GPC_Herni
aumbilical/Hernia_umbilical_Rapida_CENETEC.pdf