Cáncer de Piel

1. HISTOLOGÍA DE LA PIEL
La piel es el órgano que recubre toda la superficie externa del organismo. Tiene funciones importantes, forma una
barrera contra la invasión de microorganismos y confiere protección contra agresiones mecánicas, compuestos
químicos, confiere termorregulación y mantiene el equilibrio hidroelectrolítico.
Se encuentra compuesta por dos capas, la epidermis, capa externa epitelial; y la dermis, capa más gruesa subyacente
compuesta por tejido conjuntivo, ambas capas descansan sobre un tejido celular subcutáneo
La Epidermis: Compuesta por un epitelio plano estratificado con queratina. Está compuesta en su mayoría por
queratinocitos y además, melanocitos, células de Langerhans, linfocitos y células de Merkel
 Queratinocitos: Células que sufren el proceso de queratinización, diferenciándose en células aplanadas ricas en
queratina
 Melanocitos: Células productoras de melanina ubicados sobre todo en la membrana basal
 Células de Langerhans y Linfocitos: Células presentadoras de antígenos, que aparecen en todas las capas pero
sobretodo en el estrato espinoso
 Células de Merkel: Se encuentran en el estrato basal y tienen la función de ser mecanorreceptores de
adaptación lenta
Capas de la Epidermis:
 Estrato Basal: Compuesto por células ancladas a la membrana basal y que se encuentran en relacionadas
estrechamente. Está compuesta principalmente por melanocitos y células basales precursoras de queratonicitos
 Estrato Espinoso: Células poligonales con mayor cantidad de tonofibrillas y uniones intercelulares de sostén
 Estrato Granuloso: 3 a 5 capas de células, comienzan a aparecer gránulos de queratohialina con nucleo en
degeneración
 Estrato lúcido: Escasas capas de células densamente empaquetadas, no se distingue el contorno del núcleo
 Estrato Córneo: Compuesto por numerosas capas de células planas totalmente queratinizadas anucleadas
La Dermis: Gruesa capa de tejido conectivo fijada a la epidermis y que se continua con el TCS, en él se instalan los
folículos pilosos y las glándulas sebáceas y sudoríparas.
El estrato papilar se compone de tejido conjuntivo laxo con gran cantidad de células y fibras de colágeno. En las papilas
se observan las asas capilares. El estrato reticular es mucho más denso, con gruesas fibras de colágeno y abundantes
fibras elásticas. En ella se encuentran fibroblastos y macrófagos
CÁNCER DE PIEL NO MELÁNICO
El cáncer de piel se define como una entidad patológica que se desarrolla debido a una multiplicación rápida y
desordenada de células anormales, principalmente de la epidermis. La mayoría de los cánceres de piel se forman en
las partes del cuerpo expuestas al sol, o en las personas de edad avanzada así como aquellas con un sistema
inmunitario debilitado. El cáncer de piel no melánico engloba todos los cánceres cutáneos que no involucran
melanocitos, incluye diversos de diversa estirpe celular y diferente agresividad y pronóstico. Así tenemos:
 Carcinoma Basocelular entre el 75-80%
 Carcinoma Espinocelular o Epidermoide cerca del 20%
 Carcinoma de Células de Merkel
 Otras lesiones menos frecuentes
Es una de las neoplasias más comunes en personas caucásicas, en algunos lugares ocupa el primer lugar en frecuencia.
Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas y el subregistro de esta enfermedad en la mayoría de países no
permite conocer cifras exactas de su incidencia, se calcula que en los Estados Unidos 1 de cada 5 personas desarrollará
un CPNM a lo largo de su vida

2. La incidencia aumenta con la edad aunque se observa en personas cada vez más jóvenes. Antes de los 40 años la
mayoría de CPNM se da en mujeres, pero a partir de los 60 un rápido incremento en hombres. La incidencia en
hombres excede a la de mujeres en razón 2-3:1
Es muy importante tener una idea amplia de lo que implica para poder referir al paciente hacia un diagnóstico
oportuno y el tratamiento adecuado.
Factores de Riesgo:
1) Exposición a la luz Ultravioleta: Principal factor de riesgo de la mayoría de los cánceres de piel. La principal fuente
de radiación es el sol pero existen otras fuentes como las cámaras de bronceado o las cámaras de fototerapia de
uso médico. El grado de exposición depende de la intensidad de los rayos, del tiempo de exposición de la piel y de
si se ha usado protección con ropa o cremas protectoras. Importante interrogar sobre exposición solar durante la
infancia, especialmente por episodios de tres o más quemaduras por ampollas, mientras más graves sean las
lesiones producidas, más riesgo existe. La exposición solar crónica y continua que reciben las personas expuestas
por sus oficios de forma permanente y por muchos años aumenta el riesgo
2) Altura sobre el nivel del mar: Por cada 1000 msnm hay un incremento del 5% al 7% de radiación ultravioleta
3) Actividades al aire libre: Personas que trabajan de forma permanente o buena parte de su vida en áreas
descubiertas de sombra, tienen alto grado de probabilidad si no realizan medidas de fotoprotección
4) Color de la piel, cabello y ojos: Los individuos de piel clara así como los albinos, que prácticamente no tienen
capacidad de broncear, con efélides (pecas), cabello rubio o rojizo tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar
cáncer de piel, comparados con personas de raza negra
5) Antecedentes Familiares y Personales de Cáncer de piel: El riesgo de padecer melanoma aumenta cuando se tienen
uno o varios familiares de primer grado con diagnóstico de cáncer de piel o lesiones precancerosas son factores de
riesgo que pueden aumentar en 10,4 veces el desarrollo de melanomas y de 4,6 a 2,8 el riesgo para carcinoma
basocelular y epidermoide
6) Inmunidad Reducida: Personas que presenten condiciones como VIH, VPH, uso de inmunosupresores,
enfermedades congénitas del sistema inmune o pacientes con trasplantes, tienen mayor probabilidad de
desarrollar cualquier tipo de cáncer de piel e incluso los más infrecuentes
7) Edad
8) Trastornos crónicos: Se desconoce la causa por la que determinados trastornos cutáneos como las úlceras crónicas,
las quemaduras, las cicatrices, o los procesos inflamatorios mantenidos pueden sufrir una transformación maligna
Carcinoma Basocelular:
Es el carcinoma de piel más prevalente con un rango de 75 al 80% de frecuencia total, es el tumor más frecuente que
se diagnostica en los Estados Unidos, compone el 25% de todas las neoplasias malignas diagnosticadas. Se origina de
las células del estrato basal formado por células muy semejantes a las del estrato y de los anexos cutáneos. Es más
frecuente en personas de raza blanca del sexo masculino y la mayoría de los casos se produce a partir de los 40 años,
si bien puede aparecer incluso en la infancia. Presenta una frecuencia de 500 a 1000 casos por cada 100.000 personas
Los individuos con historia de un carcinoma basocelular presentan un riesgo mayor de presentar lesiones
subsecuentes. Aproximadamente el 40% de los pacientes que tuvieron un CBC desarrollaran otra lesión durante los
siguientes 5 años
No hay lesiones precursoras y estas tiene un aspecto variable desde nódulos en la piel hasta úlceras de gran tamaño
que no cicatrizan, con secreción y formación de costras. Su velocidad de crecimiento es baja, lo que puede provocar
retrasos diagnósticos, por lo general infiltran e invaden localmente, pero rara vez metastatizan. La metástasis se asocia
con edad avanzada del paciente y lesiones grandes desatendidas. Una vez que hay metástasis la media de
supervivencia se desploma a menos de 1 año.
Factores de Riesgo:
 El factor de riesgo primario para el desarrollo de la enfermedad es la exposición a los rayos UVA y UVB del sol sobre
todo durante la adolescencia
 Exposición a radiación ionizante
 Inmunosupresión, personas con trasplantes que reciben tratamiento inmunosupresor, personas infectadas con VIH

3.  Carcinógenos industriales: Brea, alquitrán, aceite crudo, aceite fuel, creosota, aceite lubricante y nitrosoureas
 Arsénico inorgánico
 También puede ser una manifestación de trastornos hereditarios como xeroderma pigmentoso, síndrome del nevo
de células basales unilaterales y síndrome de BCC nevoide
Manifestaciones Clínicas: Se considerará como carcinoma hasta que se demuestre lo contrario a toda pápula o placa
erosionada, queratósica aislada, de evolución lenta en un paciente sospechoso que persista más de un mes. El BCC se
trata de una neoplasia de evolución lenta que por lo común no ocasiona síntomas. La primera manifestación puede
ser la erosión o la hemorragia con traumatismos mínimos. Se conocen 5 tipos clínicos: Nodular, ulcus rodens y
terebrante, pigmentado, esclerosante (cicatrizal) y superficial
a) BCC NODULAR: Es la variante más frecuente (alrededor del 60% de los BCC), se presenta como un nódulo traslúcido
o perlino generalmente de aspecto rojo o rosado, de bordes bien definidos con finas telangectasias en la superficie.
Algunos segmentos pueden tener erosiones, zonas puntiformes o descritas como motas de pigmento marrón de
pigmentación con melanina
b) BCC ULCEROSO: También conocido como “Ulcus rodens” o “ulcera roedora”, se presenta como úlcera desde el
principio, la lesión se caracteriza por una depresión central con umbilicación (cubierta a menudo por una costra o de
fondo granulado, y ocasionalmente necrótico) con bordes elevados. Al desprenderse las costras que la cubre dejan
al descubierto una superficie erosiva-sangrante. La evolución prolongada puede ocasionar destrucción tisular
importante. La variante terebrante es un cáncer infiltrante y destructivo, de rápida evolución, que invade estructuras
anatómicas profundas como cartílago, hueso, globo ocular. Es el subtipo más agresivo
c) BCC ESCLERÓTICO O MORFEIFORME: Constituye del 5 al 10% de los casos es una variedad muy rara, su nombre se
deriva por su semejanza con ese tipo de esclerodermia, la lesión cancerígena se presenta como una placa de color
blanco-amarillento con pigmento puntiforme a manera de pimienta, brillante, esclerosa, indurada, de crecimiento
muy lento, casi nunca ulcerada, puede tener telangiectasias en su superficie y bordes mal definidos. Se caracteriza
por su alta tasa de recurrencias. Es uno de los subtipos más invasivos localmente y puede penetrar en la profundidad
de la epidermis
d) BCC MULTICÉNTRICO SUPERFICIAL: Se localiza la mayoría de las veces en el tronco y las extremidades. Son más
maculares o tiene aspecto de placas delgadas de color rosa o rojo; con borde fino filiforme, irregulares, mal definidos
y con telangiectasia. Constituye la única forma de BCC que muestra un grado importante de descamación. En
ocasiones se extienden por la superficie de la piel con un patrón multicéntrico y es frecuente su presentación con
lesiones múltiples, además, pueden ulcerarse o presentar pigmento café o negro
e) BCC PIGMENTADO: En ellos resulta muy difícil reconocer el borde perlado, la neoplasia puede ser azul, café o negra.
Su superficie es lisa y brillante; consistencia dura y firme. Puede ser identificado como un melanoma superficial o
nodular, pero suele ser más dura. También aparecen lesiones quísticas redondas, ovales o con centros deprimidos
Distribución: Se trata de lesiones aisladas; a veces surgen lesiones múltiples; más del 90% aparece en la cara. Hay que
buscar con gran diligencia los “sitios de peligro” que son los ángulos internos y externos de los párpados, el pliegue
nasolabial y la zona retroauricular. En el tronco surgen BCC se origina solamente de la epidermis.
Diagnóstico: Muchas veces se detectan fácilmente con la exploración cuidadosa con buena iluminación, una lupa y
palpación escrupulosa y uso de dermoscopia. El diagnóstico se hace sobre las bases clínicas y se confirma con el estudio
microscópico basándose en la histopatología de la lesión
Las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial incluyen todas las pápulas lisas como los nevos
nevomelanocíticos dérmicos, el tricoepitelioma, el dermatofibroma y otros; en caso de neoplasias pigmentadas, el
melanoma superficial y nodular; si son lesiones ulceradas, todas las úlceras firmes no dolorosas como el chancro
primario en sífilis
Tratamiento:
Procedimiento Microquirúrgico de Moh: Ofrece la confirmación histológica de la escisión y la conservación máxima
del tejido, lo que es importante tener presente en zonas estéticamente sensibles como las lesiones faciales. También
ha demostrado que es rentable y que conlleva bajas tasas de recurrencia (1%). Es el tratamiento de elección para el
carcinoma basocelular esclerodérmico, mal delimitado, recidivante e infiltrativo, sobretodo en las lesiones faciales

4. Escisión Quirúrgica: Es un tratamiento alternativo con bordes de 4mm con extensión hacia el tejido celular
subcutáneo, lo que proporciona un tratamiento definitivo para las lesiones no esclerodérmicas de menos de 2 cm de
diámetro
Cauterio y destrucción: Los resultados dependen del operador y del centro clínico, Esta opción solo debe tenerse en
cuenta en pacientes que no son aptos para las operaciones quirúrgicas más extensas y para lesiones que no se ubican
en la porción media de la cara
Otras opciones: Incluye la criocirugía, la radioterapia es una alternativa en zonas delicadas de difícil acceso quirúrgico,
lesiones con bordes de resección dudosos o de bordes microscópicos positivos después de la operación y existen
tratamientos tópicos como el 5-fluouracilo y la crema de imiquimod
Carcinoma Espinocelular: Es el segundo cáncer de piel más frecuente, suele presentarse a partir de los 55 años de
edad en personas de raza blanca
Es una tumoración maligna, derivada de los queratinocitos de la epidermis y con capacidad para producir metástasis.
Recibe también el nombre de carcinoma de células escamosas, escamoso y epidermoide. La mayoría se origina sobre
lesiones previas, muchas de ellas consideradas como premalignas o precursoras pero en la actualidad se tiende a
interpretarlas como carcinomas in situ. Estas lesiones incluyen las queratosis actínicas, la queilitis actínica, la
enfermedad de Bowen y la eritroplasia
Las lesiones inflamatorias crónicas de cualquier tipo de etiología puede facilitar el desarrollo de un carcinoma
escamoso. En raras ocasiones esta tumoración se desarrolla sobre piel previamente sana
Factores de Riesgo:
 La exposición a la luz solar es el principal factor de riesgo
 Ocupaciones laborales: Granjeros, marineros, salvavidas, obreros
 Infección por VPH 16, 18. 31
 Inmunosupresión por medicamentos, VIH, enfermedades congénitas
 Inflamación crónica: LES, úlceras crónicas, quemaduras actínicas, radiodermitis crónica
 Carcinógenos industriales: Brea, alquitrán, aceite crudo, aceite fuel, creosota, aceite lubricante y nitrosoureas
 Arsénico inorgánico
Manifestaciones Clínicas:
a) Queratosis Solar o Actínica: Es el tipo de carcinoma in situ más frecuente, las lesiones de esta categoría son únicas
o múltiples, son placas eritematosas circunscritas, secas, ásperas, adherentes, cubiertas por escamas o costras y
aparecen en adultos con piel expuesta habitualmente a los rayos solares, sobretodo en la cara, el cuero cabelludo
alopécico, el dorso de las manos, la zona del escote y las piernas en las mujeres. En ocasiones son pigmentadas y a
veces muestran una hiperqueratosis intensas que llega a formar cuernos cutáneos. En la mucosa del labio inferior
se producen lesiones similares (queilitis actínica) en general difusas
b) Queratocantoma: Tumoración de crecimiento rápido que en pocas semanas puede alcanzar 1-2 centímetros de
diámetro o tamaños aún mayores. Se localiza en zonas expuestas principalmente en edades avanzadas. La lesión es
redondeada y tiene un aspecto crateriforme, con un centro costroso y un rodete periférico de piel de apariencia
normal o eritematosa. Suele involucionar espontáneamente
c) Carcinoma Verrucoso: Es un tipo de carcinoma escamocelular de bajo grado, consiste en una placa o nódulo
verrucoso, muy similar a una colifror, que no suele ocasionar metástasis, pero si no es tratado, forma grandes
tumores verrucosos y puede simular infecciones fúngicas de profundidad considerable, se ha asociado con el VPH,
procesos inflamatorios crónicos, traumatismos persistentes y carcinógenos químicos
d) Carcinoma Espinocelular In Situ: El trastorno asume la forma de máculas, pápulas o placas hiperqueratósicas,
descamativas, perfectamente delineadas. Su color es rojo o rosa, superficie de escamas finas u erosiones leves y
pueden aparecer costras. Las lesiones son solitarias o múltiples y en este caso recibe el nombre de Enfermedad de

5. Bowen. Recibe el nombre de Eritroplasia de Queyrat cuando se presenta en el glande o los labios menores, similares
a placas o máculas brillantes, perfectamente delimitadas y rojas. La papulosis Bowenoide es el SCCIS anogenital
producido por VPH puede tener color rojo, bronceado, café o negro. Las lesiones erosivas pueden tener zonas de
costras. El SCCIS puede durar varios años sin diagnosticarse y culmina en grandes lesiones con bordes anulares o
policíclicos. Una vez ocurrida la lesión, dentro de la placa surgen lesiones nodulares, situación denominada
carcinoma de Bowen
e) Carcinoma Escamoso Invasivo: Las células malignas rompen la membrana basal de la epidermis e invaden la dermis.
La evolución natural de la enfermedad invasiva depende de la localización y de las características inherentes al tumor.
En los estadios iniciales no se diferencia clínicamente de los distintos carcinomas in situ. En los casos evolutivos se
aprecian nódulos o masas tumorales que, a menudo, se ulceran y se cubren de costras, a veces hemorrágicas. Puede
ocurrir metástasis linfáticas o hemáticas. El carcinoma espinocelular invasor de evolución rápida puede surgir en
términos de semanas y a menudo se acompaña de dolor espontáneo a la palpación o de ambos tipos
 Carcinoma Espinocelular Diferenciado: Casi siempre muestra signos de queratinización dentro de la superficie
del tumor o en ella (hiperqueratosis). Tales masas son de consistencia firme o dura al palparlas. Esta variante
incluye pápulas, placas o nódulos indurados, escamas queratósicas gruesas adherentes o hiperqueratósicas;
la lesión si muestra erosión o úlceras, puede tener en el centro una costra y un borde elevado,
hiperqueratósico y firme. Se advierte linfadenopatía regional causada por metástasis
 Carcinoma Espinocelular Indiferenciado: No muestra signos de queratinización y cuyo aspecto clínico es una
lesión carnosa, granulomatosa, y en consecuencia, blanda al tacto. Comprende pápulas y nódulos erosionados,
granulosos, carnosos y muy vulnerables, así como vegetaciones papilomatosas. La lesión sangra fácilmente y
tiene costras; su color es rojo, y es blanda, irregular y a menudo se asemeja a una colifror. La linfadenopatía
como manifestación de metástasis regional es mucho más frecuente que el diferenciado
Diagnóstico: Se realiza por los datos clínicas y se confirma mediante el estudio histopatológico. Si se trata de un
carcinoma escamoso invasivo, debe realizarse exploración de los ganglios linfáticos regionales y eventualmente
pruebas complementarias para detectar metástasis.
El principal problemas diagnósticos se plantean entre las formas in situ y un carcinoma invasivo, y solo puede
resolverse mediante la práctica de una biopsia o la extirpación completa de la lesión con un estudio histopatológico.
La distinción con el carcinoma basocelular se basa en la ausencia del clásico borde brillante-perlado
Tratamiento: El tratamiento más recomendado es la extirpación quirúrgica, las modalidades del tratamiento son
cauterio y ablación, crioterapia, farmacoterapia que incluye Imiquimod, escisión quirúrgica, procedimiento
microquirúrgico de Moh y radioterapia. Sin embargo, el cauterio y ablación conllevan riesgos de dejar un tumor
residual
Cuando los tratamientos no son elegibles para el tratamiento quirúrgico, la radioterapia puede ser importante como
modalidad primaria.
Los ganglios palpables regionales se deben resecar junto con las cuencas de ganglios linfáticos regionales susceptibles
en pacientes en el contexto de heridas crónicas. El tratamiento de la afectación de los ganglios linfáticos conlleva
resección quirúrgica o radioterapia. En los pacientes con afectación de parótida suele ser útil un parotidectomía
superficial o total
Carcinoma de Células de Merkel: Este es un tumor neuroendocrino infrecuente e invasivo de la piel que muy a menudo
se presenta en varones caucásicos y que se diagnostica a una media de edad de 70 años. Los factores de riesgo son la
radiación UV e inmunosupresión. Alrededor de uno de cada tres casos afectan la cara y los restantes se presentan en
la piel expuesta a la luz solar. Una pápula o placa de color carnoso de crecimiento rápido caracteriza la enfermedad.
Los ganglios linfáticos regionales resultan afectados en 30% de los pacientes y 50% padecerá enfermedad sistémica.
Después de explorar toda la piel en busca de otras lesiones, el tratamiento debe comenzar con la valoración de las
cuencas ganglionares. Los pacientes sin afectación ganglionar clínica deberán someterse a una biopsia de ganglios
linfáticos centinela antes de una escisión local amplia, ya que los estudios señalan que esto tiene ventajas.

6. Los principios quirúrgicos importantes para la escisión de la lesión primaria son resecar con bordes amplios hasta la
fascia y en la periferia. Para los bordes, el tratamiento recomendado es el de bordes de 1 a 3 cm, y dado que el tumor
es muy poco frecuente, no se dispone de estudios con distribución al azar que definan más estos bordes. El
procedimiento microquirúrgico de Moh puede desempeñar una función porque garantiza bordes negativos