Sepsis y Shock Séptico

1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO
ESCUELA DE MEDICINA “ DR. WITREMUNDO TORREALBA”
CLÍNICA MÉDICA Y TERAPÉUTICA I

2. DURANTE 25 AÑOS…
SIRS
SEPSIS
SEPSIS GRAVE
SHOCK SEPTICO

3. SEPSIS
Disfunción orgánica potencialmente
mortal, causada por una respuesta
disregulada del huésped ante la
infección
SHOCK SÉPTICO
Subconjunto de sepsis, en el que las
alteraciones subyacentes circulatorias
y celulares o metabólicas, son lo
suficientemente profundas como para
aumentar considerablemente la
MORTALIDAD
NECESIDAD DE
VASOPRESORES
PAM ≤ 65 mmHg y
LACTATO SÉRICO ≥ 2
mmol/L ó 18 mg/dl .
En ausencia de
HIPOVOLEMIA

4.  ALTERACIONES DEL ENDOTELIO
ALTERACIONES DE LA MICROCIRCULACIÓN
 ALTERACIONES CELULARES Y MOLECULARES
 DISFUNCIÓN METABÓLICA

5. ALTERACIONES DEL ENDOTELIO
AUMENTO DE LA ADHESIÓN LEUCOCITARIA
ESTADO PROCOAGULANTE
VASODILATACIÓN
PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN DE BARRERA
EDEMA TISULAR
ALTERACIONES MICROCIRCULATORIAS
OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ DE PEQUEÑOS VASOS
EXPRESIÓN GENERALIZADA DE FACTOR TISULAR
DEPÓSITOS DE FIBRINA
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

6. SDRA
EDEMA MUCOSA INTESTINAL
DIFICULTAD DEPURACIÓN HEPÁTICA DE BILIRRUBINA
FALLA RENAL AGUDA
ENCEFALOPATÍA

7. ALTERACIONES CELULARES Y MOLECULARES
 FNT α
 INTRFERON TIPO 1
 IL 1 Y 6
DISFUNCIÓN METABÓLICA
 DAÑO MITOCONDRIAL
 CATABOLISMO POR GLUCONEOGÉNESIS:
PROTEOLISIS

9. qSOFA: Glasgow < 13 puntos. PAS ≤ 100 mmHg. FR: ≥ 22rpm

11. CASO CLÍNICO
Se trata de paciente femenina de 45 años de edad con
antecedentes de Artritis Reumatoidea en tratamiento
regular con metotrexate, quien refiere inicio de
enfermedad actual hace 3 días cuando comenzó a
presentar astenia, hiporexia, fiebre cuantificada en 40° C,
tos húmeda y productiva con expectoración
mucopurulenta. Posteriormente se asocia al cuadro
disnea, con tiraje intercostal, somnolencia y leve tinte
ictérico de piel y mucosas. Motivos por los cuales es
traída a este centro.

12. EXAMEN FÍSICO
PA: 80/50 mmHg PAM: 60 mmHg FC: 100 lpm FR: 26 rpm Peso:
45Kg Talla: 1,64 PP: (PAS –PAD)= 30mmHg
Mucosa oral seca, con leve palidez y tinte ictérico de piel y mucosa, con
frialdad y cianosis periférica al aire ambiente. Oligúrica
GU: 0,32 ml/Kg/hora ( Diuresis 350ml/24horas/ Peso)
Tórax: simétrico, hipoexpansible, tiraje intercostal, frémito vocal
aumentado y crepitantes finos en base de hemitórax derecho.
Abdomen: Plano, RsHsPs, levemente timpánico, no doloroso a la palpación.
Miembros: Deformidad de articulaciones interfalangicas, con dolor a la
digitopresión, sin signos de flogosis.
Neurológico: Somnolienta, bradilálica, bradipsíquica, sin focalización. FM
4/5 en todos los miembros. ROT patelar y bicipital bilateral ++/++++.
Sensibilidad Superficial y Profunda Conservada. Taxia y Praxia conservadas.
Marcha no explorable.

15. EXAMENES DE LABORATORIO
HEMATOLOGÍA COMPLETA: GB: 18.700 cel/mm3 NE: 89% LY: 11%
HB: 10 g/dl VCM: 110 HCM: 29 PLAT: 110.000
GLICEMIA: 78 mg/dl UREA: 80 mg/dl CREATININA: 1,5 mg/dl
TGO: 80 U/L TGP: 75 U/L BT: 1,7 mg/dl BD: 1 mg/dl BI: 0,7 mg/dl.
Gasometría Arterial:
pH: 7,6 PaO2: 80mmHg PaCO2: 25mmHg HCO3: 22mEq/L
Sat O2: 80% BE: 2 mEq/L Anion Gap: 10

16. RESUCITACIÓN INICIAL
30ml/ 45Kg= 1350 ml de Solución 0,9% ( 1500 ml) a pasar EV en 3 horas.
500 cc/h u 8 cc/min
REEVALUACIÓN A LAS 3 HORAS
PA: 100/60 mmHg PAM: 73 mmHg PP: 40 mmHg DH: 400ml/hora

17. DIAGNÓSTICO
GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO + HEMOCULTIVO
TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS
AMPLIO ESPECTRO DE ACUERDO AL FOCO SI ES EVIDENTE.
PIPERAZINA/ TAZOBACTAM + LEVOFLOXACINA
4,5g EV c/6 horas + 500 o 750mg OD
MEROPENEM O IMIPENEM + MOXIFLOXACINO
1g EV cada 8 horas ó 500mg EV cada 6 horas + 400mg OD
SI PERSISTIERA INESTABILIDAD HEMODINÁMICA: ASOCIAR
VANCOMICINA 1 g EV cada 12 horas
DOSIS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL

18. ALGUNOS PUNTOS IMPORTANTES
NOREPINEFRINA ES EL FÁRMACO DE ELECCIÓN EN CASO DE SHOCK SÉPTICO
 HIDROCORTISONA: INDICADA SÓLO EN CASO DE MANTENERSE
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA A PESAR DE REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y
USO DE DROGAS VASOACTIVAS.
 TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO GLOBULAR Hb < 7 g/dl excepto ( SCA,
HEMORRAGIA AGUDA, HIPOXEMIA SEVERA
 TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO PLAQUETARIO SIN SANGRADO < 10.000,
CON SANGRADO < 20.000

19. ALGUNOS PUNTOS IMPORTANTES
EN CASO DE VENTILACIÓN MECÁNICA: VOLUMEN DE MAREA OBJETIVO
6ml/Kg/Peso
 BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES < 48 HORAS
 GLICEMIA < 180 mg/dl
 TROMBOPROFILAXIS
PREVENCIÓN DE ULCERAS GÁSTRICAS POR ESTRÉS
SE PREFIERE NUTRICION ENTERAL CON USO DE PROCINÉTICOS