Presentación sobre el abordaje del paciente adulto con síndrome linfoproliferativo.

1. Abordaje del paciente con
síndrome linfoproliferativo
Jonathan Rubio T.
Residente de Primer Año
Medicina Interna
CES

2. Caso Clínico No. 1
• Paciente masculino de 73 años, etnia negra
• Antecedente de HTA
• 4 meses de evolución de astenia/adinamia,
palidez generalizada, sin otros síntomas
• Sin adenopatías periféricas
• Se documenta anemia (Hb 4), Coombs directo (+)
– fraccionado C3
• TC toracoabdominal: Hepatomegalia, no
esplenomegalia o adenomegalias

3. Caso Clínico No. 2
• Paciente masculino de 54 años
• Antecedente de tabaquismo pesado
• 20 días de evolución de astenia/adinamia,
palidez; en revisión por sistemas síntomas LUTS
• Adenopatías cervicales izquierdas duras de 1.5
cm
• Hb 6, Coombs directo (-)
• TC toracoabdominal: Adenomegalias
mediastinales y retroperitoneales de hasta 8 cm

4. ¿CUÁL CREEN QUE TIENE UN
TRASTORNO LINFOPROLIFERATIVO?

5. Recorderis
Imagen contenida en: Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology. 7th edition. Elsevier.
Consultada el 04/05/14 en: https://www.inkling.com/read/cellular-and-molecular-immunology-abbas-
7th/chapter-2/anatomy-and-functions-of

6. Origen
Imagen contenida en: Hematopoietic and Lymphoid Systems, capítulo de: Kumar et al. Robbins Basic
Pathology. 9th edition. Elsevier 2013.

7. Imagen contenida en: Lymphoid Neoplasms, capítulo de: Longo et al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 18th edition. McGraw-Hill 2012.

8. Imagen contenida en: Lymphoid Neoplasms, capítulo de: Longo et al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 18th edition. McGraw-Hill 2012.

9. Fisiopatología
• T(14;18) – BCL2 (Linfoma
folicular, DLBCL)
• T(8;14) – c-MYC (Burkitt)
• T(2;5) – ALK (Linfoma
anaplásico de células grandes)
• T(11;14) – Ciclina D1 (Manto)
• T(9;22) – BCR/ABL (ALL)
Mutaciones
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57

10. Küppers R, Engert A, Hansmann M. Hodgkin Lymphoma. J Clin Invest. 2012;122(10):3439–3447

11. Fisiopatología
• Factores de riesgo
– Infecciosos
• EBV
• VIH
• H. pylori
• HTLV-1
• Hep C
• Otros
– No infecciosos
• Inmunodeficiencia
heredada y adquirida
• Autoinmunidad
• Químicos (< 1980)
• Tabaco
• Tratamiento oncológico
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57
Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic
Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55

12. Clasificación
Leucemias
• Agudas
– ALL
• Crónicas
– CLL típica
– Linfomas con
comportamiento leucémico
• Folicular
• Manto
• Marginal
• Tricoleucemia
• Linfoplasmacítico
• Células T del adulto
Linfomas
• Hodgkin
– Clásico
– Esclerosis nodular
– Celularidad mixta
– Nodular linfocítico
– Rico/pobre en linfocitos
• No Hodgkin

13. Leucemia linfoide aguda (ALL)
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

14. Linfoma No Hodgkin
Clasificaciones diversas
• Rappaport (1966)
• Kiel/Lukes & Collins (1974)
• Formulación de Trabajo Internacional
(1982)
• REAL (1994)
• WHO (2008)
Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic
Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55

15. REAL 1994
Harris N et al. A Revised European-American
Classification of Lymphoid Neoplasms. Blood, Vol
84, No 5 (September l), 1994p:p 1361-1392

16. WHO 2008
Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57

17. Epidemiología
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

18. Diferentes datos
• Europa (2013)
– Hodgkin: 10
– No Hodgkin
• Folicular: 36
• CLL/SLL: 27
• PTLD: 26.2
• Primario cutáneo de células T:
24
• DLBCL: 20
• España (Novelli et al 2013)
– 74 casos por año
– Más comunes: DLBCL,
folicular, marginal
• EEUU (Morton et al 2006)
– Hodgkin: 2.6
– No Hodgkin B: 26
• DLBCL
• CLL/SLL
• Células plasmáticas
• Folicular
– No Hodgkin T: 1.8
– ALL: 1.6
• Centro/Suramérica (Laurini
et al 2012)
– DLBCL: 40%
– Folicular: 20%
– MALT: 7%
Informes Periódicos de Orphanet - Prevalencia de las enfermedades raras : Datos bibliográficos - Noviembre 2013 - Número 2
http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/ES/Prevalencia_de_las_enfermedades_raras_por_prevalencia_decreciente_o_casos.pdf
Novelli et al. Epidemiology of lymphoid malignancies: last decade update. SpringerPlus 2013, 2:70
Morton et al. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States, 1992-2001. Blood. 2006;107:265-276
Laurini et al. Classification of non-Hodgkin lymphoma in Central and South America: a review of 1028 cases. Blood. 2012;120(24):4795-4801

19. En Colombia
Carrascal et al. Epidemiología y patología de la leucemia/linfoma de células T del adulto en Cali y el
suroccidente colombiano. Colomb Med 2004; 35: 12-17

20. ¿Cuándo una adenopatía es
significativa?
BENIGNA
• Tamaño < 1 cm
• Localización submandibular
(niños, adultos jóvenes)
• Localización inguinal (adultos
mayores)
• Consistencia blanda
• Asociaciones
MALIGNA
• Tamaño > 2 – 2.25 cm
• Localización
supraclavicular/escalénica/
axilar/epitroclear
• Consistencia dura/adhesión a
planos profundos
• Indolora
• Síntomas y signos asociados
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Brown J, Skarin A. Clinical Mymics of Lymphoma. The Oncologist 2004; 9: 406-416.

21. Presentación clínica - ALL
Signos de falla medular
• Fiebre y síntomas/signos de infección
• Síntomas de anemia
• Hemorragias
Adenopatías
Hepato/esplenomegalia
Compromiso en otros sistemas
Síntomas de hiperviscosidad
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

22. Presentación clínica – CLL típica
Linfocitosis
Adenopatía asintomática
Esplenomegalia
Astenia/adinamia
Infecciones
Fenómenos autoinmunes (AIHA, PTI)
Aplasia eritroide
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

23. Presentación clínica – Hodgkin clásico
Adenopatía indolora (cervical, supraclavicular, axilar, mediastinal)
Diseminación por contigüidad
Síntomas B (33%)
Fiebre de Pel-Ebstein
Otras manifestaciones
• Prurito intratable
• Dolor en adenopatías al consumir OH
• Lesiones cutáneas/subcutáneas
• Manifestaciones paraneoplásicas/autoinmunes/renales
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

24. La célula de Reed-Sternberg
Küppers R, Engert A, Hansmann M. Hodgkin Lymphoma. J Clin Invest. 2012;122(10):3439–3447

25. Presentación clínica – No Hodgkin
• Adenopatías
– MALT
– ALL pre-B
– Tricoleucemia
– Marginal esplénico
– Subtipos de células T
periféricas
• Síntomas B
– DLBCL
– Manto
– Anaplásico de células T
– Angioinmunoblástico
• Compromiso medular
– Manto
– Folicular
– Células T periféricas
– Burkitt
• Compromiso
gastrointestinal/abdomen
– MALT
– DLBCL
– Células T periféricas
– Burkitt
– Manto/folicular
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

26. Presentación clínica – No Hodgkin
• Compromiso en SNC
– DLBCL
– Burkitt
– MALT (dura)
• Esplenomegalia
– Tricoleucemia
– Marginal esplénico
– Linfoplasmacítico
– Células T del adulto
– Tipo T γδ
hepatoesplénico
• Compromiso en piel
– Mycosis fungoides
– Células T del adulto
– Anaplásico de células T
– Células T periféricas,
subtipo paniculitis
• Síndrome
hemofagocítico
– Células T periféricas,
subtipos T/NK nasal,
paniculitis
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

27. Presentación clínica – No Hodgkin
• AIHA
– Varios (incluso antes de desarrollar linfoma)
• Von Willebrand adquirido
– Varios (mecanismos autoinmunes)
• Hiperviscosidad
– Presentaciones leucémicas
– Linfoplasmacítico (IgM)
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

28. Diagnósticos diferenciales!
• Estreptococos
• Estafilococos
• Toxoplasmosis
• Arañazo de gato
• TB/micobacterias
• EBV
• VIH
Infecciones
• LES
• AR
• Sjogren
Autoinmunes
• Fenitoina/CBZ
• Sulfas/penicilinas
• ASA
• Alopurinol
Medicamentos
• Sarcoidosis
• Amiloidosis
• Depósito
Infiltrativas
• Kikuchi (linfadenitis histiocitaria
necrotizante)
• Rosai-Dorfman (histiocitosis
sinusal con adenopatía masiva)
• Castleman (HHV-8)
Otros
linfoproliferativos
Brown J, Skarin A. Clinical Mymics of Lymphoma. The Oncologist 2004; 9: 406-416.

29. Abordaje diagnóstico y estadificación
Hemograma
+ extendido
periférico
Estudios de
hemólisis
(LDH)
Función de
órganos
Estudios de
médula ósea
Imágenes
(tórax-abdomen-pelvis)
•TC
•PET
•Endoscopia*
Punción
lumbar*
Electroforesis
de proteínas
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

30. Importante en linfoma…
Estudio HISTOLOGICO!!!
•Biopsia ojalá escisional
•Revisión por hemato-patólogo
Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic
Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55

31. Estadificación
Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic
Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55

32. Puntajes pronósticos
No Hodgkin
• IPI
• FLIPI-1, FLIPI-2
• MIPI
Hodgkin
• IPS
CLL/SLL
• Rai
• Binet
• Expresión de ZAP-70, CD38
Tasa proliferativa (tinción Ki-67)
Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

33. Tratamiento
Hodgkin: QT +/- RT
•AVBD, BEACOPP, Stanford V
•Recaídas: Brentuximab, otros
•Nodular linfocítico: Como No Hodgkin
No Hodgkin: R-CHOP +/- RT
•Marginal esplénico: Esplenectomía
•CLL/SLL: Observar, fludarabina, alemtuzumab
•Burkitt: CODOX-M/IVAC, Hiper-CVAD
•PTCL: CHOP
•MALT: H. pylori
ALL
• Inducción: HiperCVAD, asparaginasa, mitoxantrona/AraC
•Consolidación
•Mantenimiento
QT intratecal: ALL, DLBCL
Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

34. Respuesta correcta: Caso 1!
GRACIAS!