Diapositivas Neumonia y TB

Definición
“Infección agudadel parénquima
pulmonar”

Epidemiología
Farreras P, Rozman C. Medicina Interna.. XVIII edición, Elsevier. Neumonía extrahospitalaria. Sección V. Infecciones Respiratorias: 711-6.
• Es la principal causa de hospitalización de etiología infecciosa
• Incrementa con la edad
• Principal causa de morbimortalidad de origen infeccioso
• 5% de los pacientes hospitalizados requieren ingreso a UCI
• Mortalidad
Epidemiología

• Alteración en el nivel de conciencia
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Acidosis
• Inhalación de tóxicos
• Uremia
• Malnutrición
• Inmunosupresión
• Obtrucción bronquial mecánica
• EPOC
• Fibrosis quística
• Bronquiectasias
• Disfagia y lesiones esofágicas
• Cáncer pulmonar
• Situación de calle
• Hacinamiento
• Episodio previo de neumonía
• Síndrome del cilio inmóvil
Marrie T, File T. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-adquired pneumonia in adults. UpToDate. Jul 2017.
Factores de Riesgo

Etiología
Zona
Geográfica
Técnicas
diagnósticas
Administración
previa de
antibióticos
Aparición de
posibles
epidemias
Población
Etiología

Patogenia
Microorganismo
Aerosoles inhalados
o secreciones
orofaríngeas
aspiradas
Mecanismos de
defensa
Bronquiolos
terminales y
alvéolos
Macrófagos
alveolares
Respuesta
inflamatoria
Fagocitación y
destrucción de
patógenos
Van der Poll, T. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia. Lancet 2009; 374:1543-56.
Patogenia

Ocupación
alveolarpor
exudado
Alvéolos
perfundidos,
pero no
ventilados
Shunt Hipoxemia
Hiperventilación
secundaria
Alcalosis
respiratoria
Fisiopatología

Cuadro Clínico
R. Menendez et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neuología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543-58.
• Fiebre
• Compromiso del estado general
• Tos (90%)
• Expectoración (66%)
• Disnea (66%)
• Dolor torácico pleurítico (50%)
• Hemoptisis (15%)
• Otros: Síntomas gastrointestinales y alt. Estado mental
Cuadro Clínico

Examen Físico
R. Menendez et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neuología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543-58.
• Taquipnea
• Taquicardia
• Hipertermia
• Signos específicos de consolidación pulmonar
• Matidez a la percusión
• Soplo tubarico
• Egofonía
Examen Físico

Tratamiento
Saldías F, Díaz O. Evaluación y manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev. Med. Clin. Condes. 2014; 25(3):553-64.
• La selección habitual del tratamiento se basa, en general, en la
preseunción de los patógenos causales más probables mediante:
• Factores epidemiológicos
• Gravedad del cuadro clínico
• Factores para patógenos menos frecuentes o mayor resistencia antibiótica
• Inicio tan pronto como sea posible del antibiótico
• No administrar glucocorticoides de rutina
Tratamiento

Tratamiento
LUGAR DEL TRATAMIENTO
Escalas pronósticas
• Pneumonia severity index (PSI)
• Ambulatorio → Clases de riesgo I a III
• Hospitalización → Clases de riesgo IV y V
• Escala CURB65
• Ambulatorio → Si 0-1 punto
• Hospitalización → Si »2 puntos
• Otros: CRB65, Criterios ATS modificados y SMART-COP
Tratamiento

Tratamiento
ELECCIÓN DEL AGENTE ANTIMICROBIANO
• prácticamente no existe resistencia ni susceptibilidad
disminuida a la penicilina de S. Pneumoniae en la población adulta
• Resistencia de macrólidos: 15-20%
• Resistencia a cefalosporinas de 3ª Generación: 2-10%
• El 10-20% de la cepas de H. influenzae tiene betalactamasas, lo cual
confiere resistencia a amoxicilina y ampicilina
Tratamiento

Tratamiento
Labarca J. (2017)Manual de Antibioticoterapia y Control de Infecciones para Uso Hospitalario (3ª edición). Red de Salud UC Christus. Chile.
Tratamiento

Tratamiento
Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical guideline. NICE. 2014.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Como pauta general 1 semana suele ser suficiente
Tratamientos más prolongados:
• Cuadro inicialmente más grave
• L. pneumophila, P.aeruginosa o S. aureus
• Complicaciones: Meningitis o endocarditis
• Cavidades u otros signos de necrosis
Tratamiento

Tratamiento
Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical guideline. NICE. 2014.
NO DAR DE ALTA
• Temperatura >37,5 ºC
• Frecuencia respiratoria >24 ciclos por minuto
• Frecuencia cardiaca >100 lpm
• PAS <90 mm Hg
• Saturación de oxígeno <90%
• Estatus mental alterado
• Imposibilidad de alimentarse

Complicaciones
Evolución
Grave
Derrame
pleural
complicado
Abscesos
pulmonares
Focos
infecciosos
metastásicos
Falta de
respuesta a
tratamiento
Complicaciones

TUBERCULOSIS PULMONAR
DEFINICIÓN
Enfermedad infectocontagiosa, crónica progresiva,
prevenible, curable y que puede manifestarse de
forma pulmonar y extrapulmonar.
ETIOLOGÍA
Mycobacterium tuberculosis 98%
M. bovis “TB
bovina” M. caprae
M. africanum
M. microti “el bacilo de los roedores”
M. canettii
M. pinnipedii
El Manual de Merck. Sección 14: Enfermedades Infecciosas. “Micobacterias” Tuberculosis. Pág. 1651. Editorial ELSEVIER. Madrid, España 2007.

Mycobacterium tuberculosis
Robert Koch
“Bacilo de Koch”
Bacteria intracelular aerobia estricta.
Forma de bastoncillo.
Mide: 0,5чm x 0,3чm.
Crecimiento: Oxígeno – pH.
Sensible: Calor, luz solar, luz ultravioleta.
Multiplicación: muy lenta (16-20 hrs)
Bacilo ácido-resistente:
→ Resiste la decoloración con alcohol y ácido.
http://www.slideshare.net/imadr/tuberculosis-fisiopatologia-diagnostico-y-tratamiento

http://www.heraldo.es/noticias/suplementos/tercer_milenio/conocer_adversario.html
PATOGENIA
Primoinfección: Contagio
Pequeñas gotas de 2-3чm diámetro
que son aerolizadas y se depositan en
los alvéolos.
>10 ⁵ bacilos/mL

Siguen viviendo en
el interior de los
macrófagos
Los bacilos
permanecen activo y
latente, pero sin
progreso.
Respuesta monocitaria
y de macrófagos
Bacilo
destruidos en el
mismo sitio de
inoculación
Reacción inflamatoria inespecífica
penetran
Los bacilos
alvéolos
A las 48 horas Los bacilos
FISIOPATOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO
Condiciones
asociadas que ↑
susceptibilidad.
VIH-SIDA
Diabetes
CA
Alcoholismo
Drogadicción
Hacinamiento Albergues
Excluídos sociales
Contactos
intradomiciliarios
Pacientes provenientes de
regiones de alta prevalencia
III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las Infecciosas Respiratorias. SOVETORAX, Isla de Coche, Venezuela 2008.
Trasplantes de órganos

Pulmlmón
Pleleuuras
SSNC
SsisttemaLininffátitcico
A.. Geennititourininarioio
Hueessoossy artitciculalacioionnes
DDisiseemininada
(miliiliaar)
LOCALIZACIONES COMUNES DE TBC

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dato Cardinal:
TOS y EXPECTORACIÓN >15 días
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCTB) estableció:
1) Sintomático Respiratorio (sr) 2) Sintomático Respiratorio Identificado (sri)
•
•
•
•
Consulta por primera vez.
15 años en adelante.
Por cualquier causa.
Tos, expectoración y/ó
hemoptisis ≥ 2 semanas.
•
•
Persona consultante.
Interrogatorio realizado, y
reúne los criterios de sr. (debe
registrarse como tal)
•
-
-
Solicitar 2 baciloscopias:
La primera, en la primera
consulta.
La segunda, al día siguiente.

DIAGNÓSTICO
Baciloscopia Cultivo Rx de Tórax
Método antiguo.
Económico y
rápido.
Visualización del
BAR.
Más importante
para el diagnóstico.
Pacientes con 2
Baciloscopías(-) y
criterios clínicos.
Pacientes con
comorbilidades.
Fracasos del tto.
Recuperaciones de
abandonos por
segunda vez.
Método costoso.
Altasensibilidad y baja
especificidad.
TACes útil e importante
en el diagnóstico de la TB
infantil.
Estándar de Oro

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA
Eliminaciónrápida de los bacilos
Prevenciónde las recaídas
2 O MAS FARMACOS.
MANTENER DURANTE 3-6 MESES UNA VEZ QUE EL ESPUTO SE HA
HECHO NEGATIVO
Incumplimiento terapéutico por tratamiento prolongado
Tratamientos largos incrementan el coste
¿Cuando se considera tuberculosis multirresistente?
Farmacología Humana. Quinta edición 2008. Jesús Flores, editorial ELSEVIER MASSON. España

CLASIFICACIÓN:
Primera línea: Isoniazida, rinfapicina, pirazinamida, etambutol,
estreptomicina
Segunda línea: aminoglucosidos, fluorquinolonas, capreomicina,
etionamida, acido paraaminosalicilico y cicloserina
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA:
ISONIAZIDA
Mecanimo de Accion: Inhibe síntesis de Acido micólico
•Es la idrazida de acido isonicotinico. Actividad especifica M.
tuberculosis. CMI: 0,025 – 0,5 microgramos/mL
•Bactericida en bacilos en fase de crecimiento rápido, tanto extracelulares
como intracelulares.
• Bacteriostática en bacilos de estado de reposo.
• La resistencia suele identificarse de un tratamiento de isoniazida sola.

Desaparece
los ribosomas
de los bacilos
Resistencia se produce por modificaciones de ARN - polimerasa
TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA:
RIMFAPICINA
Mecanismo Acción: inhibe síntesis de ARN mensajero.
Derivado semisintetico.
Rimfapicina B obtenida de Streptomyces mediterránea
Amplio espectro. Micobacterias típicas y atípicas, bacterias gram + y gram -

TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA:
ETAMBUTOL
Mecanismo de acción: inhibe lipidos de membrana (arabino galactano)
• Sintético, actúa en la fase de crecimiento de las micobacterias
• M. tuberculosis, M. bovis, M. kanssaii y unas atipicas
• ACCIÓN BACTERIOSTÁTICA.
CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS:
Abs. O.
Semivida 2-4 h
Excreción renal

TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA:
ESTRECTOMICINA
Mecanismo de Acción: Inhibe la síntesis proteica bacteriana a
nivel de subunidad 30S ribosomal.
Aminoglucosido, primer tuberculostático
Bactericida, bacteriostático
Desarrolla resistencia con rapidez si se administra solo.
Administración: VP .

TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA:
PIRAZINAMIDA
Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de ácidos grasos,
altera la membrana.
• Análogo de la nicotinamida
• Actividad antituberculosa en medio acido
• Se desconoce su mecanismo de acción.
CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS:
Ab. V.O semivida de eliminación 10-16 h
REACCIONES ADVERSAS:
Hepatotoxicidad
Hiperuricemia
Fiebres, mialgias, artralgias, erupciones cutáneas

TRATAMIENTO
MODALIDADES DE ADMINISTRACIÓN
DE TRATAMIENTOSUPERVISADO:
TB
resistente

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