Lesiones hepaticas malignas desde el punto de vista imagenologico. Un resumen

1. LESIONES HEPATICAS
MALIGNAS
Dra. Anabel Prado Ordoñez
Posgrado Medicina Interna
Modulo de Imagenologia
Universidad de Guayaquil

2. FASES DEL CONTRASTE
Visibilidad de la lesión
depende de la diferencia de
atenuación entre la lesión y
el hígado normal
TAC simple no visibles…
solo: calcificaciones,
quísticos, grasa o
hemorragia
CONTRASTE IV
para aumentar la visibilidad
de las lesiones.
*Parénquima normal:
-80%: vena porta.
-20% : arteria hepática.
*Tumores: 100% arteria
hepática
Fase
Arterial
Fase
Venosa
Fase de
equilibrio

3. FASE ARTERIAL
• Tumores hipervasculares
aumentarán a través de la arteria H,
(parénquima normal todavía no
aumenta)
• lesiones hiperdensas en un hígado
hipodenso.
• Cuando parénquima hepático
comienza a aumentar en la fase VP,
estas lesiones hipervasculares
pueden quedar ocultas.
FASE VENOSA
• Se detectan tumores
hipovasculares cuando el
parénquima hepático normal
aumenta al máximo.
• Estos tumores hipovasculares
serán visibles como lesiones
hipodensas en un hígado
relativamente hiperdenso.
FASE DE EQUILIBRIO
• Aprox 10 minutos después de la
inyección de contraste, los tumores
se hacen visibles, ya sea que
pierden su contraste más
lentamente que el hígado normal, o
que eliminan su contraste más
rápido que el parénquima hepático
normal.
• Estas lesiones se volverán
relativamente hiperdensas o
hipodensas al hígado normal.

5. FASE
ARTERIAL
Sincronización óptima velocidad de inyección de contraste
son muy importantes
para una buena
imagen de fase
arterial.
Tumores hipervasculares aumentarán de forma óptima a los
35segs después de inyección de contraste (fase arterial tardía).
Tumores
Hipervasculares!!

6. El mejor momento para comenzar
la exploración es a los 75 segs
(fase venosa portal tardía)
Fase venosa portal
tardía=fase hepática.
porque ya debe haber una
mejora de las venas hepáticas
Si no ha visto una mejora de las
venas hepáticas, es demasiado
pronto.
FASE VENOSA
PORTAL Tumores
Hipovasculares!!

7. • Comienza aprox 3-4 minutos después de la inyección de contraste y la imagen se realiza
mejor a los 10 minutos después de la inyección de contraste.
FASE DE
EQUILIBRIO
Es cuando el contraste se aleja del hígado y el hígado comienza a disminuir en densidad
Lesiones hiperdensas.
El tejido fibroso es muy lento para dejar entrar el contraste.
Una vez que entra el contraste, es igualmente lento volver a la fase de equilibrio.
Cuando el parénquima hepático normal elimina el contraste, los componentes fibrosos de un tumor se
verán más brillantes que el tejido hepático de fondo.

8. Hígado cirrótico pequeñas lesiones: lesión benigna como
un nódulo en regeneración Vs. CHC
En la fase retardada, vemos que el tumor se elimina
más que el parénquima hepático circundante.
Las lesiones benignas no muestran este tipo de
lavado.
Por ej. FNH o adenoma rápido aumento en FA,
isodensos en FVP, isodensos con hígado en FE
Estos tumores benignos no tienen la neovascularidad
neoplásica suficiente para lavarse rápidamente.
FASE DE
EQUILIBRIO
Lesiones hipodensas

9. LESION FASE SIMPLE FASE ARTERIAL FASE VENOSA FASE DE EQUILIBRIO
HEMANGIOMA ISODENSA
REALCE PERIFERICO Y
NODULAR GLOBULAR SIMILAR
A LA AORTA
REALCE CENTRIPETO
SIMILAR A LA PORTA
REALCE LIGERAMENTE HIPERDENSO
HIPERPLASIA
NODULAR
FOCAL
HOMOGENEA
HIPODENSA
REALCE RAPIDO SIMILAR AL
PARENQUIMA HEPATICO
HOMOGENEO
REALCE CENTRIPETO
TIENE CICATRIZ
CENTRAL HIPODENSA
ISODENSIDAD A CICATRIZ SE HACE
HIPERDENSA
ADENOMA
HIPODENSA
HIPERDENSA
HIPERDENSA CON REALCE
PERIFERICO
MENOS INTENSO
HETEROGENEO
LEVEMENTE
HIPODENSA
LEVEMENTE HIPODENSA CON REALCE
EN CAPSULA
HEPATOCARCINOMA HIPODENSA
HIPERVASCULAR > 5 CM
REFUERZO FOCAL
HIPODENSA
LAVADO RAPIDO
REALCE DE PSEUDO-
CAPSULA
HIPODENSA REALCE EN
PSEUDOCAPSULA
CISTOADENOCARCINOMA DENSIDAD AGUA
REFUERZO CAPSUALAR SEPTAL
DE LOS SEPTOS
METASTASIS
HIPOVASCULARES
HIPODENSAS HIPODENSAS
HIPODENSA CON
REALCE DE SU BORDE
DE MANERA CONTINUA
HIPODENSA
METASTASIS
HIPERVASCULARES
HIPERDENSAS
REALCE HOMOGENEO
TEMPRANO
FOCOS NODULARES
LAVADO PRECOZ
ISODENSA
HIPODENSA
ISODENSA HIPODENSA

10. CARACTERIZACIÓN DE LAS MASAS HEPÁTICAS
1. Determinación de su densidad: Si la lesión
tiene una densidad cercana al agua, es
homogénea, tiene márgenes nítidos y no muestra
realce  quiste.
2. Si la lesión aumenta, entonces el siguiente
paso es determinar si la lesión podría ser un
hemangioma (+ común). La mejora debe ser
periférica y nodular, con la misma densidad que
la aorta en todas las fases.
3.Si no es un quiste ni un hemangioma, debemos
estudiar la lesión.
-Hipervasculares Vs hipovasculares.
-Patrón de mejora + características patológicas
generales + historia clínica  Dx diferencial

12. Neo abdominal
+frecuente en todo el
mundo
Puede ser solitario,
multifocal o infiltrante
difuso.
consiste en hepatocitos
anormales dispuestos
en un patrón trabecular
típico.
Las lesiones de CHC
más grandes suelen
tener una apariencia de
mosaico debido a
hemorragia y fibrosis.
CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC)

13. Hoy en día nos
encontramos con HCC muy
pequeños en los pacientes,
que examinamos para HCC
Son pequeñas lesiones que
mejoran transitoriamente de
manera homogénea.
A veces hay un aumento del
borde y puede confundirlos
con un hemangioma.
Mirar siempre cómo se
presentan en las otras fases
Estos HCC tempranos son
muy diferentes de los
grandes que vemos en los
pacientes no cirróticos.
Aparición temprana de CHC

14. • El CHC es un tumor silencioso, por lo que si los pacientes no tienen cirrosis o hepatitis C, se
descubrirá en una etapa tardía.
• Tienden a ser muy grandes con un patrón en mosáico, una cápsula, hemorragia, necrosis y
evolución de la grasa.
• El CHC se vuelve isodenso o hipodenso para el hígado en la fase venosa portal debido a un
lavado rápido. En la fase de equilibrio, la cápsula y, a veces, los tabiques muestran una mejora
prolongada.
Aparición tardía de CHC

15. • En la fase arterial vemos 2 lesiones
hipervasculares.
• Imágenes superiores  lesión que
varia
• Imágenes inferiores lesión que
es visible en todas las imágenes.
• HCC en lóbulo derecho en las
imágenes superiores
• Hemangioma en lóbulo izquierdo
en las imágenes inferiores.
• La clave es mirar todas las fases!!!
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

16. Importancia de la TAC simple:
• No es el realce lo que estamos viendo, es sólo deposito de hierro (nodulo
siderótico) que forma un nódulo hiperdenso.
• Son muy comunes y se ven en hasta el 50% de los pacientes con cirrosis.

18. • RM es más sensible que TC multidetector para el dx no invasivo de HCC
• Hiperintenso en la fase arterial e hipointenso en la fase portal-venosa (lavado).
• Hipointenso en la fase hepatobiliar, y al compararlo con el tejido hepático periférico puede
hacerse aún más visible en las secuencias de difusión T1-T2 que en las imágenes dinámicas.
Hallazgos en RM
Cuando el HCC es de gran
tamaño, el comportamiento
tomográfico y en RM puede
ser hipovascular  biopsia

20. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 14, Supl. 1,
octubre-diciembre 2016

21. El hígado es el sitio más
común de metástasis.
Los órganos de origen
más comunes son:
colon, estómago,
páncreas, mama y
pulmón.
La mayoría de las
metástasis hepáticas son
múltiples, involucrando
ambos lóbulos en el
77% de los pacientes
solo en el 10% de los
casos existe una
metástasis solitaria.
METASTASIS
*Metástasis hepáticas calcificadas:
-son infrecuentes.
-Colon, estómago, mama, páncreas,
leiomiosarcoma, osteosarcoma y
melanoma.
*Metástasis hepáticas quísticas:
ovario mucinoso, colon, sarcoma,
melanoma, pulmón y tumor
carcinoide.

23. METÁSTASIS HIPOVASCULARES
• Son las más comunes
• Tumores del tracto GI, pulmón, mama y cabeza / cuello.
• Se detectan como lesiones hipodensas en la última fase
venosa portal.
• En esta fase, la atenuación del parénquima hepático normal
aumenta, revelando metástasis relativamente
hipoatenuantes, a veces con realce periférico.
• El realce del borde que se produce representa un tumor
viable en la periferia, que aparece en contra de un centro
menos viable o necrótico
METÁSTASIS HIPERVASCULARES
• son menos comunes
• Carcinoma de células renales, insulinomas, carcinoides,
sarcomas, melanoma y cáncer de mama.
• Se ven mejor en la fase arterial tardía a los 35 segundos
después de la inyección de contraste.
Hallazgos en TAC

24. • Suelen ser hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.
• El edema peritumoral hace que las lesiones parezcan más grandes en el T2 y es muy sugestivo de una
masa maligna.
• En el MRi con contraste dinámico, las características de las metástasis son las mismas que para la TAC
Hallazgos en RM

26. • Quísticas, hipoecoicas, isoecoicas o hiperecoicas.
• El ojo de buey o las lesiones diana son una presentación común de las metástasis.
• Este patrón sugiere un comportamiento agresivo. Carcinoma broncogénico, de mama y colon.
• Sin embargo, este patrón no es específico para metástasis, ya que también se puede observar en neoplasias hepáticas
malignas primarias (p. Ej., HCC) y neoplasias hepáticas benignas (p. Ej., Adenoma)
• Las metástasis calcificadas pueden oscurecer cuando son densamente ecogénicas. Este patrón se ve comúnmente en el
cáncer colorrectal.
Hallazgos en ECO

27. • Las metástasis pueden parecerse a casi cualquier lesión que se produce en el hígado.
• Las metástasis hipervasculares deben diferenciarse de otros tumores hipervasculares que pueden ser
multifocales, como hemangiomas, HNF, adenoma y CHC.
• Las metástasis hipovasculares deben diferenciarse de la infiltración grasa focal, los abscesos, el CHC
hipovascular atípico y el colangiocarcinoma.
Dx Diferencial

28. Metástasis en el hígado graso:
 Puede simular metástasis.
 Por otro lado, un hígado graso también puede ocultar las metástasis: en contraste, las lesiones hipovasculares
con Tac con contraste, pueden ocultarse si el hígado en sí es de menor densidad debido a la deposición de
grasa. En una Tac simple, estas lesiones generalmente se representan mejor

29. Si se sabe que un paciente tiene
hígado graso, es mejor hacer
una resonancia magnética o una
ecografía para la detección de
metástasis hepáticas.

30. BIBLIOGRAFIA
• http://www.radiologyassistant.nl
• Resonancia Magnética de Hígado Paula Csendes G., Álvaro Sanhueza S., Hernán Aldana V. Revista HCUCh
2006; 17: 286 – 92
• Imágenes por resonancia magnética en hepatocarcinoma difuso. Presentación de dos casos. Sebastián Isaza
Zapata1 Luis G. Pulgarín Ricardo2. Rev. Colomb. Radiol. 2018; 29(1): 4874-79
• Diagnostico por imagen: Abdomen. 2da edicion. Federle, Jeffrey, Woodward, Borhani. Editorial Marban.
2011.
• Radiología básica. Aspectos fundamentales. 2da edicion. William Herring, MD, FACR. Editorial Elsevier.
2012
• Avances en imagenología hepática: carcinoma hepatocelular y colangiocarcinoma Carolina González-Vergara,
Selene Mancilla-Mazariegos. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 14, Supl. 1, octubre-diciembre
2016