ACERTIJO SOPA DE LETRAS OLÍMPICA. Por JAVIER SOLIS NOYOLA
Afasias las desorganizaciones del saber hablar
1. LAS DESORGANIZACIONES DEL SABER HABLAR:
LAS AFASIAS
MANUAL DE NEUROPSICOLOGIA
BARBIZET, J. Duizabo, Ph.�
Toray Masson S.A.�
Barcelona, 1978
QU ES EL LENGUAJE?� �
El lenguaje es el principal medio de comunicaci n entre los hombres.�
Se trata de una actividad adquirida y el estudio del desarrollo del lenguaje en
el ni o pone de�
manifiesto que esta adquisici n tiene lugar de un modo progresivo.�
En efecto, el ni o realiza, en etapas, el paso desde las primeras lalaciones a�
la elaboraci n de�
asociaciones audioverbales que le permiten reproducir las palabras que oye, y
m s tarde�
asociar las palabras que ha aprendido con los objetos que ve y manipula. As ,�
la palabra
"mesa" representar una mesa; la palabra "cuchara" representar una cuchara.� �
Aprender a
hablar no consiste solamente en aprender las palabras, sino hacer corresponder
tal nombre a
tal fragmento de experiencia vivida.
Simult neamente, el ni o aprende los procedimientos en uso de su grupo� �
socioling stico��
para designar las diversas situaciones temporales y espaciales en las que se
hallan
implicados los objetos que ha aprendido a denominar. As , "subir a la mesa",�
"volcar la mesa",
"ponerse a la mesa", son situaciones que conoce y que deber expresar�
verbalmente. Por
esto, aprender a utilizar las preposiciones, los adjetivos, los verbos,�
etc..., sobre todo el
encadenamiento particular de las secuencias verbales que son espec ficas en una�
situaci n�
dada. El conjunto de estas reglas constituye la gram tica, que permite la�
duplicaci n verbal de�
las diferentes situaciones vividas.
El lenguaje reposa sobre un c digo arbitrario: la lengua.�
Los ling istas, al analizar cada lengua, distinguen seg n la complejidad del� � �
elemento verbal:
Fonemas, que constituyen la unidad sonora m s peque a que puede provocar un� � �
cambio de sentido. Los fonemas (consonantes y vocales) son producidos por un
juego
complejo de los rganos fonatorios. El aire almacenado en los pulmones es�
soplado
2. en el curso de la espiraci n y sigue, entonces, por un circuito donde pueden�
producirse fen menos vibratorios (cuerdas vocales) y fen menos de resonancia� �
que
dependen de los obst culos que halla en su trayecto. Cada fonema es el�
resultado de
una combinaci n de trazos articulatorios.�
Palabras: combinaci n de fonemas� �
Sintagmas: combinaci n de palabras (mi madre, ven de prisa, en la calle).� �
Frases: combinaci n de sintagmas (qu tate de prisa los zapatos).� � �
3. Cuando el ni o empieza a escribir, aprende tambi n las letras, las s labas y� � �
las palabras
que va agrupando en frases. El ni o aprender a asociar cada uno de estos� �
s mbolos�
escritos que reposan sobre una actividad visuomotora, a los s mbolos sonoros�
del
lenguaje oral.
As se elabora progresivamente en el ni o su tesaurus verbal en el que se� �
entrelazan las
palabras del lenguaje escrito que designan las cosas y las palabras que expresan
los
lazos entre stas.�
Vocales
[i}, [e], [o], [u] cerradas
[i], [e], [c], [u] abiertas
[ ], [ ], [ ], [ ], [ ] t nicas� � � � � �
[a] media
[f]
[g]
[g]
[k]
(fuego)
(guerra)
(daga)
(calamidad)
[a] velar
[l]
(ala)
[i],[e],[a],[o],[u] nasales
[l]
(altar)
[i],[e],[a],[o],[u] nasales y t nicas�
[I]
(alto)
6. [d] variante d bil (cansado)�
[y]
(c nyuge)�
[d] variante d bil ensordecida (bondad)�
[z]
(asno)
[z]
(hallazgo)
Alfabeto fon tico de la Revista de Filolog a Espa ola� � �
Desde el punto de vista neuropsicoi gico, el hecho esencial es que cada uno de�
estos
elementos verbales, que seg n los casos representan una actividad audioverbal o�
visuogr fica, cada vez que es expresado comporta el funcionamiento de la misma�
cadena
neuronal que ha sido aislada funcionalmente en forma de subconjunto neuronal,
soporte
exclusivo de esta actividad. Se puede, pues, pensar que existe una red neuronal
espec fica para cada uno de los fragmentos de experiencia ling stica,� ��
tr tese de cada�
7. fonema, de cada palabra, de cada sintagma e incluso de cada frase familiar,
constituir�
en nuestro cerebro el soporte material, el engrama, de cada una de estas
experiencias
verbales elementales. De esta manera nos vemos inducidos a
admitir que existe una red propia para la palabra "madre" distinta de las redes
de las
s labas "ma" y "dre" o de las letras m, a, d, r, e. En efecto, o r o decir� �
madre corresponde
a dos tipos de experiencias distintas que corresponden a dos actividades
audioverbales
distintas que tienen, necesariamente, cada una su propia representaci n.�
La lengua materna es practicada antes de aprender gram tica. Cada palabra, cada�
secuencia, cada giro verbal son aprendidos en una situaci n dada y corresponde,�
por
esto, a un circuito espec fico para dicha situaci n. Ser m s tarde, en el� � � �
curso de la
escolaridad, cuando el ni o aprender a despejar las reglas que unen los� �
elementos
verbales entre ellos y que hab a asociado anteriormente de una forma emp rica.� �
La
adquisici n de los conocimientos te ricos sobre la lengua que practica va a� �
reposar
necesariamente sobre nuevas redes espec ficas de cada uno de estos aspectos.�
Ciertamente estas asociaciones pueden ser numerosas pero infinitas. Es f cil�
verificar
que no se puede hablar al rev s y decir cualquier cosa. Todo ensayo de este�
g nero se�
fundamenta, de hecho, por la expresi n de asociaciones ya existentes.�
nicamente, un�
ejercicio prolongado es decir, nuevos condicionamientos y la creaci n de� �
nuevos
metacircuitos permitir adquirir una capacidad de este g nero, ilustrada por� � �
Preven o
Qu neau.�
El enriquecimiento de la experiencia verbal se produce tambi n en el n mero de� �
palabras que el sujeto puede identificar y decir, en e! n mero de asociaciones�
que ha
establecido entre estos distintos engramas verbales que van a multiplicar las
secuencias
verbales que tiene a su disposici n y que van a sostener el juego m s o menos� �
r pido y�
brillante de su discurso. As , el ejercicio de la lengua a este nivel, las� �
diferencias
individuales son considerables se traduce por el incremento de los engramas�
que
reposan en la zona instrumental del lenguaje, cuyo conjunto constituye una red o
metaestructura verbal diferente para cada individuo, pero, en cada uno, soporte
necesario de todas sus posibilidades verbales. En efecto, la destrucci n total�
de esta
metaestructura, realizada por una lesi n relativamente poco extensa, del�
hemisferio
dominante, provoca una afasia masiva, en la que la comprensi n y la expresi n� �
del
lenguaje oral y escrito son imposibles.
8. Si la patolog a nos muestra la existencia anat mica de esta metaestructura, la� �
red que
esta misma constituye se dispone en continuidad con el conjunto de los circuitos
que
sustentan las otras modalidades no verbales de nuestro conocimiento. No hemos de
perder de vista que mientras se desarrolla nuestro lenguaje hablado y escrito,
estas otras
modalidades contin an acrecent ndose y que se establecen lazos entre los� �
aspectos
verbales y otros aspectos de nuestras nuevas adquisiciones, sean
visuoespaciales,
conceptuales o relacionases.
9. De esto resulta que cuanto m s familiar es un objeto o situaci n para un� �
individuo dado,
m s rica es la representaci n cerebral que tiene. Cada nueva experiencia en� �
relaci n�
con este objeto o esta situaci n se se ala por la adquisici n de nuevos� � �
metacircuitos,
soporte de nuevos aspectos verbales o no verbales de esta experiencia.
10. As , el lenguaje verbal, principal medio de comunicaci n entre los hombres,� �
precisa la
adquisici n y la conservaci n de los elementos de la lengua que reposan en una� �
zona
limitada del hemisferio dominante: la zona instrumental del lenguaje. Pero el
ejercicio de
la lengua, que permite la expresi n de un pensamiento discursivo adaptado,�
necesita
tambi n la intervenci n del hemisferio menor, que permite la apreciaci n de� � �
los datos
visuoespaciales actuales al igual que la intervenci n de los l bulos� �
frontales, que a
partir de experiencias m ltiples que han sido registradas, permiten discernir�
el sentido
particular del discurso del contrario y ajustar su propio discurso en funci n�
de los
m ltiples y espec ficos lazos que caracterizan su relaci n con el� � �
interlocutor.
Es capital comprender que el lenguaje no es creado de novo, cada vez que se
habla.
Las conductas verbales son el resultado de la expresi n de tal o cual elemento�
del
vocabulario almacenado en la zona instrumental del lenguaje cuya actualizaci n,�
la
expresi n, viene determinada por los engramas frontales, activados por la�
situaci n que�
vive el sujeto y que orientan, a la vez, los temas y los t rminos del discurso.�
El tipo de
relaci n entre los interlocutores, las palabras y las frases que son�
pronunciadas son
otros tantos factores que se influencian mutuamente y que imprimen su sello a lo
largo
de esta actividad de cambios sucesivos que representa el lenguaje.
. En el plano de la patolog a, queda claro que las alteraciones del lenguaje no�
ser n�
las mismas seg n la parte lesionada del cerebro. Debemos, de esta manera,�
describir:
Fin. 11. Esquema de las diversas alteraciones del lenguaje.�
1, zona del lenguaje;
2, l bulos frontales;�
3, regi n parietotemporooccipital derecha;�
4, tronco cerebral y cerebelo.
11. . Las afasias, relacionadas con lesiones de la zona instrumental del lenguaje.
. Las alteraciones de las conductas verbales producidas por lesiones frontales.
- Las modificaciones de la prosodia del lenguaje y las alteraciones del lenguaje
oral y
escrito, de origen visuoespacial observadas en el curso de lesiones de la
regi n�
temporoparietooccipital del hemisferio menor.
Al lado de estas alteraciones del lenguaje propiamente dicho, podemos a n�
mencionar las disartrias que no son alteraciones del lenguaje sino alteraciones
de la
realizaci n de la palabra a trav s de las cuales se expresa el lenguaje y que� �
se
relacionan con la alteraci n de las diversas v as motoras que rigen al aparato� �
fonatorio. Pueden, especialmente en lesiones cerebrales extensas, coexistir con
una
afasia.
DEFINICI N Y L MITES DE LA AFASIA� �
Definici n. - Calificamos con el t rmino de afasia a la alteraci n de los� � �
mecanismos
psicosensoriomotores que intervienen en la percepci n y expresi n del lenguaje� �
y
que se elaboran en una regi n limitada del hemisferio dominante (ALAJOUANINE).�
La zona instrumental del lenguaje
El substrato neuroanat mico del lenguaje es un rea cortica! continua del� �
hemisferio
izquierdo desde el t rmino de las v as ac sticas y pticas hasta el origen de� � � �
las v as�
motoras que gobiernan la musculatura bucofonatoria y manual.
En esta zona de corteza asociativa se distinguen:
. Las zonas de asociaci n espec ficas, yuxtapuestas a las reas de� � �
proyecci n. Se�
trata de las reas de asociaci n auditiva (a nivel T1 alrededor de la zona de� �
Heschl), visual (parte anterior de la corteza visual), bucofonatoria (pie y
cabeza de
F3 [zona de Broca]), manual (pie de F2).
- Las zonas de asociaci n inespec ficas, sede de asociaciones multimodales� �
(parte
posterior de la primera y segunda circunvoluciones temporales, parte inferior de
la
regi n parietal, unidas por el pliegue curvo y la circunvoluci n angular [zona� �
de
Wernicke].
Intervienen tambi n en la elaboraci n las formaciones subcorticales:� � �
. La porci n del cerebro limitada por delante por un plano frontal que�
dispuesto entre
F3 y el n cleo caudado, y por detr s por un plano frontal situado entre los� �
extremos
posteriores de la nsula y el n cleo lenticular (cuadril tero de PierreMarie).� � �
12. . La porci n ventro-l tero-posterior del t lamo.� � �
13. Se sabe que, en la mayor a de los adultos, la zona instrumental del lenguaje se�
sit a�
en el hemisferio izquierdo. SI esta dominancia es absoluta en los diestros,
puede no
ser m s que relativa en los zurdos. En stos, la dominancia cerebral est� � �
lejos de ser
estricta como en los diestros, ya que se hallan, seg n los casos, lesiones�
derechas o
izquierdas en el origen de sus alteraciones. Sin embargo, no existe m s que un�
5%
de zurdos con su zona instrumental del lenguaje situada totalmente en el
hemisferio
menor. En los otros existe, por una parte, una ambilateralidad cerebral, por
otra
parte, y ste es el caso m s frecuente, su lenguaje se encuentra en el� �
hemisferio
izquierdo, tal como en los diestros. Por esta raz n, no trataremos aqu m s� � �
que de
las afasias que aparecen en el adulto diestro cuya zona instrumental del
lenguaje se
sit a en el hemisferio izquierdo.�
. Zona instrumental del lenguaje. (Seg n D r nme.))� � �
A. Circunvoluci n de Wernicke B. Circunvoluci n de Broca. Pc. Pliegue curvo.� �
Cuadril tero de Pierre Marie.�
Este cuadril tero est limitado por delante� �
por un plano frontal que va de F3 al n cleo�
caudado, y por detr s, por un plano frontal�
situado entre los extremos posteriores de la
nsula y del n cleo lenticular (Seg n Cahiers� � �
Integr : de M decine, Neu-� �
rologie XI, p g. 25.)�
14. Sin embargo, es preciso subrayar la necesidad de investigar la lateralidad
manual del
sujeto para comprender ciertas discordancias entre el lado de la lesi n y las�
alteraciones
del lenguaje (afasias cruzadas) para poder tomar ciertas decisiones operatorias
y para
utilizar de la mejor manera posible las capacidades residuales del lenguaje del
af sico en�
el curso de una rehabilitaci n.�
LOS L MITES DE LA AFASIA�
El t rmino afasia no se refiere a todas las alteraciones del lenguaje. Quedan�
fuera de este
cuadro:
La falta de adquisici n del lenguaje debida a una sordera (sordomudez).� �
El d ficit de adquisici n del lenguaje que va desde la ausencia de� � �
adquisici n�
(audimudez) a los distintos tipos de retraso del lenguaje. Estas alteraciones
tienen
or genes muy diversos, relacionadas a encefalopat as en ciertos casos y a� �
alteraciones de las relaciones con los dem s en otros.�
. Las alteraciones del lenguaje observadas en el curso de psicosis.
Las disartrias. Se trata de alteraciones de la palabra relacionadas a�
lesiones del
aparato fonatorio o de las v as nerviosas que unen estos aparatos con los�
centros
corticales del lenguaje. Entre las disartrias se distinguen a las paral ticas,�
unidas a
lesiones de la neurona motora central o perif rica; las disartrias�
parkisonianas, unidas
a lesiones de los n cleos grises centrales, y las disartrias cerebelosas.�
Las alteraciones de las conductas verbales halladas en las lesiones�
frontales.
Las discretas alteraciones del lenguaje provocadas por lesiones del�
hemisferio menor
en el diestro.
PRINCIPIOS GENERALES DEL EXAMEN DE UN AFASICO
El examen de un af sico tiene como objeto explorar sucesivamente la expresi n� �
y la
comprensi n en el dominio oral y en el dominio escrito. Comporta una serie de�
pruebas que
pueden ser realizadas, en su mayor a, a la cabecera del paciente. Estas pruebas�
permiten
reconocer y evaluar perfectamente la importancia de una afasia. Ser n�
completadas por un
examen neuropsicol gico m s profundo, que utilice pruebas codificadas que� �
permitir n seguir�
la evoluci n de una afasia mediante balances comparables.�
ESTUDIO DEL LENGUAJE ORAL
. La expresi n oral .- Las posibilidades de expresi n oral se estudian� �
interrogando al
paciente sobre temas familiares: su familia, su vivienda, su trabajo... Se
puede, as ,�
destacar: el grado de incitaci n, el d bito (el paciente habla poco o mucho),� �
el valor
15.
16. informativo de lo que dice, el nivel de elaboraci n de su lenguaje�
proposicional, as�
como descubrir las distorsiones patol gicas de su lenguaje.�
Junto al lenguaje espont neo de conversaci n se estudia tambi n:� � �
El lenguaje autom tico: contar, decir los d as de la semana, los meses.� � �
El lenguaje provocado, tr tese de la repetici n de s labas, de palabras, de� � � �
frases,
o de la denominaci n de objetos, o las partes del cuerpo.�
El lenguaje elaborado (que explora tambi n la comprensi n): construcci n de� � � �
una
frase con dos o tres palabras propuestas por el examinador; tests de vocabulario
en
los que se solicitan sin nimos o ant nimos de listas de palabras, definiciones� �
de
palabras, explicaciones de refranes, explicaci n de historias absurdas,�
descripci n�
de im genes que conllevan escenas complejas...�
. La comprensi n oral.- Se valora la comprensi n verbal del sujeto mediante� �
rdenes�
de complejidad creciente.
La prueba de designaci n consiste en pedir al paciente que se ale objetos,� � �
im genes) o las partes del cuerpo denominadas por el examinador.�
La prueba de ejecuci n de rdenes:� � �
rdenes simples: cierre los ojos, saque la lengua. Y rdenes de complejidad� �
creciente que comportan dos, tres..., seis, siete elementos de informaci n.�
Cuando
el sujeto los ha o do todos, debe ejecutar la orden.�
Una prueba cl sica referente a este tema es la de los tres papeles de�
Pierre Marie.�
Se presentan al paciente tres papeles de tallas distintas y se le pide echar al
suelo
el m s peque o, entregar el m s grande y colocar el mediando en su bolsillo.� � �
Se
puede tambi n, distribuyendo un cierto n mero de objetos delante del paciente,� �
pedir que los designe, desplace, agrupe, etc... Una prueba de tal tipo permite
apreciar c mo comprende el sujeto el sentido de las palabras, de los verbos, de�
las
preposiciones... Se valora el n mero de informaciones o tem que es capaz de� �
aprehender y de ejecutar despu s de haberlos o do una sola vez. Un sujeto� �
normal
puede aprehender f cilmente ocho o diez tem presentados de esta forma.� �
Una prueba que se inspira en los mismos principios, el Token test, tiene la�
ventaja
de estar estandarizada. Esta prueba es ampliamente utilizada.
. Estudio cuantitativo de la repetici n o Span verbal�
Explora a la vez la posibilidad de expresi n, de comprensi n y la "capacidad� �
de
memoria inmediata" que est frecuentemente alterada en af sicos. Consiste en� �
hacer
repetir series de cifras y palabras, Mientras que el span verbal de un sujeto
normal es
de siete, esta posibilidad est frecuentemente muy reducida en el af sico.� �
17.
18. ESTUDIO DEL LENGUAJE ESCRITO
Las alteraciones del lenguaje escrito van generalmente unidas a las alteraciones
del
lenguaje oral.
. La expresi n escrita.- Se estudia pidiendo al sujeto que copie letras,�
palabras, frases;
escriba al dictado las palabras que un texto corto; escriba espont neamente,�
por
ejemplo, una carta a un amigo.
El estudio de la transcripci n en cursiva de un texto escrito en may sculas no� �
de la
inversa puede hacer aparecer dificultades.
. La comprensi n escrita.- Tambi n aqu las pruebas utilizadas van desde lo� � �
simple a lo
complejo.
Prueba de la correspondencia palabra imagen� �
Prueba de la correspondencia frase acci n (expresada en una imagen).� � �
Prueba de ejecuci n de rdenes escritas. Se pide al individuo que ejecute� � �
rdenes�
escritas simples: levante la mano, coja el vaso..., rdenes de complejidad�
creciente
que comporten dos, tres, cuatro tem. Es interesante observar c mo el paciente� �
lee
el texto en voz alta y c mo ejecuta las ordenes. Existen casos en los que el�
sujeto
puede leer en voz alta y no comprender nada de lo que lee.
Resumen oral de un texto corto que se le hace leer.�
POSIBILIDADES DE TRANSPOSICI N�
. Es preciso unir, a estas pruebas de expresi n y de comprensi n, el estudio� �
de las
transposicionnes de los mensajes verbales, es decir, su reproducci n oral o�
escrita a
partir de una determinada puerta de entrada: auditiva o visual. Para esto, una
palabra
o frase es presentada en cuatro situaciones distintas:
La repetici n oral estudia la transposici n audiofonatoria.� � �
La lectura en voz alta estudia la transposici n visuofonatoria.� �
El dictado estudia la transposici n audiogr fica.� � �
La copia escrita estudia la transposici n visuogr fica.� � �
Mientras el sujeto normal es capaz de efectuar estos diversos tipos de
transposiciones, ciertos pacientes son capaces de repetir una frase, leer un
texto en
voz alta o incluso copiar servilmente, sin que por esto comprendan el sentido.
Este examen es suficiente, en la pr ctica habitual, para obtener una idea�
precisa de
las dificultades del lenguaje halladas en el sujeto. Permite valorar, en cada
sector de
actividad, las ejecuciones que son imposibles y las que a n puede realizar el�
paciente,
evaluar as la gravedad de la alteraci n, desde la afasia discreta donde� �
nicamente�
19.
20. existe un d ficit en la evocaci n de las palabras, a la afasia total con� �
suspensi n de�
toda comunicaci n.�
La interpretaci n de los resultados ha de tener en cuenta un cierto n mero de� �
factores
El nivel cultural, social y el grupo ling stico del paciente.� ��
El car cter evolutivo de las lesiones. Si el inicio ha sido brusco, es� �
evidente que los
datos no ser n id nticos al tercer o al cent simo d a de una afasia. Esta� � � �
noci n�
debe ser siempre bien precisada.
La actitud del paciente respecto a su propia alteraci n: se pueden observar� �
todos
los pasos intermedios entre la conciencia clara de la alteraci n y la�
incapacidad de
admitir la realidad de una alteraci n m rbida (anosognosia).� �
La dominancia manual.�
El contexto etiol gico. Ciertas lesiones pueden, frecuentemente, ser� �
responsables
de alteraciones asociadas de las otras funciones superiores.
La variabilidad de ejecuciones en el curso de un mismo examen. En efecto, las�
posibilidades del lenguaje de los af sicos var an considerablemente seg n las� � �
circunstancias. No permiten nunca establecer un cat logo definido, de una vez�
por
todas, de lo que queda y de lo que ha sido perdido. las circunstancias en las
cuales el lenguaje es solicitado conllevan fen menos de facilitaci n y de� �
inhibici n. Entre estos factores destaquemos las circunstancias materiales y�
emocionales en las cuales la palabra es empleada. La evocaci n de una palabra�
en la prueba de denominaci n, en el lenguaje proposicional o en la descripci n� �
de
una imagen puede ser imposible, mientras que esta palabra ser encontrada y�
pronunciada muy correctamente si forma parte de una f rmula elemental de�
lenguaje, como una f rmula de educaci n, excusa o interjecci n. Estas frases� � �
constituyen reacciones inmediatas a situaciones concretas simples. Se han
convertido en verdaderos automatismos, Se trata de disociaciones
automaticovoluntarias, descritas por
BAILLARGER Y JACKSON.
Es aconsejable, cuando se deben practicar con frecuencia ex menes de af sicos,� �
de elaborar una "caja de afasia" con cierto n mero de objetos, im genes� �
simples y
fichas con las palabras correspondientes, tablas con rdenes escritas, textos�
para
leer, im genes para describir...�
SEMIOLOG A DE LA AFASIA�
Analizaremos aqu el car cter de las diversas desorganizaciones de la� �
expresi n y de la�
comprensi n del lenguaje que pueden ser halladas en el curso de las afasias.�
estas
alteraciones son muy diversas y, por supuesto, no se hallan todas en un mismo
paciente.
Ninguna alteraci n permite, por s sola, caracterizar la variedad que presenta� �
el paciente
que se est estudiando. Cada afasia realiza una agrupaci n sintom tica, que� � �
ser�
21. existe un déficit en la evocación de las palabras, a la afasia total con
suspensión de
toda comunicación.
La interpretación de los resultados ha de tener en cuenta un cierto número de
factores
– El nivel cultural, social y el grupo lingüístico del paciente.
– El carácter evolutivo de las lesiones. Si el inicio ha sido brusco, es
evidente que los
datos no serán idénticos al tercer o al centésimo día de una afasia. Esta noción
debe ser siempre bien precisada.
– La actitud del paciente respecto a su propia alteración: se pueden observar
todos
los pasos intermedios entre la conciencia clara de la alteración y la
incapacidad de
admitir la realidad de una alteración mórbida (anosognosia).
– La dominancia manual.
– El contexto etiológico. Ciertas lesiones pueden, frecuentemente, ser
responsables
de alteraciones asociadas de las otras funciones superiores.
– La variabilidad de ejecuciones en el curso de un mismo examen. En efecto, las
posibilidades del lenguaje de los afásicos varían considerablemente según las
circunstancias. No permiten nunca establecer un catálogo definido, de una vez
por
todas, de lo que queda y de lo que ha sido perdido. las circunstancias en las
cuales el lenguaje es solicitado conllevan fenómenos de facilitación y de
inhibición. Entre estos factores destaquemos las circunstancias materiales y
emocionales en las cuales la palabra es empleada. La evocación de una palabra
en la prueba de denominación, en el lenguaje proposicional o en la descripción
de
una imagen puede ser imposible, mientras que esta palabra será encontrada y
pronunciada muy correctamente si forma parte de una fórmula elemental de
lenguaje, como una fórmula de educación, excusa o interjección. Estas frases
constituyen reacciones inmediatas a situaciones concretas simples. Se han
convertido en verdaderos automatismos, Se trata de disociaciones
automaticovoluntarias, descritas por
BAILLARGER Y JACKSON.
Es aconsejable, cuando se deben practicar con frecuencia exámenes de afásicos,
de elaborar una "caja de afasia" con cierto número de objetos, imágenes simples
y
fichas con las palabras correspondientes, tablas con órdenes escritas, textos
para
leer, imágenes para describir...
SEMIOLOGÍA DE LA AFASIA
Analizaremos aquí el carácter de las diversas desorganizaciones de la expresión
y de la
comprensión del lenguaje que pueden ser halladas en el curso de las afasias.
estas
alteraciones son muy diversas y, por supuesto, no se hallan todas en un mismo
paciente.
Ninguna alteración permite, por sí sola, caracterizar la variedad que presenta
el paciente
que se está estudiando. Cada afasia realiza una agrupación sintomática, que será
característica de las alteraciones de lenguaje de nuestro paciente el día de su
exploración.
22.
23. Consideraremos este aspecto en el siguiente capítulo, que está dedicado a las
variedades
clínicas de la afasia.
ALTERACIONES DEL LENGUAJE ORAL
Alteraciones de la expresión del lenguaje oral
El examen, practicado sistemáticamente de la forma que acabamos de describir
permite
un cierto número de alteraciones características de la afasia. Para una mayor
claridad en
nuestra exposición, vamos a describir sucesivamente las perturbaciones
observadas a
nivel de las palabras, las alteraciones cualitativas del discurso, así como las
modificaciones cuantitativas de este discurso que, según los casos, puede
presentar un
débito próximo a la normalidad o, al contrario, un débito extremadamente
reducido.
Las alteraciones afásicas a nivel de la palabra
. La falta de vocablo es una alteración extremadamente corriente y que de hecho
representa un síntoma mayor de la afasia. Es la dificultad de evocar,
voluntariamente,
una palabra determinada. La falta del vocablo puede darse aislada o asociada a
otras
alteraciones afásicas, en especial con los nombres propios, pero también con
cualquier palabra, por familiar que ésta sea.
La falta del vocablo se estudia efectivamente por la prueba de denominación. El
enfermo se ayuda frecuentemente con perífrasis (en lugar de pluma dirá: "es para
escribir") o con conductas de aproximación (en lugar de molinillo de café dirá:
"es ...
para hacer ... el ... para ponerlo en una taza ..."). El explorador puede ayudar
con
facilitadores de distinto tipo, sea mediante el esbozo oral de los primeros
fonemas de
la palabra, sea por el contexto al proponer una fórmula verbal que sitúa a la
palabra
en su contexto semántico ("para cortar utilizo un ...", y el paciente
pronunciará
entonces la palabra "cuchillo"), sea por el esbozo escrito.
. La falta de vocablo da lugar frecuentemente a la aparición de parafasias. Se
designa
con este término a la producción afásica errónea en relación a la palabra
esperada.
Las parafasias verbales quedan definidas por el uso erróneo de una palabra por
otra.
Estas parafasias pueden aparecer sin ninguna relación con la palabra apropiada
que
debiera haber sido empleada: por ejemplo, velomotor en lugar de "corbata". No se
traba del caso más frecuente, ya que generalmente existe esta relación.
En las parafasias verbales, el lazo entre la palabra buscada y la palabra
emitida puede
ser conceptual o morfológico.
24. Cuando el lazo es conceptual: "el tenedor" en lugar de "cuchara", "tren" en
lugar de
"metro" ..., se habla de parafasias semánticas.
25. Cuando el lazo se manifiesta en la consonancia de palabras tales como "boule" en
lugar de
"poule", "retard" en lugar de "renard" ..., la parafasia es morfológica.
Cuando estas parafasias verbales son numerosas conducen a un lenguaje
incomprensible
y dan la errónea impresión de una incoherencia del pensamiento. En la prueba de
denominación, una palabra propuesta puede surgir de manera Inapropiada para
denominar
los siguientes objetos: existe una intoxicación por la palabra o perseveración
verbal.
Mientras que la falta del vocablo y las parafasias verbales representan la
imposibilidad o la
dificultad de elección de la palabra, se observan, en el lenguaje de los
afásicos, otras
alteraciones caracterizadas por la afectación de la disposición de los fonemas
en la
palabra. Son las parafasias fonémicas.
Las parafasias fonémicas o literales modifican la apariencia de la palabra, al
disponerse
erróneamente los fonemas de esta palabra. Los fonemas pueden ser omitidos,
unidos,
desplazados o repetidos. Así se obtendrá: "é–dé–ri–dón" en lugar de édredon
(edredón);
"bi–ca–riette" por bicyclette (bicibleta); "lam–pi–pion" por lampion
(lamparilla) ... Estas
parafasias literales pueden ser simples elisiones "écalier" por escalier
(escalera) o
inversiones de fonemas "constutition" por constitution (constitución). En
ocasiones, la
alteración es mayor con la sustitución de todos los fonemas que forman la
palabra. Se llega
así, a los neologismos que no tienen ningún lazo con la palabra esperada:
"élatention" por
table (mesa) Estos neologismos no constituyen un nuevo léxico. Están formados al
azar,
siempre distintos de una vez a otra y para la misma palabra. Sin embargo, el
paciente
puede ser consciente de sus dificultades. Busca autocorregirse y llega a la
palabra
adecuada después de varias aproximaciones erróneas.
Mientras que las alteraciones precedentes se situaban en la elección o la
elaboración de la
palabra y no estaban unidas a la realización motora de las palabras o de los
fonemas, no
sucede así en otra variedad de alteraciones afásicas que en Francia se designan
con el
norme de anartría o disartria cortical
Se denomina anartría a las alteraciones de la articulación halladas en el curso
de ciertas
afasias donde las perturbaciones de la elaboración motora de la palabra conducen
a fallos
en la realización sonora que no pueden ser explicados por una alteración
cerebelosa,
extrapiramidal o paralítica.
El paciente ensaya con grandes dificultades a emitir un sonido, cada sílaba es
pronunciada
separadamente con atención, estas alteraciones coexisten generalmente con un
26. enlenticimiento del débito. Mientras las fórmulas verbales automatizadas, como
contar,
pueden ser articuladas normalmente, la repetición de palabras conduce a
producciones que
son entrecortadas, silabeadas y sobre todo deformadas. Así se observan
mutaciones
fonémicas que presentan frecuentemente caracteres idénticos en idénticas
situaciones en
un mismo enfermo. Estas deformaciones que constituyen el síndrome de
desintegración
fonética, afectan principalmente a las sílabas difíciles. Así, el paciente capaz
de repetir
"papa" (papá), "maison" (casa), repetirá mal las sílabas
27. difíciles: fiou o splon o las palabras que comportan una sucesión de varias
consonantes
espiégle (travieso) o palabras largas.
– Estas anartrias se acompañan de dos tipos de anomalías:
– Un elemento paralítico con debilidad del soplo traqueal y de los músculos
fonatorios, sin disfonía.
– Un elemento distónico con movimientos excesivos por su intensidad, su duración
y
su brusquedad, así como una tendencia a producir contracciones musculares
bucofaringolaríngeas globales, no selectivas.
La apraxia bucofacial es frecuente. Se trata de la dificultad o imposibilidad de
realizar
ciertos gestos bucofaciales, tales como: silbar, soplar, hinchar carrillos,
ruido de besar,
hacer chasquear la lengua ... Estas dificultades son independientes de un
déficit
motor. Los movimientos que eran imposibles de realizar a la orden o a la
imitación
reaparecen en las mímicas automáticas.
– Estas anartrlas pueden ser confundidas con:
LAS DISARTRIAS (cerebelosas, paralíticas, etc.). Éstas son mucho más estables en
su realización mientras que en la anartria cortical se aprecia una cierta
variabilidad de
las anomalías según las circunstancias, las sílabas pueden estar correctamente
pronunciadas aisladamente, mientras que la asociación en las palabras o en las
frases
hace aparecer una distorsión. Las dificultades observadas son menores en el
lenguaje
proposicional abstracto.
LAS PARAFASIAS FONÉMICAS. La existencia de una falta de vocablo asociada, el
hecho de que los errores se hallen en la escritura o no puede aportar
argumentos.
. El análisis fonético permite, en los casos dudosos, apreciar mejor los
caracteres
diferenciales de estas distintas variedades.
El analisis fonético.- El registro oscilográfico del habla utiliza la
inscripción gráfica de la
onda sonora recogida en ocasión de la palabra espontánea, de la denominación, de
la
lectura y de la repetición.
La electroglotografía informa sobre las vibraciones de las cuerdas vocales,
cuyos
movimientos modulan una corriente de H.F. aplicada a dos electrodos situados a
uno
y otro lado del tiroides. Las variaciones de esta corriente son igualmente
transmitidas
a un oscilógrafo.
Estos dos métodos electrologográficos se practican simultáneamente y se
confrontan
con la impresión auditiva recogida gracias a un magnetófono. estos métodos
28. permiten
un análisis fonético y repetido, si se desea, del material sonoro producido por
el
paciente. Pertenecen al dominio de la investigación.
29. En conclusión, en los afásicos se observan diferentes tipos de alteraciones de
la
producción oral del lenguaje. Mientras que en ciertos pacientes se observa
electivamente un solo tipo, en otros estas alteraciones se asocian en grados
variables,
hecho que se puede demostrar mediante un análisis atento, facilitado por el
registro
de muestras de su producción verbal.
Las alteraciones afásicas a nivel del discurso
Todas estas anomalías van a empobrecer y deformar el discurso del afásico,
dándole
aspectos bien diferenciados de un paciente a otro.
Las modificaciones del discurso se agrupan, de hecho, en dos variedades
fácilmente
antagónicas: los afásicos que no hablan o hablan poco y los afásicos que hablan
abundantemente.
. Los afásicos con discurso reducido tienen una emisión verbal lenta, penosa,
entrecortada por vacilaciones y silencios. En estos pacientes, en la fase
inicial de un
ictus, se observa generalmente una suspensión total del lenguaje. Luego, la
emisión
de ciertos sonidos diferenciados vuelve a ser posible. Estos sonidos no tienen,
en
ocasiones, ninguna significación (como el clásico "tan tan" del enfermo
estudiado por
Broca. Puede tratarse de palabras reales (sí o no), de fragmentos de palabras e
incluso de frases (mon p'tit papa – mom p'tit papa). Se les denomina
"estereotipias
verbales". El paciente las emite obligatoriamente, siempre idénticas, pero con
variadas
entonaciones, sea cual sea, su intención ideica. Pueden persistir en ocasiones
durante varios meses o varios años. A medida que su vocabulario va
enriqueciéndose,
el afásico puede oponerse a su emisión. Pero pueden aparecer de manera inopinada
bajo el efecto de la emoción o el decrecimiento de la atención.
En otros casos, la producción de cada palabra es difícil fuera de ciertas
formulaciones
automáticas. El discurso es entrecortado, el tiempo de latencia entre las
palabras
traduce el esfuerzo del sujeto, las frases son breves o inacabadas. La prosodia
(esta
melodía del lenguaje) está empobrecida.
El agramatismo puede surgir en la fase de recuperación. No surge nunca en las
afasias de instauración progresiva.
Se caracteriza por la imposibilidad de utilizar correctamente las concordancias;
los
tiempos, en los verbos, son frecuentemente sustituidos por el infinitivo. El
lenguaje se
presenta simplificado, reducido a los elementos que llevan información: son las
palabras–frase. El discurso conserva, así, un buen valor informativo. Ha sido
comparado al estilo telegráfico o al lenguaje infantil. Se pone de manifiesto en
el
lenguaje oral y en lenguaje escrito.
30. . Los afásicos con discurso fácil o fluente tienen una emisión verbal que puede
restar
fácil, incluso abundante, prolija. El número de palabras emitidas por minuto es
el
mismo que en el paciente normal (el débito normal varía de 100 a 175 palabras
por
minuto, según las circunstancias del discurso). Pero el lenguaje de estos
sujetos está
muy alterado en su significación.
31. Puede ser simplemente impreciso por falta de vocablos. Este lenguaje, a pesar de
ser
abundante, es muy poco informativo.
– Las alteraciones pueden ser mucho más profundas, realizando una jerga o una
jergafasia, es decir, un discurso donde el sentido es más o menos descifrable
por el
examinador. Las parafasias verbales y fonémicas v las repeticiones son
frecuentes.
Además, las frases están frecuentemente mal construidas, sin obedecer a las
reglas
de la sintaxis: es la disintaxia. La prosodia del lenguaje está conservada, en
ocasiones exagerada, sin poder ayudar a la comprensión. El paciente es, con
frecuencia, inconsciente de su déficit.
Esta anosognosia, esta incapacidad de hacerse cargo de que su lenguaje es poco o
nada comprendido da esta impresión de superabundancia, que se traduce con el
término logorrea. En ciertos pacientes, el lenguaje que es coherente para frases
cortas se transforma rápidamente en jerga cuando intentan precisar su
pensamiento.
La incoherencia verbal de la jergafasia es frecuentemente considerada por el
entorno
como una incoherencia de las ideas. Estos afásicos son tomados entonces como
dementes.
– Se trata de una jerga parafáslca cuando las parafasias verbales predominan y
de
una jerga asemántica cuando agrupa neologismos que pueden dar la ilusión de una
lengua extranjera: "le fait de creube de vetene qui etangle la faurote avec le
veut de
faute ...". La jerga es calificada de indiferenciada cuando no comporta más que
fonemas difícilmente identificables: "de le no ... sébuista–raquilette ...".
– Puede ser, quizá, más interesante considerar la naturaleza de la alteración y
distinguir:
– Las jergas semánticas, en las que abundan las parafasias verbales sin
deformación fonémica.
– La jerga fonémica, caracterizada por alteraciones de la estructura de las
palabras
y donde las parafasias literales tienen un lazo fonémico.
– Las jergas mixtas, que son las más frecuentes.
Alteraciones de la comprensión del lenguaje oral
Los pacientes aprehenden mal el lenguaje de los demás. A veces, estas
alteraciones
aparecen desde el examen neurológico, el paciente no comprende las consignas
cuando se
explora el campo visual o la sensibilidad. A veces, estos trastornos son
evidentes, el
paciente no comprende más que las órdenes extremadamente simples y es capaz de
ejecutar tres órdenes pertenecientes al mismo campo semántico, "toque su frente,
su
vientre, su nariz .,.", mientras que se mostrará incapaz de ejecutar tres
órdenes en tres
campos semánticos distintos: "enséñeme su nariz, mi zapato, sus gafas ...".
32.
33. La existencia de alteraciones de la comprensión del lenguaje es frecuentemente
menos
evidente que la existencia de alteraciones de la expresión. Es preciso buscarlas
34. sistemáticamente, utilizando pruebas sensibles, teniendo especialmente en cuenta
la
complejidad de la orden a ejecutar. Se puede comprobar, de esta manera, que
ciertos
pacientes que parece que comprenden bien lo que se les dice tienen, de hecho,
dificultades
notables para comprender todo lo que se les explica o para seguir una
conversación entre
varias personas: una parte del sentido, de los matices, del humor, se les
escapa.
– Al lado de la aparición cuantitativa de la alteración de la comprensión
interesa descubrir las
alteraciones cualitativas. Distinguiremos:
– Las alteraciones de la comprensión de los afásicos varían en dependencia al
tema
abordado, concreto o abstracto, el carácter automático o familiar del giro de la
frase, el
contexto de la frase les permite comprender una palabra no identificable de
manera
aislada. Por otro lado, estas alteraciones se acompañan siempre de alteraciones
de la
expresión.
– La sordera verbal se caracteriza por la no identificación de las palabras,
tanto más cuanto
que sean fonéticamente vecinas. Así, mientras que el sujeto puede distinguir las
palabras
"attention" (atención) y "bicyclette" (bicicleta), no distinguirá "voisin"
(vecino) de "raisin"
(uva), ni "souris" (ratón) de sourire (sonrisa). En ocasiones, la sordera verbal
es total y el
sujeto se comporta corno si oyera una lengua extrajera que no comprende. No se
trata
de alteraciones de la audición de sonidos, pues éstos son percibidos en el
límite de la
normalidad en las pruebas audiométricas. Cuando es pura, la sordera verbal no se
acompaña de ninguna alteración de la comprensión escrita.
ALTERACIONES DEL LENGUAJE ESCRITO-
. Alteraciones de la expresión del lenguaje escrito.- En los afásicos se hallan
frecuentemente alteraciones de la expresión escrita, denominadas agrafía. Estas
alteraciones son del mismo orden que las halladas en el curso del lenguaje
oral.. Se
definen de la misma manera las paragrafias literales (a nivel de las letras) y
las
parafasias verbales (a nivel de las palabras). Se hallan, igualmente, las mismas
disintaxias y las perseveraciones de palabras o fragmentos de palabras. El
conjunto es
denominado jeragrafía por analogía con la jergafasia.
La escritura espontánea y la escritura dictada están generalmente más alteradas
que la
escritura copiada. (Fig.)
Esta agrafia se manifiesta, sea cual sea la mano utilizada para escribir,
considerando,
naturalmente, la propia dificultad de la escritura con la mano izquierda en un
35. individuo
diestro.
. Alteraciones de la comprensión del lenguaje escrito
Las alteraciones de la comprensión del lenguaje escrito son observadas en la
mayoría
de los afásicos.
36. La alexia afásica. Corresponde a una alteración global del lenguaje escrito: la
escritura y la lectura está profundamente alteradas. Mientras el paciente llega
con dificultad a leer su nombre o palabras simples, las paralexias aparecen
prontamente. Estas alteraciones se incrementan en la lectura de un texto,
llegándose a la jerga.
Ciertos pacientes, capaces de leer en voz alta un texto corto, no pueden
aprender su sentido, hecho que se pone de relieve al comprobar que son
incapaces de ejecutar la orden que leen, sin embargo, correctamente.
La alexia agnósica. Es mucho más rara. Las letras (alexia literal) y/o las
palabras
(alexia verbal) no son identificadas como símbolos gráficos, realizando una
ceguera verbal. El paciente, capaz de escribir, no puede leer lo que ha escrito.
Estas alteraciones del lenguaje escrito pueden persistir en ciertos pacientes
que
han recuperado un lenguaje oral correcto.
– Es preciso oponer estas alexias debidas a lesiones occipitotemporales
izquierdas y
que se observan en los afásicos a las alteraciones de la lectura halladas en las
lesiones occipitotemporales derechas en los pacientes que no son afásicos.
Estas alexias casi espaciales se integran en un cuadro de alteraciones
visuoespaciales que afectan igualmente a los objetos y a las formas. Mientras
que el sujeto es capaz de aprehender aquí y allá una letra o una palabra corta,
se pierde cuando el texto es más largo, no hallando la palabra, equivocándose
de línea ... La habitual coexistencia de la hemianopsia lateral homónima
izquierda explica la negligencia del lado izquierdo de la página y las
dificultades
37. en la lectura de un texto dispuesto de una forma inhabitual (en columnas, en
círculo ...).
-o-
