Trauma duodenal y pancreático

Dr. Antonio Isaac Orozco López
Residente de primer año en Cirugía General
Curso De Cirugía General. Hospital General de Zona #5
Nogales, Sonora, 29 de junio 2021

 INTRODUCCIÓN
 EVALUACIÓN DEL TRAUMA
 EVALUACIÓN CLÍNICA
 DIAGNÓSTICO
 ESCALAS DE GRAVEDAD
 MANEJO CONSERVADOR
 MANEJO QUIRÚRGIO

 Las lesiones del duodeno y del páncreas son relativamente infrecuentes y explican
aproximadamente el 3 a 5 por ciento de todas las lesiones abdominales traumáticas.
 La localización retroperitoneal de estos órganos hace que los signos y síntomas
típicos de lesiones intrabdominales sean menos obvios.
 Se asocian con frecuencia a lesiones concomitantes, y tienen altas tarifas de la
complicación y de mortalidad.
Manejo del trauma duodenal y pancreático en adultos. autor: Eileen M Bulger, Doctor en Medicina,
Revisión de la literatura actual a través de: Mayo de 2021. | Última actualización de este tema: Jun 08, 2021. UptoDate

“SHACKELFORD’S SURGERY OF THE ALIMENTARYTRACT, EIGHTH EDITION”. Ed. ELSEVIER.
“Pancreatic trauma”. Pag. 1207-1214. Philadelphia, USA. 2019

 Riesgo de lesión: 3-5% de las lesiones abdominales.
 Mecanismo de lesión: 75-85% de las veces relacionado por colisiones de vehículos
de motor. (Volante o cinturón de seguridad). Proyectil de arma de fuego.
 Lesiones asociadas: Hígado (más frecuentemente lesionado). Páncreas. Bazo.
 Lesión de estructuras vasculares principales. (10%).

Trauma. 7nd edition. Ed. McGraw Hill. Kenett. L. Matox. Pag. 605. E-book. 2013.

 La historia clínica, el examen físico no son confiables para detectar lesión duodenal o
pancreático.
 Dolor abdominal
 Hiperbaralgesia
 Emesis persistente o intolerancia a la vía oral
 Hipotensión inexplicable
 Leucocitosis
 Hiperamilasemia o hiperlipasemia

 Se realiza por estudio de
imagen (Tomografía
computada) o Laparotomía
exploradora. Según el
escenario clínico.
 Amilasa o lipasa elevada
pueden relacionarse a lesión
pancreática o duodenal.

Lesión duodenal
 Engrosamiento de la pared duodenal
 Líquido en el espacio pararrenal derecho
 Disminución de realce del segmento de la pared duodenal lesionado
 Signo del coágulo centinela (Acumulación de líquido heterogéneo
altamente atenuante cerca del sitio de la lesión.
 Aire o contraste extraluminal. Perforación duodenal.

 Sensibilidad del CT para detectar traumatismo cerrado del intestino delgado se
puede ser tan baja como 59 o tan alta como el 92 por ciento.

 Asociado a según Snyder et al.
1. Herida por proyectil de arma de fuego o
trauma cerrado
2. Lesión de la primera o segunda porción del
duodeno
3. Intervalo lesión - procedimiento quirúrgico
mayor de 24 horas
4. Lesión adyacente al conducto común
FULL LENGTH ARTICLE| VOLUME 76, ISSUE 4, P797-812, AUGUST 01, 1996. «COMPLEX DUODENAL INJURIES». Rao R. Ivatury,
MD Zahi E. Nassoura, MD Ronald J. Simon, MD Aurelio Rodriguez, MD (DOI:https://doi.org/10.1016/S0039-6109(05)70481-3)

FULL LENGTH ARTICLE| VOLUME 76, ISSUE 4, P797-812, AUGUST 01, 1996. «COMPLEX DUODENAL INJURIES». Rao R. Ivatury,
MD Zahi E. Nassoura, MD Ronald J. Simon, MD Aurelio Rodriguez, MD (DOI:https://doi.org/10.1016/S0039-6109(05)70481-3)

Trauma. 7nd edition. Ed. McGraw Hill. Kenett. L. Matox. Pag. 613. E-book. 2013.

 Es seguro para los pacientes con lesiones contusas grado I y
II.
 Duodenales: Hematoma duodenal
 Pancreáticas: Contusión, laceración superficial.
 Descompresión gastrointestinal
 Soporte nutricional: Se prefiere la enteral cuanto esté
disponible.
 Pacientes con síntomas de obstrucción intestinal proximal
debido a hematoma.
 Colocación de sonda nasogástrica
 Inicio de nutrición parenteral
 Reevaluación para inicio de dieta enteral en 7 días.
 Si persiste > 10 – 14 días es indicación de Laparotomía
exploradora.

 La evaluación del páncreas y el duodeno en
laparotomía exploratoria para otras
indicaciones.
 Después del control la hemorragia abdominal
o de la contaminación gastroinstestinal
debemos evaluar las zonas visibles del
retroperitoneo en busca de :
 Coloración biliar
 Burbujas de aire atrapadas
 Hematomas periduodenales o
peripancreáticos.

1. Realizar maniobra de Kocher.
2. Dividir el ligamento gastrocólico
3. Dividir el retroperitoneo inferior para inspeccionar
el páncreas posterior.
4. Exponer la tercera porción del duodeno con una
rotación visceral medial derecha.
5. Movilizar el ligamento de Treitz para exponer la
cuarta porción del duodeno y el páncreas.

 No drenar hematomas duodenales en contexto de trauma abdominal cerrado.
 Se puede drenar en pacientes con falla en el tratamiento conservador.
 Drenarlos en contexto de trauma abdominal penetrante.
 Se pueden identificar lesiones de espesor completo con el apoyo de azul de metileno
a través de la SNG.
 Daño de espesor completo en la región ampular es indicativo de evaluación de
ámpula, vía biliar y ductos pancreáticos por medio de colangiopancreatografía.
 En sospecha de lesiones pancreáticas no aparentes durante la exploración: Secretina
(1 UI/kg IV), US TQx. CPRE ó MRCP.

 Grado1 (Espesor parcial). Suturar serosa
con puntos de Lembert.
 Grado II (Espesor total). Debridación y
cierre primario libre de tensión en uno o dos
planos. De manera transversal para evitar
estenosis.
 En lesión extensa (>3 cm). Resección y
anastomosis termino-terminal.

 Cuando se tratan lesiones de la primera,
tercera y cuarta porciones del duodeno.
 Esto puede ser técnicamente difícil cuando se
trata de una lesión en la segunda porción
porque la ámpula de Váter y la relación íntima
del duodeno con el páncreas pueden limitar la
movilización adecuada.
 En estos pacientes se recomendó un parche
seroso.

1. Debridación del tejido necrótico.
2. Cierre primario de la lesión.
3. Una asa de yeyuno de 40-60 cm
distales al ángulo de Treitz es
movilizada y fijada serosa-sorosa con
puntos separados de seda 2-0 hasta
2-3 cm por fuera del sitio de
reparación.
“The Jejunal Serosal Patch Procedure: A Successful Technique for Managing Difficult Peptic Ulcer Perforation”. Abebe Bekele, Seyoum
Kassa, Mulat Taye. Addis Ababa University, School of Medicine, Ethiopia. 17 October 2017

 Después de la reparación el duodeno puede ser
descomprimido de manera anterógrada
(duodenostomía) o retrógrada (yeyunostomía).
 Con el fin de disminuir la presión y volumen de
las secreciones en duodeno, y de esta manera
proteger la línea de sutura.

 Grado III. Desbridación y cierre primario.
Anastomosis primaria. Resección y
anastomosis termino-terminal.
 Se puede considerar
duodenoyeyunostomía con
reconstrucción en Y de Roux.
 Se puede considerar la exclusión pilórica
(datos de apoyo limitados).
Manejo del trauma duodenal y pancreático en adultos. autor: Eileen M
Bulger, Doctor en Medicina,
Revisión de la literatura actual a través de: Mayo de 2021. | Última
actualización de este tema: Jun 08, 2021. UptoDate

El píloro se cierra con el fin de excluir las secreciones
gástricas de la reparación duodenal.
Se utiliza selectivamente como procedimiento adyuvante
para controlar lesiones duodenales o combinadas de grado
intermedio o alto.

 Después de la reparación duodenal, el píloro se sutura cerrado a través de una
gastrotomía antral longitudinal usando suturas absorbibles o no absorbibles de
espesor parcial colocadas proximally en el píloro o, alternativamente, usando una
grapadora lineal sin cortes aplicada transversalmente solo distal al píloro.
 Una vez que el píloro se ha cerrado, se realiza una gastrojejunostomía de asa.
 El píloro se reabrirá espontáneamente en la mayoría de los pacientes en el plazo
de tres a seis semanas, incluso cuando se utilizan suturas o grapas no absorbibles.
 Aunque la exclusión pilórica sea un procedimiento relativamente sencillo a realizar, se
asocia a una alta incidencia de la ulceración marginal a lo largo del
gastrojejunostomy.
A ten-year retrospective review: does pyloric exclusion improve clinical outcome after penetrating duodenal and combined
pancreaticoduodenal injuries.. Seamon MJ, Pieri PG, Fisher CA, Gaughan J, Santora TA, Pathak AS, Bradley KM, Goldberg AJ . J
Trauma. 2007;62(4):829.

1. Cierre con sutura de la lesión duodenal
2. Antrectomía con gastroyeyunostomía
termino-lateral.
3. Duodenostomía (tubo).
• Es un procedimiento complejo y tardado
que generalmente es innecesario.
Duodenal "diverticulization" for duodenal
and pancreatic injury.
Berne CJ, Donovan AJ, White EJ, Yellin
Am J Surg. 1974;127(5):503.

1. Kockerización del duodeno.
2. Cierre de la perforación duodenal en 1 o
2 planos.
3. En el escenario de inflamación se puede
realizar un parche de epiplón o serosa.
4. Se realiza colecistectomía
5. Se inserta un C-tuve (6 Fr) hacia el
colédoco a través del conducto cístico.
6. Identificación del yeyuno 5-15 cm
distales al asa fija y paso de una sonda
de 4 mm através de una enterotomía
antimesentérica de manera retrógrada
hasta la unión de la 2da y 3ra porción del
duodeno. (descompresión)
7. Colocación de una yeynostomía de
alimentación con un catéter 10 Fr a
través de una enterotomía de manera
anterógrada.
“Triple-Tube-Ostomy: A Novel Technique for the Surgical Treatment of Iatrogenic Duodenal Perforation”. Nobuaki Fujikuni and
cols. Department of Surgery, Division of Frontier Medical Science, Graduate School of Biomedical Sciences, Hiroshima University,
Hiroshima, Japan. June 2014.

 Las lesiones que involucran la ampolla (Grado IV, V)
aumentan la complejidad de la reparación duodenal.
 Para lesiones limitadas de la ampolla, las opciones de
manejo incluyen stent o esfinteroplastía.
 La avulsión de la ampolla puede ocurrir y se ha
manejado con éxito con el reimplantación del colédoco
mediante colédoco-duodenostomía.

 Las lesiones periampulares extensas como
 La lesión de la vía biliar intraduodenal
 La lesión de la vía biliar intrapancreática
 La lesión de grado V
 A menudo requieren
pancreatoduodenectomía por etapas.

 La cabeza del páncreas y el duodeno
proximal generalmente se pueden resecar
rápidamente (pancreaticoduodenectomía).
 En la exploración inicial, el píloro, el
yeyuno próximo, y el muñón pancreático se
grapan y resecan.
 El conducto biliar común se liga o se
coloca un drenaje dentro de él.
 El paciente es estabilizado en la unidad
de cuidados intensivos quirúrgicos y,
después de 24 a 48 horas, llevado de
vuelta al quirófano para la realización del
procedimiento quirúrgico definitivo.

Surgery for Pancreatic and Periampullary Cancer pp 73-86| «Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy for
Pancreatic Cancer: How I Do It». Volker AßfalgMatthias MaakHelmut Friess 1. First Online: 02 June 2018.

1. Manejo del trauma duodenal y pancreático en adultos. autor: Eileen M Bulger, Doctor en Medicina, Revisión de la literatura actual a través
de: Mayo de 2021. | Última actualización de este tema: Jun 08, 2021. UptoDate.
2. “SHACKELFORD’S SURGERY OF THE ALIMENTARYTRACT, EIGHTH EDITION”. Ed. ELSEVIER. “Pancreatic trauma”. Pag. 1207-1214.
Philadelphia, USA. 2019
3. Surgery for Pancreatic and Periampullary Cancer pp 73-86| «Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic Cancer: How I
Do It». Volker AßfalgMatthias MaakHelmut Friess 1. First Online: 02 June 2018.
4. “The Jejunal Serosal Patch Procedure: A Successful Technique for Managing Difficult Peptic Ulcer Perforation”. Abebe Bekele, Seyoum
Kassa, Mulat Taye. Addis Ababa University, School of Medicine, Ethiopia. 17 October 2017
5. “Triple-Tube-Ostomy: A Novel Technique for the Surgical Treatment of Iatrogenic Duodenal Perforation”. Nobuaki Fujikuni and cols.
Department of Surgery, Division of Frontier Medical Science, Graduate School of Biomedical Sciences, Hiroshima University, Hiroshima,
Japan. June 2014.
6. Trauma. 7nd edition. Ed. McGraw Hill. Kenett. L. Matox. Pag. 613. E-book. 2013.
7. A ten-year retrospective review: does pyloric exclusion improve clinical outcome after penetrating duodenal and combined
pancreaticoduodenal injuries.. Seamon MJ, Pieri PG, Fisher CA, Gaughan J, Santora TA, Pathak AS, Bradley KM, Goldberg AJ . J Trauma.
2007;62(4):829.
8. FULL LENGTH ARTICLE| VOLUME 76, ISSUE 4, P797-812, AUGUST 01, 1996. «COMPLEX DUODENAL INJURIES». Rao R. Ivatury, MD
Zahi E. Nassoura, MD Ronald J. Simon, MD Aurelio Rodriguez, MD (DOI:https://doi.org/10.1016/S0039-6109(05)70481-3)
9. Duodenal "diverticulization" for duodenal and pancreatic injury. Berne CJ, Donovan AJ, White EJ, Yellin Am J Surg. 1974;127(5):503.

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