Trauma de duodeno
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El documento resume las características clínicas, diagnósticas y tratamiento del trauma duodenal. Las lesiones duodenales ocurren en el 4.3% de los pacientes con lesiones abdominales y afectan más a hombres entre 16-30 años. El diagnóstico se basa en tomografía computarizada con contraste. El tratamiento depende de la gravedad de la lesión y puede incluir reparación primaria, resección o derivación gastrointestinal. Las complicaciones e índices de mortalidad aumentan con la gravedad de la lesión.
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- 1. ANA SANTOS ARRIETA ESTUDIANTE DE POSTGRADO I NIVEL CIRUGIA GENERAL UNIVERSIDAD DE CARTAGENA 2015 TRAUMA DUODENAL
- 2. DUODENO
- 9. TRAUMA DUODENAL • Ocurren en 4,3% de todos los pacientes con lesiones abdominales • Debido a su proximidad anatómica con otros órganos sus lesiones raramente se presentan de forma aislada • Sexo masculino 5:1 • 16 - 30 años Garcia E. Soto A. Verde J. Mariani C. et al. Duodenal injuries due to trauma: Review of the lliterature. Cir Esp 2015; 93 (2): 68 - 74
- 11. Higado 17% - Colon 13% - Pancreas (12%) ID (11%) - Estomago (9%) - Lesion Vascular (15%)
- 12. • Segunda porción 36% • Tercera porción 18% • Cuarta porción 15% • Primera porción 13% • Lesiones con multiples porciones 18% TRAUMA DUODENAL Garcia E. Soto A. Verde J. Mariani C. et al. Duodenal injuries due to trauma: Review of the lliterature. Cir Esp 2015; 93 (2): 68 - 74
- 13. • Alto indice de sospecha • Gran desafío después de un trauma cerrado • Localización retroperitoneal • Amilasa serica TRAUMA DUODENAL Garcia E. Soto A. Verde J. Mariani C. et al. Duodenal injuries due to trauma: Review of the lliterature. Cir Esp 2015; 93 (2): 68 - 74
- 14. Melamud K. LeBedis C. Soto J. Imaging of Pancreatic and Duodenal Trauma. Radiol Clin N Am 53 2015; 757-771 TC CONTRASTADO
- 15. Melamud K. LeBedis C. Soto J. Imaging of Pancreatic and Duodenal Trauma. Radiol Clin N Am 53 2015; 757-771 TC CONTRASTADO
- 16. TC CONTRASTADO Melamud K. LeBedis C. Soto J. Imaging of Pancreatic and Duodenal Trauma. Radiol Clin N Am 53 2015; 757-771
- 17. • Todos los pacientes deben ser evaluados y reanimados siguiendo los protocolos del ATLS del American College of Surgeons. • Control de la hemorragia • Control de las fuentes de escape gastrointestinal. • Hipotermia- coagulopatía-acidosis y arritmias cardíacas. TRATAMIENTO
- 18. • Siempre es quirúrgico y dependera de: 1. compromiso hemodinámico del paciente 2. severidad de trauma duodenal 3. presencia de trauma pancreático asociado TRATAMIENTO Garcia E. Soto A. Verde J. Mariani C. et al. Duodenal injuries due to trauma: Review of the lliterature. Cir Esp 2015; 93 (2): 68 - 74
- 19. Sospecha de lesión con hallazgos: • Crepitación de la fascia duodenal • Bilis libre en la pared del duodeno • Liquido biliar libre • Hematoma retroperitoneal rodeando al duodeno • Hematoma perirrenal TRATAMIENTO Garcia E. Soto A. Verde J. Mariani C. et al. Duodenal injuries due to trauma: Review of the lliterature. Cir Esp 2015; 93 (2): 68 - 74
- 22. Garcia E. Soto A. Verde J. Mariani C. et al. Duodenal injuries due to trauma: Review of the lliterature. Cir Esp 2015; 93 (2): 68 - 74
- 23. • Grado I - II reparación primaria • Grado III– IV reparación primaria con exclusión pilórica • Grado V: control de daños - Whipple Subramanian A. Feliciano D. Pancreatic Pancreatic Revisited. Eur J Trauma Emerg Surg 2008;34:3–10 RECOMENDACIONES
- 24. Lesiones Grado I : • Hematoma: involucra una única porción duodenal • Laceracion: parcial sin perforación Opcional: refuerzo omental
- 25. Lesiones Grado II • Hematoma: involucra más de una porción duodenal • Disrupción de menos de 50% de la circunferencia Sin tensión Sentido transversal. Menos riesgo de estenosis Generalmente no requiere descompresión del tubo
- 26. Lesiones Grado III • Disrupción de 50-75% de la circunferencia de D2 • Disrupción de 50-100% de la circunferencia de D1, D3 y D4 Resecar tejido necrótico Anastomosis termino-terminal Anastomosis en Y de roux
- 27. Lesiones Grado IV • Disrupción de mas de 75% de la circunferencia de D2 • Involucra la ampolla o la porción distal del conducto biliar común Duodenorradia + Antrectomía + Cierre piloto + Duodenotomía descompresiva con sonda T o nelaton + Gastro-yeyuno anastomosis
- 28. Lesiones Grado IV • Duodenorrafia • Vagotomia y antrectomia • Gastroyeyunostomia • Tubo en T de drenaje biliar • Drenaje externos
- 29. Lesiones Grado V • Laceración: Disyunción masiva del complejo duodenopancreático • Vascular: Descascularización del duodeno Whipple
- 30. • Lesiones destructivas del complejo pancreato-duodenal • 35-50% tienen lesiones vasculares asociadas • La mayoría son secundarias a lesiones penetrantes Subramanian A. Feliciano D. Pancreatic Trauma Revisited. Eur J Trauma Emerg Surg 2008;34:3–10 LESIONES PANCREATICO DUODENALES
- 32. • Control de hemorragia • Control de contaminación • Empaquetamiento masivo • Cierre rápido del segmento afectado • Derivación de flujo biliar • Cierre temporal de herida Subramanian A. Feliciano D. Pancreatic Trauma Revisited. Eur J Trauma Emerg Surg 2008;34:3–10 CONTROL DE DAÑOS
- 33. CONTROL DE DAÑOS • Estabilización fisiológica • Corrección hemodinamia • Corrección temperatura • Corrección coagulopatía • Soporte ventilatorio • Continúa identificación de lesiones Subramanian A. Feliciano D. Pancreatic Trauma Revisited. Eur J Trauma Emerg Surg 2008;34:3–10
- 34. CONTROL DE DAÑOS • Reoperación planificada • Remoción parking • Reparación definitiva de lesiones / ostomías • Cierre definitivo Subramanian A. Feliciano D. Pancreatic Trauma Revisited. Eur J Trauma Emerg Surg 2008;34:3–10
- 35. • Indicaciones - Lesiones duodenales combinadas y de vías biliares distales - Desvascularización de duodeno - Hemorragia pancreática incontrolable • Mortalidad 30-40% • No debe realizarse en el evento agudo Subramanian A. Feliciano D. Pancreatic Trauma Revisited. Eur J Trauma Emerg Surg 2008;34:3–10 PANCREATO-DUODENECTOMIA
- 37. • Absceso intrabdominal (15%) • Fistula duodenal (6%) • Obstrucción duodenal (0.9%) • Pancreatitis recurrente (0.5%) Garcia E. Soto A. Verde J. Mariani C. et al. Duodenal injuries due to trauma: Review of the lliterature. Cir Esp 2015; 93 (2): 68 - 74 COMPLICACIONES
- 38. • Mortalidad global 5.3 - 30% • Grado I (8.3%) • Grado II (18.7%) • Grado III (27.6%) • Grado IV (30.8%) • Grado V (58.8%) MORTALIDAD Garcia E. Soto A. Verde J. Mariani C. et al. Duodenal injuries due to trauma: Review of the lliterature. Cir Esp 2015; 93 (2): 68 - 74
- 39. º
Notas del editor
- Las lesiones duodenales, debido a su localizacion retroperitoneal, constituyen un reto diagnostico para el cirujano, de forma que son identificadas tardiamente y, en consecuencia, se asocian a un aumento de la morbimortalidad El duodeno es un órgano abdominal profundo. Esta posición se relaciona con su desarrollo embriológico: el crecimiento del estómago y después el del colon rechazan el duodeno hacia atrás. En su posición definitiva, el duodeno se encuentra situado contra la pared posterior del abdomen y está recubierto por el colon y el intestino delgado. De este modo, su posición anatómica explica la dificultad que presenta su acceso quirúrgico y la necesidad de realizar varias maniobras para exponerlo correctamente.
- el duodeno es la parte inicial del intestino delgado interpuesto entre el estomago y el yeyuno extendida del piloro hasta el ángulo duodenoyeyunal Tiene una situación retroperitoneal, por lo que está fijado al plano posterior. Presenta una forma de anillo abierto hacia arriba y se divide en cuatro porciones, de las que la parte proximal de la primera porción (el bulbo duodenal) es móvil. Su posición se relaciona con la rotación del intestino primitivo durante su desarrollo embrionario entre la quinta y la octava semanas embrionaria. Se ve rechazado hacia atrás por el desarrollo del estómago y del colon transverso, y se fusiona con el plano posterior para convertirse en retroperitoneal. La raíz del mesocolon transverso cruza la cara anterior del duodeno y lo divide en una parte supramesocólica que comprende la primera porción del duodeno y la mitad superior de la segunda porción del duodeno, así como una parte inframesocólica que consta de la mitad inferior de la segunda porción y las porciones tercera y cuarta. La raíz del mesenterio atraviesa el duodeno de izquierda a derecha y lo separa en las porciones tercera y cuarta, que están fijadas al plano posterior. La primera porción del duodeno es la continuación del píloro, que lo separa del estómago. Se enrolla alrededor de la cabeza del páncreas, con el que está íntimamente relacionado. es oblicua hacia atrás y a la derecha La papila, en la que desembocan el conducto pancreático principal y el conducto colédoco, drena en la cara medial de la segunda porción del duodeno. la segunda porcion forma un ángulo de 60-80º vertical y desciende a la derecha de la columna lumbar por delante de apofisis transversa de L1 a L4. La tercera porción forma un ángulo de 90º aprox se dirige de derecha a izq cóncava atrás esta contenida en la pinza vascular aorticomesenterica. La cuarta porción se dirige hacia arriba hacia la izquierda y algo hacia atrás
- flexura duodenoyeyunal: esta sostenida por la formación fibromuscular el músculo suspensor del duodeno (de treitz ) que lo une al pilar izquierdo del diafragma
- Primera porción duodenal: irrigación de la arteria supraduodenal y la rama pancreaticoduodenal posterosuperior de la arteria gastroduodenal (“arteria retroduodenal”) la cual representa una rama de la arteria hepatica común. La vascularización de la parte distal de la tercera porción del duodeno y de la cuarta porción procede de las ramas colaterales de las arcadas pancreatoduodenales y de las primeras ramas izquierdas de la arteria mesentérica superior. Esta vascularización es variable: en el 45% de los casos, la cuarta porción del duodeno está bien vascularizada en sus dos caras; en el 30% de los casos, una de las dos caras es avascular y en el 25% de los casos, la cuarta porción del duodeno carece de rama vascular propia y sólo está vascularizada por los vasos situados en la pared. Por esto, conviene no realizar una anastomosis en la cuarta porción del duodeno para evitar el riesgo de dehiscencia anastomótica.
- las venas de la primera porción inferior del duodeno y el piloro desembocan en las venas gastroepiploicas derechas que son venas subpiloricas. la primera porción superior es drenada a traves de venas suprapiloricas que desembocan en la vena porta o en la pancreaticoduodenal posterosuperior. la vena anterosuperior drena hacia la vena gastroepiploica derecha mientras q la vena posterosuperior drena en la vena porta por detrás del coledoco . las venas inferiores pueden desembocar en las venas mesentericas superior, mesenterica inferior, especia o primera yeyunal
- esta contituido en 3 capas: tunica mucosa: es de tipo intestinal, en los surcos y en las salientes se abrel las glandulas duodenales: glandulas intestinales (de lieberkuhn) como en el yeyuno y en el ileon, asi como glandulas de Brunner. los conductos biliar y pancreatico se abren en forma variada en la pared posteriomedial de la 2ª porcion: papilas duodenales mayor (prominenecia de la ampolla de vater) y menor (llegada del conducto pancreatico accesorio) tunica submucosa: bastante laxa como para permitis a la mucosa deslizarse sobre el plano muscular tunica o plano muscular: comprende una capa profunda circular y una capa superficial longitudinal.
- El mecanismo de lesion penetrante es el tipo mas comun de traumatismo duodenal 24 series publicadas durante 46 años (1968-2014) fueron identificados 1.760 casos de lesion duodenal, de los cuales 1.400 (80%) ocurrieron como consecuencia de traumatismo penetrante, mientras que 360 (20%) ocurrieron por traumatismo contuso El rango de traumatismo abdominal penetrante fue de 3,9:1. Entre las 1.400 lesiones penetrantes 1.135 (81%) fueron causadas por arma de fuego y 257 (19%) por arma blanca. Entre los traumatismos contusos el mecanismo mas frecuente fue la colision automovilıstica, con un total de 306 pacientes (85%).
- El duodeno raramente es lesionado de forma aislada debido a su proximidad anatomica con otros organos importantes. La presencia de multiples lesiones organicas es la regla mas que la excepcion. Las lesiones unicas duodenales habitualmente son vistas en forma de hematomas duodenales. Entre los 1.760 pacientes con traumatismo duodenal se objetivo un total de 3.540 lesiones asociadas. El hıgado fue el organo mas comunmente danado, con un total de 600 lesiones ocurridas con una frecuencia del 17%. Otros organos incluyeron el colon con 462 (13%), el pancreas con 408 (12%), el intestino delgado con 395 (11%), el estomago con 323 (9%) y las lesiones vasculares (arterial y venoso) con 536 (15%).
- un total de 1.042 pacientes. El sitio ma ́ s frecuente de lesio ́ n duodenal fue la segunda porcio ́ n en un 36%, la tercera porcio ́n en un 18% y la cuarta porcio ́n en un 15%. La porcio ́n duodenal menos frecuentemente lesionada fue la primera, con un 13%, y se encontraron lesiones con mu ́ ltiples porciones en un 18%.
- El diagnostico de lesion duodenal requiere un alto ındice de sospecha. Un retraso en el diagnostico y en el manejo de estas lesiones resulta en un incremento de la tasa de complicaciones y de la mortalidad. El diagnostico de lesion duodenal presenta un gran desafio despues de un traumatismo cerrado. La informacion debe incluir el estado hemodinamico del paciente, el estado en el cual el vehiculo fue hallado, el estado del volante, la direccion de la fuerza del impacto y la manera de extricacion que se uso para retirar a la victima del vehiculo, asi como tambien en los casos de caidas desde gran altura. la localizacion retroperitoneal del duodeno no permite manifestar lesiones tempranas en el examen fisico, el cual se caracteriza por hallazgos minimos. Signos de defensa, rigidez abdominal y ausencia de ruidos hidroaereos indican lesion intraabdominal y son indicacion de intervencion quirurgica Los analisis de laboratorio son de poca ayuda en el diagnostico temprano de las lesiones duodenales. El valor de la amilasa serica es frecuentemente mencionado como posible indicador de lesion duodenal, pero debido a su baja sensibilidad y especificidad no debe ser usado como indicador. el valor de la amilasa serica tiene un valor predictivo para pacientes admitidos para observacion, puede ser de importancia pronostica en la deteccion de la lesión duodenal.
- La TC es la modalidad inicial de apoyo principal para detectar y caracterizar lesiones abdominales en pacientes estables hemodinámicamente camente. En un paciente hemodinámicamente inestable o un paciente con una lesión penetrante en el que se sospecha una lesión abdominal grave clínicamente, CT puede desempeñar un papel inmediata post-exploratoria en la que las lesiones sutiles, como los de páncreas, no es fácilmente reconocible intraoperatoriamente debido a la gravedad de otras lesiones concomitantes. ademas CT también juega un papel importante en la detección de complicaciones tardías de páncreas y lesiones duodenales Hallazgos de imagen en lesiones duodenales Resultados directos: Perforación Nonenhancement o la falta de continuidad de la pared duodenal Gas extraluminal adyacente al duodeno Contraste oral extraluminal adyacente al duodeno contusión Engrosamiento asimétrico de la pared de la pared duodenal (> 4 mm) Hematoma hiperdensa dentro de la pared duodenal Hallazgos indirectos: Líquido en el retroperitoneo Varamiento grasos en las lesiones retroperitoneo a órganos o vasos adyacentes
- Una mujer de 37 años de edad que sufrió un traumatismo cerrado después de una huelga para el epigastrio en un accidente de go-cart. (A) y (B) las imágenes axiales coronales de la inicial CECT muestra un hipoatenuación irregular de la tercera porción del duodeno (flechas en A y B) y que rodea de trenzado de grasa, que se refiera a una contusión. (C) Repita CT persona formada 6 horas más tarde demostraciones crecientes fluido hiperdensa relativo de hemorragia (42 unidades Hounsfield) en el retroperitoneo (flecha), y el aumento irregular similar de la tercera porción del duodeno (no se muestra). En la cirugía, una perforación de 1 cm se encontró en la tercera porción del duodeno y reparado
- tratados de forma conservadora ? Funciones de imagen: ? Focal engrosamiento de la pared duodenal (> 4 mm) ? De alta densidad in- hematoma tramural ? Gas intramural (neumatosis) ? Fluido periduodenal / varada tratados quirúrgicamente ? Funciones de imagen: ? La discontinuidad de la pared duodenal ? Gas extraluminal retroperitoneal ? Retroperitoneal contraste oral extraluminal ? Fluido periduodenal / varada
- Advanced Trauma Life Support El primer objetivo de la intervención quirúrgica es el control de la hemorragia, seguido del control de las fuentes de escape gastrointestinal. Los pacientes con “exanguinación” requieren reposición masiva del volumen sanguíneo y, a menudo, desarrollan el síndrome hipotermia- coagulopatía-acidosis y arritmias cardíacaS.
- En 1903, Kocher describió lo que actualmente es una maniobra de rutina durante la laparotomía exploradora para visualizar y reparar las lesiones del duodeno, conducto biliar común distal y cabeza del páncreas. Se seccionan las inserciones peritoneales laterales avasculares del duodeno; a continuación, se eleva todo recorrido duodenal y se refleja hacia medial, lo que permite la inspección y palpación de su superficie posterior, así como la de la cabeza del páncreas.
- Consiste en realizar un despegamiento del colon derecho con un descenso del ángulo cólico derecho. Se asocia a un despegamiento completo de la raíz del mesenterio. De este modo, toda la tercera porción del duodeno se expone después de haber basculado el colon derecho y el intestino delgado en sentido superior y a la izquierda. La cuarta porción del duodeno se libera por sección del músculo de Treitz
- Grado i no operatorio con vigilancia estrecha de pcte Ii: Reparacion en dos planos y en sentido transversal Iii: Reparacion primaria o si es factible efectuar una yeyunoanastomosis siempre protegida con exclusion pilorica
- Sutura primaria
- sutura primaria
- reseccion segmentaria y anastomosis duodeno duodenal anastomosis en y de roux
- Por arma de fuego y esto hace que las heridas no sean de bordes delimitados con posibilidades de reparacion que no son muy amplias
- Hace muchos años se recomendba ir por el todo y realizar whipple con resultados altamente insatisfactorios desde e surgimiento de la tecnica de control de daños ahora el panorama cambia porq se recomienda cumplir los principios de control de daños y posteriormente una vez que el paciente haya mejorado se pueda hacer un tto definitivo incluyendo procedimientos como pancreatoduodenectomia
- BASICAMENTE CONSISTE en forma primaria en controlar Empaquetamiento masivo terapeutico o pakliativo Si las condiciones lo permiten
- 51 casos de absceso intraabdominal (15%), 21 de fı ́stula duodenal (6%), 3 de obstruccio ́ n duodenal (0,9%) y 2 casos de pancreatitis recurrente (0,5%). Fakhry et al.45, en un estudio retrospectivo multice ́ntrico englo- bando318pacientescontraumatismoduodenal,registro ́ una tasa de complicaciones del 27,1%
- Los factores conocidos que aumentan el ́ındice de mortalidad incluyen la presencia de lesio ́ n pancrea ́ tica asociada2–10 y lesio ́ n del conducto biliar comu ́ n. Quiza ́ el factor asociado ma ́ s importante en la determinacio ́ n de la mortalidad de una lesio ́ n duodenal sea la demora en el tiempo en reconocer la lesio ́ n y repararla y el grado de lesio ́n duodenal segu ́n la clasificacio ́n de la AAST-OIS fue la siguiente: grado I, 1/12 (8,3%); grado II, 9/48 (18,7%); grado III, 16/57 (27,6%); grado IV, 4/ 13 (30,8%); y grado V, 10/17 (58,8%)