FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA - copia.pdf

FARMACOLOGIA DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
MsC. Araceli Sonia Tordoya Ch.

a) reducir la mortalidad
b) reducir la morbilidad: aliviar los síntomas y los
signos, mejorar la calidad de vida, corregir las
alteraciones hemodinámicas, eliminar los edemas y
la retención de líquidos, aumentar la capacidad de
ejercicio y reducir las hospitalizaciones,
c) Prevenir o retrasar el deterioro de la función
cardíaca, prevenir el desarrollo de daño miocárdico y
el remodelado cardíaco.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca puede
realizarse utilizando fármacos que:
a) aumentan la contractilidad (inotropos positivos),
b) mejoran la función ventricular por reducir la
precarga (diuréticos y vasodilatadores venosos), la
poscarga (vasodilatadores arteriales) o ambas
(vasodilatadores arteriovenosos).

TRATAMIENTO

Es un glucósido que se obtiene de las hojas de la
Digitalis lanata.
Su estructura química presenta:
a) Una aglicona o genina, constituida por un núcleo
pentanoperhidrofenantreno que presenta un -OH
en posición (3 en el C14, al que se une en el C17
una lactona insaturada de cinco miembros
b) Una fracción glucídica, compuesta por tres
moléculas de digitoxosa unidas por enlaces
glucosídicos 1-4. La genina es la responsable de la
actividad farmacológica, mientras que la fracción
glucídica determina la liposolubilidad, la potencia y
las características farmacocinéticas de la digoxina.

Inhibición de la ATPasa
Na/K-dependiente
Aumento de la Conc. Ca
Activación del
intercambiador Na-Ca
Aumenta la fuerza de la
contracción
Acumulación de la Conc. Ca
Efectos terapéutcios
Pospotenciales tardios
Efectos toxicos

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Tiene una vida media de 24 – 36 horas y
está influida por la función renal ya que se
secreta y absorbe a nivel glomerular (<25%
se une a las proteínas).
Hipocalcemia, isquemia miocárdica,
cardiomiopatías, alcalosis, hipoxia,
falla renal, hipotiroidismo.
Las arritmias ventriculares secundarias a
toxicidad son: Bradicardia, bloqueo AV,
bigeminismo ventricular, taquicardia
atrial o ventricular.
También puede producir vomito,
anorexia y nauseas.
Actúa directamente sobre la célula muscular cardíaca, aumentando su actividad contráctil (efecto inotropo positivo) y modificando sus
propiedades eléctricas . Además, inhibe la activación neurohumoral en el paciente con insuficiencia cardíaca.
1.-Contractilidad cardíaca y hemodinámica
En pacientes sin insuficiencia cardíaca, la digoxina no modifica el volumen minuto cardíaco, ya que el aumento de la
contractilidad y del volumen minuto cardíacos se acompaña de un aumento de las resistencias vasculares periféricas. Sin
embargo, en pacientes con insuficiencia cardíaca, la digoxina aumenta la fuerza contráctil, el volumen latido y el volumen
minuto cardíacos, tanto en reposo como durante el ejercicio, y disminuye la frecuencia cardíaca y las presiones
telediastólica ventricular y capilar pulmonar.
2.-Activación neurohumoral
A dosis a las que apenas modifica la contractilidad cardíaca, la digoxina disminuye el tono simpático y los niveles
plasmáticos de noradrenalina, renina y angiotensina II. Esta inhibición neurohumoral contribuye a reducir la frecuencia
cardíaca, las resistencias vasculares periféricas y los signos de congestión e hipoperfíisión periférica en pacientes con
insuficiencia cardíaca.
3.-Propiedades eléctricas d el corazón
A dosis terapéuticas, la digoxina modifica las propiedades eléctricas cardíacas, tanto por una acción directa como por aumentar el tono
vagal y/o inhibir el tono simpático cardíaco. El aumento del tono vagal predomina en la aurícula y en el nódulo auriculoventricular (AV), y
seria el resultado de la sensibilización de los barorreceptores (aórticos y carotídeos), la estimulación del centro cardioinhibidor vagal
bulbary la liberación de acetilcolina en los terminales parasimpáticos cardíacos. La disminución del tono simpático es consecuencia de una
acción directa y de la sensibilización de los barorreceptores

Por vía oral, la digoxina se absorbe bien (biodisponibilidad del 70-80%), sus efectos aparecen al cabo de 30-90 min (más
tarde si se toma con alimentos) y alcanzan su máximo al cabo de 1,5-5 h. En un 10-20% de la población, la flora intestinal
(Eubacterium lentum) degrada la digoxina en el intestino en productos inactivos
Por vía i.v., sus efectos aparecen al cabo de 5-10 min y alcanzan su máximo a los 30-60 min. Se une poco (25% ) a proteínas
plasmáticas, se distribuye ampliamente por el organismo (Vj, = 4-7 L/kg) y atraviesa las barreras hematoencefálica y
placentaria, alcanzando concentraciones plasmáticas fetales un 50-85% de las maternas. Ello permite utilizar la digoxina en
el tratamiento de algunas taquiarritmias supraventriculares fetales.
Se acumula en el músculo esquelético, corazón, riñón e hígado, donde alcanza concentraciones 10-50 veces superiores a las
plasmáticas, pero no en el tejido adiposo, por lo que la dosis se debe calcular en función del peso magro y no con el peso
corporal total. Su alto explica la ineficacia de la hemodiálisis en pacientes intoxicados con digoxina. La digoxina se elimina
en un 75% por vía renal en forma libre y en 25% por vía extrartenal (heces, metabolismo hepático). La eliminación renal es
proporcional a la velocidad de filtración glomerular, por lo que la dosis de mantenimiento debe calcularse en función del
aclaramiento de creatinina
La excreción renal varía con la edad, siendo 1,5-3 veces más rápida en niños y 2-3 veces más lenta en ancianos que en
adultos jóvenes. La semivida de la digoxina es de 35-45 h, por lo que por vía oral se alcanzan niveles plasmáticos estables al
cabo de unos 7 días, y sus acciones persisten 4-6 días después de suspender el tratamiento. En pacientes con insuficiencia
renal, la semivida se prolonga 2-4 veces (3,5-5 días), lo que obliga a reducir la dosis e incrementar, además, el intervalo
interdosis.

• La digoxina presenta un estrecho margen terapéutico, razón por la que con frecuencia aparecen reacciones
adversas cardiacas y extracardiacas
• Arritmias supraventriculares y ventriculares
• Estas pueden preceder a las manifestaciones extracardiacas:
• En el nódulo SA puede producir bradicardias e incluso parada cardiaca por bloqueo SA completo
• En el nódulo AV puede producir distintos grados de bloqueo de la conducción, estas pueden preceder a la
aparición de taquicardias por reentrada intranodal y ritmos idionodales
• A nivel supraventricular produce extrasistoles y taquicardias paroxisisticas
• A nivel ventricular extrasistoles, taquicardia e incluso fibrilación ventricular
• El ECG prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del QRS, acortamiento del intervalo QT y depresión del
segmento ST
• Gastrointestinales: anorexia, nauseas, vómitos y diarrea (vómitos y diarrea se deben a irritación directa de la
mucosa digestiva y a la estimulación de la zona quimiorreceptora
• Neurológicos: cefaleas, fatiga, neuralgias y parestesias
• Psiquiátricas: desorientación confusión y depresión.
• Son mas frecuentes en ancianos, en ellos pueden confundirse con un cuadro de demencia progresiva
• Visuales: visión borrosa, visión coloreada (halos verdes o amarillentos

La dosis de digoxina debe individualizarse según la edad, peso magro, potasemia, aclaramiento
de creatinina y la respuesta clínica.
• En pacientes con insuficiencia cardíaca, la mejoría clínica se valora por la disminución de
cardiomegalia, edemas y disnea, y la mejoría de la capacidad funcional
• En pacientes con fibrilación auricular por la frecuencia ventricular.
• En pacientes con insuficiencia cardíaca y función renal normal, la dosis de mantenimiento es
de 0,25 mg/día
• En pacientes con fibrilación auricular, de 0,125-0,5 mg/día.
• En ancianos disminuye la masa muscular y la velocidad de filtración glomerular, y la función
neurológica está más deteriorada; además, presentan múltiples enfermedades y reciben
numerosos fármacos con los que la digoxina podría interactuar
• En ancianos y en pacientes con insuficiencia renal, la dosis se reducirá a 0,062-0,125 mg/día
(o 0 ,125 mg cada dos días en insuficiencia renal grave).
• Prematuros y lactantes tienen disminuida la función renal y requieren dosis más bajas de
digoxina, debiendo evitarse administrar el fármaco inmediatamente antes o después de las
comidas, pues los vómitos producen una pérdida indeterminada de aquel.

La digoxina está contraindicada en:
• Pacientes con bradicardia, enfermedad del nódulo del seno
o bloqueo AV de segundo o tercer grado en pacientes sin
marcapaso, extrasístoles y taquiarritmias ventriculares
(aunque puede suprimir las arritmias ventriculares
secundarias a la insuficiencia cardíaca)
• Estenosis subaórtica hipertrófica (so pena de que exista
fibrilación auricular)
• Hipopotasemia, hipercalcemia o síndrome de Wolff-
Parkinson-White y fibrilación auricular, ya que, al acelerar la
conducción anterógrada a través de la vía accesoria, puede
aumentar marcadamente la frecuencia ventricular.
• También está contraindicada en los primeros días
postinfarto de miocardio. Como otros inotropos positivos, la
digoxina está contraindicada en pacientes con insuficiencia
cardíaca diastólica

INSUFICIENCIA CARDÍACA
La digoxina está indicada en pacientes con
insuficiencia cardíaca sistólica sintomática
asociada a fibrilación o fiúter auricular para
controlar la frecuencia ventricular rápida.
En pacientes en ritmo sinusal con insuficiencia
cardíaca crónica sintomática y una fracción de
eyección menor del 40%, la digoxina aumenta
el volumen minuto, mejora la sintomatología e
incrementa la tolerancia al ejercicio, y reduce
los ingresos hospitalarios por empeoramiento
de la insuficiencia cardíaca.
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Flúter y fibrilación auricular. La digoxina no es efectiva para revertir
estas arritmias a ritmo sinusal o para prevenir sus recurrencias.
Efectiva para controlar la frecuencia ventricular en reposo en estos
pacientes, pero no durante el ejercicio o en pacientes hipertiroideos.
Por tanto, en monoterapia, la digoxina solo es efectiva en pacientes
sedentarios (ancianos); en pacientes jóvenes debe asociarse a otros
fármacos que también deprimen la conducción AV (bloqueantes p-
adrenérgicos, verapamilo o diltiazem).
La asociación de digoxina y BETA-bloqueantes es de elección
para controlar la frecuencia ventricular, tanto en reposo como durante
el ejercicio, en pacientes con insuficiencia cardíaca asociada a
fibrilación o flúter auricular.
Taquicardias supraventriculares. La digoxina no suprime estas arritmias
y, en la actualidad, ha sido reemplazada por adenosina, verapamilo,
diltiazem y bloqueantes p-adrenérgicos, fármacos a los que puede
asociarse para controlar adecuadamente la frecuencia ventricular.

Los fármacos inotropos positivos
• aumentan la contractilidad y el volumen minuto cardíacos
• actuando directamente sobre los miocitos cardíacos.
• Están indicados en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica, que cursa con reducción de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo, en presencia de signos de congestión (aumento de la presión telediastólica
del ventrículo izquierdo y de la presión capilar pulmonar) e hipoperfusión tisular (piel fría y sudorosa,
afectación renal, disfunción hepática o confusión mental) a pesar del uso de vasodilatadores y/o diuréticos para
aliviar los síntomas.

En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o
descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica
que cursan con reducción del volumen minuto y signos
de hipoperfusión (piel fría, hipotensión, disminución
de la función renal, confusión mental) o congestión a
pesar del uso de vasodilatadores y/o diuréticos,
podemos utilizar dos grupos de fármacos por vía i.v.
para aliviar los síntomas, cuya
a) Fármacos que aumentan los niveles intracelulares de
adenosina 3 -5 -monofosfato cíclico (AMPc), ya sea por
incrementar la actividad de la adenil ciclasa (agonistas
Beta 1-adrenérgicos) o inhibir su degradación
(inhibidores de la fosfodiesterasa III).
b) Fármacos que aumentan la sensibilidad de las
proteínas contráctiles al Calcio (levosimendán).

DOPAMINA
La dopamina es una catecolamina precursora de la
noradrenalina. Sus acciones hemodinámicas son
consecuencia de la activación de los receptores
dopaminérgicos DA1 y DA2, beta1 y alfa-adrenérgicos, y
de la liberación de noradrenalina en las terminaciones
nerviosas simpáticas
EFECTOS HEMODINÁMICOS
La dopamina presenta una de t1/2 de 1-3 min debido a
su rápida biotransformación, por lo que se administra
en infusión i.v. continua, dependiendo sus efectos de la
dosis administrada
A dosis bajas (<3 ug/kg/min), la dopamina estimula los
receptores DA1, vasculares, produce vasodilatación
renal, esplácnica, coronaria y cerebral, aumenta el flujo
sanguíneo renal, la velocidad de filtración glomeruiar, el
flujo urinario y la excreción renal de Na. Además,
estimula los receptores DA^,
por lo que inhibe la activación neurohumoral, ya que
reduce la liberación de renina
A dosis intermedias (3-5 (ug/kg/min), la dopamina estimula
también los receptores beta1 y beta 2-adrenérgicos
cardíacos, y aumenta la liberación de noradrenalina desde
los terminales simpáticos cardíacos. La estimulación de los
receptores beta 1-adrenérgicos aumenta la contractilidad y
el volumen minuto cardíacos, mientras que la de los
receptores beta2, DA1 y DA2 reduce las resistencias
periféricas, por lo que la presión arterial apenas se
modifica.
A dosis altas (> 5 (ug/kg/min), la dopamina estimula
también los receptores alfa-adrenérgicos, aumentando las
resistencias vasculares periféricas y la presión arterial,
mientras que la estimulación de los receptores beta1-
adrenérgicos incrementa marcadamente la fuerza y
frecuencia cardíacas (acción proarritmogénica) y las
demandas miocárdicas de O2.

La infusión IV de dopamina produce:
• Reacciones adversas digestivas (náuseas, vómitos)
• Centrales (cefaleas, mareos, insomnio, temblor)
• Cardíacas (taquiarritmias), flebitis en el punto de
inyección,
• Erupciones cutáneas, fiebre, calambres en las piernas,
disnea e hipopotasemia.
• A dosis altas, produce hipertensión y taquiarritmias
ventriculares, y aumenta las demandas miocárdicas de
O2, pudiendo incrementar la isquemia miocárdica y el
área de infarto.
• La extravasación de dopamina puede producir necrosis
tisular, por lo que se administrará en una vena central a
través de un catéter.
• En pacientes en choque cardiogénico o con vasculopatías
periféricas, dosis altas de dopamina pueden acentuar la
isquemia vascular periférica.
• Por su corta semivida, las reacciones adversas de la
dopamina desaparecen rápidamente si la velocidad de
infusión disminuye o se interrumpe.
INTERACCIONES
• Los antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida,
haloperidol facilitan la aparición de taquiarritmias e
hipertensión durante la infusión de dopamina
• Los anestésicos generales halogenados incrementan sus
efectos arritmogénicos.
• Por el contrario, los bloqueantes beta- adrenérgicos
antagonizan las acciones inotropas positivas y
proarritmicas de la dopamina, y desenmascaran su
efecto alfa-adrenérgico vasoconstrictor.
• La dopamina está contraindicada en pacientes con
arritmias ventriculares o feocromocitoma
• Se evitará su administración en pacientes con
cardiomiopatía hipertrófica. Se administrará con
precaución en pacientes con taquicardia (frecuencia
cardíaca > 100 lat/min), insuficiencia renal, hipertensión
arterial, vasculopatías periféricas o diabetes.

APLICACIONES TERAPÉUTICA
• A dosis bajas, la dopamina se utiliza para incrementar el
flujo sanguíneo renal y la diuresis en pacientes con
insuficiencia cardíaca descompensada y signos de
congestión pulmonar, edemas y oliguria refractaria al
tratamiento estándar
• A En dosis intermedias, se utiliza en pacientes con
insuficiencia cardíaca aguda que cursa con hipotensión
(presión arterial sistólica < 90 mmHg) y signos de
hipoperfusión periférica o de congestión.
• A dosis altas, en pacientes con insuficiencia cardíaca,
hipoperfusión periférica e hipotensión, o en estados de
choque independientemente de su etiología.
• La dopamina es un pobre vasodilatador venoso, por lo que,
en ocasiones, debe asociarse a vasodilatadores venosos
(nitroglicerina) o arteriovenosos.
• La asociación de dopamina con dobutamina o inhibidores
de la fosfodiesterasa incrementa el volumen minuto más
que cada fármaco por separado.

EFECTOS HEMODINÁMICOS
• Estimula preferentemente los receptores BETA 1 y en
menor grado, los receptores B2 Y ALFA1-adrenérgicos
cardíacos (BETA 1 > BETA2 >ALFA1 )
• La dobutamina presenta t1/2 de unos 2-4 min, por lo que se
administra por vía i.v.
• A las dosis habituales, aumenta la contractilidad y el
volumen minuto cardíacos, y disminuye la presión
telediastólica ventricular, pero apenas modifica la frecuencia
cardíaca o el flujo sanguíneo renal.
• Este menor efecto taquicardizante podria atribuirse a que la
estimulación alfa1-adrenérgica aumenta la contractilidad,
pero no la frecuencia cardíaca.
• A dosis altas, la estimulación de los receptores beta2
produce vasodilatación coronaria y de la musculatura
esquelética, y la de los receptores alfa1-adrenérgicos,
vasoconstricción esplácnica y renal; estas acciones
contrapuestas explican por qué la presión arterial no se
altera o disminuye.
REACCIONES ADVERSAS
Son similares a las de la dopamina, aunque la
incidencia de taquiarritmias es menor.
La dobutamina aumenta la velocidad de conducción a
través del nódulo AV, debiendo asociarse a digoxina
en enfermos con insuficiencia cardíaca y taquicardias
supraventriculares rápidas (p. ej., fibrilación auricular)
para controlar la frecuencia ventricular. Como otros
inotropos positivos
Se administrará con precaución en pacientes con
cardiomiopatía hipertrófica.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS
• Es útil en la insuficiencia cardíaca aguda en pacientes
con infarto agudo de miocardio, choque cardiogénico, o
sometidos a cirugía o trasplante cardíaco que presentan
una fracción de eyección reducida y signos de
hipoperfusión periférica o de congestión a pesar del
tratamiento con diuréticos y vasodilatadores.
• La combinación de dosis bajas de dopamina con dosis
más altas de dobutamina permite obtener una
respuesta inotropa superior a la obtenida en
monoterapia.
• También se utiliza para la realización de pruebas de
inducción de isquemia miocárdica, como la
ecocardiografía de estrés.
INCONVENIENTES DE LA DOPAMINA Y DE LA
DOBUTAMINA
En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, estos
fármacos presentan:
a) una pobre biodisponibilidad oral y una corta semivida
que exige administrarlas en infusión continua por vía i.v
b) la infusión continua durante 24-72 h conduce a la
pérdida progresiva de su efectividad.
c) en pacientes tratados con (BETA-bloqueantes es
necesario utilizar dosis de dopamina y dobutamina muy
superiores a las habituales para observar su efecto
inotropo positivo
d ) pueden producir taquicardias ventriculares graves y
necrosis cardíaca, aceleran la progresión de la insuficiencia
cardíaca y aumentan la mortalidad del paciente

La ENOXIMONA Y LA MILRINONA inhiben de forma
selectiva la fosfodiesterasa cardíaca de tipo III,que
degrada el AMPc en 5 -AMP, e incrementan la [AMPc]
intracelular.
Por sus acciones inodilatadoras:
-Aumentan la contractilidad, el volumen latido y el
volumen minuto cardíacos
-Reducen las presiones telediastólica ventricular y
capilar pulmonar, las resistencias vasculares periféricas y
la presión arterial.
-Como consecuencia, mejoran los signos de congestión
pulmonar, disminuyen los signos de hipoperfusión
periférica e incrementan la tolerancia al ejercicio.
-Su efecto inotropo es aditivo con el de la dopamina y la
dobutamina
-Su acción inotropa persiste en pacientes tratados con
BETA-bloqueantes.
Por víaIiV., el efecto de la milrinona es inmediato, alcanza su
máximo a los 10 min y persiste durante 0,5-2 h. Se une poco a
proteínas plasmáticas (10-40%) y se metaboliza parcialmente
en el hígado, apareciendo el 10-40% del fármaco en orina en
forma activa.
Puede producir hipotensión, taquiarritmias, intolerancia
digestiva (anorexia, vómitos, náuseas, dolor abdominal),
retención hidrosalina, cefaleas, cansancio muscular, erupciones
cutáneas, fiebre, prurito y dolor en el punto de inyección
Se utiliza en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda e
hipoperfiisión periférica refractaria a diuréticos y
vasodilatadores con presión arterial preservada y con una
respuesta inadecuada a dobutamina y/o en aquellos tratados
con BETA-bloqueantes.

Ensayos clínicos han demostrado que, aunque a corto plazo la
dopamina, la dobutamina, la milrinona y la enoximona mejoran
la sintomatología del paciente con insuficiencia cardíaca. Su
administración crónica podría aumentar la incidencia de
eventos isquémicos y de taquiarritmias cardíacas, acelerar la
progresión de la insuficiencia cardíaca y aumentar la
mortalidad total y cardíaca, particularmente en pacientes con
cardiopatía isquémica.
Este incremento de la mortalidad es el resultado lógico de su
capacidad para aumentar:
a) la contractilidad, la frecuencia y las demandas miocárdicas
de O2
b) La [Ca2., que facilita los procesos de necrosis y apoptosis
cardíaca, y la activación neurohumoral (tono simpático
y SRAA).
Estos hallazgos han sido la base para la búsqueda de nuevos
fármacos inotropos positivos que no aumenten los niveles
cardíacos de AMPc o la [Ca2].
Estos fármacos se utilizan durante 24-72 h por vía I.V.
y en medio hospitalario en:
a) Pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o crónica
descompensada, asociada a signos de congestión e
hipoperfusión tisular, resistente al tratamiento estándar
b) Pacientes en lista de espera para un trasplante
cardíaco.

FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA - copia.pdf

FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA - copia.pdf

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA - copia.pdf

Similar a FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA - copia.pdf (20)

Último

Último (20)

FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA - copia.pdf