Clase nº 4

1. Mario Ariel Aranda

3. Deficiencia de
Oxigeno
Mecanismo
Físico
Bioquímico
Desplazamiento
Interferencia
transporte de O2
CO2
Propano
Butano
CO
Inhibición enzimática
CO
HCN
Generación de Hipoxias

4. MONÓXIDO DE CARBONO
CARACTERÍSTICAS GENERALES:
* Se produce por la combustión incompleta de material
orgánico
* NO detectable: gas inodoro, incoloro, insípido y más
liviano que el aire
* NO irritante: de las vías aéreas superiores
* “Asesino silencioso”: > tasa de mortalidad domiciliaria,
incendios y accidentes

5. FUENTES de EXPOSICIÓN
a- Producción endógena: metabolización del Hemo de Hb,
b- Producción exógena natural: incendios forestales,
erupciones volcánicas
c- Producción antropogénica: vehículos, motores de
combustión, soldadores,
minas de C, hornos, calderas, fundiciones,
ambiente)
Exposición no profesional: fumadores COHb 5% - 10%
cigarrillo (tabaco), marihuana, paco y crack
d- Producción domiciliaria: artefactos de fuego casero
(garrafas , estufas, cocinas, calefones, hogares,
braseros, etc.) con mala combustión (llama naranja)
e- Catástrofes: incendios y explosiones (otros tóxicos
inhalables: cianhídrico, dióxido de nitrógeno, fosgeno,
amoníaco)

7. Toxicocinetica
* Absorción: vía respiratoria
* Distribución: gran difusibilidad > O2
* Atraviesa placenta: feto > adulto
(Hb fetal 500 veces más afín CO - adulto 250)
COHb
* La velocidad de captación de CO:
- Concentración de CO en el aire
- Tiempo de exposición
- Frecuencia y amplitud respiratoria
* COHb: coloración rosada (carmín) en sangre,
mucosas, piel y órganos vascularizados

8. TOXICOCINETICA
Inhalación del
monóxido de carbono
Difusión
Membranas
alveolares
Combinación
Hemoglobina
Citocromo C
oxidasa
Afecta el transporte
de O2
CO Hemoglobina COHb
Hipoxia
Eliminación

9. Toxicodinamia
1- Formación de COHb (250 veces más estable que OHb
- Hipoxia anémica ( transporte de O2 por GR)
- Desplazamiento de la curva de disociación de la Hb
a la izquierda
2- Acción citotóxica del CO: inhibe el Citocromo A3
(mitocondrial) metabolismo aeróbico y producción
de ATP acidosis metabólica
3- Liberación del endotelio vascular y plaquetas de:
- Óxido nítrico: vasodilatación mediada por GMP cíclico
- Peroxinitritos: estrés oxidativo
- Radicales libres O2 : disfunción mitocondrial, daño
capilar, apoptosis
4- Formación de COmioglobina: disfunción del miocardio

10. Toxicodinamia
Metabolismo anaerobio
Formación de radicales libres y
Acidosis metabólica peroxidacion lipídica

11. CPK
Lactato
HCO3
pH

12. Importante
* Población susceptible: Embarazadas (daño fetal),
niños, ancianos y pacientes con anemias graves,
enfermedad coronaria, EPOC, enfermedad vascular
cerebral, o hipertermia
* CO afinidad ~250 veces > por la Hb que el O2
* CO se une: hemoglobina, mioglobina y citocromo
oxidasa
* CO no reduce la paO2 sino la capacidad de transporte
del O2 por la Hb
* Hb fetal: 10-15% más afín por CO y la eliminación CO
es más lenta

13. * Con un solo sitio ocupado por CO la Hb
aumenta la afinidad por el O2 de los otros
tres la curva de disociación de la Hb es
desviada hacia la izquierda: menor
liberación de O2 a los tejidos

14. Intoxicación aguda por monóxido de
carbono COHb - Clínica
>10% cefaleas frontales, destellos visuales
zumbidos de oídos, cansancio (cuadro tipo gripal)
> 20-30 % náuseas y vómitos, debilidad, mareos,
oscurecimiento de la visión, somnolencia progresiva,
paresias, coloración rosada de piel y mucosas
> O = 40 % ataxia, estado de inconsciencia,
hipotensión arterial, taquicardia, respiración de Cheyne-
Stokes.
> O = 50 % convulsiones, coma con relajación de
esfínteres, hipotonía generalizada, crisis de hipertonía,
hipertermia, colapso cardiovascular
> O = 60 % Depresión respiratoria, shock, muerte

15. • Agudas , retardadas o crónicas dependiendo del
tiempo de exposición y las concentraciones de CO.

17. Tener en cuenta
• No hay relación directa entre: [CO] sangre y severidad del
cuadro clínico
• Color rosado en piel y mucosas se detecta en < 5% de las
intoxicaciones. > frecuencia en intoxicaciones graves, con
COHb > 40%
• Considerar la intoxicación CO en los diagnósticos
diferenciales de migrañas, cuadros gripales, fatiga crónica y
depresión psíquica
• Si el coma dura más de 20 hs la recuperación completa
ocurre en menos del 50% de los casos
• Embarazadas con COHb > 20% es considerada una
intoxicación severa

18. Hallazgos en cadáveres
• Coloración rosada de piel y mucosas, congestión
y hemorragias en órganos internos, color rojo
cereza en sangre
• Edema pulmonar rojizo
• Necrosis de núcleos de la base (globus pallidus),
infartos cerebral
• Lesión tubular renal

19. Carboxihemoglobina
• Diagnostico de intoxicación por CO en la guardia:
*Toma de muestra La muestra de trabajo es sangre
total, venosa, no hemolizada, recolectada en tubos con EDTA,
heparina o con fluoruro de sodio y oxalato de potasio.
*Metodología Cooximetro que mide la concentración de
carboxihemoglobina en sangre
Valor de referencia:
No fumadores: < 2%
Fumadores: 1 - 2 paquetes diarios: 4 –5 %
> 2 paquetes diarios: 8 –9 %
Recién nacidos: 10 – 12 %

20. Investigación del CO
• Métodos físicos: mayor estabilidad COHb
- Métodos cualitativos no-instrumentales: Ensayo de
• Dilución y el Ensayo Alcalino
- Métodos instrumentales: Espectroscópicos,
• Espectrofotométricos (Cooximetro), Gasométricos,
Calorimétricas, Absorción al IR, Cromatografía
Gaseosa
• Muestra: sangre entera+heparina - 24 hs a 4ºC
• * Métodos químicos: poder reductor del CO (sales de
• Pd2+, I2O5)

21. Métodos Químicos
• Microdifusión (aislamiento) - Compartimiento
interno: Cl2Pd 0,01N - Compartimiento
externo: sangre entera + SO4H2 10%

23. Fundamento
λ=500 nm

24. • Oxígeno al 100% por dispositivos
de alto flujo o máscara de no
reinhalación.
• Oxígeno hiperbárico en pacientes
con intoxicación grave y paciente
embarazada.
• Bicarbonato de sodio. Si pH < 7.15
• Seguimiento: CarboxiHb

26. HCN- HIPOXIA HISTOTÓXICA: Alteración
cadena respiratoria mitocondrial
Ácido cianhídrico (CNH):
• Líquido incoloro, irritante, con
• olor a almendras amargas, alta
tensión de vapor, PE 26ºC
Cianuros (CNNa – CNK):
• Sólidos que liberan CNH con
ácidos débiles

27. Fuentes
CNNa

28. TOXICOCINÉTICA:
• Absorción: se puede dar por las 3 vías, cutánea con lesiones
• Destino: HCN por la acidez gástrica pasa rápidamente a sangre
y todo el organismo
• Eliminación: aire espirado, renal, saliva
• La distribución del cianuro absorbido es rápida (minutos a
horas) y uniforme, se lo encuentra en prácticamente todos los
tejidos, sin embargo, los mayores niveles suelen encontrarse
en hígado, pulmones, sangre y cerebro.
Se une a muchas metaloenzimas, inactivándolas, entre las
cuales encontramos enzimas que contienen hierro, cobre y
cobalto.
En sangre, la mayor proporción de cianuro se halla dentro del
eritrocito. La relación concentración de cianuro en glóbulo
rojo/concentración de cianuro en plasma es 100/1

29. Metabolismo
15%

30. TOXICODINAMIA
• HCN afinidad Fe3+: citocromo oxidasa,
bloqueo cadena respiratoria dando hipoxia o
anoxia citotóxica
• La OxHb es normal, [O2] a mitocondria es
normal pero las células no pueden utilizarlo
• Trastornos nerviosos, cerebro el más
afectado sin O2

31. Afinidad por la Metahemoglobina
Metahemoglobina Transportadora de
Oxigeno

33. Toxicodinamia
• Se conoce que el cianuro se une e inactiva
aproximadamente 40 enzimas, entre las cuales se
pueden mencionar las siguientes: catalasa, ácido
ascórbico oxidasa, peroxidasa, tirosinasa, fosfatasa,
xantino oxidasa, succínico deshidrogenasa,
superóxido dismutasa, carboxilasa vitamina K
dependiente y anhidrasa carbónica. Además, se une a
la metahemoglobina y a la hidroxicobalamina. Pero,
la acción más importante desde el punto de vista
toxicológico es la unión a la citocromo c oxidasa

34. Fermentación
pH

35. INTOXICACIÓN CRÓNICA
• Muy discutida Trabajadores Características:
• Cefaleas, alteración del olfato y gusto,
irritación faríngea y disnea
• Aparición de Bocio: inhibición captación I2

36. Investigación cuali-cuantitativa
• Ensayos inmediatos ó papeles sensibles:
cualitativos, rápidos, en atmósfera del
recipiente
• Muestras: vísceras (cadáver); sangre y orina
(individuo vivo); alimentos adulterados
• Proceso hidrolítico:
• Proceso putrefactivo:

37. Ensayos inmediatos ó papeles
sensibles
1-Ensayo de Guayaco-cúprico
- Fundamento: sales Cu2+ pasan a sales Cu+ insolubles o
poco disociadas aumentan su potencial de
oxidación. Se coloca una sustancia que al oxidarse
cambie de color, como la resina de Guayaco o ácido
guayacónico (castaño y vira al azul)
- Valor analítico:
Negativo, descarta la presencia de CN- ,
MUY SENSIBLE pero NO específico

39. Ensayos inmediatos ó papeles sensibles
2-Ensayo de o-tolidina
- Fundamento: igual que Guayaco, usando o-tolidina;
o Bencidina, Fenolftaleína o
cualquier sustancia que al oxidarse forme un
complejo coloreado
Valor analítico: ALTAMENTE SENSIBLE,
pero INESPECÍFICA
- Tener en cuenta: Si los ensayos
Guayaco-cúprico y o-tolidina dan
positivos se realiza un tercer ensayo, más
ESPECÍFICO

40. Diagnostico
Efectuar por lo menos dos reacciones: una muy
sensible (resina de guayaco u o-tolidina) y otra
muy específica (Magnin)

41. Diagnostico
• Los signos y síntomas pueden estar enmascarados
por la gran ansiedad que suelen presentar los
intoxicados.
• La realización de una gasometría arterial y Química
que incluya dosaje de Acido láctico constituyen la
exploración elemental para valorar el grado de
intoxicación, en especial, la aparición de una acidosis
metabólica; sin embargo, aunque el cianuro puede
identificarse en algunos laboratorios, este resultado
nunca demorará las medidas terapeuticas a adoptar

42. Acidosis metabólica????
• Como evalúo una acidosis metabólica en el
laboratorio?
pH HCO3
-
PCO2 Compensatorio
CO2 +H2O H2CO3 H+ + HCO3
-
FR
Exceso de Base:
Valor normal +/- 2meq/l

43. Aislamiento del Toxico
Se hace por destilación simple. Se agrega ácido tartárico al material,
se destila y se recoge el HCN en NaOH para fijarlo.

44. Ensayos mediatos
NO formol:
• Vísceras en putrefacción: + al material a destilar
acetato básico de plomo para retener el SH2
- 2° identificación del ión CN-:
a- Formación de Azul de Prusia (directo y modificado)
b- Transformación en SCN-c-
Reacción de Aldridge

45. Métodos Cuantitativos
• Microdifusión: (microtécnica)
1- Reacción de Tompsett
- Compartimiento interno: NaOH
- Compartimiento externo: sangre entera + SO4H2 dil
(homogenatos de vísceras, sangre u orina)
- Tiempo de difusión: 3–4 hs a temperatura ambiente
- Cuantificación: (Aldridge)
• * Colocar el contenido de la cámara interna en un tubo de
ensayo, + AcH, + agua de Br2, arsenito para eliminar el exceso
de Br2 + reactivo piridina-bencidina
• Leer absorbancia (rosa-rojo) a 520 nm, interpolar en curva
de calibración con distintos estándares de CN-

47. • Se dan en el primer minuto luego de la inhalación y
dentro de los primeros 120 minutos luego de la
ingestión.

50. 1. Alta sospecha.
2. Identificación de la ruta de exposición.
3. Evitar la contaminación secundaria de todo el
personal médico y de enfermería.
4. No inducir emesis.
5. No carbón activado.
6. Oxígeno al 100%
7. Uso del antídoto con la sola sospecha clínica

51. • Antídoto ideal
– Rápido inicio de acción.
– No debe interferir con el transporte de oxígeno
tisular.
– Buen perfil se seguridad y tolerabilidad.
– Sin efectos adversos en el caso de que no haya
una intoxicación.
– Fácil de administrar.

52. • 1. KIT tradicional para intoxicación

55. • 1. KIT tradicional para
intoxicación
– Produce vasodilatación
e hipotensión.
– Formación de
metahemoglobina.
– Reacciones de
hipersensibilidad.

56. 2. Hidroxicobalamina

57. • 2. Hidroxicobalamina
Dosis: 5 gr (las dos ampollas) en solución salina
para administrar durante 15 minutos, se puede
repetir si no hay resolución de los síntomas.

58. • Hidroxicobalamina
• Efectos adversos
– Enrojecimiento de la piel, mucosas y orina
– Reacciones de hipersensibilidad.
– Alteración de las pruebas de laboratorio
colorimétricas.