BNP_NT_pro-BNP

1. Comparación de la precisión diagnóstica de BNP &
NTPro-BNP en la insuficiencia cardiaca aguda y
Cronica.

2. Uso óptimo de biomarcadores
El establecimiento del diagnóstico y la selección de la
terapia óptima para cualquier paciente dado, son desafíos
actuales, ya que los costos asociados con las estrategias
diagnósticas y terapéuticas de IC. siguen aumentando
Los biomarcadores pueden ayudar a estratificar el riesgo e
individualizar la terapia
Esta actualización revisará el papel de los biomarcadores
circulantes para el manejo de pacientes con IC, con un
enfoque en su rol en el monitoreo de la progresión de la
enfermedad

3. Ventricular
Síntesis rápida
Secreción dependiente de
sobrecarga de presión y
volumen
ANP (126 aa)
Auricular y ventricular
Almacenamiento
Secreción dependiente
de pequeños estímulos
Péptidos natriuréticos
BNP
CNP
Endotelial
Urodilatin
Riñón
DNP
Insuficiencia cardíaca
ANP
BNP
ANP
Corazón Normal
BNP

4. El producto inicial del gen, el
preproBNP (con 134
aminoácidos), experimenta
clivaje y glicosilación en el
retículo endoplasmático del
miocito para formar proBNP
(con 108 aminoácidos).
Este es fragmentado por
proteasas, formando el NT-
ProBNP (76 aminoácidos, vida
media de 60-120 min) y el BNP
(32 aminoácidos vida media de
15-20 min),

5. Dentro de los efectos fisiológicos más relevantes de BNP,
encontramos:
a)Regulación de hipertensión y expansión de volumen.
b)Reducción de resistencias y presiones vasculares
pulmonares/sistémicas.
c)Reducción de la presión auricular y de final de diástole
ventricular.
d)Supresión de la vasoconstricción y taquicardia reflejas.
e)Aumento del flujo sanguíneo renal y de la VFG.
f)Inhibición de la secreción de renina y aldosterona.
g)Efectos antifibróticos a nivel de los cardiomiocitos.
Los efectos descritos producen natriuresis, diuresis y
vasodilatación.

7. Heart Failure Guidelineswww.ccs.ca
Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol
Natriuretic peptides for HF diagnosis
Table 2. Natriuretic peptides cut points for the diagnosis of heart failure
Age (years) HF is unlikely HF is possible but
other diagnoses
need to be
considered
HF is very likely
BNP All < 100 pg/ml 100-500 pg/ml > 500 pg/ml
NT-proBNP < 50 < 300 pg/ml 300-450 pg/ml > 450 pg/ml
50 - 75 < 300 pg/ml 450-900 pg/ml > 900 pg/ml
> 75 < 300 pg/ml 900 - 1800 pg/ml > 1800 pg/ml
HF, heart failure

8.  Utilizar el BNP como marcador de IC en pacientes
con disnea es particularmente útil ya que
identifica a los pacientes con disnea que no tienen
IC. Esto es debido a que un nivel de BNP menor
de 50 pg/mL tiene un valor predictivo negativo del
96%, lo que implica que a efectos prácticos
descarta la presencia de IC.

9. Heart Failure Guidelineswww.ccs.ca
Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol
EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
La posible utilidad de la determinación del BNP
en el campo de la IC puede abarcar:
1. Diagnóstico de disnea.
2. Screening de pacientes con disfunción ventricular
izquierda asintomática.
3. Estratificación de riesgo y pronóstico.
4. Monitorización del tratamiento.

10. En pacientes ambulatorios con disnea, la medición del
BNP o del péptido natriurético pro-B tipo N-terminal (NT-
proBNP) es útil para apoyar la toma de decisiones
clínicas con respecto al diagnóstico de IC, especialmente
en el contexto de incertidumbre clínica.
La medición del BNP o NT-proBNP es útil para
establecer el pronóstico o la gravedad de la enfermedad
en la IC crónica.
I IIa IIb III
I IIa IIb III

11. El tratamiento de IC guiado por BNP o NT-proBNP puede
ser útil para lograr una dosificación óptima en pacientes
seleccionados clínicamente euvolemicos seguidos en un
programa de manejo de enfermedad de HF bien
estructurado.
La utilidad de la medición en serie de BNP o NT-proBNP
para reducir la hospitalización o mortalidad en pacientes
con IC no está bien establecida.
La medición de otras pruebas clínicamente disponibles,
tales como biomarcadores de lesión miocárdica o fibrosis,
puede ser considerada para la estratificación de riesgo
aditivo en pacientes con IC crónica.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III

12. La medición del BNP o NT-proBNP es útil para apoyar el juicio
clínico para el diagnóstico de la IC agudamente
descompensada, especialmente en el establecimiento de la
incertidumbre para el diagnóstico.
La medición de BNP o NT-proBNP y / o troponina cardiaca es
útil para establecer el pronóstico o la gravedad de la
enfermedad en la IC agudamente descompensada.
I IIa IIb III
I IIa IIb III

13. La utilidad de la terapia guiada por BNP- o NT-proBNP
para IC de descompensación aguda no está bien
establecida.
La medición de otras pruebas clínicamente disponibles,
tales como biomarcadores de lesión miocárdica o
fibrosis, puede ser considerada para la estratificación de
riesgo aditivo en pacientes con IC agudamente
descompensada.
I IIa IIb III
I IIa IIb III

14.  - La medida de los péptidos
natriurético (BNP y NT-proBNP)
son útiles para establecer el
pronóstico o la severidad de la
enfermedad tanto en pacientes con
Insuficiencia cardiaca crónica como con
insuficiencia cardiaca aguda
descompensada Clase I (Evidencia A).

15. Heart Failure Guidelineswww.ccs.ca
Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol
Se recomienda que la medición de los niveles de BNP
/ NT-proBNP se considere en pacientes con un
diagnóstico establecido de IC para la estratificación
pronóstica (Recomendación Fuerte, Evidencia de Alta
Calidad).

16. Heart Failure Guidelineswww.ccs.ca
Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol
En los pacientes ambulatorios con IC debida a
disfunción sistólica, la medición del BNP o NT-
proBNP para guiar la administración de
medicamentos debe ser considerada para
disminuir las hospitalizaciones relacionadas con IC
y potencialmente reducir la mortalidad.
El beneficio es incierto en individuos mayores de
75 años de edad (recomendación débil, Evidencia
de calidad moderada

17. Heart Failure Guidelineswww.ccs.ca
Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol
Niveles de NP
La medición del BNP o NT-proBNP en pacientes
hospitalizados por IC debe considerarse antes del alta,
debido al valor pronóstico de estos biomarcadores en
la predicción de la rehospitalización y la mortalidad
(Recomendación Fuerte, Evidencia de Calidad
Moderada).

18. Heart Failure Guidelineswww.ccs.ca
Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol
Risk factors for
HF
Stable
ambulatory HF
Hospitalized for
HF and before
discharge
Patient Population Natriuretic Peptide Level Actions
> 30% ↓ from admission
value
Seguimiento más
frecuente,
consideración de la
intensificación de la
terapia existente
Seguimiento más
frecuente ±
intensificación de la
terapia de HF
Dar de alta si está
relativamente libre de
congestión
NT-proBNP > 300 ρg/mL
BNP > 100 ρg/mL
> 30% ↑ from clinic
baseline value

19.  Para su uso como marcador en clínica se prefiere
el NT-proBNP debido a su menor variabilidad y
mayor vida media, aunque la mayoría de estudios
están realizados con el BNP que, a su vez, resulta
más estable en plasma que el ANP.

20. Heart Failure Guidelineswww.ccs.ca
Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol
Galectina-3
ST-2
GDF-15
Los péptidos midregionales (MRproANP,
MRproADM, copeptina)
Función renal y lesión renal (Cistatina C,
NGAL)
Formas alteradas de BNP
Troponina de alta sensibilidad
MPO, ácido úrico, RDW, muchos otros
muchos ...

22. Classification Ejection Fraction Description
I. Heart Failure with Reduced
Ejection Fraction (HFrEF)
≤40% . También se conoce como HF sistólica. Los ensayos clínicos aleatorios han
incluido principalmente pacientes con HFrEF y sólo en estos pacientes se han
demostrado terapias eficaces hasta la fecha.
II. Heart Failure with Preserved
Ejection Fraction (HFpEF)
≥50% También se conoce como HF diastólica. Se han utilizado varios criterios
diferentes para definir mejor el HFpEF. El diagnóstico de HFpEF es un reto
porque es en gran medida una de excluir otras potenciales causas no cardiacas
de síntomas sugestivos de IC. Hasta la fecha, no se han identificado terapias
eficaces.
a. HFpEF, Borderline 41% to 49% Estos pacientes caen en un grupo límite o intermedio. Sus características,
patrones de tratamiento y resultados parecen similares a los del paciente con
HFpEF.
b. HFpEF, Improved >40% Se ha reconocido que un subconjunto de pacientes con HFpEF previamente
había HFrEF. Estos pacientes con mejoría o recuperación en EF pueden ser
clínicamente distintos de aquellos con EF persistentemente conservado o EF
reducido. Se necesitan más investigaciones para caracterizar mejor a estos
pacientes.
.

23.  Insuficiencia renal
 Las concentraciones de BNP se relacionan con la
tasa de filtración glomerular, tanto en pacientes
con IC como en los que no la tienen. Por lo tanto,
el punto de corte de las concentraciones de BNP
en los casos de insuficiencia renal crónica y fallo
cardiaco debe ser más alto. Se considera que
debería estar sobre 200 pg/mL en aquellas
situaciones en las que la tasa de filtrado
glomerular es <60 mL/min.

24.  - En pacientes con disnea, tanto en
pacientes ambulatorios u hospitalizados
por Insuficiencia cardiaca aguda, la medida
de los péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP)
son útiles para la toma de decisiones en relación
al diagnóstico de la enfermedad especialmente en
situaciones de incertidumbre clínica Clase 1
(Evidencia A).

25.  En pacientes con Insuficiencia cardiaca
crónica; el manejo de estos pacientes, a través
de los niveles de péptidos natriuréticos (BNP y
NT-proBNP), son útiles para optimizar la
medicación en pacientes clínicamente
euvolémicos y seguidos en programas donde el
manejo del paciente esta bien estructuradas
Clase IIa (Evidencia B

26.  Obesidad La obesidad reduce la función
ventricular sistólica y diastólica y el aclaramiento
del BNP se relaciona con la lipolisis.

28.  Enfermedad pulmonar Numerosos estudios han
demostrado que la presencia de enfermedad pulmonar
concomitante no disminuye la utilidad del BNP para
distinguir a los pacientes con y sin insuficiencia cardiaca.
Sin embargo, algunas enfermedades pulmonares, como
el cor pulmonale, el cáncer de pulmón y el embolismo
pulmonar elevan las concentraciones de BNP, pero
estos pacientes no tienen un valor tan elevado como los
pacientes con disnea de origen cardiaco siendo
extraordinario que alcancen valores superiores a los 200
pg/mL

29. Heart Failure Guidelineswww.ccs.ca
Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol
Las guías de práctica clínica
identificadas(8-14)
recomiendan la solicitud
de BNP o de NT-proBNP en los pacientes
con síntomas y con incertidumbre en el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca,
atendidos en atención primaria. A la vez
insisten en la necesidad de realizar una
adecuada anamnesis y exploración física
que ayudará a determinar las
probabilidades preprueba para la
insuficiencia cardíaca. La determinación de
los niveles de BNP o de NT-pro-BNP
permitirán excluir el diagnóstico (y evitará
la necesidad de realizar una
ecocardiografía si los niveles son bajos),
pero no establecer el diagnóstico definitivo.
Coinciden en señalar que las mediciones
de BPN y de NT-proBNP no deben ser
empleadas como cribado en pacientes
asintomáticos.

30. Heart Failure Guidelineswww.ccs.ca
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•Además señalan que los valores normales de BNP y de NT-proBNP y el punto
de corte diagnóstico, pueden variar en función de la edad, el sexo, el peso
corporal, la función renal ; y que hay una variabilidad biológica individual. Los
valores no diferencian entre una disfunción sistólica o diastólica y pueden ser
elevados en pacientes sin insuficiencia cardíaca, pero con otras patologías,
como enfermedad coronaria, enfermedad valvular cardíaca, pericarditis,
hipertensión pulmonar, sepsis, cetoacidosis diabética, taquicardia o cirrosis
hepática.
•El sumario de Dynamed Plus(5)
y el de BestPractice(6)
establecen, para excluir el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca, los puntos de corte de 100
picogramos/ml para BNP y de 300 pg/ml para NT-proBNP.

31. The Differential Diagnosis of an
Elevated NT-proBNP
Besides Acute Heart Failure
• Isquemia coronaria
• Insuficiencia cardiaca previa
• Enfermedad del músculo cardíaco
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo
• Miopatías restrictivas
• Síndrome de globos apicales
• Miocarditis
• Insultos tóxicos, como la quimioterapia
• Enfermedad cardíaca valvular
• Fibrilación o flúter auricular
• Cardiopatía congénita
• Enfermedad pulmonar
• Apnea del sueño
• Embolia pulmonar
• Hipertensión pulmonar
• Alto rendimiento (shunts)
• Anemia
• Disfuncion renal
• Enfermedad crítica
• Sepsis bacteriana
• Quemaduras
• strock
31

32. La predicción del riesgo en IC crónica es
un desafío
Las variables tradicionalmente predictivas
del riesgo incluyen la edad, la fracción de
eyección, la función renal y el consumo
máximo de oxígeno
Similar a su valor en la IC aguda, las
concentraciones de NT-proBNP son
poderosamente pronósticos para el
resultado adverso en la IC crónica estable
Esto es independiente de otras covariables
de riesgo, como la edad o la fracción de
eyección
Pronóstico en la insuficiencia cardíaca
crónica?

33. Heart Failure Guidelineswww.ccs.ca
Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol
Natriuretic Peptides
BK, ADM
Subs-P, VIP, CGRP
Angiotensin II
• Vasoconstriction
• Sodium/water retention
• Fibrosis/hypertrophyDegradation
products
Neprilysin
AT1Receptor
• Vasodilation
• Natriuresis
• Diuresis
• Inhibition of pathologic
growth/fibrosis
LCZ696
sacubitril valsartan

34. Cardiac Noncardiac
 Insuficiencia cardíaca,
 incluyendo síndromes RV
 El síndrome coronario agudo
 Enfermedad del músculo
cardíaco, incluyendo LVH
 Enfermedad cardíaca valvular
 Enfermedad pericárdica
 Fibrilación auricular
 Miocarditis
 Cirugía cardíaca
 Cardioversión
• Edad avanzada
• Anemia
• Insuficiencia renal
• Causas pulmonares:
• apnea obstructiva del sueño,
• neumonía grave
• hipertensión pulmonar
• Enfermedad crítica
• Sepsis bacteriana
• Quemaduras severas
• Insultos tóxico-metabólicos,
incluyendo quimioterapia y
envenenamiento por cáncer

35. Recommendations for Biomarkers in HF
Biomarker, Application Setting COR LOE
Natriuretic peptides
Diagnosis or exclusion of HF
Ambulatory,
Acute
I A
Prognosis of HF
Ambulatory,
Acute
I A
Achieve GDMT Ambulatory IIa B
Guidance of acutely decompensated
HF therapy
Acute IIb C
Biomarkers of myocardial injury
Additive risk stratification
Acute,
Ambulatory I A
Biomarkers of myocardial fibrosis
Additive risk stratification
Ambulatory
IIb B
Acute
IIb A

36.  La troponina es un complejo de tres proteínas
reguladoras que son necesarias para la contracción
muscular en el músculo esquelético y cardíaco, pero no
el músculo liso.
 La troponina cardiaca I (cTnI) y la troponina cardíaca T
(cTnT) se expresan de forma única en el miocardio y
han sido ampliamente reconocidas como marcadores
séricos altamente sensibles y específicos para el
diagnóstico no invasivo de una mayor permeabilidad o
necrosis de los miocitos