texto argumentativo, ejemplos y ejercicios prácticos
Riñón
1. Riñón
CAMPAS SANCHEZ CAROLINA
CHAVES AGUILAR ARELY
DOMINGUEZ CIGARROA LINDA ESMERALDA
FERNANDEZ CALDERON CINTHYA LIZBETH
GARNICA ALVAREZ EDITH GABRIELA
GIL DIAZ DIANA DANIELA
Universidad Autónoma de Baja California
Valle Dorado
Patología Especial
Ensenada, Baja California. Octubre de 2014
2. Índice
• Manifestaciones clínicas de las enfermedades renales
• Glomerulopatías
• Enfermedades tubulares e intersticiales
• Vasculopatías
• Malformaciones congénitas
• Nefropatías quísticas
• Obstrucción de vías urinarias (uropatía obstructiva)
• Urolitiasis (cálculos renales, piedras)
• Tumores renales
3. Riñones
Convierten más de 1.700 litros de sangre al
dia en 1 de orina.
Excreta los productos de residuo del
metabolismo, regulando agua y sal corporal:
balance apropiado de ácido en plasma
Órgano endocrino: segrega eritropoyetina,
renina y prostaglandinas.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
4. Nefropatías
• Alta morbilidad: infecciones del riñón o vías
urinarias bajas, litiasis renal y obstrucción
urinaria.
• Tratamientos modernos: Diálisis y trasplante
• Nefropatía crónica: Riesgo mayor de
enfermedad cardiovascular.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
5. Nefropatías
Para su estudio se dividen en:
Glomérulos
Túbulos
Intersticio
Vasos sanguíneos
El daño de uno de ellos conlleva
casi siempre la afectación
secundaria de los demás: debe
producirse un gran daño antes de
que el deterioro funcional sea
evidente.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
6. Manifestaciones Clínicas
• El cuadro clínico de las nefropatías puede agruparse
en síndromes
Azotemia prerrenal
Se detecta en caso de
hipoperfusión renal que
deteriora la función
renal en ausencia de
daño parenquimatoso
Azotemia Posrenal
Se detecta siempre que
existe una obstrucción al
flujo urinario distal al
riñón. El alivio de la
obstrucción consigue
corregir la azotemia
Azotemia
Incremento de concentración de nitrógeno ureico
sanguíneo (BUN) y creatinina, relacionado con
reducción del filtrado glomerular
Uremia: Azotemia asociado a signos y síntomas clínicos y anomalías
bioquimicas
Garnica Alvarez Edith Gabriela
8. Insuficiencia renal crónica
Defectos tubulares renales
Infección de las vías urinarias: Pielonefritis y cistitis
Nefrolitiasis
Obstrucción de las vías urinarias y los tumores renales
Garnica Alvarez Edith Gabriela
9. Insuficiencia Renal Aguda
Deterioro rápido
y con frecuencia
reversible de la
función renal
Crónica
Resultado final de varias
nefropatías y la causa
principal de muerte por
nefropatía
Garnica Alvarez Edith Gabriela
12. Glomerulopatías
• Principal problema en nefrología
• Causa mas frecuente: glomerulonefritis crónica
• Glomérulo > lesión por varios factores y enfermedades sistémicas
Carolina Campas Sánchez
LES
Problemas
vasculares
Enfermedades
metabolicas
Afecciones
hereditarias
Secundarias
Riñón: único afectado o
mas predominante
Distintos tipos de
glomerulonefritis
primaria
Morfolofia y cuadro
clinico similar.
13. Glomerulopatías
tipos de glomerulopatías primarias
cuyas características morfológicas y
clínicas estan razonablemente bien
definidas.
Carolina Campas Sánchez
14. Características clínicas
• Cinco síndromes glomerulares mayores
• Glomerulopatías primarias / enfermedades sistemicas
• consecuencia de alteraciones de los componentes específicos del ovillo glomerular
Carolina Campas Sánchez
15. ALTERACIONES HISTOLÓGICAS
• Hipercelularidad
• Engrosamiento de la membrana basal .
• Hialinosis y esclerosis
16. Hipercelularidad
• Proliferación celular
• Infiltrado leucocitario (neutrófilos, monocitos, y linfocitos)
• Formación de semilunas .
http://www.kidneypathology.com/GN_extracapilar.html
Acumulación de células epiteliales y
leucocitos infiltrantes
Deficiencia de
fibrinógeno
Deficiencia de moléculas
para la fibrinólisis
Arely Chaves Aguilar.
17. Engrosamiento de la membrana basal
Microscopio
Arely Chaves Aguilar.
óptico
Engrosamiento de
paredes
capilares; se ve
mejor en PAS
Microscopio
electrónico
Depósito de complejos
inmunitarios
Aumento de
síntesis de componentes
proteicos
18. Hialinosis y esclerosis
Acumulación de un material
de aspecto homogéneo y
eosinófilo.
Acumulación de matriz de colágeno
extracelular.
- áreas mesangiales
- asas capilares
Obliteración de la luz capilar
Clasificación histológica de las
glomerulopatías
• Difusos
• Focales
• Globales
• Segmentarios
Arely Chaves Aguilar. http://www.kidneypathology.com/Patrones_de_lesion.html
19. PATOGENIA DE LA LESIÓN GLOMERULAR
Arely Chaves Aguilar.
*Asociación de mecanismos inmunitarios
21. Anticuerpos frente a antígenos implantados
Antígeno
Arely Chaves Aguilar.
Antígeno
-Molécula catiónica
• Componentes
aniónicos
- ADN
- Nucleosomas
- Productos bacterianos
- Agregados de proteínas
(Ig)
22. Glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti-MBG
Las anticuerpo atacan componentes normales de la MBG propia.
Su Homologo es la nefritis de Masugi o nefrotóxica experimental,
donde inyectan anticuerpos que son una Ig de conejo, en un ratón.
síndrome de Goodpasture
5% de los casos de glomerulonefritis humana.
se caracterizan por un daño glomerular importante con semilunas y por el
síndrome clínico de glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Diana Daniela Gil Diaz
23. Glomerulonefritis con complejos inmunitarios
circulantes
• En este tipo de nefritis, la lesión glomerular se debe al atrapamiento de
complejos antígeno-anticuerpo circulantes dentro de los glomérulos.
Los antígenos desencadenan la formación de complejos inmunitarios
circulantes pueden tener origen endógeno o exógeno.
Se forman complejos antígeno-anticuerpos en la circulación que quedan
atrapados en los glomérulos y se produce la lesión
Diana Daniela Gil Diaz
24. Anticuerpos frente a células del glomérulo
Reaccionan con los componentes celulares y provocar la lesión mediante mecanismos citotóxicos o de otro tipo.
los anticuerpos frente a
antígenos de la célula
mesangial
mesangiólisis
proliferación de la célula
mesangial
los anticuerpos frente a los
antígenos de la célula
endotelial
lesión endotelial y
trombosis intravascular
Diana Daniela Gil Diaz
25. Inmunidad celular en la glomerulonefritis
mecanismos mediados por
anticuerpos
glomerulonefritis
linfocitos T sensibilizados
Activación de la vía alternativa del complemento
glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP tipo II), glomerulonefritis proliferativa.
lesión glomerular y progresión
de muchas glomerulonefritis.
Cinthya L. Fernández Calderón
26. Lesión de la célula epitelial
anticuerpos epitelial visceral toxinas Citocinas factores mal conocidos
borramiento de podocitos Vacuolización retracción
**desprendimiento de las células de la
MBG.
**pérdida de interacciones con la membrana
basal y contribuye a la pérdida de proteínas Cinthya L. Fernández Calderón
27. Mediadores de la lesión glomerular
reactantes inmunitarios o linfocitos T sensibilizados se depositan en los glomérulos
neutrófilos y
monocitos
infiltran los
glomérulos
activación del
complemento
aparición de sustancias
quimiotácticas (C5a)
proteasas
degradación de la
MBG
radicales libres dañan las
células
metabolitos del ácido
araquidónico - FG.
Macrófagos,linfocitos T y c. NK Mol. Biologicamente activas
Plaquetas
eicosanoides y factores de
crecimiento
Cinthya L. Fernández Calderón
28. Células mesangiales
(ERO), citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento,
eicosanoides, óxido nítrico y endotelina.
componentes
quimiotácticos
del complemento
entrada de
leucocitos
formación de
*C5b-C9
Lisis celular,
estimula cel
mesangiales para
producir
oxidantes,
proteasas
C5b-c9
proteinuria**
eicosanoides, óxido nítrico, angiotensina y endotelina implicados en cambios hemodinámicos.
*complejo de ataque a la membrana
**incluso en ausencia de neutrófilos
Citocinas (IL-1) y TNF inducen la adhesión de
los leucocitos
Cinthya L. Fernández Calderón
29. Quimiocinas (proteína 1
quimiotaxina) y el CCL5
favorecen entrada de
monocitos y linfocitos
factores de
crecimiento (PDGF)
proliferación de cel
mesangial
TGF-B, el factor de crecimiento del
tejido conjuntivo y el factor de
crecimiento de los fibroblastos
esenciales depósito y hialinización de
MEC
*glomeruloesclerosis
*lesión crónica Cinthya L. Fernández Calderón
30. **VEGF
mantiene integridad endotelial y ayuda a
regular la permeabilidad capilar
El inhibidor 1 del
activador del
plasminógeno
aumento de
trombosis y fibrosis
Inhibe degradación
de fibrina y proteínas
de la matriz.
**factor de crecimiento del endotelio
vascular
Cinthya L. Fernández Calderón
34. Características histológicas
Glomerulonefritis focal y segmentaria
oProteinuria
oGlomeruloesclerosis (adaptación de
glomérulos sanos)
oHipertrofia compensadora (hipertensión
glomerular y sistémica)
oProliferacion de células mesangiales
oInfiltrado de macrofagos
oEsclerosis
Esclerosis mitad superior
Pared y luz arquitectura
conservada
(Plata-metenamina, X400)
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
35. (Plata metenamina)
Perdida de estructura capilar
Esclerosis (TGF-B)
Hialinización eosinófila
(H&E, X400)
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
36. Hialinosis segmentaria con vacuolas lipídicas y
color rojizo con el tricrómico (flecha). El penacho
adyacente presenta solidificación, con disminución
o pérdida de luces capilares.
(Tricrómico de Masson, X400).
Células grandes, con citoplasma claro, vacuolado y
núcleos pequeños, redondeados. Estas células son
frecuentes en la GEFyS, pero pueden verse en
cualquier síndrome nefrótico: Células espumosas.
(Tricrómico de Masson, X1000).
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
37. • La inmunofluorescencia muestra
depósitos igualmente focales y
segmentarios de IgM y de C3;
estos depósitos probablemente
no son patogénicos, sino,
atrapamiento en lesiones
esclerosantes o hialinas.
(Inmunofluorescencia directa con
anticuerpos anti-IgM, marcados
con fluoresceina, X400).
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
38. Celulas
epiteliales
incapaces de
regenerarse
Disminucion
numero de
podocitos
Filtracion
anómala de
proteínas
Perdida de
soporte
estructural
Inserción fibrosa
de capsula de
Bowman
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
39. FIBROSIS
TUBULOINTESTINAL
Isquemia de segmentos de túbulo y
distal de glomérulos escleróticos
Inflamación aguda y crónica
del intersticio adyacente
Expresión de moléculas de
adhesión
Citocinas
Quimiocinas
Factores de crecimiento
Complemento
Hierro ligado a transferrina
Inmunoglobulinas
Activación
de células
tuburales
Proteinuria
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
40. Sindrome Nefritico
• Inflamación de los glomérulos
• Puede presentarse en
enfermedades multisistemicas
• Alteracion mas característica:
glomerulonefritis aguda
proliferativa y es un
componente importante de la
glomerulonefritis con
semilunas Cuadro Clinico: Hematuria, cilindros hemáticos en orina,
azotemia, oliguria e hipertensión leve o moderada. La
proteinuria y el edema no tan instensas
Garnica Alvarez Edith Gabriela
41. Glomerulonefritis aguda proliferativa
• Proliferación difusa de las células del glomérulo, asociada a la entrada
de leucocitos. Puede ser:
Postestreptocócica
Postinfecciosa
• Se deben complejos inmunitarios
Antígenos
Endógenos Nefritis del LES
Exógenos
Glomerulonefritis
postinfecciosa
Garnica Alvarez Edith Gabriela
42. Glomerulonefritis postestreptocócica
Epidemiologia: Niños de 6
a 10 años de edad; adultos.
Etiologia: estreptococos B
–hemolíticos del grupo A
de tipos 12, 4 y 1
Patogenia: Antigeno Estreptocócico: antígeno catiónicos,
incluido receptor de plasmina estreptocócica asociado a
nefritis (NAPIr), en los glomérulos afectados. Tambien
exotoxina piógena estreptocócica B (SpeB) y su precursor
cimógeno (zSpeB)
Garnica Alvarez Edith Gabriela
43. Morfologia
Glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño, debida a:
1. Infiltracion de leucocitos (neutrófilos y monocitos)
2. Proliferacion de Celulas Endoteliales (tumefacción) y mesangiales
3. Formacion de semilunas
Difusos
**proliferación, inflamación e infiltrado de leucocitos obstruye la luz capilar
Edema e inflamación en el intersticio y los túbulos contienen a menudo cilindros hemáticos.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
44. Microscopio de Inmunofluorescencia
Depósitos granulares de IgG, IgM y C3 en el
mesangio y a lo largo de la MBG
Depósitos de complejos inmunitarios, focales y
dispersos
Garnica Alvarez Edith Gabriela
Microscopio electrónico
Depósitos definidos, amorfos y electrodensos en
la vertiente epitelial de la membrana, con aspecto
de “jorobas”
Complejos antígeno-anticuerpo en la superficie de la
célula epitelial.
Depósitos subendoteliales e intramembranosos y
puede haber depósitos mesangiales.
45. Cuadro Clinico
Niños: Cilindros hemáticos en orina, proteinuria leve
(normalmente, menor de 1 g/día), edema periorbitario
e hipertensión leve y moderada
Adultos: Atipico; hipertensión o edema y elevación
frecuente de BUN.
Diagnostico
Anticuerpos antiestreptocócicos y descenso de la
concentración sérica de C3 y otros componentes de la
cascada del complemento.
Tratamiento
Conservador: mantener el balance de sodio
y agua.
**Adultos: En los adultos la enfermedad no es
tan benigna
Garnica Alvarez Edith Gabriela
46. Glomerulonefritis aguda no estreptocócica
(glomerulonefritis postinfecciosa)
• Glomerulonefritis esporádica en relación con otras infecciones,
• Bacterianas
• Víricas
• Parasitarias
Depósitos granulares inmunofluorescentes y las
jorobas subepiteliales característicos de la nefritis
por complejos inmunitarios.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
47. Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con
semilunas)
Carolina Campas Sánchez
• Síndrome asociado a una lesión glomerular importante
• Sin etiología específica de la glomerulonefritis
• Clínicamente ; pérdida rápida y progresiva de la función renal asociada a oliguria intensa y signos de
síndrome nefrítico
• Sin tratamiento, la muerte por insuficiencia renal se presenta en semanas o meses.
• Presencia de semilunas en la mayoría de los glomérulos
48. Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Clasificación
Enfermedad inducida por
anticuerpos anti-MBG (25%)
Depósitos lineales de IgG y,
en muchos casos, C3 en la
MBG.
Tx: plasmaféresis/ supresión
de la respuesta inmunitaria
subyacente
Depósito de complejos
inmunitarios (25%)
complicación de cualquiera
de las nefritis por complejos
inmunitarios
nefritis lúpica, la nefropatía
por IgA y la púrpura de
Schönlein-Henoch
Pauciinmunitario (50%)
se defi ne por la ausencia de
anticuerpos anti-MBG o
complejos inmunitarios
anticuerpos anticitoplasma
de los neutrófi los (ANCA)
(vasculitis)
Carolina Campas Sánchez
49. Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Carolina Campas Sánchez
•Macroscopia: riñones aumentados de tamaño pálidos, con
hemorragias petequiales superficies corticales
•Histologia: presencia de semilunas en la mayoría de los
glomérulos, que recubren la cápsula de Bowman que se
•producen por la proliferación de las células epiteliales
parietales y por el infiltrado de monocitos y macrófagos.
• Las hebras de fibrina entre las capas celulares de las
semilunas
• Roturas evidentes en la MBG
50. Glomerulonefritis rápidamente progresiva
• Hematuria con cilindros hemáticos en orina, proteinuria moderada que en
ocasiones puede alcanzar valores nefróticos e hipertensión y edema variables. Cuadro clinico
• El análisis sérico de los anticuerpos anti-MBG, anticuerpos antinucleares y ANCA
es útil para establecer el diagnóstico de los subtipos específicos. Dx
• La recuperación; una plasmaféresis intensiva (intercambio de plasma)
combinada con corticoesteroides y agentes citotóxicos.
• Diálisis crónica o el trasplante a pesar del tratamiento
Tx
Carolina Campas Sánchez
52. Fisiopatología
Anasarca
Alteración de la pared
capilar
↑Permeabilidad de proteínas
Hipoalbuminemia
Aldosterona
Características:
• Blando
• Deja fóvea
• Marcado periorbital y declive
• Derrame pleural y ascitis
Selectividad proteinurica
Arely Chaves Aguilar.
53. Hiperlipidemia
Concentraciones sanguíneas elevadas de :
Colesterol Triglicéridos VLDL LDL
Arely Chaves Aguilar.
LpA Apoproteinas
↓lipoproteínas de alta densidad
Lipiduría
54. Desarrollo de vulnerabilidad:
Arely Chaves Aguilar.
• Infecciones
(estafilocócica y neumocócica)
• Complicaciones trombóticas y tromboembólicas
(↓anticoagulantes y antiplasmina)
55. Causa frecuente de síndrome nefrótico en adultos.
La glomerulopatía membranosa secundaria se asociaciones más notables son las
siguientes:
Fármacos (penicilamina, captopril, oro, AINE); 1-7% pacientes con artritis tratados con
penicilamina u oro.
Tumores malignos subyacentes, (ca. de pulmón, ca. colon y melanoma) 5-10%
LES. del 10-15% de las glomerulonefritis del LES son del tipo membranoso.
Infecciones (hepatitis B crónica, hepatitis C, sífilis, esquistosomiasis, malaria).
Otros trastornos autoinmunitarios, como la tiroiditis.
85% se consideran idiopáticos.
Nefropatía membranosa
Diana Daniela Gil Diaz
56. Patogenia
la glomerulopatia
membranosa de LES
deposito de complejos autoantigenos-anticuerpos
Pueden ser depósitos de antígenos
exógenos, antígenos endógenos no
renales y antígenos endógenos no
Glomerulopatia membranosa renales .
Esta relacvionada con el
locus del complejo mayor
de histocompatibilidad .
complejo de C5b – C9
activa células glomerulares y
mesangiales provoca liberación
de proteasas y oxidantes que
causa la lesión de la pared
capilar y el aumento de la
perdida de proteína.
Diana Daniela Gil Diaz
57. Morfología
Engrosamiento uniforme difuso
de la pared capilar glomerular
El engrosamiento se debe a depósitos
densos irregulares de complejos
inmunitarios entre la membrana basal y las
células epiteliales supraadyacentes, con
afectación de los podocitos
depósitos
granulares
contienen tanto
inmunoglobulinas
como complemento
Diana Daniela Gil Diaz
58. Características clínicas
inicio insidioso, con proteinuria no nefrótica.
La hematuria y la hipertensión en el 15-35% de los casos.
Es necesario descartar siempre las causas secundarias.
aumento de la esclerosis de los glomérulos y el incremento de
la creatinina sérica.
Diana Daniela Gil Diaz
59. Enfermedad de Cambios Mínimos
Benigno
causa más frecuente de síndrome
nefrótico en niños. *IM: 2-6 AÑOS
borramiento difuso de las prolongaciones de las células
epiteliales viscerales (podocitos) en los glomérulos
*Incidencia máxima
característica más
llamativa
respuesta a tx con
corticoesteroides
síndrome nefrótico; borramiento
(simplificación) de los procesos
podocitarios, sin depósitos electrón-densos.
Notoria hipercelularidad
mesangial, más acentuada en los dos
lóbulos señalados con flechas. Fue
diagnosticado como CGM con
hipercelularidad mesangial
Cinthya L. Fernández Calderón
60. Etiología y patogenia
varias características de la enfermedad señalan una base inmunitaria
• 1)asociación clínica a infecciones respiratorias y vacunas profilácticas
• 2)respuesta a los corticoesteroides u otros tratamientos inmunosupresores
• 3)asociación a otros trastornos atópicos (eccema o rinitis)
• 4)mayor prevalencia de determinados haplotipos HLA en los pacientes con enfermedad de cambios mínimos asociada a
atopia (lo que indicaría una predisposición genética)
• 5)aumento de la incidencia de enfermedad con cambios mínimos en pacientes con linfoma de Hodgkin, en los cuales es de
sobra conocido el defecto de la inmunidad celular T
• 6) publicaciones sobre factores inductores de la proteinuria en el plasma o los sobrenadantes de linfocitos de pacientes con
enfermedad de cambios mínimos.
Cinthya L. Fernández Calderón
61. Hipótesis: implica una cierta disfunción inmunitaria que, finalmente, daría lugar a la elaboración de una citocina
que dañaría las células epiteliales viscerales y causaría proteinuria
los defectos en la carga de la barrera
pueden contribuir también a la
proteinuria.
La vía de paso de proteinas =
• paso transcelular a través de las células epiteliales
Enigma
• el paso a través de los espacios residuales entre los podocitos que persisten, que están
dañados
• a través de los espacios anormales que se desarrollan bajo la porción de las
prolongaciones de los podocitos, que hacen protrusión directamente en la membrana
basal,
• o perdiéndose a través de huecos en los cuales las células epiteliales se han
desprendido de la membrana basal.
Cinthya L. Fernández Calderón
62. Morfología
• glomérulos normales en el microscopio
• Con ME la MBG parece normal y no se aprecian depósitos de material
electrodenso.
• La principal lesión se encuentra en las células epiteliales viscerales, que muestran
un borramiento uniforme y difuso de los podocitos , que son reemplazados por un
ribete de citoplasma que, a menudo, muestra vacuolización, inflamación e
hiperplasia de las vellosidades
• «fusión» de los podocitos, representa la simplificación de la estructura
de la célula epitelial con aplanamiento, retracción y tumefacción de los
podocitos.
Cinthya L. Fernández Calderón
63. • El borramiento de las prolongaciones también se presenta en otros
estados proteinúricos (glomerulopatía membranosa o la nefropatía
diabética) y el diagnóstico se puede establecer cuando el
borramiento se asocia a glomérulos normales en el microscopio
óptico.
• Los cambios del epitelio visceral son completamente reversibles
después del tratamiento con corticoesteroides y se asocian a una
desaparición de la proteinuria.
• Las células de los túbulos proximales están cargadas a menudo con
lípidos y proteínas, reflejando la reabsorción tubular de las
lipoproteínas que atraviesan los glomérulos enfermos
• En la inmunofuorescencia no se aprecian depósitos de Ig o
complemento.
Cinthya L. Fernández Calderón
65. Tratamiento
• proteinuria puede reaparecer (dependencia-resistencia.
• pronóstico excelente
• en adultos se puede asociar al linfoma de
Hodgkin y, con menor frecuencia, a otros
linfomas y leucemias.
• Además puede presentarse después del
tratamiento con AINE, normalmente en
relación con una nefritis intersticial aguda
Cortocoesteroides
Cinthya L. Fernández Calderón
66. Glomeruloesclerosis focal y segmentariaEsclerosis
Síndrome
nefrótico
proteinuria
intensa
Respuesta
adaptativa a
perdida de
tejido renal
Nefropatia por
reflujo
Hipertensiva
Agenesia renal
unilateral
Hereditario
proteínas
localizadas en
diafragma en
hendidura:
Podocina
Alfa actina 4
TRCP6
Enfermedad
escencial
primaria
Secundario a
otras
enfermedades
VIH
Obesidad
masiva
Enfermedad
células
falciformes
Secuandario a
lesión y
cicatrización
necrosante (IgA)
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
67. Glomerulonefritis focal y segmentaria
ideopatica
• 10- 35% de casos
en síndromes
nefróticos en niños
y adultos.
Cuadro
clínico
Mayor incidencia de hematuria,
descenso de FG e hipertensión
Proteinuria no selectiva
Tx con corticoides insuficiente
Nefropatia terminal en el 50% de
los casos antes de los 10 años.
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
68. Patogenia
• Daño epitelial
• Hialinosis y esclerosis (atrapamiento
de proteínas y MEC)
• Reaparición de proteinuria después
de 2hrs de un transplante
• Manifestacion de la GEFS (indicativo
para GEFS: citosina circulante)
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
69. Genes involucrados
• NPHS1 (19q23) Síndrome nefrótico congénito
• NPHS2 (1q25- q31) Proteína PODOCINA Sx nefrótico
resistente a corticoesteroides
• CD2AP Proteinuria
OTROS FACTORES:
• CELULAS-CELULAS
• CELULAS- MATRIZ (alfa3 y beta 1 integrinas, distroglucanos y lamininas).
Perdida de adherencia de los podocitos.
• GEFS por ablación renal: reducción del tejido renal funcionante.
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
71. Nefropatía asociada a VIH
• Puede dar lugar a varias complicaciones renales
• Forma grave de la variante colapsante de la GEFS (5 – 10% de infectados por
VIH) en sujetos de raza negra
• La alteración de la liberación sistémica o local de las citocinas también puede
modificar y favorecer esta lesión renal en particular.
Morfología:
Frecuencia elevada de la GEFS
Dilatación quística focal de los segmentos tubulares, llenos de material proteináceo con inflamación y fibrosis
Inclusiones tubulorreticulares en las células endoteliales: modificaciones del retículo endoplásmico inducidas
por el interferón-circulante.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
72. • La patogenia de la GEFS y
la lesión tubular
relacionadas con el VIH
probablemente está
relacionada con la
infección de las células
glomerulares y tubulares
por el VIH
• Diagnostico: Reacción en
cadena de la polimerasa
Lesión segmentaria glomerular, hialina, con distorsión de la
arquitectura mesangio-capilar y con adherencia glomérulo-capsular
sin proliferación de células. PAS x 250
Garnica Alvarez Edith Gabriela
73. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)
• Alteraciones de la membrana basal
glomerular, proliferación de células
del glomérulo (mesangio y asas
capilares) e infiltrado leucocitario:
Glomerulonefritis mesangiocapilar
Cuadro Clínico: Hematuria o proteinuria en
el rango no nefrótico, pero muchos otros
tienen un cuadro combinado nefrótico-nefrítico.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
74. GNMP
Primaria (Idiopatica)
Tipo I
Complejos inmunitarios en los
glomérulos y activación de las vías
clásica y alternativa del
complemento.
Tipo II: Enfermedad
de depósitos
densos
Presentan anomalías que sugieren la
activación de la vía alternativa del
complemento.
>Factor C3bBb y Factor nefrítico C3
(C3NeF)
Secundaria (Asociada
a otras enfermedades) Frecuentes en
adultos
Trastornos crónicos por complejos
inmunitarios,
Deficiencia de 1 -antitripsina.
Enfermedades malignas
Deficiencias hereditarias de las
proteínas reguladoras del
complemento
Garnica Alvarez Edith Gabriela
75. Morfología
• Las GNMP de tipos I y II al microscopio óptico son similares pero
muestran características ultraestructurales y de
inmunofluorescencia diferentes
• Glomérulos grandes e hipercelulares por proliferación de las
células en el mesangio, además de aumento de matriz mesangial
(ultimas dos: glomerulo lobulado; proliferación endocapilar), que
afecta al endotelio capilar y a los leucocitos infiltrantes. Hay
semilunas
• MBG engrosada
• Pared capilar glomerular de «doble contorno» o en «vía de tren»,
GNMP tipo I: depósitos electrodensos
subendoteliales delimitados; Depósitos
mesangiales y, en ocasiones, subepiteliales.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
76. Cuadro Clínico
• Adolescencia o al inicio de la edad adulta con
un síndrome nefrótico y un componente
nefrítico que se manifiesta por hematuria o
proteinuria leve.
• Semilunas y un cuadro clínico de GNRP.
• 50% desarrollan una insuficiencia renal crónica
antes de 10 años.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
77. Anomalías urinarias aisladas:
nefropatía por Iga (enfermedad de berger)
• Glomerulonefritis caracterizada Etiologia por acumulo de IgA en regiones mesangiales
Epidemiologia • Niños mayores y los adultos jóvenes son los más afectados
Carolina Campas Sánchez
Iga
aumentada/concentr
aciones circulantes
Iga 1: depósitos
nefritogenos
depósito mesangial
prominente de IgA
atrapamiento de los
complejos
inmunitarios de IgA
en el mesangio
presencia de C3
/ausencia de C1q y
C4 en los glomérulos
Activan vía
alternativa del
complemento
Patogenia
78. Nefropatía por Iga (enfermedad de berger)
• Ensanchamiento de glomérulos, mesangiales y proliferación endocapilar, y
glomerular, presencia de leucocitos glomerulonefritis con semilunas franca, esclerosis
focal y segmentaria secundaria
• El cuadro de inmunofluorescencia ;depósito mesangial de IgA .
Morfología
Macroscopía de riñon con GNRP. Se lo ve aumentado de tamaño y con lesiones petequiales.
Carolina Campas Sánchez
79. Anomalías urinarias aisladas:
nefropatía por iga (enfermedad de berger)
• 30-40% presentan hematuria microscópica, con o sin
proteinuria
• 5-10% desarrollan un síndrome nefrítico agudo típico
• Progresion : insuficiencia renal crónica,proteinuria
intensa o hipertensión
Cuadro
clínico
• Se establece únicamente con técnicas
inmunocitoquímicas Dx
Carolina Campas Sánchez
80. NEFRITIS HEREDITARIA
Grupo de nefropatías familiares heterogéneas asociadas principalmente a
una lesión glomerular.
Síndrome de Alport
Lesión de la membrana basal delgada
• Causa más frecuente hematuria familiar benigna
81. Síndrome de Alport
Manifestaciones:
hematuria----- insuficiencia renal crónica
Sordera de conducción
Trastornos oculares ( cataratas posteriores y distrofia corneal)
100 %
85%
82. Patogenia
Síndrome de Alport
Cadenas anormales
del colágeno de tipo IV
3 (COL4A3), 4 (COL4A4) o 5 (COL4A5)
MBG
Ensamblaje defectuoso
del colágeno tipo IV
Cristalino
Cóclea Crucial
83. Morfología.
Síndrome de Alport
• Adelgazamiento difuso de la MBG.
• Las células espumosas intersticiales.
• Glomeruloesclerosis focal segmentaria y global
• Esclerosis vascular, atrofia tubular y fibrosis intersticial.
La MBG ----focos irregulares de engrosamiento que se
alternan con atenuación y laminación pronunciada de la
lámina densa,
84. Clínica
Hombres
* Falla renal terminal
*Hematuria microscópica persistente
*Episodios de hematuria macro
*Proteinuria que más tarde se hace mayor
* ↓Depuración de creatinina (evidente 20
años)
* Sordera neurosensorial
* Defectos oculares
Mujeres
*- Frecuencia
* Hematuria microscópica
intermitente
* No suele haber sordera
85. Lesión de la membrana basal delgada
(hematuria familiar benigna)
Manifestaciones:
Hematúria
Se descubre por análisis de orina ; morfológicamente por adelgazamiento difuso de la
MBG).
Función renal normal
Detección de mutaciones en genes que codifican las cadenas 3 o 4 del colágeno de tipo IV.
87. Morfología.
Los riñones muestran una reducción asimétrica del tamaño y superficies corticales con
granulado difuso.
La corteza está adelgazada y se observa un incremento de la grasa peripélvica.
La histología glomerular.
Pueden mostrar indicios de enfermedad primaria ------ obliteración de los glomérulos.
Masas eosinófilas
acelulares
Proteínas plasmáticas,
aumento de la matriz
mesangial, material
similar a la membrana
basal y colágeno. Diana Daniela Gil Diaz
88. Modificaciones en la diálisis.
Engrosamiento de la íntima arterial
Depósito extenso de cristales de oxalato cálcico
Enfermedad quística adquirida
Complicaciones por la uremia.
pericarditis urémica,
gastroenteritis urémica,
hiperparatiroidismo secundario con
nefrocalcinosis y osteodistrofia renal,
hipertrofia ventricular izquierda
Diana Daniela Gil Diaz
89. LESIONES GLOMERULARES ASOCIADAS A ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Nefritis lúpica
Púrpura de Schönlein-
Henoch
Glomerulonefritis
asociada a endocarditis
bacteriana
Otras enfermedades
Amiloidosis Nefropatía diabética
sistémicas
Glomerulonefritis
fibrilar y glomerulopatía
inmunotactoide
Cinthya L. Fernández Calderón
90. Nefritis lúpica
hematuria
macro/microscópica
LES da lugar a un grupo heterogéneo de lesiones y presentaciones clínicas.
síndrome nefrítico síndrome nefrótico
insuficiencia renal
crónica
hipertensión. Cuadro clínico
Cinthya L. Fernández Calderón
91. Púrpura de Schönlein-Henoch
Lesiones cutáneas purpúricas
Brazos
Piernas
Glúteos
Manifestaciones abdominales
dolor
vómitos
hemorragia intestinal
artralgia no migratoria
Anomalías renales.
hematuria macro o microscópica
síndrome nefrítico
síndrome nefrótico
glomerulonefritis con muchas semilunas.
Posterior a infección de vías respiratorias altas
IgA se deposita en el mesangio glomerular con distribución similar a nefropatía IgA, lo que plantea que nefropatía IgA y
púrpura de Schönlein-Henoch son manifestaciones de la misma enfermedad
MI: 3-8 años Cinthya L. Fernández Calderón
92. Morfología
Púrpura de Schönlein-Henoch
Cinthya L. Fernández Calderón
En estudio histológico
proliferación mesangial focal leve
Proliferación mesangial o endocapilar difusa
Glomerulonefritis con semilunas.
Microscopio de fluorescencia
Depósito de IgA, a veces con IgG y C3, en la
región mesangial.
Las lesiones cutáneas consisten en:
hemorragias subepidérmicas y vasculitis
necrosante
Arteriola glomerular que muestra una vasculitis con necrosis fibrinoide de la
pared del vaso (flecha) y la hinchazón de las células endoteliales (E). Rodeando
el recipiente hay inflamación granulomatosa (G) ( hematoxilina y eosina , × 400 )
.
93. Evolución
Púrpura de Schönlein-Henoch
• La hematuria pueden persistir
• Los niños tienen pronóstico excelente.
• Los pacientes con las lesiones más difusas,
semilunas o síndrome nefrótico, disminuye el
pronóstico
Cinthya L. Fernández Calderón
94. Glomerulonefritis asociada a endocarditis
bacteriana
La hematuria y la proteinuria definen
clínicamente esta entidad
Forma leve:
presenta glomerulonefritis necrosante más focal y
segmentaria
Forma grave:
muestra glomerulonefritis proliferativa difusa
Forma progresiva:
muestran un gran número de semilunas.
Cinthya L. Fernández Calderón
95. Nefropatía diabética
conglomerado de lesiones que, a menudo, se presentan simultáneamente en el riñón diabético
Es una de las causas principales de insuficiencia renal crónica.
las lesiones más frecuentes afectan a los
glomérulos y se asocian a tres síndromes
glomerulares:
proteinuria no nefrótica
síndrome nefrótico
insuficiencia renal crónica.
También afecta a las arteriolas esclerosis hialina arteriolar
susceptibilidad al desarrollo de pielonefritis (necrosis papilar)
Cinthya L. Fernández Calderón
96. Morfología
Nefropatía diabética
En los glomérulos:
Engrosamiento de la membrana basal capilar
Esclerosis mesangial difusa
Glomeruloesclerosis nodular.
Las manifestaciones morfológicas son idénticas en
la diabetes de tipos 1 y 2
Cinthya L. Fernández Calderón
97. Patogenia
Nefropatía diabética
Defecto metabólico
( deficiencia de insulina)
hiperglucemia /
intolerancia a la glucosa
Alteraciones bioquímicas
en la MBG
↑colágeno IV y fibronectina
↓proteoglucano heparán sulfato
↑ producción RL
Agravamiento de lesiones del filtro
glomerular
Glucosilación no enzimática de las
proteínas
glomerulopatía
Cinthya L. Fernández Calderón
98. defecto metabólico vinculado a los productos
finales de glucosilación avanzada, que sería
responsable del engrosamiento de la MBG y del
aumento de la matriz mesangial que aparece en la
mayoría de los pacientes
efectos hemodinámicos asociados a la hipertrofia
glomerular que también contribuyen al desarrollo de
la glomeruloesclerosis
pérdida de los podocitos
apoptosis en respuesta a las anomalías metabólicas y a la exposición a las especies reactivas de oxígeno, o se desprenden
de las membranas basales como consecuencia de esos cambios metabólicos o del estiramiento inducido por las
perturbaciones hemodinámicas
Cinthya L. Fernández Calderón
99. AMI LOIDOS I S
• Depósitos de amiloide
• Rojo Congo
• Afecta mesangio y puede
sustituir a glomérulo
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
100. Enfermedades tubulares e intersticiales
• Lesión tubular isquémica o
tóxica, que ocasiona una lesión
renal aguda (AKI) e Insuficiencia
renal aguda
• Reacciones inflamatorias de los
túbulos e intersticio (nefritis
tubulointersticial).
Necrosis tubular aguda
Garnica Alvarez Edith Gabriela
101. LESIÓN RENAL AGUDA (LRA)
NECROSIS TUBULAR AGUDA, NTA)
Disminución aguda de la función renal y lesion tubular: reducción de la
función renal y el flujo de orina, con un descenso en 24 h a menos de
400 ml al día. Puede deberse a:
Isquemia
Lesión tóxica directa de los túbulos
Nefritis tubulointersticial aguda
Obstrucción urinaria por tumores
Garnica Alvarez Edith Gabriela
102. Lesion Renal Aguda
Isquemica
•Período de flujo sanguíneo
inadecuado hacia los
órganos periféricos,
acompañado normalmente
por hipotensión importante
y shock
Nefrotóxica
•Puede deberse a farmacos
medios de contraste
radiológico y tóxicos y
disolventes orgánicos
Isquémica y
nefrotóxica
•Transfusiones sanguíneas
incompatibles y otras crisis
hemolíticas que causan
hemoglobinuria y lesiones
musculoesqueléticas que
causan mioglobinuria:
cilindros intratubulares de
hemoglobina o mioglobina
característicos,
respectivamente
Garnica Alvarez Edith Gabriela
103. Patogenia
Lesión de la
célula
tubular
ATP
Transporte activo para iones y ácidos orgánicos
Reabsorción y concentración eficaz
Aumento necesidad de oxigeno
Células epiteliales
tubulares sensibles
a isquemia y toxinas Reabsorción Tubular
Tasa metabólica elevada
Acumulación de Ca+ Intracelular
Activacion de proteasas: Altera Citoesqueleto
Activación de Fosfolipasas: Daña Membrana
Generación de ERO´s
Activación de Caspasas: MCP
Factores Predisponentes de lesión Tóxica:
Cambios
Estructurales
Garnica Alvarez Edith Gabriela
104. Resultado precoz reversible de la isquemia
Perdida de
Polaridad Celular
Vasoconstricción
Expresión de
Citocinas
Moléculas de
Adhesión
Obstrucción
Luminal
Células
lesionadas se
desprenden
Lesión
Subsecuente
Reclutan
Leucocitos
Aumenta Presión
Intratubular
Liquido se va al
intersticio: Edema
Intersticial
Daño del túbulo y
descenso de FG
Garnica Alvarez Edith Gabriela
106. Patogenia
Trastornos
del flujo
sanguíneo
Alteraciones
hemodinámicas:
vasoconstricción
intrarrenal
• Sistema Renina – Angiotensina: Estimulada por >Na+ y lesión
endotelial subletal endotelina y NO y Prostaciclina
Posibles agentes terapéuticos que mejoran la reepitelialización en la LRA (Reparación tubular
renal)
Factor de crecimiento epidérmico TGF- a
Factor de crecimiento similar a la insulina de tipo 1
Factor de crecimiento de los hepatocitos
Garnica Alvarez Edith Gabriela
107. LESIÓN RENAL AGUDA (LRA) (NECROSIS TUBULAR AGUDA, NTA)
• Caracterizada; necrosis epitelial tubular focal con grandes zonas intactas entre ellas, acompañada por tubulorrexis y
oclusión de las luces tubulares con cilindros
•Atenuación o pérdida bordes en cepillo del túbulo proximal
• Frecuente cilindros hialinos eosinófilos, granulares pigmentados, túbulos distales y los conductos colectores.
• Edema intersticial ,acumulo de leucocitos dentro de los vasos rectos dilatados.
• Regeneración epitelial: células epiteliales aplanadas núcleos hipercromáticos y mitosis
Carolina Campas Sánchez
108. LESIÓN RENAL AGUDA (LRA) (NECROSIS TUBULAR AGUDA, NTA)
Evolución clínica
Inicio
*Dura 36 h,
*Está dominada por el
episodio médico,
desencadenada ;episodios
quirúrgico u obstétrico.
*Signo de afectación : ligero
descenso de la diuresis con
aumento del BUN.
mantenimiento
*Descenso mantenido
diuresis a entre 40 y 400
ml/día (oliguria)
*Sobrecarga de sal y agua
*Aumento de BUN,
hiperpotasemia, acidosis
metabólica
Recuperación
*Incremento diuresis, 3 l/día.
*túbulos dañados, fuga agua, sodio
y potasio.
*incremento vulnerabilidad a la
infección
*Finalmente se restaura la función
renal y mejora la capacidad de
concentración.
Carolina Campas Sánchez
109. LESIÓN RENAL AGUDA (LRA) (NECROSIS TUBULAR AGUDA, NTA)
Carolina Campas Sánchez
Px
• Depende de la situación clínica.
• recuperación en la LRA nefrotóxica; cuando la toxina no haya causado un daño
grave en otros órganos
Tx
• Tratamiento sintomático : recuperan el 95% de los casos
110. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
Alteraciones que afectan a los túbulos y al intersticio.
Agudo Crónico
Características histológicas:
Edema
intersticial
Infiltrado
leucocitario
(intersticio y
tubulos)
Necrosis
tubular focal
Nefritis
tubulointersticial
aguda
Edema
Presencia de
eosinofilos y
neutrófilos
Nefritis
intersticial
crónica
Infiltrado
leucocitario
mononuclear
Fibrosis
intersticial
Atrofia
tubular
111. Pielonefritis e infección de las vías urinarias
Pielonefritis
Trastorno renal que afecta a los túbulos, el intersticio y la pelvis .
Se presenta en dos formas:
Aguda
Asociada a la infección
bacteriana de vías urinarias.
Crónica
Asociada a infección bacteriana (
dominante,) y a otros factores
(reflujo vesicoureteral u
obstrucción).
Arely Chaves Aguilar.
112. Infección de vías urinarias
Vías por las cuales las bacterias pueden llegar a los riñones:
1)Infección hematógena
2) Infección ascendente)
Agentes frecuentes:
Escherichia coli , Proteus, Klebsiella y Enterobacter.
La vejiga humana normal y la orina que contiene son estériles.
Arely Chaves Aguilar.
113. Acontecimientos que preceden la infección renal:
1. Colonización de la uretra distal y del introito por bacterias coliformes
Depende de la capacidad de la bacteria de adherirse a las células epiteliales de la mucosa uretral
2. Sondaje uretral, Tamaño uretral y Liquido
prostático
3. Obstrucción de vías urinarias y estasis de orina
↑ volumen residual de orina; multiplicación bacteriana
Arely Chaves Aguilar.
114. 4. Reflujo vesicoureteral.
Ascenso de las bacterias hacia la pelvis renal
Causas: Ausencia congénita / acortamiento de la porción intravesical del uréter/atonía de la vejiga
5. Reflujo intrarrenal
Frecuente en los polos superior e inferior del
riñón
Arely Chaves Aguilar.
115. Pielonefritis aguda
inflamación
supurativa aguda
del riñón
causada por una
infección
bacteriana, y a
veces vírica (p.
ej., polio-mavirus),
hematógena e
inducida por la
diseminación
septicémica o
ascendente y
asociada a
reflujo
vesicoureteral
Diana Daniela Gil Diaz
116. Morfología
Presenta inflamación supurativa intersticial parcheada, agregados
intratubulares de neutrófilos y la necrosis tubular.
el infiltrado
neutrofílico se
limita al tejido
pero la reacción
afecta pronto a
los túbulos
se observan
grandes masas de
neutrófilos
intraluminales que
se extienden
siguiendo la
nefrona afectada
hacia los conductos
colectores
se produce un
absceso
característico,
con
destrucción de
los túbulos
incluidos Diana Daniela Gil Diaz
117. Las complicaciones de la pielonefritis aguda
aparecen en circunstancias especiales.
L a necrosis papilar muestran áreas de necrosis blanca grisácea o
amarilla. En el microscopio, muestra necrosis coagulativa característica
con conservación de los esbozos de los túbulos. La respuesta
leucocitaria se limita a los límites entre el tejido conservado y destruido.
La pionefrosis se ve cuando la obstrucción es total o casi completa, en
particular cuando es alta en las vías urinarias. El exudado supurativo no
puede drenarse y, por tanto, la pelvis renal, los cálices y el uréter se
llenan de pus.
El absceso perinéfrico es una extensión de una inflamación supurada a
través de la cápsula renal en el tejido perinéfrico
Diana Daniela Gil Diaz
118. Características clínicas .
La pielonefritis aguda se asocia a problemas predisponentes como:
Obstrucción de vías urinarias , congénita o adquirida
Instrumentación de las vías urinarias, principalmente un sondaje.
Reflujo vesicoureteral
Embarazo. Del 4- 6% desarrolla bacteriuria y del 20-40% de ellas tendrá una infección.
Sexo y edad. Primer año y después de los 40.
Lesiones renales preexistentes , que causan cicatrización intrarrenal y obstrucción.
Diabetes mellitus.
Diana Daniela Gil Diaz
119. Signos y síntomas
inicio súbito, dolor
en el ángulo
costovertebral
El diagnóstico
de infección se
establece
mediante el
cultivo
cuantitativo de
la orina.
fiebre y
malestar.
disuria,
polaquiuria,
tenesmo y
piuria
La pielonefritis aguda no complicada sigue un curso benigno.
Diana Daniela Gil Diaz
120. nefropatía por poliomavirus
pielonefritis
causada por
paliomavirus
en los
aloinjertos de
riñón
se caracteriza
por la infección
vírica del
núcleo de la
célula epitelial
tubular,
provoca el
aumento de ta-maño
del
núcleo .
la aparición de
inclusiones
intranucleares
visibles en
microscopio
óptico (efecto
vírico
citopático)
El tratamiento
consiste en
reducir la dosis
de
inmunosupreso
res
Diana Daniela Gil Diaz
121. Pielonefritis crónica y nefropatía por reflujo
trastorno en el que la inflamación tubulointersticial crónica y la
cicatrización renal se asocian a la afectación patológica de los cálices y la
pelvis
Daño pelvicalicial
causa importante de nefropatía terminal
Pielonefritis
crónica
crónica con
reflujo
crónica
obstructiva
Cinthya L. Fernández Calderón
122. Nefropatía por reflujo
se produce en la primera infancia como consecuencia de la
superposición de una infección urinaria en un reflujo
vesicoureteral congénito y reflujo intrarrenal
forma más frecuente de
cicatrización por pielonefritis
crónica.
unilateral o bilateral
daño renal resultante puede causar cicatrización y atrofia de un
riñón o afectar a ambos, provocando una insuficiencia renal
crónica
El reflujo vesicoureteral puede causar lesiones renales en
ausencia de infección (reflujo estéril), pero sólo cuando la
obstrucción es grave
Cinthya L. Fernández Calderón
123. Pielonefritis crónica obstructiva
infecciones repetidas superpuestas a lesiones
obstructivas difusas o localizadas
brotes repetidos de inflamación y cicatrización en
el riñón, con un cuadro de pielonefritis crónica.
obstrucción
atrofia
parenquimatosa
Cinthya L. Fernández Calderón
124. Morfología
• cicatrices irregulares.
• afectación bilateral, (será asimétrica,)
• cicatrices corticomedulares groseras y definidas, que recubren los
cálices dilatados, cortados o deformados con aplanamiento de las
papilas.
• Las cicatrices (de una a varias). La mayoría se encuentra en los polos
superior e inferior.
• túbulos con atrofia en algunas áreas e hipertrofia o dilatación en otras.
Los túbulos dilatados con epitelio aplanado pueden estar llenos de
cilindros coloides (tiroidización).
Cinthya L. Fernández Calderón
125. • Hay grados de inflamación intersticial crónica y fibrosis en la corteza y la médula.
• infección activa pueden verse neutrófilos en el intersticio y cilindros de pus en los
túbulos.
• vasos arciformes e interlobulillares con esclerosis obliterante de la íntima en las
zonas cicatriciales, y si hay hipertensión (arterioesclerosis hialina en todo el riñón).
• fibrosis rodeando el epitelio calicial, infiltrado inflamatorio crónico.
• glomérulos normales, excepto en fibrosis periglomerular, o hay cambios como
obliteración fibrosa isquémica
• pielonefritis crónica y nefropatía por reflujo con proteinuria en estadios avanzados
muestran una glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria
126. Pielonefritis xantogranulomatosa
forma infrecuente de
pielonefritis crónica
acumulación de macrófagos
espumosos entremezclados con células
plasmáticas, linfocitos, leucocitos
polimorfonucleares y células gigantes
ocasionales.
Asociada a infecciones por Proteus y
obstrucción,
las lesiones producen a veces nódulos
grandes de color amarillento o naranja
que macroscópicamente se pueden
confundir con un carcinoma de células
renales.
Presencia de histiocitos y células gigantes multinucleadas. H/E x
200.
Cinthya L. Fernández Calderón
127. Características clínicas
reflujo
se descubre por hipertensión en niños.
pérdida de la función tubular, provoca poliuria y nicturia.
RX contracción asimétrica de los riñones con cicatrices
gruesas, embotamiento y deformidad del sistema calicial.
bacteriuria sintomática (ausente en los estadios avanzados).
proteinuria leve,
La aparición de proteinuria y glomeruloesclerosis focal y
segmentaria es un signo de mal pronóstico y los pacientes con
estos signos pueden evolucionar a insuficiencia renal crónica o
terminal Cinthya L. Fernández Calderón
128. Características Clinicas
Obstructiva
inicio insidioso o cuadro
clínico de pielonefritis
aguda recurrente (como
dolor de espalda, fiebre,
piuria frecuente y
bacteriuria)
fases relativamente
tardías
por el inicio gradual de
insuficiencia renal e
hipertensión o por la
piuria o bacteriuria en un
análisis rutinario Cinthya L. Fernández Calderón
130. Nefritis aguda intersticial medicamentosa
Penicilinas sintéticas,
antibiótico o
diuréticos AINEs,
entre otros.
Aparece a los 15 días
después de admón.
del fármaco
Fiebre, eosinofilia,
exantema y
anomalía renal.
50% de pacientes
con concentraciones
crecientes de
creatinina sérica u
oliguria.
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
131. Patogenia
Idiosincrasia
IgE
aumentadas
(reacción de
hipersensibi
lidad tardía
mediada
por IgE
Hipersensibilidad
por linfocitos T
Fármacos actúan
como haptenos y
se unen a células
tubulares
convirtiéndose
en
inmunógenos.
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
133. Nefropatía por analgésicos
Nefritis tubulointestinal crónica y
necrosis papilar
9.3 y 1% de casos que recibieron diálisis
en EU Australia y Europa.
Fenacetina, acido acetilsalicílico, cafeína,
paracetamol, y codeína.
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
134. Patogenia
• 1. Necrosis
• 2. Nefritis
Metabolitos oxidativos
Acido acetilsalisilico actúa
como potenciador al inhibir
efectos vasodilatadores de
las prostaglandinas
predisponiendo a las papilas
a la isquemia.
Daño depende de
metabolitos y lesión
isquémica en células
tubulares y en los vasos.
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
135. Morfología
• Macroscopicamente: tamaño reducido y áreas de depresión que
recubren papilas necróticas.
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
136. Microscópicamente:
• Necrosis parcheada o
total.
• Focos de calcificación
distrófica
• Pueden desprenderse
segmentos de papila
• Fantasmas de túbulos
• Perdida y atrofia de
tubulos
• Fibrosis intersticial e
inflamación.
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
137. Cuadro clinico:
• Prevalencia mayor en mujeres.
• En sujetos con cefaleas y dolores musculares
• Trabajadores de fabrica y psiconeuróticos
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
138. oAcidosis tubular renal contribuye a desarrollar cálculos.
oCefalea, anemia, síntomas digestivos e hipertensión
o50% de casos se complica con infección de VU
oHematuria o cólico renal por salida de papilas necróticas
oInsuficiencia renal crónica
oCarcinoma papilar de células intersticiales
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
139. Nefropatía asociada a AINE
• Los inhibidores selectivos de la COX-2 afectan a los riñones porque la
COX-2 se expresa en los riñones en el ser humano.
• Sindromes renales – AINE:
• Insuficiencia renal aguda de mecanismo hemodinámico
• Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad
• Nefritis intersticial aguda y enfermedad con cambios mínimos
• Nefropatía membranosa con síndrome nefrótico
Garnica Alvarez Edith Gabriela
140. Sindromes renales – AINE:
• Insuficiencia renal aguda de
mecanismo hemodinámico
• Nefritis intersticial aguda por
hipersensibilidad
• Nefritis intersticial aguda y
enfermedad con cambios mínimos
• nefropatía membranosa con
síndrome nefrótico
Insuficiencia renal aguda
Garnica Alvarez Edith Gabriela
141. Nefropatía aristolóquica
• Síndrome de nefritis
tubulointersticial crónica causada
por el ácido aristolóquico
• Mayor incidencia de carcinomas en
riñon y vias urinarias
Fármacos y ADN forma aductos covalentes
causando insuficiencia renal y fibrosis
intersticial asociadas a una escasez relativa de
leucocitos infiltrantes.
Ingesta: Nefritis tubulointersticial crónica
(nefropatía de los Balcanes)
Carcinoma Renal
Garnica Alvarez Edith Gabriela
143. Nefropatía por Uratos
• Pueden presentarse tres tipos de
nefropatía en personas con problemas
hiperuricémicos:
• Nefropatía aguda por ácido úrico
• Nefropatía crónica por uratos o nefropatía
gotosa
• Nefrolitiasis
Nefropatía crónica por uratos
Garnica Alvarez Edith Gabriela
144. Nefropatía aguda por ácido úrico
• Se debe a la precipitación de los
cristales de ácido úrico en los túbulos
renales (túbulos colectores), lo que
provoca la obstrucción de las nefronas y
el desarrollo de insuficiencia renal
aguda.
• La precipitación del ácido úrico se
favorece por el pH ácido en los
conductos colectores.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
145. Nefropatía crónica por uratos
Las lesiones se atribuyen al depósito de los
cristales de urato monosódico en el medio ácido
de los túbulos distales y los conductos
colectores, así como en el intersticio.
Morfología:
Espículas aciculares birrefringentes de forma variable en las
luces tubulares o en el intersticio.; Uratos provocan la
aparición de tofos constituidos por células gigantes de cuerpo
extraño, otras células mononucleadas y una reacción fibrótica.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
146. • La obstrucción tubular por los
uratos causa la atrofia y
cicatrización corticales:
Engrosamiento arterial y
arteriolar renal consecuencia de
la frecuencia relativamente alta
de hipertensión en pacientes con
gota.
Nefritis intersticial crónica. El intersticio aparece
ampliado por bandas de fibrosis, prácticamente
sin inflamación; los túbulos aparecen atróficos.
HE 20x
Garnica Alvarez Edith Gabriela
147. Nefrolitiasis
• Se aprecian piedras de ácido
úrico en el 22% de los sujetos
con gota y en el 42% de los
que tienen hiperuricemia
Garnica Alvarez Edith Gabriela
148. Hipercalcemia y nefrocalcinosis
• Los trastornos asociados a una
hipercalcemia inducen la formación de
cálculos y depósitos de calcio en el riñón
(nefrocalcinosis).
• Se provocan una enfermedad
tubulointersticial crónica e insuficiencia
renal.
• Distorsión mitocondrial, de citoplasma y
membrana basal (calcio dentro) de
células epiteliales y otros signos de
lesión celular.
• Restos celulares calcificados pueden
causar atrofia obstructiva de las
nefronas con fibrosis intersticial e
inflamación secundarias.
Nefrocalcinosis
Garnica Alvarez Edith Gabriela
149. • Atrofia de todas las áreas corticales
drenadas por los túbulos calcificados
• Incapacidad para concentrar la orina y
otros defectos tubulares (acidosis
tubular y nefritis) con pérdida de sales.
• Al aumentar el daño se desarrolla una
insuficiencia renal lentamente
progresiva que, en casos aislados se
debe a nefrocalcinosis, cálculos de
calcio y pielonefritis secundaria.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
Nefrocalcinosis
150. Nefropatía por fosfatos
• Consumo dosis altas de soluciones orales de
fosfatos ; preparación para la colonoscopia
• Acumulaciones extensas de cristales de
fosfato cálcico en los túbulos
• Insuficiencia renal varias semanas después
de la exposición
• Recuperación parcialmente : función renal.
Carolina Campas Sánchez
151. Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras.
Carolina Campas Sánchez
• Tumores malignos no renales: hematopoyéticos: riñon
• Causadas : complicaciones propio tumor/ tratamiento
• + tasa de supervivencia/ + complicaciones
• lesiones tubulointersticiales del mieloma múltiple
• Insuficiencia renal 50% > factores
Proteinuria de
Bence Jones y
nefropatía por
cilindros.
Amiloidosis,
Enfermedad
por depósito
de cadenas
ligeras
La
hipercalcemia
e
hiperuricemia
152. Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras
Carolina Campas Sánchez
Morfología
*Los cilindros tubulares de Bence Jones; masas amorfas rosas o azules, laminadas concéntricamente
fracturadas, llenan y distienden luces tubulares.
*cilindros; rodeados por células gigantes multinucleadas derivan fagocitos Mononucleares
*El tejido intersticial; respuesta inflamatoria inespecífica y fibrosis.
*inflamatoria granulomatosa.
153. Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras
Carolina Campas Sánchez
Características clínicas
insuficiencia renal crónica/ insuficiencia renal aguda
con oliguria
Deshidratación, hipercalcemia, infección aguda
Proteinuria > amiloidosis , cadenas ligeras
TX
tratamiento con antibióticos nefrotóxicos.
154. Vasculopatías
Hipertensión
Cusa/ consecuencia
Nefropatía
1. Nefroesclerosis benigna
2. Nefroesclerosis maligna
3. Estenosis de la arteria renal
4. Lesiones asociadas a HT
5. Lesiones de pequeños del riñón.
Arely Chaves Aguilar.
155. NEFROESCLEROSIS BENIGNA
Asociada a la esclerosis de las arteriolas renales y pequeñas arterias.
Isquemia focal del parénquima alimentado por vasos con paredes engrosadas y la estenosis de su luz
Efectos
parenquimatosos
Glomeruloesclerosis
Lesión tubulointersiticial crónica
Arely Chaves Aguilar.
156. Patogenia
Procesos implicados en las lesiones arteriales:
1. Engrosamiento de la media e íntima
• Cambios hemodinámicos
• Envejecimiento
• Defectos genéticos
2. Depósito hialino de las arteriolas
• Extravasación de proteínas plasmáticas a
• ↑Matriz de la membrana basal
Arely Chaves Aguilar.
http://www.kidneypathology.com/Enf_vasculares.html
157. Morfología.
Riñones de tamaño reducido (110- 130 g)
Superficie cortical: Granularidad fina y homogénea
Estudio Histológico:
Estrechamiento de luz arteriolar por arterioloesclerosis hialina
Arterias interlobulillares y arciformes muestran:
• Hipertrofia de la media
• Reduplicación de la lámina elástica
• ↑ tejido miofibroblástico en la íntima
Arely Chaves Aguilar.
158. Características clínicas
• Insuficiencia renal o uremia.
• Reducción moderada del flujo sanguíneo renal
• Proteinuria leve
Pacientes hipertensos con nefroesclerosis benigna que tienen un mayor riesgo de desarrollar
insuficiencia renal:
Arely Chaves Aguilar.
159. HIPERTENSIÓN MALIGNA Y NEFROESCLEROSIS ACELERADA
La nefroesclerosis maligna nefropatía asociada a la hipertensión maligna o a la fase acelerada
de la hipertensión.
Puede aparecer en normotensos, pero > sujetos con HT benigna preexistente, en una
nefropatía crónica subyacente, en particular glomerulonefritis o nefropatía por reflujo.
La hipertensión maligna, en 1-5% de todos los HT. > jóvenes, en varones y sujetos de raza
negra.
Diana Daniela Gil Diaz
160. Patogenia
Daño vascular en los riñones
+ permeabilidad ante el
fibrinógeno y proteínas
plasmáticas, la lesión endotelial, la
muerte focal de las células y el
depósito de plaquetas
necrosis fi brinoide en las
arteriolas y pequeñas arterias,
inflamació y trombosis
factores mitógenos
afectación intensa de
arteriolas aferente renales
reducción del calibre luminal
arterioloesclerosis
hiperplásica típica de la
hipertensión maligna
hiperplasia del músculo
liso de los vasos
Diana Daniela Gil Diaz
sistema renina-angiotensina
recibe un
estímulo potente
una elevación muy
importante de la renina
plasmática
ciclo autoperpetuante
arterioesclerosis
maligna y la
consecuencia renal es la
nefroesclerosis maligna.
161. Morfología.
• Dos alteraciones histológicas (2 mas características):
Necrosis fibrinoide de las arteriolas
cambio granular, episodio agudo acompañado
por infiltrado inflamatorio limitado dentro de la pared,
aunque tan prominente.
los glomérulos se vuelven necróticos y aparecen
infiltrados por neutrófilos y los capilares glomerulares
pueden trombosarse.
Diana Daniela Gil Diaz
162. Diana Daniela Gil Diaz
• En las arterias y las arteriolas interlobulillares, engrosamiento de la íntima por la proliferación de las
células del músculo liso, junto a las capas finas concéntricas de colágeno. Puede haber una trombosis
intraluminal superpuesta. Las lesiones arteriolares y arteriales condicionan un estrechamiento
considerable de todas las luces vasculares, atrofia isquémica y, en ocasiones, infarto distal a los vasos
anormales.
163. Características clínicas.
Presión sistólica > 200 mmHg y una presión diastólica > 120 mmHg,
Papiledema
Hemorragias retinianas
Encefalopatía
Anomalías cardiovasculares e insuficiencia renal.
«crisis hipertensivas», (conciencia o incluso convulsiones)
Proteinuria y hematuria microscópicas o a veces macroscópicas, pero sin alteraciones
significativas de la función renal.
Se desarrolla una insuficiencia renal.
75% de los pacientes sobreviven 5 años y el 50% sobreviven y recuperan por completo la
función renal presente antes de la crisis.
Diana Daniela Gil Diaz
164. ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
• Causa infrecuente de hipertensión, responsable del 2-5% de los casos, potencialmente curable con tratamiento quirúrgico
Patogenia
experimentos clásicos de
Goldblatt
constricción de una arteria renal en perros da lugar a hipertensión y la magnitud
del efecto es proporcional a la intensidad de la constricción.
experimentos en ratas
se confirmaron estos resultados y, el efecto hipertensivo se debe, a la estimulación
de la secreción de renina por las células del aparato yuxtaglomerular y la
consecuente producción del vasoconstrictor angiotensina II.
factores hipertensión renovascular post a
sist Ren-Ang
• Retención de sodio
• endotelina
• pérdida del óxido nítrico.
[] renina en plasma o vena
renal
PA con bloqueadores
angiotensina II.
hipersecreción renal unilateral de
renina se normaliza post a
revascularización renal PA
Cinthya L. Fernández Calderón
165. Morfología
causa más frecuente: 70% oclusión por una placa
ateromatosa del origen de la arteria renal. + varones
con la edad y en diabetes mellitus.
La placa tiene una estructura concéntrica y es frecuente
la presencia de un trombo superpuesto
displasia fibromuscular de la
arteria renal
lesiones que se caracterizan por
engrosamiento fibroso o
fibromuscular (íntima, media o
adventicia)
estenosis, más frecuentes en mujeres (20-30 años).
Las lesiones son únicas o en series, en la porción media o distal de la arteria renal. También pueden
afectarse las ramas segmentarias y pueden ser unilaterales
Cinthya L. Fernández Calderón
166. Morfología
• Riñón isquémico
• - tamaño
• signos de atrofia isquémica difusa con glomérulos superpoblados
• túbulos atróficos
• fibrosis intersticial
• infiltrados inflamatorios focales
arteriolas del riñón isquémico protegidas de los efectos de la
presión arterial elevada, (arterioloesclerosis leve).
riñón contralateral no isquémico arterioloesclerosis más grave,
dependiendo de la intensidad de la hipertensión.
Angiorresonancia magnética de arterias renales: atrofia renal izquierda
midiendo 6 por 3 cm, riñón derecho de 11,5 cm con buen grosor e intensidad
parenquimatosos. En la arteria renal derecha presenta una estenosis de
aproximadamente 50% situada en el tercio proximal de su origen; se observa
una estenosis del 50% en la arteria ilíaca común derecha, venas renales de
aspecto normal. Imagen nodular de 20 por 2 mm en región inferior de glándula
adrenal derecha, de intensidad homogénea.
Cinthya L. Fernández Calderón
167. Características clínicas
• soplo en auscultación del riñón
afectado
• Incremento de la renina plasmática o
renal
• respuesta a IECA
• cicatrices renales
• pielografía intravenosa
arteriografía es necesaria para localizar la lesión estenótica
tasa de curación después de la cirugía 70-80%
Cinthya L. Fernández Calderón
168. Microangiopatía trombótica
Esquistocitos: prueba
de diagnostico
• Anemia hemolítica microangiopática
• Trombocitopenia
• Insuficiencia renal
• Lesiones trombóticas en capilares y
arteriolas
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
169. SHU típico
• (epidémico, clásico, con
diarrea)
• Se relaciona con
consumo de alimentos
contaminados con
bacterias productoras
de toxina Shiga
SHU atípico
• No epidémico, sin
diarrea
• Mutaciones
hereditarias de
proteínas reguladoras
del complemento
• Causas adquiridas de
lesión endotelial:
anticonceptivos orales,
inmunosupresores
radiación,etc.
PTT
• Deficiencias de
ADAMTS13 (regula
factor Von Wilebrand).
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
170. Patogenia
Factores desencadenantes
LESION ENDOTELIAL
• Shiga en SHU típico
• Activación excesiva del complemento en SHU atípico
Activación plaquetaria, descenso de producción de prostaglandina I2 y NO.
Aumento de producción de endotelina favorece vasoconstricción exacerbando
hipoperfusión tisular.
Reclutamiento de leucocitos
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
171. Agregación plaquetaria
• Agregacion plaquetaria inducida
por multimeros muy grandes de
FvW, se acumulan gracias a
deficiencia de ADAMTSI3
• Estos se unen a glucoproteínas
de plaquetas activándose.
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
172. SHUT : síndrome hemolítico urémico
típico
• En niños es un de las causas principales de insuficiencia renal aguda
• E.coli
1. Cuadro tipo gripal o síntomas diarreico
2. Manifestaciones hemorrágicas como melena y hematemesis
3. Cambios neurológicos
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
173. Lesión de
células
endoteliales. Aumento de
moléculas de
adhesión a los
leucocitos y
endotelina
disminuyendo
producción de
ON .
Citocinas y
TNF inducen
apoptosis de
células
endoteliales. Activación
plaquetaria
Vasoconstricción
Trombo
Shiga se une y se
activa
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
174. Síndrome hemolítico-urémico atípico (SHU atipico)
(no epidémico, sin diarrea)
• Principalmente en adultos
• Deficiencia hereditaria de las proteínas
reguladoras del complemento,
principalmente del factor H, que
normalmente degradan la convertasa C3 de la
vía alternativa y protege a las células de los
daños producidos por la activación
incontrolada del complemento.
• En menor medida el factor I del complemento
y el factor CD46
Cuadro Clinico: Síntomas neurológicos.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
175. Trastornos asociados a SHU atípico
Síndrome antifosfolipídico
Insuficiencia renal posparto
Vasculopatías que afectan al riñón
Fármacos quimioterápicos e inmunosupresores
Irradiacion del Riñón
Mala Evolucion
Garnica Alvarez Edith Gabriela
176. Púrpura trombocitopénica trombótica
• Se debe a anticuerpos (autoinmunitaria o inducida por fármacos) o
defectos genéticos que provocan alteraciones funcionales de
ADAMTS13 por autoanticuerpos inhibidores
• Mujeres en edad adulta antes de los 40 años.
• Afecta a SNC y en el 50% hay afeccion renal
Cuadro Clinico
Dependen de distribucion de microtrombos em
arteriolas: Fiebre, síntomas neurológicos, anemia
hemolítica microangiopática, trombocitopenia e
insuficiencia renal.
Tratamiento
Autoanticuerpos las transfusiones de
intercambio y el tratamiento inmunosupresor
Garnica Alvarez Edith Gabriela
177. Morfologia
• Necrosis cortical parcheada o difusa y
petequias subcapsulares.
• Corteza renal con grados variables de
cicatrización.
• Capilares glomerulares ocluidos por trombos
compuestos de agregados de plaquetas y
fibrina. Las paredes capilares engrosadas
debido a la inflamación endotelial y a los
depósitos subendoteliales de restos celulares
y fibrina
• Mesangiólisis
• Arterias y arteriolas interlobulillares a
menudo muestran necrosis fibrinoide de la
pared y trombos oclusivos.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
178. • Glomérulos son levemente hipercelulares
y tienen un engrosamiento importante de
las paredes capilares asociadas al
desdoblamiento o reduplicación de la
membrana basal (Doble contorno o viadel
tren)
• Paredes de las arterias y arteriolas a
menudo muestran un mayor número de
capas de células y tejido conjuntivo
(imagen «en capas de cebolla») que
estrechan la luz del vaso.
• Hipoperfusión persistente con atrofia
isquémica del parénquima, que se
manifiesta clínicamente como
insuficiencia renal e hipertensión
Garnica Alvarez Edith Gabriela
179. Otros problemas vasculares;
Nefropatía isquémica aterosclerótica
E • Obstrucción grave del flujo arterial renal ; isquemia del parénquima e insuficiencia renal
• Estenosis aterosclerótica unilateral arteria> hipertensión
E • Causa isquemia crónica + insuficiencia renal; sujetos mayores
Dx • Nefropatía arterial bilateral; arteriografía
Tx • Revascularización quirúrgica
trombosis de aorta
infrarrenal, con
trombosis de ambas
arterias renales y
ausencia de
nefrograma.
Carolina Campas Sánchez
180. Imágenes 1.- Lesiones estenosantes ateroescleróticas de arterias renales unilaterales (A-B) y bilaterales (C-D).
181. Nefropatía ateroembólica
E •embolización de fragmentos de placas ateromatosas
E •Ancianos ateroesclerosis; cirugia
• cristales de colesterol, que aparecen a modo de hendiduras con forma romboidea
CC • insuficiencia renal
Tx • IR
Carolina Campas Sánchez
embolias digitales, a modo
de hemorragias ungueales
en llama
lívedo reticular en la
planta del pie
182. Nefropatía de la enfermedad falciforme
E • La enfermedad (homocigótica) o el rasgo (heterocigótica) falciforme > alteraciones de la morfología y la función renal
• anomalías significativas; manifestaciones; nefropatía falciforme.
CC • hematuria/hipostenuria/proteinuria/cansancio /edema cara y pies, /
• formación de células falciformes ; médula renal
P • hiperosmolaridad deshidrata los eritrocitos y aumenta la concentración intracelular de la HbS
Carolina Campas Sánchez
183. Necrosis cortical difusa
I • muerte tejido renal ;afecta a una parte o a la totalidad de la zona más externa de los riñones (corteza), pero no médula
E
• obstrucción de las pequeñas arterias que van a la corteza renal; urgencia obstetrica
M
• Necrosis isquémica masiva limitadas a la corteza; infarto isquémico ,lesiones parcheadas, necrosis coagulativa y corteza conservada
hemorragias en los glomérulos, tapones de fibrina en los capilares
CC • oliguria, hematuria, anuria, uremia
TX
• tratamiento sustitutivo renal mediante diálisis o trasplante renal
Necrosis cortical renal con necrosis reciente de toda la
corteza que se presenta en partes blanquecina en partes
Necrosis cortical renal (en recién nacido). Las bandas de rojiza y granular.
Carolina Campas Sánchez
necrosis perpendiculares a la superficie externa
corresponden a necrosis en las columnas de Bertin.
184. Infarto renal
I
• Muerte tejido renal ; obstrucción de la arteria renal
E
• trombosis de la ateroesclerosis avanzada y la vasculitis aguda de la poliarteritis nudosa + EMBOLIAS
F
• trombos murales de la AI Y VI ; IAM
M
• áreas delimitadas, color pálido blanco o amarillo, focos irregulares de cambios de coloración hemorrágicos, rodeados por una zona de hiperemia intensa, áreas de
necrosis isquémica aguda sufren una cicatrización fibrosa
CC
• dolor a la palpación localizado en el ángulo costovertebral
Tx
• transplante
Infartos renales recientes de aproximadamente 6 días de evolución, uno en cada riñón,
predominantemente corticales, correspondientes a las áreas blanquecinas trapezoidales por oclusión de
arterias arciformes.
infarto renal con necrosis por coagulación.
Carolina Campas Sánchez
185. Malformaciones congénitas
10% de las personas nacen con malformaciones del aparato urinario
Nefropatía congénita
Heredada
Defecto adquirido
Afectación de componentes estructurales
del riñón y vías urinarias
Anomalías congénitas del riñón y vías
urinarias (CAKUT)
También se generan defectos enzimáticos o metabólicos del transporte
tubular,
Arely Chaves Aguilar.
186. 1. Agenesia renal
Unilateral
Compatible
con la vida
Bilateral
incompatible
con la vida
El riñón opuesto está normalmente aumentado
Normalmente en fetos
muertos
Arely Chaves Aguilar.
187. 2.Hipoplasia
Fracaso del desarrollo de los riñones hasta su tamaño normal
Bilateral
Insuficiencia renal en la primera
infancia
Características
• < número de lóbulos renales y pirámides .
• < nefronas ---- hipertrofiadas.
Arely Chaves Aguilar.
188. Riñones ectópicos
Esos riñones se apoyan inmediatamente por encima del borde de la pelvis o
dentro de ella.
Característica:
• Tamaño es normal/pequeño
• Causan una obstrucción al flujo urinario
Arely Chaves Aguilar.
189. Riñones en herradura
La fusión de los polos superior o inferior de los riñones.
El 90% de estos riñones se fusionan en el
polo inferior y el 10% lo hace en el polo
superior.
Arely Chaves Aguilar.
190. DISPLASIA RENAL MULTIQUÍSTICA
Trastorno esporádico
Característica histológica:
Persistencia de estructuras anormales (cartílago, mesénquima indiferenciado y túbulos colectores inmaduros) y
organización lobular anormal.
Asociaciones:
obstrucción ureteropélvica, agenesia ureteral o atresia y otras anomalías de vías urinarias bajas.
Arely Chaves Aguilar.
191. El riñón está normalmente aumentado de tamaño, muy irregular y multiquístico
Unilateral / bilateral y casi quística
Arely Chaves Aguilar.
192. Nefropatías quísticas
Importancia:
1) Frecuentes, y plantean problemas diagnósticos
2) Causas de nefropatía crónica
3) Se pueden confundir con tumores malignos.
Clasificación:
1. Displasia multiquistica
2. Nefropatía poliquistica
• Enfermedad poliquística autosómica dominante (del adulto)
• . Enfermedad poliquística autosómica recesiva (de lainfancia)
Enfermedad quística medular
•Riñón esponjoso medular
•b. Nefronoptisis
4. Enfermedad quística adquirida (asociada a diálisis)
Arely Chaves Aguilar.
195. trastorno hereditario caracterizado por múltiples quistes expansivos de ambos riñones que, finalmente,
destruirán el parénquima renal y causarán insuficiencia renal.
afecta a 1 de
400-1.000
nacidos vivos
la
manifestación
en mutación
de ambos
alelos de
ambos genes
PKD.
genes situados
en el
cromosoma
16p13.3 (PKD1
85% de los
casos, 53) y
4q21 (PICD2
69)
enfermedad
sistémica
Diana Daniela Gil Diaz
197. La superficie externa
presenta masas de quistes
hasta de 3 o 4 cm de
diámetro, sin parénquima
en su interior
Tienen un
revestimiento epitelial
variable. En ocasiones
se proyectan
formaciones
epiteliales papilares y
pólipos hacia la luz.
nefronas funcionantes
en los quistes que
tienen líquido seroso
transparente o, de un
líquido turbio rojo o
marrón, a veces
hemorrágico.
Diana Daniela Gil Diaz
198. Características clínicas.
cólico renal.
sensación de
peso.
hematuria
proteinuria
(raramente > de
2 g/día),
poliuria e
hipertensión
malformaciones congénitas extrarrenales.
El diagnóstico - estudios radiológicos
El 40% presenta
enfermedad
hepática
poliquística,
asintomática.
prolapso de la
válvula mitral y
otras anomalías
valvulares en el
20-25% >
asintomáticas
el 40% fallecen por una cardiopatía coronaria o hipertensiva, el 25% por infección, el 15% por la rotura del
aneurisma sacular o por una hemorragia intracerebral hipertensiva, y el resto por otras causas.
Diana Daniela Gil Diaz
199. NEFROPATÍA POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA
RECESIVA (DE LA INFANCIA)
variantes *perinatal, *neonatal, del lactante y juvenil , dependiendo del momento de su presentación y de la
presencia de lesiones hepáticas asociadas
• mutaciones del gen PKHD1 (reside en la región cromosómica 6p21-p23).
• gen PKHD1 codifica fibrocistina. se expresa abundantemente en riñón adulto y fetal, hígado y páncreas.
• La fibrocistina es una proteína integral de la membrana, tiene una región extracelular grande, un único componente transmembrana y cola citoplasmática corta.
• región extracelular tiene múltiples copias de un dominio que forma un pliegue similar al de una Ig.
• Se desconoce la función de la fibrocistina (receptor de la superficie celular que participa en la diferenciación del túbulo colector y biliar).
• El análisis de los pacientes con NPAR demuestra una amplia variedad de mutaciones diferentes. La inmensa mayoría de los casos son heterocigotos compuestos (es decir, se
hereda un alelo mutante diferente de cada uno de los progenitores), lo que complica el diagnóstico molecular de la NPAR.
*Mas frecuente
Cinthya L. Fernández Calderón
200. Morfología
Riñones aumentados de tamaño
aspecto externo normal.
Al corte, quistes pequeños en
la corteza y la médula dan al
riñón un aspecto en esponja.
canales alargados y dilatados forman un
ángulo recto con la superficie cortical,
reemplazando completamente la médula y
la corteza
Con el microscopio se observa
una dilatación cilíndrica o
sacular de todos los conductos
colectores.
Los quistes tienen un
revestimiento uniforme de
células cúbicas, que reflejan su
origen en los conductos
colectores.
En casi todos los casos el hígado tiene
quistes asociados a fibrosis portal y
proliferación de las vías biliares
portales.
NP autosómica recesiva de la infancia, que muestra quistes
más pequeños y canales
dilatados en los ángulos derechos de la superficie cortical
Quistes en el hígado en una NP del adulto.
Cinthya L. Fernández Calderón
201. • pacientes que sobreviven a la infancia
fibrosis hepática
• caracterizada por fibrosis periportal blanda
y proliferación de conductillos biliares bien
diferenciados, una afección que ahora se
conoce como fibrosis hepática congénita.
• En los niños mayores, la enfermedad
hepática es la preocupación clínica
predominante. Estos pacientes desarrollan
hipertensión portal con esplenomegalia.
corte histológico a bajo aumento que muestra lobulillos hepáticos
(clásicos). Están delimitados por espacios portas con fibrosis (en azul)
que se extiende en forma de septos, en los cuales hay numerosos
conductos biliares. algunos con leve dilatación.
Cinthya L. Fernández Calderón
202. ENFERMEDADES QUÍSTICAS DE LA MÉDULA RENAL
enfermedad quística
medular
riñón en esponja
medular
Nefronoptisis y
enfermedad quística
medular de inicio en el
adulto
Aspecto macroscópico de un riñón con ERPAR en un mortinato,
Note la apariencia espongiforme generalizada, el aspecto radiado
de las dilataciones quísticas y la sutil diferencia entre la corteza y la
médula
Cinthya L. Fernández Calderón
203. Riñón en esponja medular
• lesiones que consisten en múltiples dilataciones quísticas de los conductos colectores en la médula
• cuadro clínico en adultos
• estudio radiológico
• Complicaciones sec: calcificaciones dentro de los conductos dilatados, hematuria, infección y cálculos urinarios
• función renal normal
• estudio macroscópico: conductos papilares de la médula dilatados, pequeños quistes.
• quistes revestidos por epitelio cúbico o epitelio transicional.
• No hay cicatrices corticales si no se asocia una pielonefritis superpuesta.
• patogenia desconocida.
Aspecto macroscópico de un riñón con ERPAR en un mortinato, Note
la apariencia espongiforme generalizada, el aspecto radiado de las
dilataciones quísticas y la sutil diferencia entre la corteza y la médula.
Cinthya L. Fernández Calderón
205. Nefronoptisis y enfermedad quística
medular de inicio en el adulto
grupo de trastornos renales progresivos
característica común: quistes medulares
concentrados en la unión corticomedular.
lesión inicial afecta a túbulos distales, con
alteración de la membrana basal tubular seguida
por la atrofia tubular crónica y progresiva que
afecta a médula y corteza y con fibrosis
intersticial.
daño tubulointersticial cortical: causa de la
posible insuficiencia renal
variantes de
nefronoptisis:
esporádica no familia
nefronoptisis juvenil
familiar (más frecuente)
se heredan como rasgos
autosómicos recesivos y
se manifiestan en la
infancia o adolescencia
displasia renal-retiniana
(15%)
nefropatía acompañada
de lesiones oculares
Cinthya L. Fernández Calderón
206. causa genética más frecuente de nefropatía terminal en niños y adultos jóvenes
niños afectados debutan con poliuria y polidipsia, lo que refleja un defecto de la
capacidad de concentración de los túbulos renales.
pérdida de sodio y acidosis tubular prominentes
variantes de la nefronoptisis juvenil pueden tener asociaciones extrarrenales, como
anomalías oculomotoras, distrofia de retina, fibrosis hepática y anomalías cerebelosas
evolución a insuficiencia renal terminal (5-10 años).
207. patogenia
Se han identificado siete loci genéticos responsables.
genes, NPH1 , NPH2 y NPH3 , con mutaciones en las formas juveniles de nefronoptisis.
Se han identificado los productos proteicos de NPH1 y NPH3-NPH6 (que, colectivamente,
se denominan nefrocistinas), pero aún se desconocen sus funciones.
El producto del gen NPHP2 se ha identificado como inversina, que media en el
establecimiento del patrón izquierda-derecha durante la embriogenia.
Se han identificado genes (MCKDI y MCKD2), de transmisión autosómica dominante.
208. Morfología
Riñones pequeños
superficies granulares retraídas
quistes en la médula, más prominentes en la unión corticomedular
pequeños quistes en la corteza.
Los quistes están revestidos por epitelio aplanado o cúbico y están
rodeados por células inflamatorias o por tejido fibroso.
En la corteza atrofia y engrosamiento de las membranas basales de
los túbulos proximales y distales,
fibrosis intersticial.
Enfermedad quística medular. Corte de un riñón que
muestra los quistes en la unión corticomedular y en
la médula.
209. ENFERMEDAD QUISTICA ADQUIRIDA
• 0.5-2cm de diámetro
• Diálisis
• Se forman gracias a : cristales de oxalato o fibrosis intersticial.
• Asintomáticos o sangrantes
• Peor pronóstico: carcinoma de células renales (7% de los pacientes).
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
210. QUISTES SIMPLES
• Múltiples o simples
• 1-5cm hasta 10cm o mas.
• Traslucidos de membrana lisa cubierta de epitelio cubico o aplanado.
• Llenos de liquido claro
• Gris billante
• Atrófico.
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
211. Obstrucción de vías urinarias
• Obstrucción puede ser brusca o insidiosa, uni o bilateral, total o
parcial y se presenta en cualquier nivel de las VU, también puede ser
intrínseca o extrínseca.
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
213. Hidronefrosis se debe a la obstrucción de salida de orina causando
también la dilatación de los cálices y la pelvis renal lo cual se asocia a
una atrofia progresiva.
Alta presión en pelvis origina flujo retrogrado hacia los túbulos
colectores causando atrofia renal y a su vez comprime la vasculatura
de la médula causando poca perfusión hacia la médula interna.
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
214. Morfología
• Riñón aumentado de tamaño
Primeras manifestaciones:
• Dilatación simple de pelvis y cálices
e inflamación intersticial
• Casos crónicos:
• Atrofia tubular cortical con
importante fibrosis difusa.
• Dilatación de vértices de pirámides
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
215. Características clínicas:
• Dolor
• Colico renal causado por cálculos
Hidronefrosis unilateral, completa o parcial:
Puede mantenerse silente por mucho tiempo.
En la obstrucción bilateal parcial:
1era manifestación: incapacidad de concentrar la orina (poliuria y
nicturia)
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
216. • Acidosis tubular distal, perdida renal de sal, cicatrización y atrofia.
• Hipertension.
Obstrucción bilateral completa:
• Oliguria
• Anuria
LINDA ESMERALDA DOMINGUEZ CIGARROA
217. Urolitiasis
• Se pueden formar en cualquier nivel de las vías
urinarias, pero la mayoría lo hacen en el riñón.
• Varones 20 – 30 años
• Predispocicion familiar y hereditaria gota, la
cistinuria y la hiperoxaluria primaria:
producción y excreción excesivas de las
sustancias que forman el cálculo.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
218. Etilogia y patogenia
• Aumento de la concentración de los
componentes en la orina,
sobresaturación y diuresis reducida.
• Tipos de calculos:
Calcio (70%): oxalato cálcico y oxalato
cálcico mezclado con fosfato cálcico
Cálculos triples o de estruvita (15%):
Fosfato amónico magnésico
Acido úrico (5 - 10%)
Cistina (1 - 2%) Matriz orgánica de mucoproteína que supone hasta el 1-5%
Garnica Alvarez Edith Gabriela
219. Calculos de Calcio
Se asocian a:
Hipercalcemia e hipercalciuria (5%)
Hipercalciuria sin hipercalcemia (55%)
Hiperuricosúrica con o sin hipercalciuria (20%)
Hiperoxaluria hereditaria (oxaluria primaria) o hiperoxaluria entérica
Hipocitraturia
Garnica Alvarez Edith Gabriela
220. Cálculos de fosfato amónico magnésico
• Cálculos coraliformes son casi
siempre consecuencia de una
infección (Proteus y estafilococos)
que convierten la urea en amoniaco
• Orina alcalina resultante hace que
precipiten las sales de fosfato
amónico magnésico que forman
algunos de los cálculos, ya que las
cantidades de urea que se excretan
son normalmente enormes.
Cálculo coraliforme que ocupa todo el aparato pielocalicilar
Garnica Alvarez Edith Gabriela
221. Calculos de ácido Úrico
• Frecuentes en sujetos con
hiperuricemia y enfermedades
que impliquen un metabolismo
celular rápido.
• Tendencia a la excreción de una
orina de pH menor de 5,5 de
origen no explicado
• Calculos de ácido úrico son
radiotransparentes.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
222. Calculos de Cistina
• Se deben a defectos genéticos de
la reabsorción renal de
aminoácidos, incluida la cistina,
que provocan cistinuria.
• Se forman con un pH urinario bajo.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
223. Morfologia
• Unilaterales en el 80% de los
casos.
• Generalmente dentro de los
cálices, pelvis renales (pequeños
diámetro medio de 2 – 3mm) y en
la vejiga.
• Perfil liso o forma irregular
dentada con espículas. Frecuentes
cálculos en un riñón.
• Acumulación de sales provoca
estructuras ramificadas (cálculos
coraliformes) que crean un molde
del sistema pélvico y calicial.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
224. Caracteristicas Clinicas
• Obstruyen el flujo urinario o producen ulceración
y hemorragia
• Pueden estar presentes sin producir ningún
síntoma o pueden causar un daño renal
significativo
• Los más pequeños son más peligrosos: atraviesan
los uréteres, produciendo cólico, una de las
formas más intensas de dolor, y obstrucción
ureteral.
• Los cálculos más grandes no pueden entrar en los
uréteres y se mantienen silentes en el interior de
la pelvis renal. Se manifiestan por hematuria.
• Predispone a una infección superpuesta por su
naturaleza obstructiva y por traumatismo que
produce.
Garnica Alvarez Edith Gabriela
225. Tumores renales
Carolina Campas Sánchez
Tumores
renales
Benignos
X problemas
clínicos
Malignos
Importancia
clinica
226. Tumores benignos; adenoma papilar renal
I
• hallazgos incidentales; pequeños adenomas delimitados originados en el
epitelio tubular renal
CC
• Pielonefritis crónica, enfermedad quística renal adquirida o enfermedad
vascular renal
Px
• Excelente; estos tumores son benignos
Carolina Campas Sánchez
227. Tumores benignos; adenoma papilar renal
M
• macroscópicamente, menores de 0,5 cm de diámetro. dentro de la corteza aparecen como nódulos pálidos
amarillos o grises, definidos y bien delimitados.
•microscópico, ramificaciones papilomatosas con ramas complejas. Las células crecen formando túbulos, glándulas,
cordones y sábanas.
•Las celulas forma cúbica o poligonal y tienen núcleos centrales pequeños y regulares, un citoplasma escaso y sin
atipias. ´
228. Angiomiolipoma
Px • Benigno
• vasos, músculo liso y grasa
E • 25-50% de los pacientes con esclerosis tuberosa
F • mutaciones de pérdida de función de los genes supresores tumorales TSC1 o TSC2
CC
• lesiones de la corteza cerebral ;epilepsia , retraso mental, anomalías cutáneas y tumores benignos, hemorragia
espontánea.
Centro de un nódulo
neoplásico. Hay
fascículos de músculo
liso, vasos y parches
de adipocitos
Carolina Campas Sánchez
Extensamente sustituido por masas amarillentas.
229. Oncocitoma
Tumor epitelial compuesto por grandes células eosinófilas (>mitocondrias) con núcleos pequeños, redondos y de
aspecto benigno que contienen grandes nucléolos.
Macroscópico
Los tumores son :
• Marrón claro o caoba
• Homogéneos
• Bien encapsulados.
• De Gran tamaño (12 cm)
5-15% de las neoplasias
renales
Arely Chaves Aguilar.
231. Carcinoma de células renales
(adenocarcinoma renal)
Causa del 85% de los cánceres renales en los
Epidemiologia
• Frecuentes en sujetos mayores
• 60- 70 años
• 2:1 a favor de los varones.
Factores de Riesgo
.
adultos
• Tabaco
• Obesidad (>mujeres)
• Hipertensión
• Tratamiento con estrógenos
• Exposición a asbestos, derivados del petróleo y metales pesados
• Insuficiencia renal crónica
• Enfermedad quística adquirida
Arely Chaves Aguilar.
232. >Cánceres renales
Esporádicos…..
• Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL)
½ - 2/3 100% (quistes renales y carcinomas de células renales bilaterales )
• El carcinoma de células claras hereditario (familiar)
• Carcinoma papilar hereditario.
Arely Chaves Aguilar.
Múltiples tumores bilaterales con histología papilar
233. Clasificación de los carcinomas de células renales: histología, citogenética y
genética
Los principales tipos del tumor son los siguientes:
1. Carcinoma de células claras: 70-80% . Los tumores
contienen células
claras o de
citoplasma
granular.
98% presenta
pérdida de
secuencias en
el brazo corto
del cromosoma
3 (3p12 a 3p26)
familiares, pero
95% son
esporádicos
Esta región alberga el
gen VHL (3p25.3)
Un segundo alelo no
delecionado del gen VHL
muestra mutaciones
somáticas o inactivación
inducida por
hipermetilación en hasta el
80% de los cánceres de
células claras.
Factor 1 inducible
por la hipoxia
VHL
Gen supresor
tumoral
Complejo
ubicuitina ligasa
VEGF,
PDGF, TGF-
α y TGFβ
Diana Daniela Gil Diaz
234. 2 El carcinoma papilar: es responsable del 10-15% de los cánceres
renales.
patrón de
crecimiento
papilar
familiares y
esporádicas.
Las anomalías
son las
trisomías 7, 16 y
17
pérdida del
cromosoma Y
en los varones
en la forma
esporádica o
trisomía 7 en la
forma familiar.
afecta al locus
MET
protoncogen
actúa como
receptor de la
tirosina cinasa
para el factor de
crecimiento de
los hepatocitos
Este factor ) interviene en el crecimiento, la movilidad celular, la invasión y la
diferenciación morfogenética.
Diana Daniela Gil Diaz
Notas del editor
Alta morbilidad: atribuyen cada año 45.000 muertes a una nefropatía en EE. UU: Millones de personas se afectan cada año por nefropatías no mortales, principalmente infecciones del riñón o vías urinarias bajas, litiasis renal y obstrucción urinaria.
Algunos componentes parecen ser más vulnerables a algunas formas específi cas de lesión renal; por ejemplo, la mayoría de las glomerulopatías son de mecanismo inmunitario mientras que los problemas tubulares e intersticiales se deben con frecuencia a agentes tóxicos o infecciosos.
Interdependencia anatómica y funcional de los componentes del riñón implica que el daño de uno de ellos conlleva casi siempre la afectación secundaria de los demás.
La reserve funcional del riñón es grande y debe producirse un gran daño antes de que el deterioro funcional sea evidente. Por estos motivos es clínicamente importante detectar los signos y los síntomas precoces de la enfermedad.
La uremia se caracteriza no sólo por el fracaso de la función excretora renal, sino también por una serie de alteraciones metabólicas y endocrinas que se producen como consecuencia del daño renal. Los pacientes urémicos manifiestan a menudo la afectación secundaria del aparato digestivo (p. ej., gastroenteritis urémica), nervios periféricos (p. ej., neuropatía periférica) y corazón (p. ej., pericarditis fibrinosa urémica).
Hay varios tipos de glomerulopatías que se caracterizan por una o más reacciones tisulares básicas.
Hipercelularidad .
Engrosamiento de la membrana basal .
Hialinosis y esclerosis
Algunas enfermedades inflamatorias de los glomérulos se caracterizan por el aumento del número de células de los ovillos glomerulos (o glomérulos) . Esta hipercelularidad se caracteriza por una o más combinaciones de las siguientes características:
- Proliferación celular de células mesangiales o endoteliales.
- Infiltrado leucocitario de neutrófilos, monocitos, y, en algunas enfermedades, linfocitos.
- Formación de semilunas .
Las semilunas son acumulaciones de celulas epiteliales parietales proliferativas y leucocitos infiltrantes.
La proliferación de células epiteliales se produce después de una lesión inmunitaria o inflamatoria. (Se cree que la fibrina que se pierde hacia el espacio urinario, a menudo tras la rotura de las membranas basales, es la molécula que provoca la formación de las semilunas)
En apoyo de esta teoría; se ha notado en experimentos los ratones con defi ciencia de fibrinógeno están protegidos hasta cierto punto de la formación de semilunas y los que tienen defi ciencia de moléculas importantes para la fi brinólisis (p. ej., los activadores del plasminógeno) muestran una mayor formación de semilunas en los modelos de glomerulonefritis con semilunas lmediados por anticuerpos anti-GBM.
Otras moléculas que se han visto implicadas tanto en la formación de las semilunas y reclutamiento de leucocitos en las semilunas son: los procoagulantes (factor tisular, y citocinas (IL-1)) , factor de necrosis tumoral (TNF) y el interferón)
Figura 1. Paciente de 58 años de edad con GN rápidamente progresiva. Observe la proliferación de células grandes que ocupa todo el espacio de Bowman (flechas verdes) comprimiendo el penacho (flechas rojas). La cápsula de Bowman está señalada por las flechas azules. Este es el aspecto característico de una semiluna epitelial, en este caso circunferencial. Las células que forman la semiluna pueden ser epiteliales, monocitos u otras células inflamatorias. (Tricrómico de Masson, X400).
Con el microscopio óptico, este cambio aparece como un engrosamiento de las paredes capilares, que se ve mejor en los cortes teñidos con ácido periódico de Schiff (PAS).
Con el microscopio electrónico, este engrosamiento puede adoptar una de estas dos formas:
Depósito de material amorfo electrodenso, más a menudo complejos inmunitarios, en la vertiente endotelial o epitelial de la membrana basal o dentro de la propia MBG. La fibrina, el amiloide, las crioglobulinas y las proteínas fi brilares anormales también se pueden depositar en la MBG.
El engrosamiento de la membrana basal debido al aumento de la síntesis de sus componentes proteicos, como sucede en la glomeruloesclerosis diabética.
Hialinosis (aplicado a glomérulos) indica acumulación de un material de aspecto homogéneo y eosinófilo con el microscopio óptico.
Con el microscopio electrónico, la hialina es extracelular y amorfa.
Está compuesta por proteínas plasmáticas que han pasado desde la circulación hacia las estructuras glomerulares. Cuando es extenso, este cambio contribuye a la obliteración de la luz capilar del ovillo glomerular. La hialinosis suele ser consecuencia de una lesión de la pared endotelial o capilar y es el resultado fi nal de varias formas de daño glomerular.
Es una característica frecuente de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
La esclerosis se caracteriza por acumulaciones de la matriz de colágeno extracelular, que se pueden limitar a las áreas mesangiales, como sucede a menudo en la glomeruloesclerosis diabética, afectar a las asas capilares o a ambas estructuras. El proceso esclerosante también puede dar lugar a la obliteración de algunas o todas las luces capilares en los glomérulos afectados, lo que, a su vez, puede dar lugar a la formación de adherencias fi brosas entre las porciones escleróticas de los glomérulos y el epitelio parietal y las cápsulas de Bowman cercanos.
Como muchas de las glomerulopatías primarias son de causa desconocida, a menudo se clasifi can por su histología, como puede verse en la tabla 20-2 . Los cambios histológicos pueden subdividirse a su vez, según su distribución, en difusos , que afectan a todos los glomérulos; globales , que afectan a la totalidad del glomérulo; focales, que afectan sólo a una proporción de los glomérulos; o segmentarios, que afectan a una parte de cada glomérulo. Además, puede afectar al asa capilar o mesangial y por eso se localizarían predominantemente en las regiones capilares o mesangiales.
Es frecuente añadir esos términos a la clasificación histológica.
Figura 2. Glomérulo con esclerosis segmentaria (parte superior izquierda). Aún se observan segmentos con arquitectura conservada. Note pequeños segmentos hialinos (magenta con el PAS, flecha) en la parte izquierda del penacho; corresponden a proteínas y otros componentes sanguíneos extravasados. (PAS, X400).
Aunque no sabemos muchas cosas sobre los agentes etiológicos y los sucesos desencadenantes, está claro que existen mecanismos inmunitarios asociados a la mayoría de las formas de glomerulopatía primaria y a muchos de los trastornos glomerulares secundarios 10,11 ( tabla 20-4 ). Las glomerulonefritis pueden inducirse experimentalmente con facilidad mediante reacciones antígeno-anticuerpo. Asimismo,se encuentran depósitos glomerulares de inmunoglobulinas, a menudo con componentes del complemento, en la mayoría de los sujetos con glomerulonefritis. Las reacciones inmunitarias celulares también pueden participar, normalmente junto a reacciones mediadas por anticuerpos. Comenzaremos este comentario con una revisión de la lesión provocada por anticuerpos.
Se han establecido dos formas de lesiones asociadas a anticuerpos:
1) la lesión mediada por anticuerpos que reaccionan in situ dentro de los glomérulos, ya sea uniéndose a antígenos glomerulares insolubles fijos (intrínsecos) o a moléculas implantadas dentro de los glomérulos ,y
2) la lesión que aparece como consecuencia del depósito de complejos antígeno-anticuerpo circulantes en los glomérulos. Además, existen evidencias experimentales de que los anticuerpos citotóxicos dirigidos frente a los componentes de la célula glomerular pueden causar la lesión glomerular. Esas vías no son mutuamente excluyentes y todas ellas pueden contribuir a la lesión en el hombre.
Depósito de complejos inmunitarios relacionadocon antígenos renales intrínsecos e in situ
En esas formas de lesión, los anticuerpos reaccionan directamente con el antígeno tisular intrínseco o con antígenos «plantados» en los glomérulos desde la circulación. Los modelos experimentales mejor conocidos para la lesión glomerular mediada por anticuerpos antiglomerulares, de los cuales hay homólogos en la enfermedad humana, son la glomerulonefritis inducida por anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-GBM) y la nefritis de Heymann.
El modelo de Heymann de glomerulonefritis de rata se induce inmunizando a los animales con un antígeno contenido en un preparado del borde en cepillo del epitelio tubular proximal ( fi g. 20-4C ). La rata desarrolla anticuerpos frente a este antígeno y aparece una nefropatía membranosa que se parece a la nefropatía membranosa humana (que se comenta más adelante; v. también fi g. 20-13 ). En el microscopio electrónico, la glomerulopatía se caracteriza por la presencia de numerosos depósitos defi nidos electrodensos (formados principalmente por reactantes inmunitarios) siguiendo la vertiente subepitelial de la membrana basal. El patrón de depósito inmunitario en el microscopio de inmunofl uorescencia es granular más que lineal. Ahora sabemos que este tipo de enfermedad es consecuencia principalmente de la reacción del anticuerpo con un complejo de antígenos localizado en la superfi cie basal de las células epiteliales viscerales y que ocasiona una reacción cruzada con el antígeno del borde en cepillo utilizado en los experimentos originales. Lo que se conoce como antígeno de Heymann en las ratas es una proteína grande de 330 kD denominada megalina, que tiene homología con el receptor de las lipoproteínas de baja densidad (v. capítulo 5 ). Aún no se ha identifi cado el antígeno correspondiente en la nefropatía membranosa humana. 12 Después de la unión de los anticuerpos a la membrana de la célula epitelial glomerular se produce la activación del complemento y después la liberación de los agregados inmunitarios desde la superfi cie celular para formar los depósitos subepiteliales característicos (v. fi g. 20-4C ). En el hombre, la enfermedad inducida por anticuerpos anti-MBG y la nefropatía membranosa son enfermedades autoinmunitarias, causadas por anticuerpos frente a los componentes tisulares endógenos.
No está claro qué induce la formación de estos autoanticuerpos, pero puede estar implicado cualquiera de los distintos mecanismos responsables de la autoinmunidad, que se comentan en el capítulo 6 . Se pueden inducir varias formas de glomerulonefritis autoinmunitaria con fármacos (p. ej., cloruro de mercurio), productos de agentes infecciosos (endotoxinas) y la reacción injerto contra huésped (v. capítulo 6 ). En estos modelos se produce una alteración de la regulación inmunitaria asociada a la activación de linfocitos B y a la inducción de una serie de autoanticuerpos que reaccionan frente a los antígenos renales.
Los anticuerpos pueden reaccionar in situ con antígenos que normalmente no estarían presentes en el glomérulo, pero que se han «implantado» allí. Cada vez son más los datos experimentales que apoyan un mecanismo de este tipo como responsable de la glomerulonefritis. Estos antígenos se pueden localizar en el riñón, interaccionando con varios componentes intrínsecos del glomérulo. Los antígenos implantados son moléculas catiónicas que se unen a los componentes aniónicos de los glomérulos, ADN, nucleosomas y otras proteínas nucleares, que tienen afinidad por los componentes de la MBG, productos bacterianos, grandes agregados de proteínas (p. ej., agregados de inmunoglobulinas, que se depositan en el mesangio por su tamaño, y los propios complejos inmunes, ya que aún tienen lugares reactivos para continuar las interacciones con el anticuerpo libre, el antígeno libre o el complemento.
No faltan otros antígenos que se puedan implantar, incluidos los víricos, bacterianos y parasitarios, y los fármacos. Los anticuerpos que se unen a la mayoría de esos antígenos implantados inducen un patrón discreto de depósito de Ig que se detecta como una tinción granular en el microscopio de inmunofl uorescencia, similar al patrón que se encuentra en la nefritis por complejos inmunitarios circulantes.
E n este tipo de lesión, los anticuerpos se dirigen frente a los antígenos fi jos intrínsecos que son componentes normales de la MBG propia. Tiene su homólogo experimental en lo que se conoce como nefritis de Masugi o nefrotóxica, producida en las ratas por la inyección de an- ticuerpos antirriñón de rata preparados en conejos mediante la in- munización con tejido de riñón. Los anticuerpos inyectados se unen en toda la longitud de la MBG, dando lugar a un patrón lineal difuso con la tinción para anticuerpos mediante técnicas de inmunofl uores- cencia (fi g. 20-4B y E) . Este patrón contrasta con el patrón granular en cúmulos de tinción inmunofl uorescente que se ve en otros modelos in situ, como el modelo de Heymann de glomerulopatía membranosa o después del depósito de complejos inmunitarios circulantes. E n el modelo Masugi, el anticuerpo anti-MBG inyectado es una Ig de conejo, que es extraña para el huésped y, por tanto, actúa como un antígeno provocando la creación de un anticuerpo anti-Ig en la rata. Los anticuerpos de la rata reaccionan entonces con la Ig de ratón depositada en la membrana basal, aumentando aún más la lesión glomerular. A menudo, los anticuerpos anti-MBG ocasionan una reacción cruzada con otras membranas basales, especialmente las de los alvéolos pulmonares, con lo que se producen lesiones simultáneas en pulmón y riñón (síndrome de Goodpasture) . El antígeno de la MBG que es responsable de la glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti-MBG clásica y el síndrome de Goodpasture es un componente del dominio no colágeno (NC1) de la cadena 3 del colágeno tipo IV que es esencial para el mantenimiento de la supraestructura de la MBG. 5 La glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti-MBG es respon- sable de menos del 5% de los casos de glomerulonefritis humana. Está fi rmemente establecida como causa de la lesión en el síndrome de Goodpasture, que se comenta más adelante. La mayoría de los casos de glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti-MBG se carac- terizan por un daño glomerular importante con semilunas y por el síndrome clínico de glomerulonefritis rápidamente progresiva.
En este tipo de nefritis, la lesión glomerular se debe al atrapamiento de complejos antígeno-anticuerpo circulantes dentro de los glomérulos.
virus . Algunos antígenos tumorales también causan nefritis mediada por complejos inmunitarios. En muchos casos se desconoce el an- tígeno causante. Sea cual sea el antígeno, se forman complejos antígeno-anticuerpo en la circulación que quedarán atrapados en los glomérulos, donde producen la lesión. Desde hace tiempo se pensaba que esta lesión está mediada y amplifi cada por la unión del complemento, pero en estudios recientes de ratones con genes inactivados también se señala la importancia de la participación de los receptores Fc en los leuco- citos y quizás de las células renales intrínsecas como mediadores del proceso lesivo. 13 Las lesiones glomerulares normalmente muestran infi ltrado leucocitario y proliferación de células mesangiales y en- doteliales. El microscopio electrónico revela los complejos inmuni- tarios como depósitos electrodensos que se localizan en el mesangio, entre las células endoteliales y la MBG (depósitos subendoteliales) o entre la superfi cie externa de la MBG y los podocitos (depósitos subepiteliales). Los depósitos se pueden localizar en más de un lugar en un caso dado. Con el microscopio de inmunofl uorescencia, los complejos inmunitarios se ven como depósitos granulares a lo largo de la membrana basal, en el mesangio o en ambas localizaciones ( fi g. 20-4D ). Una vez depositados en el riñón, los complejos inmu- nitarios pueden degradarse fi nalmente, en su mayoría por los neu- trófi los y monocitos/macrófagos infi ltrantes, células mesangiales y proteasas endógenas, y la reacción infl amatoria podría remitir entonces. Esta evolución se produce cuando la exposición al antígeno causante es de corta duración y limitada, como sucede en la mayoría de los casos de glomerulonefritis postestreptocócica. No obstante, los ciclos de formación, depósito y lesión por depósitos inmunitarios se repite si se produce una lluvia continua de antígenos, como puede verse en el LES o la hepatitis vírica, provocando un tipo más crónico de glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa. Varios factores condicionan la localización glomerular de los antígenos, anticuerpos o complejos de ambos. Es evidente que la carga y el tamaño molecular de esos reactantes es importante. Los inmunógenos altamente catiónicos tienden a atravesar la MBG y los complejos resultantes se encontrarán fi nalmente en una localización subepitelial. Las macromoléculas altamente aniónicas quedan ex- cluidas fuera de la MBG, atrapadas en el espacio subendotelial o sin actividad nefritógena. Las moléculas de carga neutra y los complejos inmunitarios que contienen esas moléculas tienden a acumularse en el mesangio. Los grandes complejos circulantes no son normal- mente nefritógenos, porque ya han sido eliminados por el sistema mononuclear fagocito y no entran en la MBG en cantidades sufi - cientes. El patrón de localización también se afecta por los cambios de la hemodinámica glomerular, la función mesangial y la integridad de la barrera selectiva de la carga en los glomérulos. Esas infl uencias pueden verse en el patrón variable del depósito de reactante inmu- nitario en las distintas formas de glomerulonefritis, como se ve en la fi g. 20-5. A su vez, los distintos patrones de localización de los complejos inmunitarios son un determinante clave de la respuesta frente a la lesión y de las características histológicas que se desarro- llan luego.
reaccionar con los componentes celulares y provocar la lesión mediante mecanismos citotóxicos o de otro tipo. Por ejemplo, los anticuerpos frente a antígenos de la célula mesangial pueden causar mesangiólisis seguida por proliferación de la célula mesangial; los anticuerpos frente a los antígenos de la célula endotelial causan lesión endotelial y trombosis intravascular, y los anticuerpos frente a determinados componentes de la célula epitelial visceral causan proteinuria en animales de experimentación. Este mecanismo puede participar en algunos trastornos inmunitarios en el hombre, que cursan sin depósitos inmunitarios demostrables. En resumen, la mayoría de los casos de glomerulonefritis en los humanos son consecuencia de depósitos de complejos inmunitarios defi nidos, que se ven mediante la tinción granular inmunofl uores- cente siguiendo las membranas basales o en el mesangio. No obs- tante, podría ser difícil determinar si el depósito se ha producido in situ , por complejos circulantes o por ambos mecanismos, ya que, como se comentó más arriba, el atrapamiento de los comple- jos inmunitarios circulantes puede iniciar la formación de más complejos in situ. Algunos agentes etiológicos aislados, como los virus de la hepatitis B y C, pueden causar un patrón membranoso de glomerulonefritis, lo que indica un depósito in situ, o un patrón membranoproliferativo, más indicativo de complejos circulantes. En ese caso, es mejor considerar que el depósito de antígenos- anticuerpos en los glomérulos es una vía principal de lesión glo- merular y que las reacciones inmunitarias in situ, los complejos circulantes atrapados, las interacciones entre esos dos sucesos y los determinantes locales hemodinámicos y estructurales de los glomé- rulos contribuyen a las distintas alteraciones morfológicas y fun- cionales de la glomerulonefritis.
Aunque los mecanismos mediados por anticuerpos pueden iniciar muchas formas de glomerulonefritis, existe una cantidad considerable de datos que indican que los linfocitos T sensibilizados causan algunas formas de lesión glomerular y están implicados en la progresión de muchas glomerulonefritis. El significado de su función en la inmunidad celular incluye la presencia de macrófagos y linfocitos T activados y de sus productos en los glomérulos en algunas formas de glomerulonefritis humana y experimental. Las evidencias in vitro e in vivo sobre la activación de linfocitos tras su exposición a antígenos en la glomerulonefritis humana y experimental, abolición de la lesión glomerular por la depleción de linfocitos y
exitosos intentos de inducir la lesión glomerular mediante la transferencia de los linfocitos T desde animales con nefritis a receptores normales. Las evidencias son más convincentes en algunos tipos deglomerulonefritis con semilunas experimental, en la cual los anticuerpos frente a la MBG pueden desencadenar la lesión glomerular pero los linfocitos T activados pueden propagar la inflamación.
Activación de la vía alternativa del complemento
La activación de la vía alternativa del complemento se produce en la entidad clínico-patológica denominada enfermedad con depósitos densos, que también se conoce como glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP tipo II) . También se produce en algunas formas de glomerulonefritis proliferativa. Este mecanismo se comenta más adelante.
Se puede inducir por anticuerpos frente a los antígenos de la célula epitelial visceral; por toxinas como en el modelo experimental de proteinuria inducida por el aminonucleósido puromicina; posiblemente por algunas citocinas, o por algunos factores aún mal conocidos, como es el caso de la enfermedad de cambios mínimos en el hombre y la glomeruloesclerosis focal segmentaria, que se comentan más adelante. Este tipo de lesión se refl eja morfológicamente por los cambios en las células epiteliales viscerales, que incluyen el borramiento de los podocitos, la vacuolización, retracción y desprendimiento de las células de la MBG y funcionalmente por la proteinuria. Se ha propuesto que el desprendimiento de las células epiteliales viscerales se debe a la pérdida de interacciones con la membrana basal y contribuye a la pérdida de proteínas ( fi g. 20-6 ).
Mediadores de la lesión glomerular
Una vez que los reactantes inmunitarios o los linfocitos T sensibilizados se han depositado en los glomérulos, ¿cómo se produce el daño glomerular posterior? Los mediadores, tanto celulares como moleculares, son los sospechosos habituales implicados en la infl amación aguda y crónica que se describe en el capítulo 2 y sólo comentaremos algunos ( fi g. 20-7 ).
Células
Los neutrófilos y los monocitos infiltran los glomérulos en ciertos tipos de glomerulonefritis, principalmente como consecuencia de la activación del complemento, lo que provoca la aparición de sustancias quimiotácticas (principalmente, C5a), pero también mediante la adherencia y la activación mediadas por el Fc. Los neutrófilos liberan proteasas que pueden causar la degradación de la MBG, los radicales libres dañan las células y los metabolitos del ácido araquidónico contribuyen a la reducción de la FG. Macrófagos, linfocitos T y células asesinas naturales , que infiltran los glomérulos en reacciones mediadas por anticuerpos y células, cuando se activan liberan una cantidad ingente de moléculas
biológicamente activas. Plaquetas , que se agregan en los glomérulos durante la lesión de mecanismo inmunitario. Los eicosanoides y los factores de crecimiento que liberan contribuyen a las manifestaciones de la glomerulonefritis. Los fármacos antiagregantes tienen efectos favorables en la glomerulonefritis humana y experimental.
Las células residentes en el glomérulo , en particular las células mesangiales, se pueden estimular para producir varios mediadores inflamatorios, incluidas las especies reactivas de oxígeno (ERO), citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento, eicosanoides, óxido nítrico y endotelina. En ausencia de infi ltrado leucocitario, inician las respuestas inflamatorias en los glomérulos.
Mediadores solubles
Prácticamente todos los mediadores químicos inflamatorios conocidos se han visto implicados en la lesión glomerular. Los componentes quimiotácticos del complemento inducen la entrada de leucocitos (lesión dependiente del complementoneutrófilos) y provoca la formación de C5b-C9, el complejo de ataque a la membrana. El componente C5b-C9 causa la lisis celular pero, además, estimula a las células mesangiales para producir oxidantes, proteasas y otros mediadores. En consecuencia, el componente C5b-C9 puede causar proteinuria incluso en ausencia de neutrófilos, como se ha propuesto en la glomerulopatía membranosa. Los eicosanoides, el óxido nítrico, la angiotensina y la endotelina están implicados en los cambios hemodinámicos. Las citocinas , en particular IL-1 y TNF, son producidas por los leucocitos infi ltrantes y las células residentes del glomérulo e inducen la adhesión de los leucocitos, entre otros efectos. Las quimiocinas , como la proteína 1 quimiotaxina de los monocitos y el CCL5, favorecen la entrada de monocitos y linfocitos. Los factores de crecimiento , como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), están implicados en la proliferación de la célula mesangial. 16 El TGF- , el factor de crecimiento del tejido conjuntivo y el factor de crecimiento de los fibroblastos, parecen ser esenciales para el depósito y hialinización de la MEC, lo que da lugar a la glomeruloesclerosis cuando la lesión es crónica. El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) parece mantener la integridad endotelial y ayuda a regular la permeabilidad capilar. El sistema de la coagulación también es un mediador del daño glomerular. Es frecuente encontrar fi brina en los glomérulos en la glomerulonefritis y se degrada en el espacio de Bowman, actuando como un estímulo para la proliferación de la célula epitelial parietal (formación de las semilunas). El depósito de fibrina está mediado principalmente por la estimulación de la actividad procoagulante de los macrófagos. El inhibidor 1 del activador del plasminógeno está relacionado con el aumento de la trombosis y la fibrosis al inhibir la degradación de la fibrina y las proteínas de la matriz.
quimiocinas , como la proteína 1 quimiotaxina de los monocitos y el CCL5, favorecen la entrada de monocitos y linfocitos. Los factores de crecimiento , como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), están implicados en la proliferación de la célula mesangial. 16 El TGF- , el factor de crecimiento del tejido conjuntivo y el factor de crecimiento de los fibroblastos, parecen ser esenciales para el depósito y hialinización de la MEC, lo que da lugar a la glomeruloesclerosis cuando la lesión es crónica. El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) parece mantener la integridad endotelial y ayuda a regular la permeabilidad capilar. El sistema de la coagulación también es un mediador del daño glomerular. Es frecuente encontrar fi brina en los glomérulos en la glomerulonefritis y se degrada en el espacio de Bowman, actuando como un estímulo para la proliferación de la célula epitelial parietal (formación de las semilunas). El depósito de fibrina está mediado principalmente por la estimulación de la actividad procoagulante de los macrófagos. El inhibidor 1 del activador del plasminógeno está relacionado con el aumento de la trombosis y la fibrosis al inhibir la degradación de la fibrina y las proteínas de la matriz.
La GEFS se definió como la lesión glomerular caracterizada por presencia de áreas de esclerosis localizadas en segmentos del glomérulo y que compromete menos del 50% del total de glomérulos, en los que generalmente se encuentran depósitos de IgM y C3 en la inmunofluorescencia. La hipercelularidad mesangial se definió como presencia de 3 o más células en un segmento de mesangio. Las variantes histológicas se clasificaron como: hialino-perihiliar si hay esclerosis perihiliar y hialinosis que involucra mas del 50% de los glomerulos con esclerosis segmentaria, excluyendo las variantes celular, tip y colapsante, celular si hay al menos 1 glomérulo con hipercelularidad segmentaria endocapilar que ocluya el lumen, con o sin celulas espumosas y cariorrexis, excluyendo las variantes tip y colapsante, tip si existe al menos 1 lesión segmentaria en 25% del penacho cercano al origen del túbulo proximal, con adhesión o confluencia de podocitos con células parietales o tubulares en el lumen tubular o el cuello, excluyendo la variante colapsante y cualquier esclerosis perihiliar, colapsante con al menos 1 glomérulo con colapso segmentario o global y con hipertrofia e hiperplasia de podocitos y clásica o no especificada (NOS) si al menos 1 glomérulo se presenta con incremento segmentario de la matriz mesangial que oblitera el lumen capilar, excluyendo las demás variantes . Se definió atrofia tubular como la reducción del tamaño tubular con engrosamientode la membrana basal. Se clasificó como leve (< de 25 %), moderada (entre 25 y 50 %) y severa (> 50 %). Se definiófibrosis intersticial en presencia de fibroblastos y colágeno en el intersticio. Se clasificó como leve (< 25 %), moderada (entre 25 y 50 %) y severa (> 50 %). Se definió arterioloesclerosis como la presencia de esclerosis subintimal.
El síndrome nefrítico agudo se puede presentar en enfermedades multisistémicas, como el LES y la poliangeítis
microscópica
Infecciones cutáneas asociadas a hacinamiento e higiene deficiente que se presentan 1 y 4 semanas después de una infección estreptocócica de la faringe o la piel (impétigo).
Epidemiologia: Niños de 6 a 10 años de edad; adultos.
3), en los casos graves, la formación de semilunas. difusos, es decir, afectan a todos los lóbulos de todos los glomérulos.
Asintomáticas, detectadas por hematuria microscopica
Tratamientro: Una minoría de los niños (quizás, menos del 1%) no mejoran, presentan una oligura más intensa y una forma rápidamente progresiva de glomerulonefritis (que se describe más adelante). De los demás pacientes algunos presentan una lenta progresión a glomerulonefritis crónica con o sin reaparición de un cuadro nefrítico activo. La proteinuria prolongada y persistente con una FG gravemente alterada marca un pronóstico desfavorable
En los adultos la enfermedad no es tan benigna. Aunque el pronóstico global es bueno en las epidemias, sólo el 60% de los casos esporádicos se recuperan con prontitud. En el resto, las lesiones glomerulares no se resuelven con rapidez, como se demuestra por la persistencia de la proteinuria, hematuria e hipertensión. En algunos de esos pacientes las lesiones llegan a desaparecer totalmente, pero otros desarrollan una glomerulonefritis crónica. Algunos casos desarrollarán un síndrome de glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Glomerulonefritis esporádica en relación con otras infecciones,
Bacterianas: endocarditis estafilocócica, neumonía neumocócica y meningococcemia
Víricas: hepatitis B, hepatitis C, parotiditis, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], varicela y mononucleosis infecciosa
Parasitarias: malaria, toxoplasmosis
Algunas glomerulopatías producen prácticamente siempre un síndrome nefrótico. Además, detrás de este síndrome podemos encontrar muchas otras formas de glomerulopatías primarias y secundarias.
Antes de pasar a comentar las principales enfermedades asociadas al síndrome nefrótico, revisaremos brevemente las causas y la fisiopatología de este complejo clínico.
Fisiopatología .
Las manifestaciones del síndrome nefrótico son:
1. Proteinuria masiva , con pérdidas diarias de 3,5 g o más proteínas (menor en niños)
2. Hipoalbuminemia , con concentraciones plasmáticas de albúmina inferiores a 3 g/dl
3. Edema generalizado
4. Hiperlipidemia y lipiduria
El episodio inicial del Sx nefrótico es la alteración de las paredes capilares glomerulares, lo que aumenta la permeabilidad a las proteínas plasmáticas .
La pared capilar glomerular, con su endotelio, la MBG y las células epiteliales viscerales, actúan como barrera para el tamaño y la carga a través de la cual pasa el filtrado del plasma.
El aumento de la permeabilidad como consecuencia de alteraciones estructurales o fisicoquímicas permite a las proteínas escapar del plasma hacia el espacio urinario. Como resultado, aparece una proteinuria masiva.
La intensa proteinuria agota las concentraciones séricas de albúmina con una velocidad mayor que la capacidad de síntesis compensadora del hígado, dando lugar a hipoalbuminemia y a la inversión del cociente albúmina-globulinas. El aumento del catabolismo renal de la albúmina filtrada también contribuye a la hipoalbuminemia.
El edema generalizado es, a su vez, consecuencia de la disminución de la presión coloidosmótica de la sangre, con la consecuente acumulación de líquido en los tejidos intersticiales. También se produce retención de sodio y agua, que agrava el edema. Esta última alteración parece deberse a varios factores, como la secreción compensadora de aldosterona mediada por la secreción de renina potenciada por la hipovolemia, la estimulación del sistema simpático y la reducción de la secreción de los factores natriuréticos, como los péptidos auriculares. El edema es típicamente blando y deja fóvea, y es más marcado en las regiones periorbitarias y partes declives del
cuerpo. Puede ser masivo, con derrame pleural y ascitis. La mayor proporción de la pérdida de proteínas en orina corresponde a la albúmina, pero también se excretan globulinas en algunas enfermedades. La relación entre las proteínas de bajo y alto peso molecular en orina en los distintos tipos de síndrome nefrótico se debe a la selectividad de la proteinuria. Una proteinuria muy selectiva consiste principalmente en proteínas de bajo peso molecular (albúmina, 70 kD; transferrina, 76 kD), mientras que la proteinuria poco selectiva contiene globulinas de mayor peso molecular, además de la albúmina.
La génesis de la hiperlipidemia es compleja.
La mayoría de los pacientes con síndrome nefrítico tienen concentraciones sanguíneas elevadas de colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de muy baja densidad, lipoproteínas de baja densidad, lipoproteína Lp(a) y apoproteínas, con reducción de las lipoproteínas de alta densidad en algunos pacientes.
Esto parece deberse al aumento de la síntesis de lipoproteínas en el hígado, transporte anormal de partículas lipídicas circulantes y descenso del catabolismo .
La lipiduria se presenta después de la hiperlipidemia porque las lipoproteínas también se pierden a través de la pared capilar glomerular.
Los lípidos aparecen en la orina en forma de grasa libre o como cuerpos grasos ovales, que representan las lipoproteínas reabsorbidas por las células epiteliales tubulares y que después se dispersan junto a las células degeneradas.
Los pacientes nefróticos son particularmente vulnerables a la infección, especialmente estafilocócica y neumocócica, probablemente en relación con la pérdida de inmunoglobulinas en orina. Las complicaciones trombóticas y tromboembólicas también son frecuentes en el síndrome nefrótico, en parte por la pérdida de anticoagulantes endógenos (p. ej., antitrombina III) y antiplasminas en orina.
La trombosis de la vena renal, que antes se consideraba una causa del síndrome nefrótico, es más bien una consecuencia de este estado hipercoagulable, en particular en pacientes con nefropatía membranosa.
Causas .
Las frecuencias relativas de varias causas del síndrome nefrótico varían dependiendo de la edad y de la ubicación geográfi ca.
En los niños menores de 17 años en Norteamérica, el síndrome nefrótico casi siempre se debe a una lesión primaria del riñón. Por el contrario, entre los adultos puede asociarse a una enfermedad sistémica.
En la tabla 20-7 se representa un resumen sobre la causa del síndrome nefrótico (sólo es una aproximación)
Las causas sistémicas más frecuentes del síndrome nefrótico son la diabetes, la amiloidosis y el LES.
Las lesiones glomerulares primarias más importantes son la enfermedad con cambios mínimos, la glomerulopatía membranosa y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria. La primera es más frecuente en niños en Norteamérica, la segunda es más frecuente en adultos de mayor edad y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria se presenta en todas las edades.
Otras causas primarias, las distintas glomerulonefritis proliferativas incluida la GNMP, se presentan con frecuencia como un síndrome mixto con características nefróticas y nefríticas.
La nefropatía membranosa es una causa frecuente de síndrome nefrótico en adultos. Se caracteriza por el engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulación de depósitos electrodensos de Ig siguiendo la vertiente subepitelial de la membra- na basal. 30 L a glomerulopatía membranosa que se presenta asociada a otras enfermedades sistémicas y a varios agentes etiológicos identifi cables se considera una glomerulopatía membranosa secundaria. Las aso- ciaciones más notables son las siguientes:
Fármacos (penicilamina, captopril, oro, fármacos antiinfl amato- rios no esteroideos [AINE]): el 1-7% de los pacientes con artritis reumatoide tratados con penicilamina u oro (fármacos que ahora no son muy utilizados en esta indicación) desarrollan una glo- merulopatía membranosa. Los AINE, como veremos más ade- lante, también causan enfermedad de cambios mínimos. Tumores malignos subyacentes, en particular carcinomas de pul- món y colon y melanoma. De acuerdo con algunos investigadores, se presentan hasta en el 5-10% de los adultos con una glomeru- lopatía membranosa. 31 LES. Aproximadamente el 10-15% de las glomerulonefritis del LES son del tipo membranoso. Infecciones (hepatitis B crónica, hepatitis C, sífi lis, esquistosomia- sis, malaria). Otros trastornos autoinmunitarios, como la tiroiditis, pueden detectarse en una glomerulopatía membranosa secundaria.
E n aproximadamente el 85% de los pacientes no se puede detectar ningún trastorno asociado y se consideran idiopáticos.
L a glomerulopatía membranosa es una forma de enfermedad crónica mediada por complejos inmunitarios. En la glomerulopatía membranosa secundaria los antígenos desencade- nantes a veces se pueden identifi car en los complejos inmunitarios. Por ejemplo, la glomerulopatía membranosa del LES se asocia al depósito de complejos autoantígeno-anticuerpo. Los antígenos identificados en los depósitos de algunos pacientes son los antígenos exógenos (p. ej., hepatitis B o Treponema ), antígenos en- dógenos no renales (p. ej., tiroglobulina) y antígenos endógenos renales (p. ej., la proteína de membrana endopeptidasa neutra reconocida por la transferencia placentaria de anticuerpos maternos en caso de nefropatía membranosa neonatal y, posiblemente, el receptor de la fosfolipasa A 2 en casos en adultos). 12 L as lesiones son notablemente semejantes a las de la nefritis ex- perimental de Heymann que, como recordarán, se induce por anti- cuerpos frente a un complejo antigénico megalina. Aún no sabemos si existe un antígeno similar en la mayoría de los casos de glomeru- lopatía membranosa idiopática en el hombre. La susceptibilidad a la nefritis de Heymann en ratas y la glomerulopatía membranosa en el hombre está relacionada con el locus del complejo mayor de histocompatibilidad, que puede infl uir en la capacidad de producir anticuerpos frente al antígeno nefritógeno. Por tanto, la glomerulo- patía membranosa idiopática, como la nefritis de Heymann, se con- sidera una enfermedad autoinmunitaria relacionada con los genes de susceptibilidad y se debe principalmente a anticuerpos frente a un autoantígeno renal. ¿ Cómo se producen las fugas por la pared capilar glomerular en la glomerulopatía membranosa? Los neutrófi los, monocitos o pla- quetas son escasos en los glomérulos. La presencia prácticamente uniforme de complemento y los estudios experimentales indican la acción directa del componente C5b-C9, la vía que conduce a la formación del complejo de unión a la membrana. Se ha propuesto que ese complejo C5b-C9 activa las células epiteliales glomerulares
y mesangiales, induciendo la liberación de proteasas y oxidantes que causarían la lesión de la pared capilar y el aumento de la pérdida de proteínas.
Se caracteriza por el engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulación de depósitos electrodensos de Ig siguiendo la vertiente subepitelial de la membrana basal
Morfología. Con el microscopio óptico, los glomérulos tienen un aspecto normal en los primeros estadios de la enfermedad o muestran un engrosamiento uniforme difuso de la pared capilar glomerular ( fi g. 20-12A ). Con el microscopio electró- nico se comprueba que el engrosamiento se debe a depósitos densos irregulares de complejos inmunitarios entre la mem- brana basal y las células epiteliales supraadyacentes, estas últimas con afectación de los podocitos ( fi g. 20-12B y D ). El material de la membrana basal se localiza entre esos depósitos, con el aspecto de espículas irregulares que hacen protrusión desde la MBG. Esas espículas se ven mejor con las tinciones de plata, que tiñen la membrana basal pero no los depósitos, negros. Con el tiempo, esas espículas se engruesan para producir protrusiones a modo de cúpulas y, fi nalmente, se cierran sobre los depósitos inmunitarios, enterrándolos den- tro de una membrana irregular y muy engrosada. Con el microscopio de inmunofl uorescencia se demuestra que los depósitos granulares contienen tanto inmunoglobulinas como complemento ( fi g. 20-12C ). A medida que avanza la enferme- dad se puede producir esclerosis. A lo largo del tiempo, los glomérulos pueden esclerosarse por completo. Las células epiteliales de los túbulos proximales contienen gotículas por la reabsorción de proteínas y puede verse una considerable infl amación intersticial con células mononucleadas.
En un sujeto previamente sano, el síndro- me nefrótico en este trastorno tiene un inicio insidioso o, en el 15% de los pacientes, con proteinuria no nefrótica. La hematuria y la hiper- tensión leve se presentan en el 15-35% de los casos. Es necesario des- cartar siempre las causas secundarias descritas anteriormente, ya que el tratamiento de la afección subyacente (neoplasia maligna, infección o LES) o la retirada del fármaco agresor pueden revertir la lesión. L a evolución de la enfermedad es variable, pero generalmente indolente. Al contrario de lo que sucede en la enfermedad de cam- bios mínimos, que se describe más adelante, la proteinuria no es selectiva y no responde bien a los corticoesteroides. La progresión se asocia a un aumento de la esclerosis de los glomérulos y el incre- mento de la creatinina sérica refl eja la insufi ciencia renal y el desa- rrollo de hipertensión. Aunque la proteinuria persiste en más del 60% de los pacientes, sólo el 10% fallecen o progresan a insufi ciencia renal antes de 10 años y no más del 40% desarrollarán fi nalmente una insufi ciencia renal. La esclerosis concurrente de los glomérulos en la biopsia renal en el momento del diagnóstico es un factor pre- dictivo del mal pronóstico. Las remisiones espontáneas y la evolución relativamente benigna son más frecuentes en mujeres y en sujetos con proteinuria en el rango no nefrótico. Dada la evolución variable de la enfermedad, ha sido difícil evaluar la efi cacia global de los corticoesteroides o de otro tratamiento inmunosupresor en el con- trol o progresión de la proteinuria.
Este trastorno relativamente benigno es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños , pero es menos frecuente en los adultos (v. tabla 20-7 ). Se caracteriza por el borramiento difuso de las prolongaciones de las células epiteliales viscerales (podocitos) en los glomérulos, que tienen un aspecto prácticamente normal en el microscopio óptico. La incidencia máxima se sitúa entre los 2 y los 6 años de edad. La enfermedad a veces se presenta después de una infección respiratoria o de una vacunación profi láctica. Su característica más llamativa es su respuesta normalmente espectacular al tratamiento con corticoesteroides
Etiología y patogenia . Aunque la ausencia de depósitos inmunitarios en los glomérulos excluye los mecanismos clásicos por complejos inmunitarios, varias características de la enfermedad señalan una base inmunitaria, 34 como son: 1) la asociación clínica a infecciones respiratorias y vacunas profi lácticas; 2) la respuesta a los corticoesteroides u otros tratamientos inmunosupresores; 3) la asociación a otros trastornos atópicos (como eccema o rinitis); 4) la mayor prevalencia de determinados haplotipos HLA en los pacientes
con enfermedad de cambios mínimos asociada a atopia (lo que indicaría una predisposición genética); 5) el aumento de la incidencia de enfermedad con cambios mínimos en pacientes con linfoma de Hodgkin, en los cuales es de sobra conocido el defecto de la inmunidad celular T, y 6) las publicaciones sobre factores inductores de la proteinuria en el plasma o los sobrenadantes de linfocitos de pacientes con enfermedad de cambios mínimos.
La principal hipótesis vigente en estos momentos es que la enfermedad con cambios mínimos implica una cierta disfunción inmunitaria que, finalmente, daría lugar a la elaboración de una citocina que dañaría las células epiteliales viscerales y causaría proteinuria. Los cambios ultraestructurales sugieren una lesión visceral primaria de la célula epitelial, y en estudios con modelos animales se ha propuesto la pérdida de polianiones glomerulares. Por tanto, los defectos en la carga de la barrera pueden contribuir también a la proteinuria. La vía real por la cual las proteínas atraviesan la porción de células epiteliales de la pared capilar sigue siendo un enigma. Las posibilidades son el paso transcelular a través de las células epiteliales, el paso a través de los espacios residuales entre los podocitos que persisten, que están dañados, o a través de los espacios anormales que se desarrollan bajo la porción de las prolongaciones de los podocitos, que hacen protrusión directamente en la membrana basal, o perdiéndose a través de huecos en los cuales las células epiteliales se han desprendido de la membrana basal. Otra forma de comprender los mecanismos por los que la lesión de la célula epitelial ocasiona la proteinuria en la enfermedad con cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal segmentaria y otras entidades relacionadas deriva del descubrimiento de mutaciones en varias proteínas de los podocitos, como la nefrina y la podocina, que se comentan en la sección sobre glomeruloesclerosis focal más adelante. Esas proteínas estructurales están localizadas hacia el diafragma en hendidura y el síndrome nefrótico que aparece como consecuencia de mutaciones en esas proteínas pone de manifi esto que los defectos estructurales del podocito son suficientes para causar una proteinuria importante en ausencia de un defecto inmunitario. La mutación del gen de la nefrina causa una forma hereditaria del síndrome nefrótico congénito (tipo finlandés) con morfología de glomerulonefritis de cambios mínimos.
Morfología. Los glomérulos son normales en el microscopio óptico ( fi g. 20-13 ). Con el microscopio electrónico, la MBG parece normal y no se aprecian depósitos de material electrodenso. La principal lesión se encuentra en las células epiteliales viscerales, que muestran un borramiento uniforme y difuso de los podocitos , que son reemplazados por un ribete de citoplasma que, a menudo, muestra vacuolización, infl amación e hiperplasia de las vellosidades (v. fi g. 20-13 ). Este cambio, que a menudo se denomina incorrectamente «fusión» de los podocitos, en realidad representa la simplifi cación de la estructura de la célula epitelial con aplanamiento, retracción y tumefacción de los podocitos. El borramiento de las prolongaciones también se presenta en otros estados proteinúricos (p. ej., en la glomerulopatía membranosa o la nefropatía diabética) y el diagnóstico de la enfermedad de cambios mínimos se puede establecer únicamente cuando el borramiento se asocia a glomérulos normales en el microscopio óptico. Los cambios del epitelio visceral son completamente reversibles después del tratamiento con corticoesteroides y se asocian a una desaparición de la proteinuria. Las células de los túbulos proximales están cargadas a menudo con lípidos y proteínas, refl ejando la reabsorción tubular de las lipoproteínas que atraviesan los glomérulos enfermos (de donde deriva el nombre histórico de nefrosis lipoidea para esta enfermedad). En la inmunofl uorescencia no se aprecian depósitos de Ig o complemento.
Características clínicas . A pesar de la proteinuria masiva, la función renal sigue siendo buena y no es frecuente encontrar hipertensión o hematuria. La proteinuria es normalmente muy selectiva, siendo la mayor parte de las proteínas, albúmina. La mayoría de los niños ( > 90%) con enfermedad de cambios mínimos responden con rapidez al tratamiento con corticoesteroides. No obstante, la proteinuria puede reaparecer y algunos pacientes se vuelven dependientes o resistentes a los corticoesteroides. No obstante, el pronóstico a largo plazo de los pacientes es excelente e incluso la enfermedad dependiente de corticoesteroides se resuelve cuando los niños llegan a la pubertad. Aunque los adultos responden más lentamente, su pronóstico a largo plazo también es excelente. Como ya hemos comentado, la enfermedad de cambios mínimos en adultos se puede asociar al linfoma de Hodgkin y, con menor frecuencia, a otros linfomas y leucemias. Además, la enfermedad de cambios mínimos secundaria puede presentarse después del tratamiento con AINE, normalmente en relación con una nefritis intersticial aguda, que se describe más adelante en este capítulo.
glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS)
En casos raros, el síndrome nefrótico
puede preceder al desarrollo del síndrome de inmunodefi ciencia
adquirida.
Tipo I ---- Antigenos: proteínas derivadas de agentes infecciosos, como los virus de la hepatitis C y B
Tipo II: Reducción sistemática del C3 sérico, pero las concentraciones de C1 y C4, que corresponden a los componentes del complemento activados en las primeras fases por los complejos inmunitarios, son normales. También tienen concentraciones séricas más bajas del factor B y la properdina, componentes de la vía alternativa del complemento. En los glomérulos se depositan el factor C3 y la properdina, pero no la IgG. Recuérdese que, en la vía alternativa del complemento, el C3 se escinde directamente para formar C3b
Factor nefrítico C3 (C3NeF) , que es un autoanticuerpo que se une a la convertasa C3 de la vía alternativa
El factor C3 se encuentra en focos irregulares granulares o lineales en las membranas basales a cada lado, pero no dentro de los depósitos densos. Asimismo se reconoce factor C3 también en el mesangio en forma de agregados circulares característicos (anillos mesangiales). La IgG está normalmente ausente, al igual que los componentes iniciales del complemento (C1q y C4).
La nefritis hereditaria se refiere a un grupo de nefropatías familiares heterogéneas asociadas principalmente a una lesión glomerular.
Se conocen dos nefropatias rpincipalmente; que s econocen con más detalle tanto de sus lesiones como de los defectos genéricos:
síndrome de Alport
lesión de la membrana basal delgada ( causa más frecuente hematuria familiar benigna)
El síndrome de Alport, cuando se desarrolla en su plenitud, se manifi esta con:
hematuria con progresión a una insufi ciencia renal crónica, acompañada por
sordera de conducción
y varios trastornos oculares (cataratas posteriores y distrofia corneal.
La enfermedad se hereda como rasgo ligado al X en el 85% de los casos. En esta forma ligada al X, los varones expresan el síndrome completo y las mujeres son portadoras y la enfermedad en ellas se limita a la presencia de hematuria. También existen familias con herencia autosómica recesiva y autosómica dominante, en cuyo caso ambos sexos son igualmente susceptibles a presentar el síndrome fl orido.
Patogenia .
Las manifestaciones se deeben a cadenas anormales del colageno tipo 4 ; en las cadenas alfa 3, 4 y 5 (estas anomalias causadas por mutaciones en estas cadenas); el resultado de esto es un ensamblaje defectuoso del colageno tipo 4, el cual es crucial para el funcionamiento adecuado de la MBG, el cristalino y la coclea
Las manifestaciones de la enfermedad se deben a cadenas anormales 3 (COL4A3), 4 (COL4A4) o 5 (COL4A5) del colágeno de tipo IV. Estas anomalías se deben a la mutación de COL4A5 en la forma clásica ligada al X y de COL4A3 o COL4A4 en las formas autosómicas. En todos los casos, el resultado es un ensamblaje defectuoso del colágeno tipo IV, que es crucial para el funcionamiento de la MBG, el cristalino del ojo y la cóclea. Como la MBG está constituida por redes de moléculas triméricas de colágeno compuestas por cadenas 3 , 4 y 5 , las mutaciones de COL4A5 también dan lugar a un ensamblaje defectuoso de la red de colágeno. 46 Las cadenas incluyen el antígeno de Goodpasture y los glomérulos de los pacientes con síndrome de Alport que carecen de la cadena 3 no reaccionan con los anticuerpos anti-MBG procedentes de pacientes con síndrome de Goodpasture
En el estudio histológico, los glomérulos siempre están afectados. La lesión inicial es detectable sólo en el microscopio electrónico y consiste en un adelgazamiento difuso de la MBG. Las células espumosas intersticiales llenas de grasas neutras y mucopolisacáridos son un signo inespecífi co consecuencia de la proteinuria que, por razones que se desconocen, llegan a ser inusualmente prominentes en este trastorno. A medida que la enfermedad progresa, se desarrolla una glomeruloesclerosis focal segmentaria y global y otros cambios de lesión renal progresiva, incluidas esclerosis vascular, atrofi a tubular y fi brosis intersticial. Los signos característicos en el microscopio electrónico o la enfermedad plenamente desarrollada se ven en la mayoría de los casos de nefritis hereditaria. La MBG muestra focos irregulares de engrosamiento que se alternan con atenuación (adelgazamiento), escisión y laminación pronunciada de la lámina densa, dando lugar a un aspecto claramente distintivo en red de mimbre ( fi g. 20-20 ). Se pueden ver alteraciones similares en las membranas basales tubulares. La inmunohistoquímica puede ser útil en casos de lesiones ausentes o límites en la membrana basal, porque los anticuerpos frente a las cadenas 3 , 4 y 5 del colágeno no tiñen las membranas basales glomerulares y tubulares en la forma clásica ligada al X. También se observa la ausencia de tinción de las cadenas 5 en las muestras de biopsia cutánea en esos pacientes.
Clínica:
Los hombres son más frecuente y más severamente afectados que las mujeres quienes son heterocigóticas y tienen mosaicismo del producto del gen alterado (en cada célula se inactiva, aleatoriamente, un cromosoma X). Prácticamente en todos los hombres se desarrolla falla renal terminal en algún momento de su vida; en las mujeres no suele ocurrir, aunque en raras ocasiones se presenta; en la mayoría de ellas hay anormalidades leves, sólo en un 10-15% no hay evidencia clínica de la enfermedad. Puede no haber historia familiar debido a nuevas mutaciones, falta de manifestaciones clínicas en las portadoras y variantes autosómicas recesivas.
En hombres hay hematuria microscópica persistente desde los primeros años de vida, pueden acompañarse de episodios de hematuria macro luego de infecciones respiratorias. En mujeres usualmente hay hematuria microscópica intermitente. La proteinuria suele presentarse más tarde y se hace progresivamente mayor; hay proteinuria en rango nefrótico en 30-40% de pacientes adultos. La caída en la depuración de creatinina comienza a evidenciarse hacia la segunda década de la vida en hombres y se asocia a proteinuria e hipertensión. Algunos autores la han clasificado en variante juvenil: falla renal antes de los 31 años, y variante del adulto: falla renal a partir de los 31 años.
La sordera neurosensorial comienza a desarrollarse hacia la mitad de la segunda década de la vida; inicialmente sólo se detecta por audiometría. En mujeres no suele haber sordera y en algunas familias no se presenta. Hay defectos oculares en 15-30% e incluyen: lenticono anterior (protrusión cónica de la porción central del cristalino en la cámara anterior), cambios pigmentarios de la retina y alteraciones de la córnea.
No hay tratamiento para la enfermedad excepto el trasplante renal. La insuficiencia renal terminal suele producirse entre la tercera y quinta décadas de la vida. Muchos de los pacientes carecen del antígeno contra el cual el anticuerpo de la enfermedad anti-MBG está dirigido y luego del trasplante el sistema inmune lo detecta produciéndose daño glomérular. Estos anticuepos se detectan en el 30% de pacientes trasplantados, pero sólo ocurre glomerulonefritis en el 3-4%; es menos frecuente en pacientes que no tenían sordera.
Datos de laboratorio:
Los hallazgos principales son hematuria y proteinuria (ver clínica). Hay aumento progresivo de creatinina al aumentar la edad. Los estudios para alteraciones inmunológicas son negativos. No hay otros hallazgos específicos.
Se trata de una entidad hereditaria bastante frecuente que se manifi esta clínicamente por hematuria familiar asintomática que normalmente se descubre en un análisis de orina rutinario, y morfológicamente por el adelgazamiento difuso de la MBG hasta entre 150 y 250 nm (comparado con los 300-400 nm en los adultos normales). Aunque también puede aparecer una proteinuria leve o moderada, la función renal es normal y el pronóstico es excelente. El trastorno debe diferenciarse de la nefropatía IgA, otra causa frecuente de hematuria, y el síndrome de Alport ligado al X. Al contrario de lo que sucede en el síndrome de Alport, faltan la pérdida de la audición, las anomalías oculares y los antecedentes familiares de insufi ciencia renal.
La anomalía en la lesión de la membrana basal delgada también ha llevado a la detección de mutaciones en genes que codifi can las cadenas 3 o 4 del colágeno de tipo IV.4 6,47 La mayoría de los pacientes son heterocigotos para el gen defectuoso y, por tanto, pueden ser portadores. El trastorno en los homocigotos se parece a un síndrome de Alport autosómico recesivo. Los sujetos homocigotos o heterocigotos compuestos pueden progresar a insufi ciencia renal. Por tanto, estas enfermedades ilustran el continuo de cambios que se producen como consecuencia de mutaciones en los genes del colágeno de tipo IV.
La glomerulonefritis crónica alude a una mezcla de enfermedades glomerulares terminales ocasionadas por varios tipos específicos de glomerulonefritis ( fi g. 20-21 ). La mayoría de esas enfermedades se ha descrito antes en este capítulo. La glomerulonefritis postestreptocócica es un antecedente raro de la glomerulonefritis crónica, excepto en los adultos. Si sobreviven al episodio agudo, los pacientes con glomerulonefritis con semilunas normalmente evolucionan a una glomerulonefritis crónica. La nefropatía membranosa, la GNMP, la nefropatía IgA y la GEFS pueden evolucionar a insufi ciencia renal crónica. No obstante, en cualquier serie de sujetos con glomerulonefritis crónica surge misteriosamente un porcentaje variable de casos que no tienen ningún antecedente de cualquiera de las formas conocidas de glomerulonefritis aguda. Estos casos deben representar el resultado fi nal de formas relativamente asintomáticas de glomerulonefritis, conocidas o aún por conocer, que progresan a uremia. Evidentemente, la proporción de estos casos no explicados depende de la disponibilidad de biopsias renales obtenidas al comienzo de la enfermedad.
Morfología. Los riñones muestran una reducción asimétrica del tamaño y superfi cies corticales con granulado difuso. En el corte, la corteza está adelgazada y se observa un incremento de la grasa peripélvica. La histología glomerular depende
del estadio de la enfermedad. En los casos iniciales, los glomérulos aún pueden mostrar indicios de enfermedad primaria (p. ej., nefropatía membranosa o GNMP), pero fi nalmente se produce la obliteración (obstrucción total o parcial) de los glomérulos, que los transforma en masas eosinófi las acelulares que representan una combinación de proteínas plasmáticas, aumento de la matriz mesangial, material similar a la membrana basal y colágeno ( fi g. 20-22 ). Al ser la hipertensión un acompañante casi obligado de la glomerulonefritis crónica, la esclerosis arterial y arteriolar puede ser evidente. También puede verse una atrofi a importante de los túbulos asociados, fi brosis intersticial irregular e infi ltrado leucocitario mononuclear del intersticio.
Modificaciones en la diálisis.
Los riñones de pacientes con enfermedad terminal con diálisis a largo plazo muestran varios cambios que no están relacionados con la enfermedad principal, como son el engrosamiento de la íntima arterial causado por la acumulación de células de tipo músculo liso y un estroma laxo rico en proteoglucanos; calcifi cación focal, normalmente dentro de los segmentos tubulares residuales; depósito extenso de cristales de oxalato cálcico en los túbulos y el intersticio; enfermedad quística adquirida ; que se comenta más adelante, y un mayor número de adenomas y adenocarcinomas renales.
Complicaciones por la uremia. Los sujetos que fallecen por glomerulonefritis crónica también muestran cambios patológicos fuera del riñón que están relacionados con el estado urémico y que también se describen en otras formas de insufi ciencia renal crónica. A menudo clínicamente importantes, esos cambios consisten en pericarditis urémica, gastroenteritis urémica, hiperparatiroidismo secundario con nefrocalcinosis y osteodistrofi a renal, hipertrofi a ventricular izquierda debida a hipertensión y cambios pulmonares con daño alveolar difuso, a menudo adscritos a la uremia (neumonitis urémica).
Son muchas las enfermedades sistémicas de mecanismo inmunitario, metabólico o hereditario que se asocian a una lesión glomerular. Ennalgunos casos (p. ej., LES y diabetes mellitus), la afectación glomerular es una manifestación clínica mayor. La mayoría de esas enfermedades se comentan en otros lugares de esta obra. A continuación, recordaremos brevemente algunas de ellas, y comentaremos solamente las que no se abordan en otras secciones.
Nefritis lúpica
Ya describimos y mostramos los distintos tipos de nefritis lúpica en el capítulo 6 . Como ya hemos comentado, el LES da lugar a un grupo heterogéneo de lesiones y presentaciones clínicas. El cuadro clínico puede consistir en una hematuria repetida macro o microscópica, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico, insufi ciencia renal crónica e hipertensión.
Este síndrome cursa con lesiones cutáneas purpúricas que afectan típicamente a las superficies extensoras de brazos y piernas y a las nalgas, con manifestaciones abdominales como dolor, vómitos y hemorragia intestinal, artralgia no migratoria y anomalías renales. Las manifestaciones renales se presentan en un tercio de los pacientes y consisten en hematuria macro o microscópica, síndrome nefrítico y síndrome nefrótico o combinaciones de ellos. Un pequeño número de casos, principalmente adultos, desarrollan una forma rápidamente progresiva de glomerulonefritis con muchas semilunas. No es necesaria la presencia de todos los componentes del síndrome y algunos casos pueden presentar púrpura, dolor abdominal o anomalías urinarias como característica dominante.
En el estudio histológico, las lesiones renales varían desde una proliferación mesangial focal leve a la proliferación mesangial o endocapilar difusa y hasta la glomerulonefritis con semilunas. Con independencia de las lesiones histológicas, la característica prominente con el microscopio de fl uorescencia es el depósito de IgA, a veces con IgG y C3, en la región mesangial. Las lesiones cutáneas consisten en hemorragias subepidérmicas y vasculitis necrosante, que afecta a los pequeños vasos de la dermis. En estos vasos también existen depósitos de IgA. La vasculitis también se presenta en otros órganos, como en el tubo digestivo, pero es rara en el riñón.
Las lesiones glomerulares que se presentan en el curso de una endocarditis bacteriana representan un tipo de nefritis por complejos inmunitarios iniciada por complejos de antígeno bacteriano y anticuerpo. La hematuria y la proteinuria en grados variables defi nen clínicamente esta entidad, pero no es infrecuente encontrar una presentación nefrítica e incluso en casos raros puede verse una GNRP. Cuando aparecen, las lesiones histológicas refl ejan ese cuadro clínico. Las formas más leves presentan una glomerulonefritis necrosante más focal y segmentaria, mientras que las más graves muestran una glomerulonefritis proliferativa difusa y las formas rápidamente progresivas muestran un gran número de semilunas. La inmunofl uorescencia y el microscopio electrónico muestran la presencia de depósitos inmunitarios glomerulares.
La diabetes mellitus es una causa importante de morbilidad y mortalidad renal y la nefropatía diabética es una de las causas principales de insufi ciencia renal crónica en EE. UU. (v. capítulo 24 ). La nefropatía avanzada o terminal se presenta hasta en el 40% de los diabéticos tanto insulinodependientes de tipo 1 como en los de tipo 2. Con mucho, las lesiones más frecuentes afectan a los glomérulos y se asocian clínicamente a tres síndromes glomerulares: proteinuria no nefrótica, síndrome nefrótico e insufi ciencia renal crónica. 50 No obstante, la diabetes también afecta a las arteriolas (causando la esclerosis hialina arteriolar ), aumenta la susceptibilidad al desarrollo de pielonefritis y, en particular, a la necrosis papilar, y causa varias lesiones tubulares. El término nefropatía diabética se aplica a un conglomerado de lesiones que, a menudo, se presentan simultáneamente en el riñón diabético.
Los cambios morfológicos de los glomérulos consisten en engrosamiento de la membrana basal capilar, esclerosis mesangial difusa y glomeruloesclerosis nodular. Las manifestaciones morfológicas de la nefropatía diabética son idénticas en la diabetes de tipos 1 y 2 y se describen más adelante como una única entidad. 51,
Los cambios morfológicos de los glomérulos consisten en engrosamiento de la membrana basal capilar, esclerosis mesangial difusa y glomeruloesclerosis nodular. Las manifestaciones morfológicas de la nefropatía diabética son idénticas en la diabetes de tipos 1 y 2 y se describen más adelante como una única entidad. 51,
La patogenia de la glomeruloesclerosis diabética está íntimamente relacionada con la de la microangiopatía diabética generalizada, que se comenta en el capítulo 24 . Sus principales aspectos son los siguientes: 53 La mayor parte de las evidencias indican que la glomeruloesclerosis diabética se debe a un defecto metabólico , es decir, la defi - ciencia de insulina, la hiperglucemia resultante o algunos otros aspectos de la intolerancia a la glucosa. Esos defectos metabólicos son responsables de las alteraciones bioquímicas en la MBG, incluidos el aumento de colágeno de tipo IV y fi bronectina y el descenso del proteoglucano heparán sulfato y el aumento de producción de los radicales libres, que pueden agravar las lesiones del fi ltro glomerular. Glucosilación no enzimática de las proteínas, un proceso conocido en los diabéticos y que da lugar a la aparición de productos fi nales de glucosilación avanzada, que también podría contribuir a la glomerulopatía. 54 Los mecanismos por los cuales los productos fi nales de glucosilación avanzada podrían causar sus efectos se comentan en el capítulo 24 .
Según una de las posibles hipótesis, participan los cambios hemodinámicos que se producen al comenzar y progresar la glomeruloesclerosis diabética. Es de sobra conocido que los estadios iniciales de la nefropatía diabética se caracterizan por el aumento de la FG, aumento de la presión capilar glomerular, hipertrofi a glomerular y aumento de la superfi cie de fi ltración glomerular. 51,55 Las alteraciones hemodinámicas y la hipertrofia glomerular también se producen en la diabetes experimental inducida por estreptozotocina en ratas, en la que se asocian a proteinuria y pueden revertir o inhibirse mediante el control de la diabetes y la inhibición de la angiotensina. Se ha propuesto que las alteraciones morfológicas ulteriores que se comentan anteriormente dependen, en cierta medida, de la hipertrofi a glomerular y de los cambios hemodinámicos, de una forma semejante a las respuestas adaptativas a la ablación de la masa renal, que se han comentado antes. En resumen, dos procesos parecen participar en el desarrollo fi nal de las lesiones glomerulares diabéticas: un defecto metabólico, probablemente vinculado a los productos fi nales de glucosilación avanzada, que sería responsable del engrosamiento de la MBG y del aumento de la matriz mesangial que aparece en la mayoría de los pacientes, y unos efectos hemodinámicos asociados a la hipertrofi a glomerular que también contribuyen al desarrollo de la glomeruloesclerosis. Asimismo ambos procesos contribuyen a la pérdida de los podocitos, que pueden sufrir apoptosis en respuesta a las anomalíasmetabólicas y a la exposición a las especies reactivas de oxígeno, o se desprenden de las membranas basales como consecuencia de esos cambios metabólicos o del estiramiento inducido por las perturbaciones hemodinámicas. 56 Las alteraciones morfológicas y el cuadro clínico de la nefropatía diabética se describen en el capítulo 24
LESIONES GLOMERULARES ASOCIADAS A ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Son muchas las enfermedades sistémicas de mecanismo inmunitario, metabólico o hereditario que se asocian a una lesión glomerular. En algunos casos (p. ej., LES y diabetes mellitus), la afectación glomerular es una manifestación clínica mayor. La mayoría de esas enfermedades se comentan en otros lugares de esta obra. A continuación, recordaremos brevemente algunas de ellas, y comentaremos solamente las que no se abordan en otras secciones.
Los cambios estructurales consisten en una lesión reversible (como la tumefacción celular, pérdida del borde en cepillo y polaridad, formación de bullas y desprendimiento celular) y otras asociadas a la lesión letal (necrosis y apoptosis).
ERO´s: Especies reactivas de oxigeno
Activacion de Caspasas:Muerte celular programada
Pérdida de la polaridad celular debida a la redistribución de las proteínas de membrana: altera el transporte iónico anormal a través de las células y aumenta la liberación de sodio hacia los túbulos distales.
Foto: Patrones de daño tubular en la lesión renal aguda isquémica y tóxica. En el tipo isquémico, la necrosis tubular es parcheada, se afectan longitudes relativamente cortas de los túbulos y los segmentos rectos de los túbulos proximales (TPR) y ramas ascendentes del asa de Henle (AH) son los más vulnerables. En la lesión renal aguda tóxica se aprecia una necrosis extensa en los segmentos del túbulo contorneado proximal (TCP) con muchas toxinas (p. ej., mercurio), pero también hay necrosis del túbulo distal, en particular en el AH ascendente. En ambos tipos, las luces de los túbulos contorneados distales (TCD) y conductos colectores (CC) contienen cilindros.
Reduce el flujo sanguíneo glomerular y el aporte de oxígeno hacia los túbulos funcionalmente importantes en la médula externa
El carácter parcheado de la necrosis tubular y el mantenimiento
de la integridad de la membrana basal en muchos segmentos permiten
reparar con facilidad los focos necróticos y recuperar la función
si se elimina la causa precipitante. Esta reparación depende de
la capacidad de las células epiteliales que han sufrido una lesión
reversible de proliferar y diferenciarse. La reepitelialización está
mediada por varios factores de crecimiento y citocinas producidas
localmente por las propias células tubulares (estimulación autocrina)
o por células infl amatorias situadas en las cercanías de los focos
necróticos (estimulación paracrina).
Este grupo de nefropatías se caracteriza por alteraciones que afectan predominantemente a los túbulos y al intersticio.
Previamente hemos comprobado que la lesión tubulointersticial crónica se puede presentar en enfermedades que afectan principalmente a los glomérulos (v. fi g. 20-22 ) y que tal lesión puede ser una causa importante de progresión en esas enfermedades.
La nefritis tubulointersticial secundaria también aparece en varios trastornos vasculares, quísticos (nefropatía poliquística) y metabólicos (diabetes), en los cuales también puede contribuir al daño progresivo.
A continuación comentaremos los trastornos en los cuales la lesión tubulointersticial parece ser el episodio primario.
Esos trastornos tienen causas diferentes y mecanismos patogenéticos distintos ( tabla 20-8 ). También pueden aparecer anomalías glomerulares y vasculares, pero son leves o sólo se presentan en estadios avanzados de esas enfermedades.
La nefritis tubulointersticial puede ser aguda o crónica; tiene un inicio clínico rápido y se caracteriza histológicamente por edema intersticial, frecuentemente acompañado por infiltrado leucocitario en el intersticio y los túbulos y por una necrosis tubular focal.
En la nefritis intersticial crónica se produce infi ltrado predominantemente leucocitario mononuclear, fi brosis intersticial prominente y atrofia tubular diseminada.
Características morfológicas ( para distinguir la nefritis tubulointersticial aguda / la crónica :
Aguda: edema y, cuando aparecen,los eosinófilos y neutrófilos
Cronica: fibrosis y la atrofia tubular
Esas afecciones se distinguen clínicamente de las glomerulopatías por la ausencia, en estadios precoces, de características propias dela lesión glomerular, como el síndrome nefrítico o nefrótico, y por la presencia de defectos en la función tubular. Estos últimos pueden ser sutiles e incluyen el deterioro de la capacidad de concentrar orina se demuestra clínicamente por poliuria o nicturia, pérdida de sal, disminución de la capacidad de excretar ácidos (acidosis metabólica) y defectos aislados de la reabsorción o secreción tubulares.
No obstante, las formas avanzadas pueden ser difíciles de istinguir en la clínica de otras causas de insufi ciencia renal. Algunas de las enfermedades específi cas que se mencionan en la tabla 20-8 se comentan en otros capítulos de este libro. En esta sección nos centraremos principalmente en la pielonefritis y en las enfermedades intersticiales inducidas por fármacos.
La pielonefritis es un trastorno renal que afecta a los túbulos, el intersticio y la pelvis renal y es una de las enfermedades más frecuentes en el riñón. Se presenta en dos formas:
La pielonefritis aguda se debe a una infección bacteriana y es la lesión renal asociada a la infección de vías urinarias.
En la pielonefritis crónica la infección bacteriana tiene una función dominante, pero hay otros factores (reflujo vesicoureteral u obstrucción) implicados en su patogenia.
La pielonefritis es una complicación grave de las infecciones de vías urinarias que afectan a la vejiga (cistitis) o a los riñones y sistemas colectores (pielonefritis), o a ambos. La infección bacteriana de vías urinarias bajas puede ser completamente asintomática (bacteriuria asintomática) y permanece localizada en la vejiga sin desarrollarse una infección renal.
No obstante
Los agentes etiológicos dominantes, responsables de más del 85% de los casos de infección de vías urinarias, son los bacilos gramnegativos, que son habitantes normales del tubo digestivo. El germen más frecuente con diferencia es Escherichia coli , seguido por Proteus, Klebsiella y Enterobacter. Asimismo, Streptococcus faecalis, también de origen entérico, estafilococos y prácticamente cualquier otro agente bacteriano y micótico pueden causar infección de vías urinarias bajas y renal. En las personas inmunocomprometidas, en particular con órganos trasplantados, los virus como poliomavirus , citomegalovirus y adenovirus también pueden causar infección renal.
En la mayoría de los pacientes con infección de vías urinarias, los microorganismos infectantes derivan de la propia flora fecal del paciente. Por tanto, se trata de una forma de infección endógena. Hay dos vías por las cuales las bacterias pueden llegar a los riñones:
A través del torrente sanguíneo (infección hematógena), y
2) desde las vías urinarias bajas (infección ascendente) ( fi g. 20-26 ).
La vía hematógena es la menos frecuente de las dos y es consecuencia de la siembra hacia los riñones de bacterias desde focos a distancia en el curso de una septicemia o endocarditis infecciosa. La infección hematógena es más probable en presencia de obstrucción ureteral, en pacientes debilitados, en pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor y en microorganismos no entéricos, como estafi lococos y determinados hongos y virus.
La infección ascendente es la causa más frecuente de pielonefritis clínica. La vejiga humana normal y la orina que contiene son estériles. Por tanto, deben producirse varios acontecimientos para que se produzca la infección renal:
1.El primer paso de la infección ascendente parece ser la colonización de la uretra distal y del introito (en las mujeres) por bacterias coliformes. Esta colonización depende de la capacidad de la bacteria de adherirse a las células epiteliales de la mucosa uretral. Esta adherencia bacteriana, implica la participación de moléculas adhesivas (adhesinas) en las fimbrias P (pili) de las bacterias, que interaccionan con los receptores en la superficie de las células uroteliales..
Además, algunos tipos de fimbrias favorecen el tropismo renal, la persistencia de la infección o el aumento de la respuesta infl amatoria.
2. Desde la uretra a la vejiga , los microorganismos consiguen entrar durante un sondaje uretral u otra instrumentación. En particular, el sondaje a largo plazo comporta un riesgo de infección. En ausencia de instrumentación, las infecciones urinarias son mucho más frecuentes en las mujeres , de lo cual se ha responsabilizado a su uretra más corta y a la ausencia de las propiedades antibacterianas como las encontradas en el líquido prostático, a los cambios hormonales que afectan a la adherencia de las bacteria a la mucosa y al traumatismo que sufre la uretra durante las relaciones sexuales, o a una combinación de todos esos factores.
3. Obstrucción de vías urinarias y estasis de orina.
3.De manera normal, los microorganismos introducidos en la vejiga se eliminan mediante el lavado continuado a través de la micción y mecanismos antibacterianos.
No obstante, la obstrucción en el tracto de salida o una disfunción vesical dan lugar al vaciamiento incompleto y aumento del volumen residual de orina. En presencia de estasis, las bacterias introducidas en la vejiga pueden multiplicarse libremente sin ser lavadas o destruidas. Por tanto, la infección de vías urinarias es particularmente frecuente en pacientes con obstrucción de las vías urinarias bajas, como puede suceder con la hipertrofia prostática benigna, tumores o cálculos o con disfunción de la vejiga neurógena causada por diabetes o lesión de la médula espinal.
4. Reflujo vesicoureteral.
La incompetencia de la válvula vesicoureteral permite a las bacterias ascender por el uréter hacia la pelvis renal. La inserción ureteral normal en la vejiga constituye una válvula unidireccional competente que impide el flujo retrógrado de la orina especialmente durante la micción, cuando aumenta la presión intravesical.
El orificio vesicoureteral incompetente permite el reflujo de la orina desde la vejiga hacia los uréteres (reflujo vesicoureteral) ( fig. 20-27 ).
El reflujo se puede deber a la ausencia congénita o acortamiento de la porción intravesical del uréter, de forma que el uréter no se comprime durante la micción. Además, la propia infección vesical, probablemente como resultado de la acción de los productos bacterianos o inflamatorios en la contractilidad ureteral, causa o acentúa el reflujo vesicoureteral, en particular en niños.
Se calcula que afecta al 1-2% de niños por lo demás sanos. El reflujo vesicoureteral adquirido en los adultos puede ser consecuencia de la atonía persistente de la vejiga por una lesión de la médula espinal. El efecto del reflujo vesicoureteral es similar al de una obstrucción porque queda orina residual en las vías urinarias después de la micción, lo que favorece el crecimiento bacteriano.
5. Reflujo intrarrenal.
El reflujo vesicoureteral también supone un mecanismo sencillo por el cual la orina infectada de la vejiga puede impulsarse ascendiendo hasta la pelvis renal y la zona profunda del parénquima renal a través de los conductos abiertos en las puntas de las papilas (refl ujo intrarrenal).
El refl ujo intrarrenal es más frecuente en los polos superior e inferior del
riñón, donde las papilas tienden a mostrar unas puntas aplanadas o cóncavas en lugar de la punta convexa presente en las zonas medias del riñón. El refl ujo puede demostrarse radiológicamente mediante la cistouretrografía miccional, en el que la vejiga se llena con un medio de contraste radioopaco y se obtienen imágenes durante la micción. El refl ujo vesicoureteral puede demostrarse en el 30% de los lactantes y niños con infección de las vías urinarias (v. fi g. 20-27 ).
En ausencia de refl ujo vesicoureteral, la infección se mantiene localizada en la vejiga. Por tanto, la mayoría de los sujetos con colonización bacteriana repetida o persistente de las vías urinarias padecen cistitis y uretritis (infección de vías urinarias bajas) en lugar de pielonefritis.
infl amación supurativa aguda del riñón causada por una infección bacteriana, y a veces vírica (p. ej., polio- mavirus), hematógena e inducida por la diseminación septicémica o ascendente y asociada a refl ujo vesicoureteral
Morfología. Las características que defi nen la pielonefritis aguda son la infl amación supurativa intersticial parcheada, los agregados intratubulares de neutrófilos y la necrosis tubular. La supuración se produce como abscesos focales delimitados que afectan a uno o ambos riñones, que se pue- den extender hasta zonas grandes de supuración en forma de cuña ( fi g. 20-28 ). La distribución de esas lesiones es im- predecible y desordenada, pero en la pielonefritis asociada a refl ujo el daño se produce principalmente en los polos superior e inferior. En los primeros estadios, el infi ltrado neutrofílico se limita al tejido pero la reacción afecta pronto a los túbulos y se produce un absceso característico, con destrucción de los túbulos incluidos ( fi g. 20-29 ). La luz tubular representa una vía rápida para la extensión de la infección, por lo que se observan grandes masas de neutrófi los intraluminales que se extienden siguiendo la nefrona afectada hacia los con- ductos colectores. Típicamente, los glomérulos parecen ser relativamente resistentes a la infección pero, fi nalmente, zonas extensas de necrosis intensa destruyen los glomérulos y la pielonefritis micótica (p. ej., Candida ) afecta a los glomérulos.
Después de la fase aguda de la pielonefritis, la lesión ci- catriza y el infi ltrado neutrofílico es reemplazado por otro compuesto predominantemente por macrófagos, células plasmáticas y (más adelante) linfocitos. Los focos infl ama- torios se reemplazan fi nalmente con cicatrices irregulares que se pueden ver en la superfi cie cortical como depresiones fi brosas. En el estudio con el microscopio estas cicatrices se caracterizan por atrofi a tubular, fi brosis intersticial e infi ltra- do linfocitario en un patrón característico en sierra dentada parcheado, con parénquima conservado interpuesto. La cicatriz de la pielonefritis casi siempre se asocia a infl ama- ción, fi brosis y deformación del cáliz y la pelvis subyacentes, lo que refl eja la función de la infección ascendente y el refl ujo vesicoureteral en la patogenia de la enfermedad.
Características clínicas . La pielonefritis aguda se asocia a pro- blemas predisponentes, algunos de los cuales ya hemos comentado. Entre ellos se encuentran los siguientes:
Obstrucción de vías urinarias , congénita o adquirida. Instrumentación de las vías urinarias, principalmente un sondaje. Refl ujo vesicoureteral. Embarazo. Entre el 4 y el 6% de las mujeres gestantes desarrolla bacteriuria en algún momento durante el embarazo, y el 20-40% de ellas fi nalmente tendrá una infección urinaria sintomática si no recibe tratamiento. Sexo y edad. Después del primer año de vida (cuando las anoma- lías congénitas en los varones se hacen evidentes) y hasta los 40 años de edad, las infecciones son mucho más frecuentes en las mujeres. Al aumentar la edad, la incidencia aumenta en los varones como consecuencia de la hipertrofia prostática y la instrumentación. Lesiones renales preexistentes , que causan cicatrización intrarrenal y obstrucción. Diabetes mellitus, en la cual el aumento de la susceptibilidad a la infección, la disfunción de la vejiga neurógena y la mayor fre- cuencia de instrumentaciones son factores predisponentes. Inmunosupresión e inmunodefi ciencia.
.
C uando la pielonefritis aguda es clínicamente evidente, el inicio suele ser súbito, con dolor en el ángulo costovertebral y evidencias sistémicas de infección, como fi ebre y malestar. Normalmente, hay signos de irritación vesical y uretral, como disuria, polaquiuria y tenesmo. La orina contiene muchos leucocitos (piuria) procedentes del infi ltrado infl amatorio, pero la piuria no permite diferenciar entre infección de vías urinarias altas y bajas. El hallazgo de cilindros leucocitarios, normalmente ricos en neutrófi los (cilindros de pus), indica la afectación renal porque los cilindros se forman sólo en los túbulos. El diagnóstico de infección se establece mediante el cultivo cuantitativo de la orina. La pielonefritis aguda no complicada sigue un curso benigno y los síntomas desaparecen pocos días después de comenzar el trata- miento antibiótico apropiado. No obstante, las bacterias pueden persistir en la orina o puede reaparecer la infección por nuevos tipos serológicos de E . coli u otros microorganismos. Esta bacteriuria desaparece o puede persistir, a veces durante años. La pielonefritis aguda puede ser más grave en presencia de una obstrucción urinaria
no aliviada, diabetes mellitus o inmunodefi ciencia, con episodios recurrentes o septicémicos. La superposición de una necrosis papilar provoca insufi ciencia renal aguda
U n patógeno vírico emergente que causa pielonefritis en los aloin- jertos de riñón es el poliomavirus. La infección latente con polioma- virus está muy extendida en la población general, pero la inmuno- supresión del receptor del aloinjerto provoca la reactivación de la infección latente y el desarrollo de una nefropatía con el fracaso consecuente del aloinjerto hasta en el 1-5% de los receptores de un trasplante renal. 67 Esta forma de pielonefritis, que ahora se denomina nefropatía por poliomavirus, se caracteriza por la infección vírica del núcleo de la célula epitelial tubular, que provoca el aumento de ta- maño del núcleo y la aparición de inclusiones intranucleares visibles con el microscopio óptico (efecto vírico citopático). Las inclusiones están formadas por viriones organizados en forma de un entramado organizado de tipo cristalino cuando se ve en el microscopio elec- trónico (fi g. 20-31) . Invariablemente se observa una respuesta infl a- matoria intersticial. El tratamiento consiste en reducir la dosis de inmunosupresores.
Pielonefritis crónica y nefropatía por reflujo
La pielonefritis crónica es un trastorno en el que la infl amación tubulointersticial crónica y la cicatrización renal se asocian a la afectación patológica de los cálices y la pelvis ( fi g. 20-32 ). El daño pelvicalicial es importante, ya que prácticamente todas las enfermedades mencionadas en la tabla 20-8 producen alteraciones tubulointersticiales crónicas, pero con la excepción de la pielonefritis crónica y la nefropatía por analgésicos, ninguna afecta a los cálices. La pielonefritis crónica es una causa importante de nefropatía terminal. En una época fue responsable de hasta el 10-20% de los pacientes en las unidades de trasplante renal o diálisis, hasta que se pudieron reconocer mejor los trastornos predisponentes, como el reflujo. Este cuadro sigue siendo una causa importante de destrucción renal en niños con malformaciones importantes de vías urinarias bajas . La pielonefritis crónica se divide en dos formas: crónica con reflujo y crónica obstructiva.Nefropatía por refl ujo . Esta es, con diferencia, la forma más frecuente de cicatrización por pielonefritis crónica. La afectación renal de la nefropatía por refl ujo se produce en la primera infancia como consecuencia de la superposición de una infección urinaria en un refl ujo vesicoureteral congénito y refl ujo intrarrenal. El reflujo puede ser unilateral o bilateral, de forma que el daño renal resultante puede causar cicatrización y atrofi a de un riñón o afectar a ambos, provocando una insuficiencia renal crónica. El refl ujo vesicoureteral puede causar lesiones renales en ausencia de infección (refl ujo estéril), pero sólo cuando la obstrucción es grave.
Pielonefritis crónica obstructiva . Ya se ha comentado que la obstrucción predispone al riñón a desarrollar infecciones. Las infecciones repetidas superpuestas a lesiones obstructivas difusas o localizadas ocasionan brotes repetidos de infl amación y cicatrización en el riñón, con un cuadro de pielonefritis crónica. En esta situación, los efectos de la obstrucción contribuyen a la atrofi a parenquimatosa. De hecho, a veces es difícil distinguir los efectos de la infección bacteriana de los meramente obstructivos. La enfermedad puede ser bilateral, como en el caso de válvulas uretrales posteriores, provocando insufi ciencia renal a menos que la anomalía se corrija o sea unilateral, como sucede en presencia de cálculos y de anomalías obstructivas unilaterales del uréter.
la forma más frecuente de cicatrización por pielonefritis crónica. La afectación renal de la nefropatía por refl ujo se produce en la primera infancia como consecuencia de la superposición de una infección urinaria en un refl ujo vesicoureteral congénito y refl ujo intrarrenal. El reflujo puede ser unilateral o bilateral, de forma que el daño renal resultante puede causar cicatrización y atrofi a de un riñón o afectar a ambos, provocando una insuficiencia renal crónica. El reflujo vesicoureteral puede causar lesiones renales en ausencia de infección (refl ujo estéril), pero sólo cuando la obstrucción es grave.
Pielonefritis crónica obstructiva . Ya se ha comentado que la obstrucción predispone al riñón a desarrollar infecciones. Las infecciones repetidas superpuestas a lesiones obstructivas difusas o localizadas ocasionan brotes repetidos de inflamación y cicatrización en el riñón, con un cuadro de pielonefritis crónica. En esta situación, los efectos de la obstrucción contribuyen a la atrofi a parenquimatosa. De hecho, a veces es difícil distinguir los efectos de la infección bacteriana de los meramente obstructivos. La enfermedad puede ser bilateral, como en el caso de válvulas uretrales posteriores, provocando insufi ciencia renal a menos que la anomalía se corrija o sea unilateral, como sucede en presencia de cálculos y de anomalías obstructivas unilaterales del uréter.
Morfología. Los cambios característicos de la pielonefritis crónica se pueden ver en el estudio macroscópico ( fi g. 20-33 ; v. fi g. 20-32 ). Los riñones muestran cicatrices irregulares.
Si la afectación es bilateral, será asimétrica, lo que contrasta con la glomerulonefritis crónica, en la que ambos riñones presentan una cicatrización difusa y simétrica. Las principales
características de la pielonefritis crónica son las cicatrices corticomedulares groseras y defi nidas, que recubren los cálices dilatados, cortados o deformados con aplanamiento de las papilas (v. fi g. 20-33 ). Las cicatrices varían, de una a varias, y pueden afectar a uno o ambos riñones. La mayoría se encuentra en los polos superior e inferior, lo que concuerda con la frecuencia del reflujo en esas localizaciones. Los cambios microscópicos afectan predominantemente a los túbulos y al intersticio. Los túbulos muestran atrofi a en algunas áreas e hipertrofi a o dilatación en otras. Los túbulos dilatados con epitelio aplanado pueden estar llenos de cilindros coloides (tiroidización). Hay grados variables de infl amación
intersticial crónica y fi brosis en la corteza y la médula. En presencia de infección activa pueden verse neutrófi los en el intersticio y cilindros de pus en los túbulos. Los vasos arciformes e interlobulillares muestran una esclerosis obliterante de la íntima en las zonas cicatriciales, y en presencia de hipertensión puede verse una arterioesclerosis hialina en
todo el riñón. Es frecuente ver fi brosis rodeando el epitelio calicial, así como un importante infi ltrado infl amatorio crónico. Los glomérulos pueden aparecer normales, excepto en la fibrosis periglomerular, o muestran varios cambios como obliteración fi brosa isquémica y cambios secundarios relacionados con la hipertensión. Los sujetos con pielonefritis crónica y nefropatía por refl ujo que desarrollan proteinuria en estadios avanzados muestran una glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria, que se describe más adelante. La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma infrecuente y relativamente rara de pielonefritis crónica que se caracteriza por la acumulación de macrófagos espumosos
entremezclados con células plasmáticas, linfocitos, leucocitos polimorfonucleares y células gigantes ocasionales. Asociada a las infecciones por Proteus y la obstrucción, las lesiones producen a veces nódulos grandes de color amarillento o naranja que macroscópicamente se pueden confundir con un carcinoma de células renales.
La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma infrecuente y relativamente rara de pielonefritis crónica que se caracteriza por la acumulación de macrófagos espumosos entremezclados con células plasmáticas, linfocitos, leucocitos polimorfonucleares y células gigantes ocasionales. Asociada a las infecciones por Proteus y la obstrucción, las lesiones producen a veces nódulos grandes de color amarillento o naranja que macroscópicamente se pueden confundir con un carcinoma de células renales.
Características clínicas . La pielonefritis obstructiva crónica puede ser de inicio insidioso o se presenta con un cuadro clínico de pielonefritis aguda recurrente, como dolor de espalda, fiebre, piuria frecuente y bacteriuria. La pielonefritis crónica asociada a reflujo puede tener un inicio silente. Estos pacientes acuden solicitando asistencia médica en fases relativamente tardías de la evolución de su enfermedad por el inicio gradual de insufi ciencia renal e hipertensión o porque se descubre la piuria o bacteriuria en un análisis rutinario. La nefropatía por refl ujo se descubre cuando se estudia una hipertensión en niños. La pérdida de la función tubular, en particular de la capacidad de concentración, provoca poliuria y
nicturia. Los estudios radiológicos muestran una contracción asimétrica de los riñones con características cicatrices gruesas, embotamiento y deformidad del sistema calicial. Puede haber una bacteriuria sintomática, pero a menudo está ausente en los estadios avanzados. Aunque la proteinuria es habitualmente leve, algunos sujetos con cicatrices por pielonefritis desarrollan una glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria con proteinuria signifi cativa, incluso en el rango nefrótico, varios años después de que se haya producido la
cicatrización y, a menudo, en ausencia de infección continuada o reflujo vesicoureteral persistente. La aparición de proteinuria y glomeruloesclerosis focal y segmentaria es un signo de mal pronóstico y los pacientes con estos signos pueden evolucionar a insuficiencia renal crónica o terminal. Como ya hemos comentado, la glomeruloesclerosis se puede atribuir a las alteraciones glomerulares adaptativas secundarias a la pérdida de la masa renal causada por la cicatrización pielonefrítica (nefropatía por ablación renal).
Con el término amiloidosis hacemos referencia al depósito de una sustancia amorfa de naturaleza proteica, denominada amiloide, en diversos tejidos y órganos. Este depósito es predominantemente extracelular, con gran avidez por las paredes de los vasos. Dependiendo de la tinción empleada, podemos apreciar el amiloide como homogéneamente eosinofílico con H y E, o de un color rojo anaranjado con rojo Congo. Al igual que en la glomerulosclerosis nodular, el amiloide se deposita en el mesangio, y también alrededor de la basal glomerular, pudiendo llegar a sustituir completamente al glomérulo.
Corteza renal. Sustitución casi completa de las nefronas por tejido fibroso, que contiene acumulaciones aleatorias de células inflamatorias mononucleares. Son evidentes restos de túbulos, glomérulos situados apretadamente, espacios urinarios dilatados rellenos con material proteínico y crestas glomerulares atróficas. Adherencias entre la cápsula de Bowman y una cresta de glomérulos compensatorios hipertrofiados (a la izquierda).
Depósitos medulares intersticiales por cristales de urato en la nefropatía crónica por uratos. Los cristales suelen perderse en el procesamiento rutinario del tejido, pero queda su sombra, las células gigantes multinucleadas que los rodean y la agrupación particular que adoptan en el tejido. Este hallazgo es relativamente frecuente en riñones de personas mayores; estos depósitos no suelen producir insuficiencia renal. (Tricrómico de Masson, X400).
Este tipo es particularmente probable en sujetos con leucemias y linfomas que reciben quimioterapia. Los fármacos aumentan la muerte de las células tumorales y se produce ácido úrico liberado por la degradación de los ácidos nucleicos.
se presenta en pacientes con formas más prolongadas de hiperuricemia.
Clínicamente, la nefropatía por uratos es una enfermedad sutil asociada a defectos tubulares que pueden evolucionar lentamente. Los sujetos con gota que realmente desarrollan una nefropatía crónica pueden tener historia de aumento de la exposición a plomo, a veces por la ingestión de whisky destilado ilegalmente contaminado con ese metal.
Tx asociados a hipercalcemia: como hiperparatiroidismo, mieloma múltiple, intoxicación por vitamina D, cáncer metastásico o ingesta excesiva de calcio (síndrome de leche y alcalinos),
Los trastornos asociados a una hipercalcemia inducen la formación de cálculos y depósitos de calcio en el riñón (nefrocalcinosis).
Se provocan una enfermedad tubulointersticial crónica e insuficiencia renal.
Distorsión mitocondrial, de citoplasma y membrana basal (calcio dentro) de células epiteliales y otros signos de lesión celular.
Restos celulares calcificados pueden causar atrofia obstructiva de las nefronas con fibrosis intersticial e inflamación secundarias.
Atrofia de todas las áreas corticales drenadas por los túbulos calcificados, lo que explicaría las zonas alternantes de parénquima normal y cicatricial que se ven en estos riñones.
Incapacidad para concentrar la orina y otros defectos tubulares (acidosis tubular y nefritis) con pérdida de sales.
Al aumentar el daño se desarrolla una insufi ciencia renal lentamente progresiva que, en casos aislados se debe a nefrocalcinosis, cálculos de calcio y pielonefritis secundaria.
Vasculopatías
Casi todas las nefropatías afectan a los vasos sanguíneos renales de forma secundaria. Las vasculopatías sistémicas, al igual que varias formas de vasculitis, también afectan a los vasos renales y sus efectos en el riñón son clínicamente importantes.
La hipertensión , está estrechamente relacionada con el riñón, porque la nefropatía puede ser tanto la causa como la consecuencia del incremento de la presión arterial.
En este capítulo comentaremos la nefroesclerosis benigna y maligna y la estenosis de la arteria renal, las lesiones asociadas a la hipertensión y diversas lesiones que afectan principalmente a los vasos más pequeños del riñón.
La nefroesclerosis benigna es el término utilizado para la patología renal asociada a la esclerosis de las arteriolas renales y pequeñas arterias.
El efecto resultante es la isquemia focal del parénquima alimentado por los vasos con paredes engrosadas y la estenosis consecuente de su luz. Los efectos parenquimatosos consisten en glomeruloesclerosis y lesión tubulointersiticial crónica, produciendo una reducción en la masa renal funcional. En la autopsia, la nefroesclerosis se asocia a una mayor edad, es más frecuente en sujetos de raza negra que en los de raza blanca y puede verse en ausencia de hipertensión. No obstante, la hipertensión y la diabetes mellitus aumentan la incidencia y gravedad de las lesiones.
Hay dos procesos que participan en las lesiones arteriales:
El engrosamiento de la media e íntima, en respuesta a los cambios hemodinámicos, el envejecimiento, defectos genéticos o sus
combinaciones
El depósito hialino de las arteriolas, causado en parte por la extravasación de las proteínas plasmáticas a través del endotelio lesionado y en parte por el aumento del depósito de la matriz de la membrana basal
Figura 6. Riñón con cambios vasculares moderados de hipertensión arterial. Hay fibrosis intersticial con leve infiltrado inflamatorio mononuclear, fibrosis intimal de arterias (flecha verde) y arterioloesclerosis hialina (flechas azules). (Tricrómico de Masson, X200).
Los riñones son normales o de tamaño moderadamente reducido, con un peso medio entre 110 y 130 g. Las superfi cies corticales muestran una granularidad fina y homogénea que se parece al cuero áspero ( fi g. 20-38 ). La pérdida de masa se debe principalmente a la cicatrización y pérdida de volumen corticales.
En el estudio histológico se aprecia el estrechamiento de la luz de arteriolas y pequeñas arterias causado por el engrosamiento y la hialinización de las paredes (arterioloesclerosis hialina) ( fi g. 20-39 ). Coincidiendo con las granulaciones superfi ciales finas podemos ver las cicatrices subcapsulares microscópicas con glomérulos escleróticos y pérdida tubular, alternando con un parénquima mejor conservado. Además, las arterias interlobulillares y arciformes muestran una lesión característica que consiste en hipertrofi a de la media, reduplicación de la lámina elástica y aumento de tejido miofi broblástico en la íntima, que se combinan para estrechar aún más la luz.
Este cambio, que se denomina hiperplasia fi broelástica, acompaña a menudo a la arterioloesclerosis hialina y aumenta con la edad y la presencia de hipertensión. De acuerdo con el estrechamiento vascular, se observa una atrofi a isquémica parcheada, que consiste en:
focos de atrofia tubular y fi brosis intersticial, y
2) diversas alteraciones glomerulares.
Entre estas últimas se produce el colapso de la MBG, depósito de colágeno dentro del espacio de Bowman, fi brosis periglomerular y esclerosis total de los glomérulos. Cuando los cambios isquémicos son pronunciados y afectan a zonas extensas del parénquima pueden aparecer cicatrices regionales y alteraciones histológicas como las que se ven en la lesión por ablación renal, comentada anteriormente.
Es infrecuente que la nefroesclerosis benigna no complicada cause insuficiencia renal o uremia. Normalmente, se aprecian reducciones moderadas del fl ujo sanguíneo renal, pero el FG es normal o sólo se reduce de forma ligera. En ocasiones, se observa una proteinuria leve, pero hay tres grupos de pacientes hipertensos con nefroesclerosis benigna que tienen un mayor riesgo de desarrollar insufi ciencia renal:
las personas de ascendencia africana; sujetos con elevaciones más importantes de la presión arterial, y personas con una segunda enfermedad subyacente, especialmente, diabetes.
En esos grupos, la insufi ciencia renal puede sobrevenir después de una hipertensión benigna prolongada pero una insufi ciencia renal más rápida es consecuencia del desarrollo de una hipertensión maligna o de una fase acelerada de la hipertensión, que se comentan a continuación.
Se desconocen los motivos de este peor comporta- miento de los sujetos hipertensos, pero se ha propuesto la siguiente secuencia de sucesos. El daño inicial parece ser alguna forma de daño vascular en los riñones, que podría ser consecuencia de una hipertensión benigna de larga evolución con la posible lesión de las paredes arteriolares o con una lesión inicial que podría surgir de novo desde una arteritis, una coagulopatía o algún trastorno que cause la exacerbación aguda de la hipertensión. En cualquier caso, el resultado es el aumento de la permeabilidad de los pequeños
vasos ante el fi brinógeno y otras proteínas plasmáticas, la lesión endotelial, la muerte focal de las células de la pared vascular y el depósito de plaquetas. Todo ello provoca la aparición de necrosis fi brinoide en las arteriolas y pequeñas arterias, la infl amación de la íntima vascular y la trombosis intravascular. Los factores mitógenos derivados de las plaquetas (p. ej., el PDGF), del plasma y de otras células causan la hiperplasia del músculo liso de los vasos, causando la arterioloesclerosis hiperplásica típica de la hipertensión maligna, con la reducción consiguiente del calibre luminal. Los riñones de- sarrollan una isquemia intensa. Con la afectación intensa de las arteriolas aferentes renales el sistema renina-angiotensina recibe un estímulo potente. De hecho, los pacientes con hipertensión ma- ligna tienen una elevación muy importante de la renina plasmática . De esta forma se establece un ciclo autoperpetuante en el que la angiotensina II causa la vasoconstricción intrarrenal y la isquemia renal consiguiente perpetúa la secreción de renina. Otros agentes vasoconstrictores (p. ej., la endotelina) y la pérdida de vasodilata- dores (óxido nítrico) también contribuyen a la vasoconstricción. Las concentraciones de aldosterona están también elevadas e, in- dudablemente, la retención de sal contribuye a la elevación de la presión arterial. Las consecuencias de la elevación tan importante de la presión arterial en los vasos sanguíneos de todo el cuerpo se conocen como arterioesclerosis maligna y la consecuencia renal es la nefroesclerosis maligna.
Pueden aparecer pequeñas hemorragias petequiales puntiformes en la superficie cortical por la rotura de arteriolas o capilares glomerulares, «picaduras de pulga». Dos alteraciones histológicas caracterizan a los vasos sanguíneos en la hipertensión maligna ( fi g. 20-40 ):
Necrosis fibrinoide de las arteriolas. Aparece como un cambio granular eosinofílico en la pared del vaso sanguí- neo, que se tiñe positivamente para fi brina y con técnicas histoquímicas o inmunofl uorescentes. Este cambio repre- senta un episodio agudo y se puede acompañar por un infi ltrado infl amatorio limitado dentro de la pared, aunque no se ve una infl amación prominente. A veces, los gloméru- los se vuelven necróticos y aparecen infi ltrados por neutró- fi los y los capilares glomerulares pueden trombosarse.
E n las arterias y las arteriolas interlobulillares, existe un engrosamiento de la íntima causado por la proliferación de las células del músculo liso alargadas y dispuestas concéntricamente, junto a las capas fi nas concéntricas de colágeno y a la acumulación del material de tinción clara que parece representar acumulaciones de proteoglucanos y proteínas plasmáticas. Esta alteración se ha denominado en capas de cebolla por su aspecto concéntrico. La lesión, que también se denomina arteriolitis hiperplásica, se co- rrelaciona bien con la insufi ciencia renal de la hipertensión maligna. Puede haber una trombosis intraluminal super- puesta. Las lesiones arteriolares y arteriales condicionan un estrechamiento considerable de todas las luces vascu- lares, atrofi a isquémica y, en ocasiones, infarto distal a los vasos anormales.
Características clínicas . El síndrome fl orido de la hipertensión maligna se caracteriza por una presión sistólica mayor de 200 mmHg y una presión diastólica mayor de 120 mmHg, papiledema, hemo- rragias retinianas, encefalopatía, anomalías cardiovasculares e insu- fi ciencia renal. Más a menudo, los primeros síntomas están relacio- nados con el aumento de la presión intracraneal e incluyen cefalea, náuseas, vómitos y deterioro visual, en particular escotomas o man- chas delante de los ojos. A veces se producen «crisis hipertensivas», caracterizadas por episodios de pérdida de conciencia o incluso convulsiones. Cuando se empieza a elevar la presión arterial, se producen proteinuria y hematuria microscópicas o a veces macros- cópicas, pero sin alteraciones signifi cativas de la función renal. No obstante, pronto se desarrolla una insufi ciencia renal. El síndrome es una verdadera urgencia médica que requiere la institución de un tratamiento antihipertensivo intensivo y rápido para prevenir el desarrollo de las lesiones renales irreversibles. Antes de la introduc- ción de los fármacos antihipertensivos actuales, la hipertensión maligna se asociaba a una tasa de mortalidad del 50% en los prime- ros 3 meses de aparición, cifra que ascendía hasta el 90% en el plazo de un año. Sin embargo, en estos momentos el 75% de los pacientes sobreviven 5 años y el 50% sobreviven y recuperan por completo la función renal presente antes de la crisis.
ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
La estenosis unilateral de la arteria renal es una causa relativamente infrecuente de hipertensión, responsable del 2-5% de los casos, pero es importante porque representa una forma de hipertensión potencialmente curable con tratamiento quirúrgico. Además, en los estudios experimentales y en el hombre sobre la estenosis de la arteria renal se han obtenido datos importantes sobre los mecanismos renales de la hipertensión. Patogenia . En los experimentos clásicos de Goldblatt et al. 78 se demostraba que la constricción de una arteria renal en perros da lugar a hipertensión y que la magnitud del efecto es proporcional en general a la intensidad de la constricción. En experimentos posteriores en ratas se confirmaron estos resultados y, con el tiempo, se demostró que el efecto hipertensivo se debe, al menos inicialmente, a la estimulación de la secreción de renina por las células del aparato yuxtaglomerular y la consecuente producción del vasoconstrictor angiotensina II. Una gran proporción de sujetos con hipertensión renovascular tiene concentraciones elevadas de renina en plasma o en la vena renal y casi todos los casos muestran una reducción de la presión arterial cuando reciben fármacos que bloquean la actividad de angiotensina II. Además, la hipersecreción renal unilateral de renina se puede normalizar después de la revascularización renal, normalmente con el descenso consiguiente de la presión arterial. No
obstante, otros factores contribuyen al mantenimiento de la hipertensión renovascular después de que se inicia el sistema reninaangiotensina, incluida la retención de sodio y, posiblemente, la endotelina y la pérdida del óxido nítrico.
Morfología. La causa más frecuente de estenosis de la arteria renal (70% de los casos) es la oclusión por una placa ateromatosa del origen de la arteria renal. Esta lesión se produce con mayor frecuencia en varones y su incidencia aumenta con la edad y en presencia de diabetes mellitus. La placa tiene una estructura concéntrica y es frecuente la presencia de un trombo superpuesto. El segundo tipo de lesión que provoca la estenosis se llama displasia fibromuscular de la arteria renal. Se trata de un grupo heterogéneo de lesiones que se caracterizan por un engrosamiento fibroso o fibromuscular y que pueden afectar a la íntima, la media o la adventicia de la arteria. A su vez, estas lesiones se clasifican según la hiperplasia se localice en la íntima, la media o la adventicia y el tipo más frecuente con diferencia es el segundo ( fi g. 20-41 ). Las estenosis, en su conjunto, son más frecuentes en mujeres y tienden a aparecer en grupos de menor edad (es decir, entre los 20 y 30 años). Las lesiones pueden consistir en una única constricción bien defi nida o en una serie de estrechamientos, normalmente en la porción media o distal de la arteria renal. También pueden afectarse las ramas segmentarias y pueden ser unilaterales.
El riñón isquémico tiene normalmente un menor tamaño y muestra signos de atrofi a isquémica difusa con glomérulos superpoblados, túbulos atrófi cos, fi brosis intersticial e infiltrados inflamatorios focales. Las arteriolas del riñón isquémico están protegidas de los efectos de la presión arterial elevada, por lo que sólo muestran una arterioloesclerosis leve. Por el contrario, el riñón contralateral no isquémico puede mostrar una arterioloesclerosis más grave, dependiendo de la intensidad de la hipertensión.
Características clínicas . Algunas características distintivas indican la presencia de estenosis de la arteria renal y, en general, esos pacientes se parecen a los que tienen hipertensión esencial. En ocasiones puede oírse un soplo en la auscultación de los riñones afectados. El incremento de la renina plasmática o renal, la respuesta a un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, las cicatrices renales y la pielografía intravenosa facilitan el diagnóstico, pero la arteriografía es necesaria para localizar la lesión estenótica. La tasa de curación después de la cirugía es del 70-80% en los casos bien seleccionados
Los pacientes con mutaciones genéticas de las proteínas reguladoras del complemento desarrollan el SHU a cualquier edad.
El 10% de todas las personas nacen con malformaciones del aparato urinario que podrían llegar a ser significativas.
Las displasias e hipoplasias renales son causa del 20% de las insuficiencias renales crónicas en niños.
La nefropatía congénita puede ser hereditaria, pero más a menudo es el resultado del desarrollo de un defecto adquirido que surge durante la gestación.
Los defectos genéticos implicados en su desarrollo, como los genes relacionados con el tumor de Wilms, causan anomalías urogenitales.
Como norma, las anomalías del desarrollo afectan a los componentes estructurales del riñón y vías urinarias, causando síndromes que, en inglés, se denominan CAKUT (anomalías congénitas del riñón y vías urinarias).
Las anomalías genéticas también causan defectos enzimáticos o metabólicos del transporte tubular, como cistinuria y acidosis tubular renal. En este caso nos limitaremos a comentar las anomalías estructurales que afectan principalmente al riñón.
Todas ellas son infrecuentes, excepto el riñón en herradura. Las malformaciones de las vías urinarias bajas se comentan en el capítulo 21 .
Agenesia Renal es la ausencia, en el nacimiento, de un riñón, (agenesia renal unilateral) o de ambos riñones (agenesia renal bilateral).
La agenesia bilateral, que es incompatible con la vida, se encuentra normalmente en fetos muertos.
Se asocia a muchos otros trastornos congénitos (p. ej., defectos de las extremidades o ulmones hipoplásicos) y provoca la muerte precoz.
La agenesia unilateral es una anomalía infrecuente que es compatible con la vida normal si no existen otras alteraciones. El riñón opuesto está normalmente aumentado de tamaño como consecuencia de la hipertrofia compensadora.
Algunos pacientes desarrollan finalmente esclerosis glomerular progresiva en el otro riñón como consecuencia de cambios adaptativos en las nefronas hipertrofiadas, que se comenta antes en este capítulo, y con el tiempo evoluciona a una nefropatía crónica.
Concepto: En sentido estricto los riñones hipoplásicos se definen como unos riñones congénitos pequeños, con un número relativamente escaso y variable de nefronas y con un funcionalismo normal en relación con la masa del órgano.
La hipoplasia renal se refiere al fracaso del desarrollo de los riñones hasta su tamaño normal.
Esta anomalía puede ser bilateral, dando lugar a una insuficiencia renal en la primera infancia, pero es más frecuente como defecto unilateral. La hipoplasia renal verdadera es muy rara. La mayoría de los casos descritos representan la cicatrización adquirida debida a enfermedades vasculares, infecciosas o parenquimatosas de otro tipo, más que un fracaso del desarrollo.
La distinción entre los riñones atróficos congénitos y adquiridos puede ser imposible, pero un riñón verdaderamente hipoplásico no muestra cicatrices y tiene un menor número de lóbulos renales y pirámides , normalmente seis o menos. En una forma de riñón hipoplásico, la oligomeganefronia , el riñón es pequeño, con menos nefronas muy hipertrofi adas.
El desarrollo del metanefros definitivo puede tener lugar en focos ectópicos, normalmente en niveles anormalmente bajos.
Esos riñones se apoyan inmediatamente por encima del borde de la pelvis o incluso a veces dentro de ella.
Su tamaño es normal o algo pequeño, pero no presentan más alteraciones reseñables.
Debido a su posición anormal, el acodamiento o tortuosidades de los uréteres causan una cierta obstrucción al flujo urinario, lo que predispone a sufrir infecciones bacterianas.
La fusión de los polos superior o inferior
de los riñones produce una estructura en forma de herradura continua
atravesando la línea media por delante de los grandes vasos.
Esta anomalía anatómica es frecuente y se detecta en 1 de cada
500-1.000 autopsias. El 90% de estos riñones se fusionan en el polo
inferior y el 10% lo hace en el polo superior
Este trastorno esporádico se debe a una anomalía de la diferenciación
metanéfrica que se caracteriza histológicamente por la persistencia en
el riñón de estructuras anormales (cartílago, mesénquima indiferenciado
y túbulos colectores inmaduros) y por una organización lobular anormal
. La mayoría de los casos se asocian a obstrucción ureteropélvica,
agenesia ureteral o atresia y otras anomalías de vías urinarias bajas.
La displasia puede ser unilateral o bilateral y casi siempre es quística.
El riñón está normalmente aumentado de tamaño, muy irregular
y multiquístico ( fi g. 20-45A ). Los quistes tienen tamaños variables,
desde estructuras microscópicas hasta varios centímetros de diámetro.
En el estudio histológico están revestidos por epitelio aplanado.
Aunque existen nefronas normales, muchos tienen túbulos colectores inmaduros. El cuadro histológico característico corresponde a islotes
de mesenquima indiferenciado, a menudo con cartílago y túbulos
colectores inmaduros ( fi g. 20-45B ).
Cuando es unilateral, la displasia se descubre por la aparición de
una masa en el fl anco que es motivo de exploración quirúrgica y
nefrectomía. La función del otro riñón es normal y el pronóstico es
excelente después de la extirpación quirúrgica del riñón afectado.
En la displasia renal multiquística bilateral se acaba desarrollando
una insufi ciencia renal.
Las nefropatías quísticas son heterogéneas y comprenden trastornos hereditarios, del desarrollo y adquiridos.
Como grupo, son importantes por varios motivos:
1) son razonablemente frecuentes, y a menudo plantean problemas diagnósticos importantes para los médicos, radiólogos y anatomopatólogos; 2) algunas de sus formas, como la nefropatía poliquística, son causas mayores de nefropatía crónica, y 3) se pueden confundir con tumores malignos. Una clasifi cación útil de los quistes renales es la siguiente: 86
NEFROPATÍA POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA DOMINANTE (DEL ADULTO)
La nefropatía poliquística autosómica dominante (del adulto) (NPAD) es un trastorno hereditario que se caracteriza por múltiples quistes expansivos de ambos riñones que, fi nalmente, destruirán el parénqui- ma renal y causarán insufi ciencia renal. 87 Es frecuente, afecta a 1 de cada 400-1.000 nacidos vivos y es responsable del 5-10% de los casos de insufi ciencia renal crónica que requieren trasplante o diálisis. El patrón de herencia es autosómico dominante, con alta penetrancia. A pesar de la herencia autosómica dominante, como se describe más adelante, la manifestación de la enfermedad requiere la mutación de ambos alelos de ambos genes PKD. La enfermedad es universalmente bilateral. Los casos unilaterales descritos representan una displasia multiquística. Los quistes afectan inicialmente sólo a porciones de las nefronas, por lo que la función renal se conserva hasta la cuarta o quinta décadas de la vida. La NPAD es un trastorno genéticamente heterogéneo. En estudios de familiares se demuestra que la enfer- medad se debe a mutaciones en los genes situados en el cromosoma 16p13.3 (PKD1) y 4q21 (PICD2) y en los casos raros familiares no relacionados se indica la presencia de al menos otro gen más aso- ciado con esta enfermedad. Las mutaciones del gen PKD1 justifi can el 85% de los casos (la mayor parte del resto está relacionado con el gen PKD2) y se asocian a una enfermedad más grave, una nefropatía terminal o muerte con una media de 53 años comparado con 69 años en las mutaciones PKD2 . 88 En cuanto a las mutaciones PKD1 , la probabilidad de desarrollar insufi ciencia renal es inferior al 5% a los 40 años de edad, y puede llegar a superar el 35% a los 50 años, el 70% a los 60 años y el 95% a los 70 años de edad. Los datos corres- pondientes a la mutación PKD2 son menos del 5% a los 50 años de edad, en torno al 15% a los 60 años y el 45% a los 70 años de edad. 87,90 Aunque el principal proceso patológico tiene lugar en los riñones, la nefropatía poliquística del adulto es una enfermedad sistémica en la que los quistes y otras anomalías también surgen en otros órganos (como se comenta más adelante).
Morfología. En su aspecto macroscópico, los riñones están aumentados de tamaño bilateralmente y pueden alcanzar tamaños enormes. Se han descrito pesos de hasta 4 kg de cada riñón. La superfi cie externa parece estar formada sola- mente por una masa de quistes hasta de 3 o 4 cm de diámetro, sin parénquima en su interior (fi g. 20-47A y B ). No obstante, en el estudio con el microscopio se demuestran nefronas funcionantes dispersas entre los quistes. Los quistes pueden estar llenos de un líquido seroso transparente o, más fre- cuentemente, de un líquido turbio rojo o marrón, a veces hemorrágico. A medida que estos quistes aumentan de ta- maño, pueden englobar a los cálices y la pelvis para producir defectos por presión. Los quistes se originan a partir de los túbulos en toda la longitud de la nefrona y, por tanto, tienen un revestimiento epitelial variable. En ocasiones se proyec- tan formaciones epiteliales papilares y pólipos hacia la luz. Las cápsulas de Bowman también pueden participar en la formación del quiste y pueden verse ovillos glomerulares dentro del espacio quístico.
Características clínicas . Muchos de esos pacientes se mantienen asintomáticos hasta que la insufi ciencia renal anuncia la presencia de la enfermedad. En otros casos, la hemorragia o la dilatación progresiva de los quistes producen dolor. La excreción de los coá- gulos de sangre causa un cólico renal. Los riñones aumentados de tamaño resultan normalmente evidentes a la palpación abdominal e inducen una sensación de peso. La enfermedad debuta con una hematuria de comienzo insidioso, seguida por otras características de nefropatía crónica progresiva como proteinuria (raramente ma- yor de 2 g /día), poliuria e hipertensión. Los pacientes con mutaciones PKD2 suelen ser mayores en el momento de su inicio y posterior desarrollo de una insuficiencia renal. En su gravedad influyen factores tanto genéticos como ambientales. La progresión se acelera en los sujetos de raza negra (se correlaciona principalmente con el rasgo falciforme), en los varones y en presencia de hipertensión. L os sujetos con nefropatía poliquística también tienen malfor- maciones congénitas extrarrenales. 87 El 40% tiene uno o varios quistes en el hígado (enfermedad hepática poliquística), que suelen ser asin- tomáticos. Los quistes derivan del epitelio biliar y son mucho menos frecuentes en el bazo, el páncreas y los pulmones. Los aneurismas saculares intracraneales se localizan en el polígono de Willis, presu- miblemente por la alteración de la expresión de la policistina en el músculo liso vascular, y las hemorragias subaracnoideas asociadas son causa de muerte en el 4-10% de los casos. Se observa prolapso de la válvula mitral y otras anomalías valvulares cardíacas en el 20-25% de los casos, pero la mayoría son asintomáticas. El diagnós- tico clínico se establece mediante estudios radiológicos. Esta forma de insufi ciencia renal crónica es importante porque los pacientes sobreviven durante muchos años con azotemia que progresa lentamente a uremia. Finalmente, el 40% de los adultos fallecen por una cardiopatía coronaria o hipertensiva, el 25% por infección, el 15% por la rotura del aneurisma sacular o por una hemorragia intracerebral hipertensiva, y el resto por otras causas.
La nefropatía poliquística autosómica recesiva (de la infancia) (NPAR) es una entidad genéticamente diferenciada de la nefropatía poliquística del adulto. Se han defi nido sus variantes perinatal, neonatal, del lactante y juvenil , dependiendo del momento de su presentación y de la presencia de lesiones hepáticas asociadas. Las dos primeras son las más frecuentes. Las manifestaciones graves suelen estar presentes al nacimiento y el lactante pequeño podría sucumbir con rapidez a la insufi ciencia renal. En la mayoría de los casos, la enfermedad se debe a mutaciones del gen PKHD1, que reside en la región cromosómica 6p21-p23. El gen PKHD1 codifi ca una nueva proteína de gran tamaño, la fi brocistina. 94 El gen se expresa abundantemente en el riñón adulto y fetal y también en el hígado y páncreas. La fi brocistina es una proteína integral de la membrana de 447 kD que tiene una región extracelular de gran tamaño, un único componente transmembrana y una cola citoplasmática corta. La región extracelular contiene múltiples copias de un dominio que forma un pliegue similar al de una Ig. Al igual que las policistinas 1 y 2, también se ha localizado la fi brocistina en el cilio primario de las células tubulares. 93 Se desconoce la función de la fi brocistina, pero su posible estructura conformacional indica que puede ser un receptor de la superfi cie celular que participa en la diferenciación del túbulo colector y biliar. El análisis de los pacientes con NPAR demuestra una amplia variedad de mutaciones diferentes. La inmensa mayoría de los casos son heterocigotos compuestos (es decir, se hereda un alelo mutante diferente de cada uno de los progenitores), lo que complica el diagnóstico molecular de la NPAR.
Morfología. Los riñones están aumentados de tamaño y tienen un aspecto externo normal. Al corte, muchos quistes pequeños en la corteza y la médula dan al riñón un aspecto en esponja. Los canales alargados y dilatados forman un ángulo recto con la superfi cie cortical, reemplazando completamente la médula y la corteza ( fi g. 20-47C ). Con el microscopio se observa una dilatación cilíndrica o, con menor frecuencia, sacular, de todos los conductos colectores. Los quistes tienen un revestimiento uniforme de células cúbicas, que refl ejan su origen en los conductos colectores. En casi todos los casos el hígado tiene quistes asociados a fi brosis portal ( fi g. 20-47D ) y proliferación de las vías biliares portales.
Los pacientes que sobreviven a la infancia (formas del lactante y juvenil) desarrollan un tipo peculiar de fibrosis hepática que se caracteriza por fi brosis periportal blanda y proliferación de conductillos biliares bien diferenciados, una afección que ahora se conoce como fi brosis hepática congénita. En los niños mayores, la enfermedad hepática es la preocupación clínica predominante. Estos pacientes desarrollan hipertensión portal con esplenomegalia. Curiosamente, la fi brosis hepática congénita a veces se presenta en ausencia
de riñones poliquísticos y se ha descrito en algunos casos en relación con una nefropatía poliquística del adulto.
ENFERMEDADES QUÍSTICAS DE LA MÉDULA RENAL
Los tres tipos principales de enfermedad quística medular son el riñón en esponja medular, una forma estructural relativamente frecuente y normalmente inocua, y la nefronoptisis y enfermedad quística medular de inicio en el adulto, que casi siempre se asocian a disfunción renal.
Riñón en esponja medular El término riñón en esponja medular debe restringirse a las lesiones que consisten en múltiples dilataciones quísticas de los conductos colectores en la médula. Este cuadro clínico se presenta en adultos y se descubre en un estudio radiológico, ya sea como hallazgo casual o, a veces, en relación con complicaciones secundarias. Estas últimas incluyen calcifi caciones dentro de los conductos dilatados, hematuria, infección y cálculos urinarios. La función renal suele ser normal. En el estudio macroscópico los conductos papilares de la médula están dilatados y puede haber pequeños quistes. Los quistes están revestidos por epitelio cúbico o, en ocasiones, por epitelio transicional. No hay cicatrices corticales si no se asocia una pielonefritis superpuesta. La patogenia es desconocida.
Se trata de un grupo de trastornos renales progresivos. La característica común es la presencia de un número variable de quistes medulares, normalmente concentrados en la unión corticomedular. La lesión inicial afecta a los túbulos distales, con alteración de la membrana basal tubular seguida por la atrofi a tubular crónica y progresiva que afecta a médula y corteza y con fi brosis intersticial. Aunque la presencia de quistes medulares es importante, el daño tubulointersticial cortical es la causa de la posible insuficiencia renal. Se reconocen tres variantes de nefronoptisis: 1) esporádica no familiar; 2) nefronoptisis juvenil familiar (más frecuente), y 3) displasia renal-retiniana (15%), en la que la nefropatía se acompaña de lesiones oculares. Las formas familiares se heredan como rasgos autosómicos recesivos y normalmente se manifi estan en la infancia o adolescencia. Como grupo, el complejo de nefronoptisis parece ser ahora la causa genética más frecuente de nefropatía terminal en niños y adultos jóvenes. La enfermedad quística medular de inicio en el adulto, que antes se consideraba un componente del espectro de la nefronoptisis, sigue un patrón de transmisión autosómico dominante y ahora se considera una entidad distinta. Los niños afectados debutan con poliuria y polidipsia, lo que refl eja un importante defecto de la capacidad de concentración de los túbulos renales. La pérdida de sodio y la acidosis tubular también son prominentes. Algunas variantes de la nefronoptisis juvenil pueden tener asociaciones extrarrenales, como anomalías oculomotoras, distrofia de retina, fibrosis hepática y anomalías cerebelosas. La evolución esperada es la progresión a insufi ciencia renal terminal durante un período de 5-10 años.
causa genética más frecuente de nefropatía terminal en niños y adultos jóvenes. La enfermedad quística medular de inicio en el adulto, que antes se consideraba un componente del espectro de la nefronoptisis, sigue un patrón de transmisión autosómico dominante y ahora se considera una entidad distinta. Los niños afectados debutan con poliuria y polidipsia, lo que refl eja un importante defecto de la capacidad de concentración de los túbulos renales. La pérdida de sodio y la acidosis tubular también son prominentes. Algunas variantes de la nefronoptisis juvenil pueden tener asociaciones extrarrenales, como anomalías oculomotoras, distrofia de retina, fibrosis hepática y anomalías cerebelosas. La evolución esperada es la progresión a insufi ciencia renal terminal durante un período de 5-10 años.
Patogenia . Se han identificado al menos siete loci genéticos responsables. Hay tres genes, NPH1 , NPH2 y NPH3 , con mutaciones en las formas juveniles de nefronoptisis. 95 Se han identificado los productos proteicos de NPH1 y NPH3-NPH6 (que, colectivamente, se denominan nefrocistinas), pero aún se desconocen sus funciones. Como se comenta más arriba, esas proteínas están presentes en los cilios primarios, en los cuerpos basales unidos a esos cilios o al orgánulo del centrosoma a partir del cual se originan los cuerpos basales. El producto del gen NPHP2 se ha identifi cado como inversina, que media en el establecimiento del patrón izquierda-derecha durante la embriogenia. 91 Se han identifi cado dos genes (MCKDI y MCKD2), de transmisión autosómica dominante, como causantes de la enfermedad quística medular que se caracterizan por la progresión a una nefropatía terminal en el adulto
Morfología. Los riñones son pequeños, tienen superficies granulares retraídas y muestran quistes en la médula, más prominentes en la unión corticomedular ( fi g. 20-48 ). También se ven pequeños quistes en la corteza. Los quistes están revestidos por epitelio aplanado o cúbico y están rodeados por células inflamatorias o por tejido fibroso. En la corteza se aprecia una extensa atrofi a y engrosamiento de las membranas basales de los túbulos proximales y distales, junto a fi brosis intersticial. Algunos glomérulos pueden estar hialinizados pero, en general, la estructura glomerular está conservada.
En los casos avanzados el riñon se transform. En estructura quística, de paredes finas con diámetro hasta de 15 , 20 cm, con atrofia importante de parénquima, obliteración total de las pirámides y adelgazamiento de la corteza. C:
Urolitiasis (cálculos renales, piedras)
se forman principalmente
después de infecciones bacterianas (p. ej., Proteus y algunos
estafi lococos) que convierten la urea en amoníaco. La orina alcalina
resultante hace que precipiten las sales de fosfato amónico magnésico
que forman algunos de los cálculos, ya que las cantidades de
urea que se excretan son normalmente enormes. En realidad, lo que
se conoce como cálculos coraliformes, que ocupan grandes porciones
de la pelvis renal, son casi siempre consecuencia de una
infección.
Los cálculos de ácido úrico son frecuentes en sujetos con hiperuricemia,
como gota y enfermedades que impliquen un metabolismo
celular rápido, como las leucemias. No obstante, más de la mitad de
todos los pacientes con cálculos de ácido úrico no tienen ni hiperuricemia
ni aumento de la excreción urinaria de ácido úrico . En este
grupo, se cree que una tendencia a la excreción de una orina de pH
menor de 5,5 de origen no explicado predispone a la formación de
piedras de ácido úrico, porque el ácido úrico es insoluble en la orina
ácida. Al contrario de lo que sucede con los cálculos de calcio, radioopacos,
los de ácido úrico son radiotransparentes.
Los cálculos de cistina se deben a defectos genéticos de la reabsorción renal de aminoácidos, incluida la cistina, que provocan cistinuria.
Estos se forman con un pH urinario bajo.
Es fácil apreciar que el aumento de la concentración de los componentes de los cálculos, los cambios en el pH de la orina, la reducción de la diuresis y la presencia de bacterias infl uyen en la formación de los cálculos. No obstante, muchos cálculos se producen en ausencia de esos factores y , por el contrario , en sujetos con hipercalciuria , hiperoxaluria e hiperuricosuria a menudo no se forma litiasis . Por todo ello se ha propuesto que la formación de los cálculos se potencia por una defi ciencia de inhibidores de la formación de cristales en orina . La lista de esos inhibidores es larga, incluido el pirofosfato, el difosfonato, el citrato, los glucosaminoglucanos, la osteopontina y una glucoproteína denominada nefrocalcina.
muchos cálculos se producen en ausencia de esos factores y , por el contrario , en sujetos con
hipercalciuria , hiperoxaluria e hiperuricosuria a menudo no se
forma litiasis .
Se trata de un tumor epitelial compuesto por grandes células eosinófi
las con núcleos pequeños, redondos y de aspecto benigno que
contienen grandes nucléolos. Se cree que se originan en las células
intercaladas de los túbulos colectores. No es un tumor infrecuente,
ya que se considera responsable del 5-15% de las neoplasias renales
resecadas quirúrgicamente. Ultraestructuralmente, las células eosinófi
las contienen numerosas mitocondrias . Macroscópicamente, los
tumores son marrón claro o caoba, relativamente homogéneos y
normalmente bien encapsulados. Sin embargo, pueden alcanzar un
gran tamaño (hasta 12 cm de diámetro). En algunos casos familiares,
esos tumores son multicéntricos y no únicos.
Un número de características atípicas se han descrito en el espectro histológico de oncocitomas renales. La infiltración de la grasa perirrenal se observó en 11% de los casos en un estudio (. Amin MB et al Am J Surg Pathol 1997 Jan; 21 (1): 1-12.)
El carcinoma de células renales representa el 3% de todos los cánceres
viscerales de nuevo diagnóstico en EE. UU., y causa el 85% de
los cánceres renales en los adultos. Se presentan 30.000 casos nuevos
cada año, con 12.000 muertes por la enfermedad. 100 Los tumores son
más frecuentes en sujetos mayores, normalmente en la sexta o séptima
décadas de la vida, con una preponderancia 2:1 a favor de los
varones. Dado su aspecto amarillo y la similitud de las células claras
con la corteza suprarrenal, en un tiempo se denominó hipernefroma.
Ahora sabemos que todos estos tumores surgen del epitelio tubular
y que, por tanto, son adenocarcinomas renales.
Epidemiología . El tabaco es el factor de riesgo más signifi cativo.
La incidencia del carcinoma de células renales es doble en los fumadores,
y los fumadores de pipas y puros también son más susceptibles.
En un estudio internacional se han identifi cado otros factores
de riesgo, como la obesidad (en particular en mujeres), la hipertensión,
el tratamiento con estrógenos sin oposición hormonal y la
exposición a asbestos, derivados del petróleo y metales pesados. 101,102
Asimismo, la incidencia aumenta en la insufi ciencia renal crónica y en la enfermedad quística adquirida (v. más atrás) y en la esclerosis
tuberosa.
La mayoría de los cánceres renales son esporádicos, pero existen casos infrecuentes familiares de herencia autosómica dominante, normalmente en sujetos más jóvenes. Aunque son responsables de sólo el 4% de los cánceres renales, las variantes familiares son muy instructivas para estudiar la carcinogenia renal.
En el 98% de esos tumores, se observa la pérdida de secuencias en el brazo corto del cromosoma 3 que se produce por deleción (3p–) o por una translocación cromosómica no equilibrada (3;6, 3;8, 3;11) con la consiguiente pérdida en el cromosoma 3 de las regiones 3p12 a 3p26. Esta región alberga el gen VHL (3p25.3). 105 Un segundo alelo no delecionado del gen VHL muestra mutaciones somáticas o inactivación inducida por hipermetilación en hasta el 80% de los cánceres de células claras, lo que indica que el gen VHL actúa como gen supresor tumoral en los cánceres tanto esporádicos como familiares (v. ca- pítulo 7) . 106 El gen VHL codifi ca una proteína que forma parte del complejo ubicuitina ligasa dirigido a otras proteínas para su degradación. 106 Importante entre las dianas de la proteína VHL es el factor 1 inducible por la hipoxia (HIF-1). Cuando el gen VHL muta, las concentraciones de HIF-1 se mantienen altas y esta proteína constitutivamente activa aumenta la transcripción y producción de proteínas proangiogénicas inducibles por hi- poxia, como VEGF, PDGF, TGF- y TGF- . Además, se estimula el factor 1 de crecimiento similar a la insulina, otra diana del VHL. En consecuencia, se estimulan tanto el crecimiento celular como la angiogenia. En la región 3p se han mapeado al menos otros dos genes supresores tumorales.
El carcinoma renal cromófobo representa el 5% de los cánceres de células renales y está compuesto por células con membranas celulares prominentes y citoplasma eosinófi lo pálido, normalmente con un halo que rodea el núcleo. En el estudio citogenético, esos tumores muestran múltiples pérdidas de cromosomas y una hipodiploidía extrema. Al igual que el oncocitoma benigno, se creen derivados de las células intercaladas de los túbulos colectores y su pronóstico es excelente comparado con el de los tumores de células claras y papilares. La disfunción histológica del oncocitoma puede ser difícil.
El carcinoma del conducto colector (conducto de Bellini) representa el 1% o menos de las neoplasias renales epiteliales. Se origina en las células del conducto colector en la médula. Se han descrito varias pérdidas y deleciones cromosómicas relacionadas con este tumor, pero no se ha identifi cado un patrón diferenciado. Histológicamente, estos tumores se caracterizan por nidos de células malignas atrapadas en un estroma fi broso prominente, típicamente en una localización medular
Morfología. Los carcinomas de células renales pueden surgir en cualquier zona del riñón, pero son más frecuentes en los polos. Los carcinomas de células claras surgen principalmente del epitelio tubular proximal y normalmente se presentan como lesiones solitarias unilaterales. Son masas esféricas de tamaño variable, compuestas por un tejido brillante amarillo o blanco grisáceo que distorsiona el perfil del riñón. El color amarillo es consecuencia de la gran cantidad de lípidos que se acumulan en las células tumorales. Normalmente muestran áreas extensas de necrosis isquémica, opacas, blanco grisáceas, con focos de coloración hemorrágica. Los márgenes están normalmente bien defi nidos y limitados dentro de la cápsula renal ( fi g. 20-53 ).
En el carcinoma de células claras, el patrón de crecimiento varía desde sólido a trabecular (a modo de cordón) o tubular (simulando túbulos). Las células tumorales son redondeadas o poligonales y presentan un abundante citoplasma claro o granular que contiene glucógeno y lípidos ( fi g. 20-54A ). Esos tumores tienen una vasculatura ramifi cada delicada y pueden mostrar áreas quísticas y también sólidas. La mayoría de los tumores son bien diferenciados, pero algunos muestran atipia nuclear con presencia de núcleos pleomorfos y células gigantes.
Los tumores papilares, que parecen originarse en los túbulos contorneados distales, pueden ser multifocales y bilaterales. Normalmente son
hemorrágicos y quísticos, especialmente cuando son grandes. Los carcinomas papilares son el tipo de cáncer renal más frecuente en pacientes que desarrollan una enfermedad quística asociada a diálisis. A medida que los tumores aumentan de tamaño, pueden hacer protrusión en cálices y pelvis y, fi nalmente, proliferarán a través de las paredes del sistema colector para extenderse en el uréter. Una de las características llamativas del carcinoma de células renales es su tendencia a invadir la vena renal (v. fi g. 20-53 ) y crecer como una columna sólida de células dentro de este vaso. El crecimiento ulterior produce un cordón continuo del tumor en la vena cava inferior que puede alcanzar el lado derecho del corazón.
El carcinoma papilar está formado por células cúbicas o cilíndricas bajas, organizadas en formaciones papilares. Las células espumosas intersticiales son frecuentes en los tumores papilares ( fi g. 20-54B ). Pueden verse cuerpos de psamoma. El estroma es escaso, pero ricamente vascularizado.
El carcinoma cromófobo renal está formado por células eosinófi las pálidas, a menudo con un halo perinuclear, organizadas en láminas sólidas de forma que las células más grandes se concentran alrededor de los vasos sanguíneos ( fi g. 20-54C ).