Prevencion de Fraude,abuso y desperdicio

1. Prevención de Fraude, Abuso y
Desperdicio
2021

2. Integridad
A los justos los guía su
integridad; a los falsos los
destruye su hipocresía.
Proverbios 11:3

3. Fraude
Definición
• Cuando a sabiendas e intencionalmente se intenta o se
ejecuta un esquema o actividad para defraudar un
Seguro de salud; o para obtener un beneficio que no ha
sido autorizado a través de una falsa representación de
eventos.

4. Ejemplos de Fraude Específicos
• Alterar expedientes
médicos
• Falsificar firmas de
beneficiarios o
proveedores
• Alterar órdenes médicas
• Indicar un número de NPI
como médico que refiere
sin el medico haber
atendido al paciente
• Obtener números de
Medicare hurtados y
facturar por servicios no
prestados
• Indicar un diagnóstico
que el paciente no tiene
para recibir pago por ello

5. Farmacias
• Facturar a varios
pagadores el mismo
medicamento
• Falsificar o alterar
medicamentos recetados
• Uso ilegal de muestras
provistas por
representantes médicos y
venderlas
• Suministrar medicinas
vencidas o adulteradas
• Alteración de facturas
Afiliados
• Presentación de
reclamaciones falsas
• Almacenar
medicamentos y
revenderlos
• Solicitar una cobertura o
servicio al que no tiene
derecho

6. Abuso y Desperdicio
Uso excesivo e impropio de un producto, servicio o beneficio, o
el empleo de algo en forma contraria a las prácticas usuales.
Ejemplos de Abuso
• Facturar el medicamento
de marca y despachar el
genérico por
equivocación
• Dejar de cobrar los
deducibles o coaseguros
de la póliza de salud
como una medida de
atraer pacientes
Ejemplos de Desperdicio
• Provocar una
hospitalización por un
mal manejo o cuidado
• Recetar medicamentos
en exceso
• Un paciente que visita
muchos médicos sin una
razón real- “doctor
shopping”

7. Leyes Relacionadas
• Ley de Reclamaciones Falsas de 1986
(“False Claims Act”)
• Ley Anti Sobornos (“Anti-Kickback”)
• Leyes antimonopolio
• Ley HIPAA
• Ley Stark
• Protección para los informantes

8. Recomendaciones para prevenir
errores y evitar el fraude
• Mantenga las licencias
y credenciales al día
• Eduque a su personal y
documéntelo
• Aprenda a codificar de
manera correcta
• Documente SIEMPRE
el expediente de su
paciente
• Nunca emita una receta
u orden médica a
nombre de un paciente
y cuyo beneficio
recibirá otro
• Siempre exija una
identificación válida del
pacientes (la tarjeta
electoral no es válida)
• No deje su libreta de
recetas en blanco
accesibles

9. Recomendaciones para prevenir
errores y evitar el fraude
(Recetario)
• Rotule los
medicamentos
correctamente
• Consulte con el
médico si tiene duda
al interpretar la receta
y documente
• Compare lo prescrito
con el perfil del
paciente para evitar
que el paciente esté
prestando su cubierta
a otra persona
• Realice un inventario
perpetuo de los
medicamentos

10. Nuestra Institución Previene,
Detecta y Maneja el Fraude
• Contamos con un Plan
Compresivo que consiste
de un conjunto de normas y
procedimientos para
prevenir, detectar y manejar
el fraude y abuso
• Anualmente educamos a
nuestro personal sobre este
tema
• Mensualmente la Directora
de Recursos Humanos
busca en los Registros
Federales los nombres de
cada empleado y
professional que labora en
nuestra institución y de los
empleados de nuevo
ingreso
• Nuestra institución provee
los medios de comunicar
sospecha o actos de fraude

11. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EU (DHHS)
Oficina del Inspector General (OIG)
Departamento de Justicia Federal (DOJ)
Oficina General de Investigaciones (FBI)
Agencias Federales de Ley y Orden

12. Estas agencias reciben y validan las alegaciones mediante sus
propios procesos investigativos.
En conjunto con Fiscalía Federal procesan los casos de fraude
para imposición de sanciones y penalidades tanto en procesos
civiles como criminales o ambos, a discreción del tribunal.
Agencias Federales de Ley y Orden

13. Puede comunicarse con:
CMS
OIG
Contratistas de Medicare
Si es possible incluya:
Nombre del proveedor/suplidor u otros
Dirección
Descripción del suceso
Procedimientos
Fecha del servicio
Vías de Comunicación: (puede ser anónima)
Teléfono
Correo/email
Personalmente
Para reportar situaciones de Fraude y Abuso

14. Lugares en la Internet:
http://exclusions.oig.hhs.gov/search.ht
ml
http://epls.amet.gov
Para reportar situaciones de Fraude y Abuso

15. Oficina del Inspector General
Estos son medios confidenciales para
presentar información sobre fraude
• Tel. 1-800-447-8477
• Fax 1-800-223-2164
• Email HHStips@oig.hhs.gov
• Correo: Office of the Inspector General
HHS Hotline
PO Box 23489 Washington, DC 20026

16. Para preguntas de proveedores
sobre Medicare
• PO Box 44201 Jacksonville,
FL 32231-4021
• Servicio al Cliente 1-877-715-1921
www.medicareespanol.fcso.com
• Centros para los Servicios de Medicare (CMS)
tel. 1-800-633-4227
web –www.cms.hhs.gov

17. RESPONSABILIDAD
INSTITUCIONAL EN CASO DE
INCUMPLIMIENTO DE SUS
EMPLEADOS
La Institución está obligada a sancionar
al empleado que no quiera cumplir con
las normas, procedimientos y políticas
que ha establecido para prevenir,
detectar y manejar el fraude y el abuso.

18. Consecuencias para los que violen
las Leyes relacionadas
• Exclusión de participar de los Programas Federales
• Juicio criminal y cárcel federal
• Penalidades Monetarias
• Otras penalidades civiles

19. Consecuencias Económicas y
Sociales
• Aumento en los gastos de salud,
deducibles, copagos
• Disminución de los reembolsos a los
proveedores
• Riesgo a la salud
• Desconfianza en el sistema de salud
• Aumento en los impuestos

20. CONCLUSIÓN
La Prevención del Fraude, el Abuso y el
Desperdicio es responsabilidad de todo
proveedor de servicios de salud y beneficiario.
Seamos siempre ejemplo de integridad en
nuestra práctica.