10 preceptos que tenemos que tener en cuenta para el tratamiento anti-hipertensivo

1. LOS “10 MANDAMIENTOS” EN
EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL
DR. ISMAEL GUZMAN MELGAR FESC FACC FAHA
CARDIOLOGO

2. 1O
PRESCRIBIRAS MODIFICACIONES DE
ESTILO DE VIDA PARA TODOS

3. Metas de PA y recomendaciones para Tx
y seguimiento
Normal BP
(BP <120/80
mm Hg)
Promote optimal
lifestyle habits
Elevated BP
(BP 120–129/<80
mm Hg)
Stage 1 hypertension
(BP 130–139/80-89
mm Hg)
Nonpharmacologic
therapy
(Class I)
Reassess in
3–6 mo
(Class I)
Reassess in
1 mo
(Class I)
Nonpharmacologic
therapy and
BP-lowering medication
(Class I)
Reassess in
1 y
(Class IIa)
Clinical ASCVD
or estimated 10-y CVD risk
≥10%*
YesNo
Nonpharmacologic
therapy
(Class I)
BP thresholds and recommendations for treatment and follow-up
Nonpharmacologic therapy
and
BP-lowering medication†
(Class I)
Reassess in
3–6 mo
(Class I)
Stage 2 hypertension
(BP ≥ 140/90 mm Hg)

5. Intervención no
Farmacológica.
Impacto sobre la PAS.
Pérdida de peso -1 mmHg por cada 1kg de
pérdida de peso
Dieta saludable -3mm Hg
Reducción en la ingesta de sodio -2/3 mm Hg
Actividad física -5/8 mm Hg
Moderación en la ingesta de alcohol -4 mm Hg

6. 2º
ESTRATIFICARAS DE RIESGO A
TU PACIENTE

7. Co-existencia de Hipertensión y otras
condiciones relacionadas
COR LOE
Recomendacion para otras patologias
coexistentes con hipertension arterial
I B-NR
Adultos con HTA, se recomienda tamizaje
para manejo temprano de otros factores
de riesgo CV

8. Factores de Riesgo CV comunes en
Hipertensión
Factores de Riesgo
Modificables*
Factores de Riesgo
Relativamente fijos†
 Tabaquismo, Fumador de
segunda mano.
 Diabetes mellitus
 Dislipidemia/hipercholeste
rolemia
 Sobrepeso/obesidad
 Sedentarismo/poca
actividad fisica
 Dieta no saludable
 Enfermedad renal cronica
 Historia Familiar de Enf CV
 Edad
 Status socioeconomico
bajo/poca educacion
 Sexo Masculino
 Apnea Obstructiva del
sueño
 Stress Psicosocial

11. 11

12. >80% de lospacientes hipertenso tiene comorbilidades
adiconales
Obesidad
Intol. a la glucosa
Hiperinsulinemia
HDL-C bajo
LDL-C elevado
Triglicéridos elevados
3
4+
0 1
2
26%
25%
8%
22%
19%
3
4+
0 1
2
27%
24%
12%
20%
17%
>50% tiene 2 o más comorbilidades
Hombres Mujeres
Kannel WB, 2000

13. 3º
CONOCERAS LA FARMACOLOGIA DE
LOS MEDICAMENTOS

14. Determinantes de la Presión Arterial
PRESION ARTERIAL
RVS* GC*
FC* VL*
*RVS: Resistencias Vasculares Sistémicas, GC: Gasto Cardíaco, VL: Volumen Latido, FC: Frecuencia Cardíaca.

15. Circuito de
retroalimentación
Receptor
AT1
Renina
Ang I
Angiotensinógeno
Ang II
Efectos
Biológicos
ECA
Vías no ECA
Adaptado de: Müller DN & Luft FC. 2006
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
(SRAA)

16. 4O
DETECTARAS EL DAÑO A
ORGANO BLANCO

17. Historia Natural del Riesgo Cardiovascular
HT
DM
Dislipemia
Obesidad
Arteriosclerosis
Remodelado
HVI
Infartos lacunares
Microalbuminuria
IAM, Angina
ECV
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia Renal
Arteriopatía Periférica Episodios
reincidentes
IR terminal
Dialisis
Demencia
Genética
Estilo de vida Muerte
HTA
HTA
HTA
HTA
HTA
Adaptado de Dzau V y Braunwald E. Am Heart J 1991; 121:1244
Tx Anti HTA

18. 18
Consecuencias de la hipertensión:
Daño a los órganos
Hipertensión
Adapted from JNC V. Arch Int Med. 1993;1563:154.
Enfermedad
vascular
periférica
Falla renal
HVI, ECC, ICCHemorragia,
Apoplejía

19. Evaluación Diagnóstica:
• Historia Clínica y Examen Físico.
• Orina Simple.
• Bioquímica Sanguínea:
▫ Creatinina y BUN.
▫ Glicemia.
▫ Na y K.
▫ Perfíl de Lípidos (Colesterol Total, HDL, LDL, Triglicéridos).
▫ Electrocardiograma.
▫ Ecocardiograma (ESC/ESH)
VII Comité Conjunto para la HTA.
2003.

20. DañoaÓrganoBlanco
Corazón:
• Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo
• Angina o infarto del miocardio previo
• Revascularización Coronaria
• Insuficiencia Cardíaca
Cerebro:
• ECV o AIT.
Riñón:
•Nefropatía Crónica.
Enfermedad Arterial Periférica.
Retinopatía.

21. 5º
INTENTARAS LA REGRESION DEL
DAÑO AL ORGANO BLANCO

22. 22
Niveles de Angiotensina e Hipertrofia del VI

23. 23
Niveles de Angiotensina e Hipertrofia del VI

24. 24
11
14.8
16.8
19.3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
No DM/No
Retino
Si DM/No
Retino
No DM/Si
Retino
Si DM/Si
Retino
%
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d
C
V
HR: 1.0 HR: 1.1 HR: 1.33 HR: 2.21

25. 25
DIRECT-Protect 2: Regresión de
Retinopatía
Riesgo
Placebo 954 812 760 713 510 93 1
Candesartan 951 811 755 692 492 100 0
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
p=0.009
Tiempo (años)
0 1 2 3 4 5 6
Placebo
CandesartanP
r
o
p
o
r
c
i
ó
n

26. 26
25

27. IRMA 2
Page 27
{N Engl J Med, Vol. 345, No. 12, pg 870}.

28. IDNT
Page 28
{N Engl J Med, Vol. 345, No. 12, pg851}

29. 29
DsCr/ESRD/Death
ESRD
Death
ESRD or death
+50 0 -50
Percent Risk Reduction (95% CI)
Favors Losartan Favors Placebo
RENAAL: Summary of Primary Composite
and Clinical Endpoints

30. 5
Efectos antiproteinúricos de dosis
supramáximas de Candesartán
Weinberg MS, et al. JRAAS 2001; 2 (Suppl 1):S196-S198
0
Excrecióndeproteína(g/día)
0 32 48 64
Candesartán cilexetilo (32 mg)
80 96
4
3
2
1
30

31. Cambios en la Relación
Albumina/Creatinina
31

32. 6º
ALCANZARAS LA META POR SOBRE
TODAS LAS COSAS

33. N Engl J Med 2015;373:2103-16.33

34. N Engl J Med 2015;373:2103-16.34

35. N Engl J Med 2015;373:2103-16.35

36. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
36

37. 7O
ALCANZARAS LA META LO
ANTES POSIBLE

38. Normal BP
(BP <120/80
mm Hg)
Promote optimal
lifestyle habits
Elevated BP
(BP 120–129/<80
mm Hg)
Stage 1 hypertension
(BP 130–139/80-89
mm Hg)
Nonpharmacologic
therapy
(Class I)
Reassess in
3–6 mo
(Class I)
Reassess in
1 mo
Nonpharmacologic
therapy and
BP-lowering medication
(Class I)
Reassess in
1 y
(Class IIa)
Clinical ASCVD
or estimated 10-y CVD risk
≥10%*
YesNo
Nonpharmacologic
therapy
(Class I)
BP thresholds and recommendations for treatment and follow-up
Nonpharmacologic therapy
and
BP-lowering medication†
(Class I)
Reassess in
3–6 mo
Stage 2 hypertension
(BP ≥ 140/90 mm Hg)

39. )
BP goal met
No Yes
Reassess in
3–6 mo
(Class I)
Assess and
optimize
adherence to
therapy
Consider
intensification of
therapy
Reassess in
1 mo
(Class I)
(Class I)
(Class I)
(Class I)
Reassess in
3–6 mo
(Class I)

40. VALUE randomised trial
40

41. 41

42. 8º
LA BASE DEL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO DEBIERA
SER UN MEDICAMENTO QUE
ACTUE EN EL SRAA

43. ACCOMPLISH:
Meses 0 6 12 18 24 30 36 42
Pacientes en riesgo (N)
Benazepril/amlodipina 5,512 5,317 5,141 4,959 4,739 2,826 1,447
Benazepril/HCTZ 5,483 5,274 5,082 4,892 4,655 2,749 1,390
0.16
0.12
0.08
0.04
0
Tasaacumulativadeeventos
0 182 366 547 731 912 1,096 1,277
Benazepril/amlodipina (552 pacientes con eventos : 9.6%)
Benazepril/HCTZ (679 pacientes con eventos: 11.8%)
Tiempo al primer evento de mortalidad/morbilidad CV (días)
HR 0.80 (95%CI 0.72–0.90); p<0.001
Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728
ACCOMPLISH = Prevención de Eventos Cardiovasculares por medio de Terapia de Combinación en pacientes que viven con hipertensión
sistólica; CV=cardiovascular, SRAA= sistema renina, angiotensina, aldosterona; HCTZ = hidroclorotiazida
20%
Reducción
del
riesgo relativo

44. www. Clinical trial results.org
4.4%
5.1%
0%
2%
4%
6%
8%
5.0%
6.7%
0%
2%
4%
6%
8%
4.3% 4.1%
0%
2%
4%
6%
8%
P=0.206 P=0.491
Cardiovascular Death Myocardial Infarction
P=0.001
Stroke
LIFE: Individual Endpoint Results
Adjusted
HR 0.89
Adjusted
HR 1.07
Adjusted
HR 0.75
Losartan Atenolol Losartan Atenolol Losartan Atenolol

45. 45
Per m a n en c i a en el t r at am i en t o
a n t i hi per t en si v o d espu és d e 5 a ñ o s
4 9%
BRA
4 3 %
I ECA
16%
DI UR
25%
BCC
22%
BB
0 %
10 %
20 %
3 0 %
4 0 %
50 %
%depermanenciaalos5años
EUR H J: 6 - Su pp H, 26 - 29. (20 0 4 )X

46. 9º
ELEGIRAS LA COMBINACION
”GANADORA” PARA EL
TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL

47. Promedio No. de medicamentos antihipertensivos
1 2 3 4
Multiples agentes Antihipertensivos son necesarios
para alcanzar las Metas de PA
Estudio(PAS alcanzada)
Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906
Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806; Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
ACCOMPLISH (132 mmHg)
Terapia de combinación 2 drogas de inicio
47

48. 48
A VECES...

49. Combinación de terapias complementarias puede mejorar la eficacia
de los fármacos
Adapted from Law M et al. BMJ 2003;326:1427-31.
Efecto de 2 diferentes drogas separadamente y en combinación Tx. HTA
(119 pruebas randomizadas placebo-controladas)
49
35

50. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure
Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised
controlled trial
50

51. ACCOMPLISH:
Meses 0 6 12 18 24 30 36 42
Pacientes en riesgo (N)
Benazepril/amlodipina 5,512 5,317 5,141 4,959 4,739 2,826 1,447
Benazepril/HCTZ 5,483 5,274 5,082 4,892 4,655 2,749 1,390
0.16
0.12
0.08
0.04
0
Tasaacumulativadeeventos
0 182 366 547 731 912 1,096 1,277
Benazepril/amlodipina (552 pacientes con eventos : 9.6%)
Benazepril/HCTZ (679 pacientes con eventos: 11.8%)
Tiempo al primer evento de mortalidad/morbilidad CV (días)
HR 0.80 (95%CI 0.72–0.90); p<0.001
Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728
ACCOMPLISH = Prevención de Eventos Cardiovasculares por medio de Terapia de Combinación en pacientes que viven con hipertensión
sistólica; CV=cardiovascular, SRAA= sistema renina, angiotensina, aldosterona; HCTZ = hidroclorotiazida
20%
Reducción
del
riesgo relativo

53. 10º
NO PRESCRIBIRAS DOS
MEDICAMENTOS QUE ACTUEN
SOBRE EL SISTEMA RENINA-
ANGIOTENSINA-ADOSTERONA

55. Principios generales de la
Farmacoterapia
COR LOE Recomendaciones
III:
Harm
A
El uso simultaneo de un IECA, BRA, y/o
inhibidor de renina es potencialmente
dañino y NO esta recomendado para
tratamiento de adultos con hipertensión.

56. 56