RCP Neonatal: Ventilar sin clampar el cordón umbilical

Perspectivas de la RCP Neonatal:
¿ventilar sin clampar el cordón
umbilical?
César Amanzo López
Médico Pediatra
Hospital de Emergencias Grau - EsSalud
Instructor de la Escuela de Emergencias – EsSalud
http://pediatriavital.blogspot.com/
cesaramanzo@yahoo.es
Curso Nacional de Actualización
Diagnóstico y tratamiento de las Patologías Pediátricas y Neonatales más frecuentes
22, 23 y 24 de Mayo de 2015

Las recomendaciones para la RCP Neonatal
cambian de acuerdo a las nuevas
evidencias
RCP Neonatal perspectivas: ¿ventilar sin
clampar el cordón umbilical?
Amanzo 2

Amanzo
3
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiac Care Emergency.
Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association.
Journal of the American Medical Association
Vol. 268 No. 16, pp. 2139-2298, October 28, 1992
International Guidelines 2000 for CPR
and ECC : A Consensus on Science
Circulation Volume 102, Supplement I; August 22, 2000
1992
2000
2005
2010
2005 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care
Circulation Volume 112, Issue 24 Supplement; December 13, 2005
2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations
October 19, 2010, Volume 122, Issue 16 suppl 2
2015

Tiempo
aproximado
Amanzo 4

Amanzo 5

Repasando la RCP Neonatal
Guías 2010
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Identificación rápida de los recién nacidos
que no requieren reanimación
¿Gestación a término?
¿Respira o llora?
¿Buen tono muscular?
Si
No
Amanzo 7

Las acciones se realizan cada 30 segundos
¿Respira o llora?
Si, permanece
con la madre
Cuidados de rutina
• Dar calor
• Limpiar la vía aérea si es
necesario
• Secar
• Evaluación continua
Dar calor, limpiar la vía aérea si es necesario,
secar, estimular.
No
Espere al menos
1 minuto para
pinzar el cordón
umbilical si el
neonato NO
requiere
reanimación
¿ FC < 100, jadeo o
apnea?
Nacimiento
30 segundos
Amanzo 8

Mecanismos de pérdida de calor…
• Irradiación
• Evaporación
• Conducción
• Convección Convección Evaporación
Conducción
Irradiación
Amanzo 9

Amanzo
10
Conducción
Colocar al bebé sobre
una superficie tibia
Evaporación
Secar y retirar
campo
húmedo
Convección
Evitar corrientes de
aire
Irradiación
Mantener un ambiente a 24
°C

Los recién nacidos de muy bajo peso
( < 1500 gramos)
tienen mayor riesgo de desarrollar
hipotermia con las técnicas
convencionales para evitar pérdidas
de calor.
Todos los procedimientos de
reanimación deben realizarse
controlando la temperatura del lugar.
Amanzo 11

Técnicas
adicionales
para disminuir
las pérdidas
de calor en el
recién nacido
< 1500
gramos.
Sala de partos precalentada (26ºC).
Envoltorios plásticos (resistentes al calor y de
uso médico o para alimentos).
Colchones exotérmicos.
Colocar al recién nacido bajo calor radiante.
Campos precalentados.
Contacto piel con piel de la madre y cubrir a ambos
con una manta.
Amanzo
12

Evite la hipertermia
La hipertermia durante o después
de un evento isquémico está
asociado con la progresión de la
injuria cerebral.
La disminución de la
temperatura reduce el daño
neuronal.
Amanzo
13
Objetivo: lograr la normotermia
para evitar la hipertermia
iatrogénica.

¿Respira o llora?
Si, permanece
con la madre
Cuidados de rutina
• Dar calor
necesario
• Secar
Dar calor, limpiar la vía aérea si es necesario,
secar, estimular.
No
Espere al menos
1 minuto para
pinzar el cordón
umbilical si el
neonato NO
requiere
reanimación
apnea?
Nacimiento
30 segundos
Amanzo 14

La Evaluación,
Interpretación e
Intervención se realiza
cada
30 segundos.
Amanzo
15

¿Respira o llora?
Si, permanece
con la madre
Cuidados de rutina
• Proveer calor
necesario
• Secar
Proveer calor, limpiar la vía aérea si es necesario,
secar, estimular.
No
apnea?
Nacimiento
30 segundos
VPP, monitoreo de la SpO2.
No
¿ Respiración laboriosa o
cianosis persistente?
No
Limpiar la vía aérea, SpO2,
considerar CPAP
Si
Amanzo 16

Administración de oxígeno
• Pulsioximetría, con el
sensor instalado en la
extremidad superior
derecha (preductal),
para evaluar la
necesidad de
administrar oxígeno
adicional.
Amanzo 17

Objetivos de SpO2 preductal
después del nacimiento
Tiempo después del
nacimiento
(minutos)
SpO2
(%)
1 60 - 65
2 65 - 70
3 70 - 75
4 75 - 80
5 80 - 85
10 85 - 95
Amanzo 18

¿Cómo administrar el oxígeno?
Amanzo
19
Aire
(comprimido)
Oxígeno
(al 100%)
Mezclador aire
oxígeno
Humidificador
Calefactor
Sistema de
entrega de
oxígeno
Analizador de
oxígeno
Medida de oxígeno
en sangre arterial

Amanzo
20

Amanzo
21
La ventilación a presión positiva es
la intervención más importante en
la RCP Neonatal

Bolsa auto-inflable válvula máscara:
20 - 30 ventilaciones en 30 segundos
• Presión de inflación inicial de 20 cm H2O.
• En algunas situaciones se podría requerir  30 - 40 cm H2O
Presione suavemente
con los dedos
Amanzo 22

Amanzo
23
RCP Neonatal
Noviembre 2012
Escuela de emergencias y Desastres - EsSalud
Lima-Perú

Medidas correctivas de la ventilación
M áscara: ajústela
Asegúrese de que la máscara selle bien sobre la
cara.
R eposicione la vía aérea La cabeza debe estar en posición de “olfateo”.
S ucción en boca y nariz.
Verifique la presencia de secreciones y succione si
es necesario.
O bOca abierta
Ventile con la boca del neonato ligeramente abierta
y levante la mandíbula hacia adelante.
P resión
Aumente gradualmente la presión en cada
ventilación, hasta que haya sonidos respiratorios
bilaterales y movimientos elevación del tórax.
A lterne a otra vía aérea.
Considere la posibilidad de realizar una intubación
endotraqueal o de colocar una mascarilla laríngea.
Amanzo
24

El indicador más sensible de una
respuesta adecuada a cada paso es el
aumento de la frecuencia cardíaca,
ésta debe ser evaluada clínicamente
(auscultación) aún cuando se cuente
con la lectura de la oximetría de pulso.
Amanzo
25

Amanzo
26
La frecuencia cardiaca dirige las
intervenciones de reanimación

apnea?
30 segundos
VPP, monitoreo
de la SpO2.
Si
¿ Respiración laboriosa o
cianosis persistente?
Si
¿ FC < 100?
Adoptar medidas correctivas de
la ventilación
¿ FC < 60?
60 segundos
Considerar la intubación
Compresiones cardiacas
coordinadas con VPP
Si
Amanzo 27
Si
Limpiar la vía aérea,
Monitoreo de la SpO2,
considerar CPAP
Cuidados post-
reanimación

Tamaños de tubos endotraqueales (TET), distancia a los labios y
tamaños de sondas de aspiración según peso al nacer
Peso
(gr)
Tamaño
TET
(diámetro interno)
Distancia a
los labios
(cm)
Tamaño
TET
Tamaño de la
sonda de
aspiración
< 1000 2.5 7 2,5 5F o 6F
1000 – 2000 2.5 – 3 8 3,0 6F u 8F
2000 – 3000 3 – 3.5 9 3,5 8F
> 3000 3.5 – 4 10 4,0 8F o 10F
Amanzo
28

Un ciclo de reanimación:
tres compresiones y una ventilación
3 : 1
Uno y dos y tres y ventila y
Un ciclo en dos segundos
Amanzo 29

¿ FC < 100?
Adoptar medidas correctivas
de la ventilación
¿ FC < 60?
Considerar la intubación
Compresiones cardiacas
coordinadas con VPP
Si
Cuidados post-
reanimación
No
¿ FC < 60?
Adrenalina EV
Adoptar medidas
correctivas de
la ventilación
¡Intubar si no se
eleva el tórax!
Considerar:
• Hipovolemia
• Neumotórax
Amanzo 30

La vena umbilical
es una buena ruta
para la
administración de
fármacos y fluidos.
Amanzo 31

Adrenalina 1:10,000
Adrenalina standard: 1mg/mL = 1/1,000 = 1:1,000
Preparación:
 Una parte de Adrenalina standard (1:1,000).
 Nueve partes de Cloruro de sodio al 0.9 %.
Dosis: 0.01 a 0.03 mg/kg
0.1 a 0.3 mL/kg de Adrenalina 1:10,000.
 Administrar rápidamente.
 No se recomiendan dosis altas por vía EV.
 En casos de no tener un acceso vascular directo (EV), la
administración de dosis altas de adrenalina (0.05 a 0.1
mg/kg) podría administrarse por vía ET (Clase IIb: LOE C).
Amanzo 32

Expansores de volumen
Indicaciones:
• Para el tratamiento de la
Hipovolemia aguda se
emplean soluciones
cristaloides.
Las soluciones aceptadas
son:
• NaCl 0.9%
• Lactato de Ringer
• Sangre O Rh negativo.
(Previa reacción cruzada)
Dosis recomendada:
10 mL/kg.
Lento en prematuros
por riesgo de
Hemorragia
intraventricular
Vía recomendada:
 Vena umbilical.
 Administrar en 5 a 10
minutos.
Amanzo 33

Amanzo
34
Cuidados neonatales iniciales en sala de partos:
• Proveer calor
• Posicionar la cabeza
• Limpiar la vía aérea, si es necesario
• Secar; estimular si es necesario
Evalúe la frecuencia respiratoria y la oxigenación
FR > 60 rpm Administre oxígeno si hay
hipoxemia
VPP si : Apnea o FC < 100 lpm Cuidados
observacionales si la
FC > 100 lpm, rosado
y FR < 60 rpm
• Si se retarda la transición y persisten signos, obtenga
Rx Tórax, AGA, Hemograma y Hemocultivo
• Inicie cobertura antibiótica empírica con ampicilina y
gentamicina, especialmente si los factores de riesgo
para Sepsis están presentes.
Pretérmino tardío con RX
Tórax consistente con TTN
Pretérmino tardío con RX
Tórax consistente con SDR
Pretérmino tardío, a término o
post término con hipoxemia
• Continúe oxígeno si es
necesario
• Considere CPAP
• Oxígeno suplementario,
si es necesario.
• Surfactante y CPAP
• Inicie VM en insuficiencia
respiratoria
RX Tórax: enfermedad
infiltrativa
Trate la enfermedad pulmonar
RX Tórax: campos
pulmonares limpios
Ecocardiografía: diferenciar entre cardiaco primario
e Hipertensión pulmonar persistenteUpToDate 2014

RCP Neonatal
Escuela de Emergencias y Desastres – EsSalud
Febrero 2009
Amanzo 35

Amanzo
36

Amanzo
37
La transición de feto a recién nacido
al nacimiento representa una fase
crítica en nuestra vida
La mayoría de los recién nacidos
hacen esta transición sin
complicaciones, pero los
neonatos prematuros por lo general
requieren algún tipo de asistencia
debido a los sistemas
cardiopulmonares inmaduros que los
predisponen a las secuelas de por
vida.

• Una de las primeras intervenciones
importantes que un niño experimenta
después del nacimiento es el pinzamiento
del cordón umbilical y su separación de la
placenta.
Amanzo
38

Antes del
nacimiento
Amanzo 39

Después del
nacimiento
Amanzo 40

“Podría ser muy injurioso ligar el cordón
demasiado pronto…debería ser demorado
hasta que el recién nacido haya respirado
repetidas veces y hayan cesado sus
pulsaciones. De otra manera el bebé es
mucho más débil de lo que debería ser, en
la placenta se queda una cantidad de
sangre restante que debía haber entrado
en su cuerpo”
Darwin Erasmus.
(Zoonomía. Vol III 3ra. Ed. Londres, 1801:302.)
Amanzo 41
Darwin Erasmus
(1731 – 1802)
Médico, naturalista, fisiólogo
y filósofo británico.
Abuelo paterno de Charles
Darwin

Distribución de la sangre entre el bebé y la placenta, según la época del
cordón umbilical después del nacimiento (adaptado de Linderkampw24 y
Yao et alw25). Los recién nacidos a término están en el nivel del introito,
unos 10 cm por debajo de la placenta
Amanzo
42
BMJ 2006;333:954-958

La posición del bebé puede afectar el tiempo de la conclusión de la
transfusión placentaria.
• Cuando el bebé es colocado aproximadamente a 10 cm por encima o
por debajo del nivel de la placenta, la transfusión placentaria completa
ocurre en 3 minutos.
• Cuando el bebé es colocado significativamente por debajo del nivel de la
placenta, la velocidad se incrementa, pero no ocurre lo mismo con la
cantidad total de la transfusión.
• Si el bebé es colocado muy por encima del nivel de la placenta, la
transfusión completa de la placenta es totalmente evitada.
Amanzo
43
10 cm

• Para un parto a término sin
complicaciones existen evidencias de un beneficio al
retrasar el pinzamiento del cordón durante un tiempo
mínimo de 1 minuto hasta que el cordón deje de
latir después del parto.
• Los neonatos con un pinzamiento tardío mejoran su
estado de hierro a lo largo de la primera infancia
pero son más propensos a recibir
fototerapia (LOE 1144).
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/16_suppl_2/S516
Amanzo 44

• En un parto prematuro sin otras complicaciones,
existen pruebas de un beneficio al retrasar el
pinzamiento de cordón por un tiempo mínimo
que van desde 30 segundos a 3 minutos después del
parto.
• Los neonatos prematuros con pinzamiento
tardío tienen:
– Mayores presiones sanguíneas durante la estabilización,
– Menor incidencia de hemorragia intraventricular (LOE
1145) y
– Han recibido menos transfusiones sanguíneas; pero, están
más propensos a recibir fototerapia (LOE 2144).
• Existen datos limitados sobre los riesgos o beneficios
del pinzamiento del cordón umbilical en el recién
nacido no vigoroso.
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/16_suppl_2/S516
Amanzo 45

En 2010, el Comité Internacional de Consenso
sobre Resucitación (ILCOR) recomendó que el
clampeo del cordón umbilical se retrasará por lo
menos durante 1 minuto en neonatos a término
sanos que no requieren intervención, pero está
contraindicado en asfixia neonatal.
Amanzo
46

En lugar de ello, se recomienda que el neonato
asfixiado sea separado de la placenta
y trasladado a una mesa de reanimación para la
reanimación de urgencia, aunque esta
recomendación no se basa en pruebas
científicas o clínicas.
Amanzo
47

Amanzo
48
http://www.frontiersin.org/Neonatology/archive

Los beneficios reportados de clampeo
retardado el cordón incluyen:
• Un aumento en el volumen sanguíneo sistémico y el
hematocrito en el período neonatal inmediato.
• Un menor riesgo de anemia y necesidad de transfusiones
sanguíneas.
• Mejora de las reservas de hierro y menores tasas de
deficiencia de hierro, con una duración para los 3-6 meses
después del nacimiento.
• Mayor peso al nacer, muy probablemente debido a los
volúmenes de sangre neonatal superiores.
• Menor riesgo de hemorragia intraventricular (todos los
grados) y de enterocolitis necrotizante
Amanzo
49

La ventilación antes de del pinzamiento del cordón umbilical
mejora la transición fisiológica al nacimiento
Sasmira Bhatt, Graeme R. Polglase, Euan M.Wallace, Arjan B. te Pas and Stuart B. Hooper
• El pinzamiento del cordón umbilical retardada es un tema que
ha atraído a mucho debate y es claramente un tema que
podría beneficiarse en gran medida por la aplicación de la
experimentación científica.
• Aunque las directrices actuales recomiendan un intervalo de
tiempo fijo entre el nacimiento y la UCC, esto es poco
probable para optimizar los beneficios para los niños
individualmente.
Amanzo
50

La ventilación antes de del pinzamiento del cordón umbilical
mejora la transición fisiológica al nacimiento
Sasmira Bhatt, Graeme R. Polglase, Euan M.Wallace, Arjan B. te Pas and Stuart B. Hooper
• Las razones de fuerza y la lógica detrás de esta sugerencia ha
sido bien documentada y descrita, pero se requiere más
experimentación para descubrir las variables adicionales que
pueden tener un impacto en los beneficios del retardo del
clampeo del cordón.
• En particular, necesitamos entender cómo la gravedad y los
efectos de la administración utertonicos influyen en la
transición cardiovascular si del pinzamiento del cordón se
retrasa, lo que potencialmente podría llevar a revisar las
prácticas clínicas para el manejo de la tercera etapa del parto.
Amanzo
51

Amanzo
52
Presión arterial carotídea, frecuencia cardíaca
y salida ventricular derecha medida en
corderos recién nacidos en quienes sus
cordones umbilicales fueron clampados 1-2
min antes de iniciar la ventilación (primer
clampar; triángulos cerrados) o fueron
ventilados y el flujo sanguíneo pulmonar
aumentó antes que sus cordones fueron
clampados (ventilar primero; triángulos
abiertos).
La línea de puntos (A) indica cuando el
pinzamiento del cordón se produjo en el
primer grupo o la ventilación se inicio.
La línea de puntos (B) indica cuando el
pinzamiento se produjo en el grupo ventilado
o la ventilación se inició en el grupo
clampado.
Hooper SB, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2014;0:F1–F6. doi:10.1136/archdischild-2013-305703

Los riesgos potenciales asociados con el
clampeo retardado el cordón incluyen:
• Mayores tasas de hiperbilirrubinemia (ictericia),
tanto en recién nacidos a término y prematuros,
aunque esto no se ha traducido en un aumento
significativo de necesidad de una mayor fototerapia.
• Una mayor incidencia de policitemia (hematocrito
venoso> 65%), no encontrándose recién nacidos que
desarrollen síntomas o complicaciones relacionadas
con esta condición
Amanzo
53

Proporcionando reanimación neonatal junto al lecho de la madre:
evaluación de la seguridad, facilidad de uso y la aceptabilidad de un carro
móvil
Margaret R Thomas, Charles W Yoxall, Andrew D Weeks and Lelia Duley
• 78 bebés fueron tratados en el carro.
• La mediana (rango) de edad gestacional fue de 34 semanas (24-41 semanas).
• La mediana (rango) de peso nacimiento fue 2470 gramos (520-4080 gramos).
• La gama completa de los procedimientos de reanimación se proporcionó con éxito,
aunque sólo un bebé requirió cateterismo venoso umbilical de emergencia.
• 77/78 bebés tenían una temperatura posterior la reanimación encima de 36 ° C.
• No hubo eventos adversos.
• La mayoría de los médicos clasificado el carro como 'el mismo', "mejor" o "mucho
mejor" que el equipo de reanimación convencional.
• En la mayoría de las situaciones, el bebé podría ser resucitado con cordón
umbilical intacto, aunque en 18 ocasiones el cordón fue demasiado corto para
llegar al carro.
Amanzo
54
Thomasetal.BMCPediatrics2014,14:135
http://www.biomedcentral.com/1471-2431/14/135

Amanzo
55
El carro fue introducido en el
Hospital de Mujeres de
Liverpool, una unidad de
referencia terciaria ocupada con
unos 8.000 nacimientos por año.
El carro tenía equipamiento
adicional conectado:
• Equipo de succión
• Medidor de flujo de gas (Oxylitre
Ltd. Manchester, Reino Unido)
• Mezclador de gas (Inspiration Health
Care Ltd. Leicestershire, Reino Unido)
• Resucitador pieza T (Tom resucitador
bebé Pulgar, Viamed Ltd. Yorkshire, Reino Unido).
Thomas et al. BMC Pediatrics 2014, 14:135

Amanzo
56

Amanzo
57
Este estudio demuestra que la
atención inicial después del
nacimiento se puede proporcionar a
este carro junto a la cama de la
madre para partos vaginales y junto
a la mesa de instrumentación en la
cesárea.
La estabilización inmediata en el
nacimiento y la reanimación se
puede realizar con éxito y seguridad
en la cabecera usando este carro.
En la mayoría de los casos, esto se
podría lograr con un cordón umbilical
intacto.

Amanzo
58
RCP Neonatal 2015
¿Ventilar antes de clampar
el cordón umbilical?

RCP Neonatal ENED
Junio 2009
Amanzo 59

RCP Neonatal: Ventilar sin clampar el cordón umbilical

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