Manejo del cólico infantil

Cuerpo Médico Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Curso Nacional de Actualización
Terapéutica en Pediatría
14, 15 y 16 de Octubre del 2011

Manejo del Cólico infantil
César Amanzo López
Médico Pediatra
Consultor Certificado en Lactancia Materna, IBCLC
Hospital III de Emergencias Grau – EsSalud

cesaramanzo@yahoo.es
http://pediatriavital.blogspot.com/

Cólico infantil
• Condición clínica que consiste
en llanto inconsolable,
irritabilidad e inquietud.
en un lactante por lo demás
saludable durante los primeros 3
meses de vida.

• Genera una considerable angustia a
los Padres y al Personal de Salud.

Current Opinion in Pediatrics 2010, 22:791–797
Amanzo Manejo del Cólico Infantil 2

Cólico del infante
 El bebé llora y grita durante 3 a 4 horas seguidas.
 Mama con frecuencia, luego grita y se aparta del
pecho como si le doliese, solo para volver a llorar al
cabo de unos minutos.
 A veces se deja consolar por otro adulto.
 Se calma al mecerlo suavemente sobre un hombro
tibio, pero vuelve a llorar si se le deja en la cuna.


Cólico infantil - Etiopatogenia
• A lo largo de los años se han realizado muchos
estudios para determinar la causa de esta condición.

• Por ser de naturaleza autolimitada no se han hecho
investigaciones invasivas.

• Aunque el término “cólico” implica una enfermedad
gastrointestinal la etiopatogenia permanece incierta
y probablemente es multifactorial.
Acta Paediatr 2007; 96:1259–1264.


Factores de Factores
comportamiento biológicos*

Alergia / hipersensibilidad
Psicológicos alimentaria

Sociales Dismotilidad intestinal

* Considerando que ciertos infantes son predispuestos a hipersensibilidad
visceral e hiperalgesia en las primeras semanas de vida. Se ha observado
que los infantes con síntomas severos de cólico sufren de alergia a
proteína de la leche de vaca y en este grupo de pacientes el tratamiento
dietético debe ser la primera aproximación.

Dig Liver Dis 2005; 37:432–438.

• Flora intestinal aberrante en los niños que sufren
de cólico sugiriendo una influencia en la función
motora intestinal, en la producción de gas y en un
posible origen inflamatorio.
Acta Paediatr 2009; 98:1582–1588.
J Pediatr 2009; 155:823–828.

• Otras hipótesis recientes consideran alteraciones
hormonales.
Acta Paediatr 2006; 95:738–741.

• Relacionado con el tabaquismo materno.
Scand J Public Health 2008; 36:284–291.


La microbiota natural de la leche humana
• La leche humana es un factor clave en la iniciación y
desarrollo de la microbiota intestinal del lactante.

• Se estima que un lactante que ingiere
aproximadamente 800 mL de leche al día recibe
entre 105 y 107 bacterias.

• El número de especies bacterianas existentes en la
leche de mujeres sanas es reducido.

Acta Pediatr Esp. 2008; 66(2): 77-82


Amanzo Manejo del Cólico Infantil Acta Pediatr Esp. 2008; 66(2): 77-82
8

Ralph M. Steinman
for his discovery of the dendritic cell and its
role in adaptive immunity


Acta Pediatr Esp. 2008; 66(2): 77-82

Microbiota estable / Salud

NeoReviews 2009;10;e166-e179


Microbiota inestable / enfermedad

NeoReviews 2009;10;e166-e179

Relación entre una flora intestinal inestable y enfermedades

Citoquinas/
Célula dendrítica Mediadores
quimoquinas
Linfocito Presentación de inflamatorios
antígeno Mastocito
Macrófago
Exposición anormal a antígenos
Translocación bacteriana
Polimorfonuclear

Inflamación Inflamación Mimetismo Disbalance Obesidad Mutación
sistémica local antigénico Th1 / Th2 genética

Síndrome de Diabetes
Sepsis Enterocolitis necrotizante (NEC), tipo 1 Atopia / alergia
respuesta Enfermedad intestinal inflamatoria y
inflamatoria Enfermedad celiaca. NeoReviews 2009;10;e166-e179
sistémica

• Existen otros factores en la leche materna que
apoyan o actúan conjuntamente con el
sistema inmune innato del niño incluyendo:
– factor bifidus,
– lisozima,
– lactoperoxidasa,
– lactoferrina,
– lipoproteína lipasa,
– factor de crecimiento epidérmico,
que pueden estimular la maduración del
epitelio gastrointestinal para funcionar como
una barrera.


• En la leche materna existen varios factores
que se podrían considerar que actúan como
parte del sistema inmune innato del niño:
– Sustancias que funcionan como prebióticos
(sustancias que mejoran el crecimiento de los
probióticos o microflora beneficiosa),
– ácidos grasos libres (AGL),
– monoglicéridos,
– péptidos antimicrobianos,
– glicanos de la leche materna,
que se unen a microorganismos patógenos
que producen diarrea.

Sitios de acción para distintos componentes bioactivos de la
leche materna
Lugar de acción en el tracto intestinal

Epitelio Sistema Sistema
inmune nervioso
Factor de crecimiento semejante a insulina tipo 1 + - -
(IGF-1)
Poliaminas + - -
Factor de Crecimiento Transformante (TGF) + + -
Lactoferrina + + -
Prolactina + + -
Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) + + -
Interleuquina 6 (IL-6) - + -
Interleuquina 10 (IL-10) - + -
Péptido vasoactivo - + +
Sustancia P - + +
Somatostatina - + +
Goldman et al, 2000

Historia natural del cólico infantil

• La historia natural del cólico infantil es
generalmente favorable y los
síntomas suelen mejorar a la edad de 3
meses.


Clínica
• Los niños con cólicos suelen presentar :
– Llanto excesivo y persistente que tiende a ocurrir
en la noche y por lo general aumenta a las 6
semanas de edad
– Extensión de las piernas.
– Tensión del cuerpo.
– Enrojecimiento de la cara.
– Meteorismo.


Diagnóstico
• El diagnóstico es clínico, de exclusión.
• Por diversas razones los infantes pueden
expresar malestar y llanto.
• Se requiere una completa evaluación médica
para excluir condiciones médicas específicas
subyacentes.


Diagnóstico

• Regla de los tres:
“Inexplicables episodios paroxísticos de
llanto por más de 3 horas/día durante 3
días/semana por al menos 3 semanas”.

Pediatrics 1954; 14:421–435.


Aproximación terapéutica


1. Intervenciones conductuales

• Es el primer paso para proporcionar
tranquilidad y ofrecer consejos generales a los
Padres, haciendo hincapié en la
naturaleza auto-limitada de la enfermedad.



• Los tratamientos conductuales han sido encaminadas a
reducir el llanto en los bebés con cólico produciendo
resultados diferentes.
• Los datos actuales no apoyan la realización de paseos
estimuladores en un coche y otras intervenciones
conductuales eficaces en otras intervenciones.
• un enfoque basado en la regularidad y la uniformidad en la
atención infantil diaria y la reducción de estímulos externos
acompañado de instrucciones para envolver al niño durante el
sueño.



• El objetivo es ayudar a los niños para
establecer un ritmo estable de sueño-
vigilia que puede reducir la angustia de los
padres, mejorar la salud familiar y la
calidad de la interacción entre los padres y el
niño.


Prebiótico Probiótico Simbióticos
Sustancias no Microorganismos Productos que
digeribles que brindan vivos que al contienen tanto
un efecto fisiológico administrarse en probióticos como
beneficioso al cantidades prebióticos.
huésped, estimulando
adecuadas,
selectivamente el
confieren un
crecimiento favorable
o la actividad de un beneficio a la salud
número limitado de del huésped.
bacterias autóctonas
intestinales.

World Gastroenterology Organisation, 2008 Guías prácticas de la OMGE Probióticos y prebióticos

2. Probióticos
• Rol de un peculiar • Redujo el tiempo del
lactobacilo vs llanto dentro de 7 días
colonización coliforme. de tratamiento.
• Modulación de la flora
• ↓ 50% tiempo del
intestinal llanto (Lactobacillus
• Administración reuteri)
Lactobacillus reuteri
ATCC 55730 VS • Respuesta Lactobacillus
Simeticona reuteri 95% vs 7%
• 90 infantes simeticona.
• Cada día durante 28
Pediatrics 2007; 119: 124–130.
días.

2. Probióticos
Lactobacillus reuteri
• Posibles mecanismos:
– Mejora de la motilidad intestinal.
– Efectos directos sobre el dolor visceral.
– Activando canales iónicos en nervios sensoriales entéricos.
– Inhibición contracción tónica en colon de ratas mediado
por canales IKCa células mientéricas.
– Previene la hiperexcitabilidad de la cadena ganglionar
dorsal colónica inducida por noxas.
– Supresión de las citoquinas proinflamatorias en
macrófagos, monocitos y células dendríticas.
– Estimulación de las células T produciendo IL-10 y (TGF)-β.


Cuestiones sin aclarar con los alimentos funcionales
• Se deben seguir realizando estudios sobre las cepas utilizadas, dosis
adecuadas, duración y edad de las ingestas, beneficios y seguridad a corto,
medio y largo plazo del uso de Probióticos con especial atención en
prematuros y/o niños con especiales circunstancias (Ej.
inmunodeficiencias)

• Se debe ser prudente con el empleo de probióticos por el peligro de
ampliar el espectro a cepas no tradicionales en las que puede existir un
potencial para la transferencia génica.

• Sabemos que algunos genes resistentes a los antibióticos pueden ser
transferidos a través de la codificación de los plásmidos.

• Se debe tener en cuenta que los probióticos son microorganismos vivos y
pueden ser responsables de efectos adversos como infecciones,
inmunomodulación y transferencia de genes.

• El riesgo cero con microorganismos no existe.

Comité de Nutrición de la ESPGHAN 2004

3. Manejo dietético

• Posible origen alérgico.
• Dieta hipoalergénica (fórmulas hidrolizadas de
caseínas o suero de la leche) en infantes alimentados
con fórmulas.

• ESPGHAN: Las fórmulas basadas en proteínas de soya
no han mostrado ventaja para el manejo del cólico
infantil en bebés < 6 meses.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:352–361.



• Las fórmulas hipoalergénicas podrían ser
reservadas sólo en cólico infantil severo y
síntomas atópicos adicionales (eczema,
sibilancia, rinitis alérgica, reflujo
gastroesofágico).


• Infantes amamantados con cólico infantil.
• Dieta materna poco alergénica, evitando:
– Leche de vaca
– Huevos
– Nueces
– Soya
– Maní
– Trigo
– Pescado
• Se requiere al menos 2 semanas para evaluar la
efectividad de la dieta materna.
• Breve interrupción de la lactancia materna y
sustitución temporal con fórmulas basadas en
aminoácidos
BMJ 1998; 23:1563–1569.
Pediatrics 2000; 106:184–190.
Acta Paediatr 2001; 90:359–360.

4. Terapia médica alternativa y complementaria
• Como no existe un tratamiento convencional
ampliamente aceptado muchos padres recurren a
intervenciones médicas alternativas.

• Terapia manipulativa
– Quiroprácticos: manipulación espinal
• Puede ofrecer alivio breve, es incierto su beneficio a
largo plazo.
• La mayoría de las afirmaciones quiroprácticas no se
apoyan en pruebas sólidas.

N Z Med J 2010; 123:36–44.


4. Terapia médica alternativa y complementaria

• Preparaciones homeopáticas
– Algunas familias pueden inclinarse por
medicaciones homeopáticas
– Los Padres consideran: no tóxicas, muy bajas
concentraciones del agente activo.
– La eficacia y seguridad de estas preparaciones
debe ser verificada antes de ser administrada al
infante para asegurarse de no exponer a un nuevo
riesgo de efectos adversos.


5. Intervenciones Naturopáticas
• Se necesitan más investigaciones antes de que
estos recursos (solución hipertónica de glucosa y las
formulaciones a base de hierbas) pueden sugerirse en
la práctica clínica.
– Considerar el impacto nutricional (la prolongación del
tratamiento lleva una disminución en el ingreso de leche)
– Ausencia de estandarización de las dosis que llevan las
formulaciones de hierbas.
– Se desconoce el posible contenido de aceites vegetales y
alcohol en los preparados.

• Los padres deben usar productos a base de hierbas con
la atención y el asesoramiento preciso.

6. Tratamiento farmacológico

• Diciclomina (anticolinérgico) está contraindicado en
niños < 6 meses de edad debido a las reacciones
adversas graves (dificultad para respirar y
convulsiones).
Pediatrics 2000; 106:184–190.



• Bromuro de Cimetropium podría ser útil para reducir
el llanto durante los episodios de cólicos en
los lactantes.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:417–419.



• Simeticona, los datos disponibles no
demuestran concluyentemente el
beneficio para calmar el llanto infantil.

• Si se observa un efecto en la reducción
del meteorismo.

Pediatrics 2000; 106:184–190.


“ Desde una perspectiva nutricional, la lactancia
es un periodo crítico y vulnerable. En ninguna
otra etapa de la vida es adecuado sólo un
alimento como fuente única de nutrición. Este
fenómeno ocurre cuando la inmadurez en
tejidos y órganos que participan en el
metabolismo de nutrientes (tubo
gastrointestinal, hígado y riñones) limita la
capacidad de un lactante para reaccionar a
excesos o deficiencias en la ingestión de
nutrientes...”
( Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Lactancia Materna 2001, Parte 1. Pruebas que apoyan la lactancia materna.
Composición Nutrimental de la leche materna. Feb. 2001. Vol 1 p. 53)

Amanzo Componentes bioactivos LM 38

Paladar blando
Paladar duro

Puente
alveolar

Lengua

Mandíbula

Epiglotis
Pared
faríngea
Laringe
Esófago
Tráquea


Facilitar la Manejo:
lactancia 1. Asegurar una técnica y posición correcta.
materna 2. Estimular el amamantamiento de día y de noche
cada dos a dos horas y media (amamantamiento
frecuente).
3. Ofrecer ambos pechos en cada sesión,
asegurando la ingesta de leche del final.
4. Evitar suplementos y uso de biberones y
chupones.
5. Si el bebé está recibiendo suplementos de fórmula
infantil animar a la madre a retirarlo
gradualmente.
6. Evaluar la actividad de la madre y el nivel de
estrés.
7. Alentar a la madre a cuidarse (dieta equilibrada,
líquidos de acuerdo a la sed, descanso apropiado).

8. Realizar un monitoreo frecuente del crecimiento
del niño.


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