Este documento evalúa la seguridad de la cirugía carotidea precoz (menos de 14 días) en pacientes que sufrieron un ictus isquémico y fueron tratados con trombolisis endovenosa (TEV). Analiza 21 pacientes que recibieron cirugía carotidea, 9 de ellos de forma precoz. Los resultados muestran que la cirugía carotidea precoz parece ser segura, sin tasas de ictus, hemorragia cerebral o muerte. El documento concluye que la combinación de TEV y cirugía carotide
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Cirugía carotídea precoz tras ictus isquémico tratado con trombólisis endovenosa
1. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ TRAS
ICTUS ISQUÉMICO TRATADO CON
TROMBOLISIS ENDOVENOSA
P Lozano, M Blanquer, E González, R Carrillo,
R Riera, O Merino, C Jiménez, I Legarda
Mallorca
2. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
• Un 15-20% de los pacientes que han sufrido un ictus
isquémico presenta estenosis carotidea.
• Los pacientes con estenosis carotidea sintomáticas deben
intervenirse para prevenir ictus recurrentes.
• El riesgo de ictus recurrentes es mayor en los 14 días
siguientes al primer episodio.
Rothwell PM y cols. CEA for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups
and timing of surgery. Lancet. 2004;363:915–924
3. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
• La trombólisis endovenosa (TEV) ha demostrado ser efectiva
en el tratamiento del ictus isquémico y es actualmente un
tratamiento estandarizado.
• Se realiza en los pacientes que han sufrido un ictus
isquémico dentro de las primeras 4,5 horas
Wardlaw JM y cols. rt-PA for acute ischemic stroke: a meta-analysis. Lancet 2012;379:2364-72
4. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
La principal complicación es la hemorragia intracerebral (HIC)
que se presenta en el 2-8% de los casos
Hacke y cols. Trombolysis with alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischemic stroke.
N Eng J Med 2008;359:1317-29
5. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
OBJETIVO
• Evaluar la seguridad de la cirugía carotidea precoz
en los pacientes que han sufrido un ictus y han sido
tratados mediante TEV
6. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
MÉTODOS
Serie retrospectiva
Período: Marzo 2006-Octubre 2013
Total TEV
Endarterectomías carotideas
Precoces
9
Tardías
12
269
21 (7,4%)
7. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
• Se analizan:
– Tasa de repermeabilización ACM
– Complicaciones TEV: HIC
– NIHSS al ingreso y tras TEV
– Tasa de Ictus y muerte tras CEA
8. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN;: ESCALA NIHSS
Puntuación
Gravedad del ictus
0
No ictus
1-4
Ictus leve
5-15
Ictus moderado
16-20
Ictus grave
21-42
Ictus muy grave
9. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
PACIENTES Y MÉTODOS: PRTOCOLO TEV
CT craneal o CT perfusión
Doppler transcraneal al ingreso y se repite a las 24 h
Ecodoppler carotideo a las 24 h
Angio-CT o angiografía para confirmar ecodoppler
10. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV
CT craneal
Se realiza al ingreso y se repite a las 24h tras la TEV
Si hay empeoramiento en las primeras 24h tras la TEV,
se repite
12. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN: PROTOCOLO TEV
CT perfusión
– Si no se sabe hora de inicio de ictus
– Si paciente llega entre 4,5-6 h del inicio del ictus
– Si se observa:
Área de penumbra: se realiza TEV
Infarto establecido: no se realiza TEV
15. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
MÉTODOS: PROTOCOLO TEV
Trombólisis endovenosa con rt-PA
Dosis: 0,9 mg/kg (máx 90 mg)
Bolo inicial con 10% dosis total
Resto en perfusión IV durante 60 minutos
16. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
INTRODUCCIÓN
• Se indica TEV en pacientes con ictus sin evidencia de
infarto isquémico establecido (ni HIC)
• Se indica cirugía carotidea precoz (<14 días) en
pacientes con ictus, estenosis carotidea y recuperación
clínica significativa tras TEV.
• Si tras la TEV la situación clínica es inestable se difiere la
cirugía
23. CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ
CONCLUSIONES
• La cirugía carotidea precoz parece ser segura en los
pacientes con un ictus, en los que se ha realizado
trombólisis endovenosa.
• La combinación de TEV y cirugía carotidea precoz
debe ser una estrategia del tratamiento del ictus
(en la que debemos estar comprometidos los CV)
Notas del editor
La evidenciaindicaque la trombolisis con rt-PA intravenoso, incrementa de manerasignificativa la proporción de pacientesquesobreviven a un ictus, a la vezquedisminuyelassecuelasqueestospudieranpresentar.Los mejoresresultados se obtienentratando de la forma másprecozposible a estospacientes, en lasprimeras 4,5 h despues de un ictus, aunque hay pacientesquepuedentenerbeneficio hasta 6 horasdespues de un ictus.
Sin embargo, la complicaciónmástemidaes la HIC,quepuedesucederinclusodespues de la trombolisis, y quepuedeestarprovocadapor la asociación de variosfactores: desdelasalteraciones en la coagulación, inherentes a la trombolisis, junto a la administración de antiagregantesplaquetarios e inclusopor la reperfusióntrasrealizar la CEA.La HIC se define comocualquierextravasación de sangre al cerebro o intracraneal, asociada a un deterioro del déficitneurológicoprevio
Atodos los pacientes se les realiza un CT craneal al ingreso, paradescartar, tanto la presencia de un infartoisquémicoestablecidocomo de HIC.Este CT se repite a las 24 horasparaexcluir HIC