Tratamiento del estado epiléptico en niños. Descripción breve de la fisiopatología y del tratamiento.

1. Estado Epiléptico en
Pediatría
Dr. David E. Barreto García
Intensivista Pediatra
Hospital Juárez de México

2. Definición
 Condición neurológica grave que pone en riesgo la
vida.
 DEFINICIÓN OPERACIONAL: crisis convulsiva que persiste
por más de 5 minutos o dos o mas eventos de crisis
convulsivas que se repiten continuamente sin
recuperación del estado de conciencia entre ellas.

3. Paciente de sexo masculino de 11 años de
edad afecto de un síndrome de Lennox-
Gastaut
 Video-EEG: Clínica; Brusca fase tónica en flexión anterior de la cabeza y el
tronco seguido de automatismos gestuales. EEG; Descargas de ritmos
rápidos reclutantes a 10 Hz bilaterales de gran voltaje seguidos de punta
onda lenta difusa bilateral. Automatismos postcriticos.
 Un nuevo registro permite observar un ritmo reclutante bilateral iniciando la
descarga de punta onda lenta difusa que se acompaña de caída de los
brazos.
 Más información: http://www.ollerfv.com/faq2.html

5. Origen de la definición
 Varios estudios en niños como en adultos han
demostrado que las crisis convulsivas que duren más de
5 minutos son difíciles de remitir.
 La mayoría de los eventos convulsivos remiten en menos
de 5 minutos de forma espontánea, aquellos que
durarán más de 5 minutos tiene posibilidad de persistir
por más tiempo.

6. Clasificación del estado epiléptico
 Estado epiléptico en evolución: 5 – 30 minutos
 Estado epiléptico establecido: mas de 30 minutos

7. Clasificación del estado epiléptico
Convulsivo generalizado
No convulsivo
Focal
Simple
Complejo

9. Eventos que precipitan un estado
epiléptico
 Alteraciones con drogas antiepilépticas
Envenenamiento
Toxicidad
Interacciones
Incumplimiento

10. Eventos que precipitan un estado
epiléptico
 Infecciones
SNC
Sistémicas
 Tóxicos
Venenos
Alcohol
Drogas
Agentes anticonvulsivos

11. Eventos que precipitan un estado
epiléptico
 Estructural
Trauma craneoencefálico
Enfermedad vascular cerebral
Hidrocefalia obstructiva

12. Otras causas de estado epiléptico
 Cambios hormonales
 Disturbios electrolíticos
 Procedimientos diagnósticos u otros medicamentos
 Estrés emocional
 Enfermedades degenerativas crónicas
 Deprivación de sueño
 Apnea primaria
 Arritmias cardiacas
 FIEBRE

13. Incidencia
 En diferentes series se calcula entre 20-40 casos por
cada 10,000 habitantes
 Se considera que hasta un 1.5% de todos los ingresos a
UCIP son por estado epiléptico

14. Mortalidad

15. Predictores de mortalidad
Etiología Edad
Duración
Atención
previa

16. Causas de muerte asociadas a estado
epiléptico
infecciones
Enfermedades
metabólicas
Desordenes
neurodegenerativos
Encefalopatía
hipóxico
isquémica

17. Subsecuente epilepsia
 La epilepsia secundariamente a la aparición de un
estado epiléptico sucede hasta en un 26 – 36% de los
casos que debutan como estado epiléptico sea cual
sea su causa.

18. Fisiopatología
 Existe una disminución de GABA
 Que trae como consecuencia disminución de los
receptores de GABA
 Genera fármaco – tiempo – resistencia
 La exitotoxicidad es el otro mecanismo que favorece las
crisis convulsivas
 Receptores de glutamato como los NMDA y los AMPA
han sido relacionados con el estado epiléptico

20. Mecanismo de acción del GABA

21. Receptores NMDA y Calcio
 El calcio puede bloquear estos receptores en estado de
reposo impidiendo la entrada masiva de calcio a la
célula.
 En un estado de despolarización el magnesio ya no
puede detener la entrada de calcio produciendo
excitación neuronal.

23. Receptores NMDA

24. Resultado del influjo de calcio a las
neuronas
 Muerte celular por :
Necrosis
Apoptosis

26. Alteraciones fisiológicas y bioquímicas
del estado epiléptico
Taquicardia
Hipertensión
Aumento de la temperatura
Leucocitosis
Rabdomiolisis

27. Alteraciones fisiológicas y bioquímicas
del epiléptico
 Hipoglicemia
 Contracción de bandas cardiacas
 Taquiarritmia
 Bajo gasto cardiaco
 Posteriormente hipotensión arterial al caer el GC

28. Diagnóstico
 El diagnóstico de forma inicial es clínico apoyado por el
interrogatorio
 Cuando el paciente esta hospitalizado el diagnóstico es
fundamentalmente clínico con los antecedentes de
ingreso al Hospital como parte fundamental de la
etiología.

29. Estudios de apoyo
 En ocasiones el paciente crítico pediátrico no presenta
datos de movimientos anormales y puede estar en
estado epiléptico.
 Esta presentación se le conoce como estado epiléptico
no convulsivo o subclínico.
 En este caso el diagnóstico se establece a través de un
electroencefalograma.

30. Estado epiléptico generalizado

31. Epilepsia focal izquierda

32. Brote supresión

33. Tratamiento del estado epiléptico
Por objetivos

34. Objetivos del tratamiento
Asegurar la oxigenación y ventilación
Conseguir estabilidad hemodinámica
Remitir lo antes posible las crisis convulsivas

35. 0 – 5 minutos
Valoración
general rápida
Administre
oxígeno
Coloque sonda
rectal
Administre
Diazepam 0.5
mg kg IR
Otras BDZ

36. Benzodiazepinas

37. 6 – 10 minutos
Canalice al
paciente
Tome estudios
de laboratorio
Administre
glucosa al 10%
4 mL kg
DFH 15 mg kg
V máx. infusión
1 mg kg minuto

38. 11 – 20 minuto
Repita dosis de
BDZ
DFH 15 mg kg
2da
impregnación
Verifique
gasometría con
electrolitos
Trate causas
probables:
hipocalcemia,
hipoglicemia, etc

39. Fenitoína y AVP

40. 21 – 30 minutos
Acido
valproico 25
mg kg
Infusión 1 – 4
mg kg hora
Midazolam en
infusión
continua
Bolo de MDZ
desde 0.1 –
0.3 mg kg
Secuencia de
Intubación
rápida
Titule infusión
de MDZ desde
5 -24 µg kg
minuto

41. 31 y +
Tiopental bolo 2 –
4 mg kg
Infusión de
tiopental de 2 – 6
mg kg hora
Cada incremento
requiere bolo a 2
mg kg de
tiopental
previamente
IC a UCIP y a
Neurología
pediátrica

42. Otras opciones de tratamiento

43. Retiro de la infusión del midazolam
Si ya no presenta CC por más de 48 h
Disminuya 1 µg kg minuto cada 15 minutos
Suspenda la infusión

44. Retiro del tiopental

45. Bibliografía
 NICE 2004 guidelines: The diagnosis and management of the epilepsies in adults
and children in primary and secondary care.
 Parke TJ, Stevens JE, Rice AS, Greenaway CL, Bray RJ, Smith PJ, et al. Metabolic
acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: five
case reports. Bmj 1992; 305(6854):613-6
 Walker M. Clinical review. Status epilepticus: an evidence based guide. BMJ
2005 331:673–77
 Kalviainen R, Eriksson K, Parviainen I. Refractory generalised convulsive status
epilepticus: a guide to treatment. CNS Drugs 2005; 19(9):759-68.
 Van Gestel JP, Blusse van Oud-Alblas HJ, Malingre M, Ververs FF, Braun KP, van
Nieuwenhuizen O. Propofol and thiopental for refractory status epilepticus in
children. Neurology 2005; 65(4):591 2
 David G Nichols. Rogers Texbook of Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer.
Fourth Edition 2011
 Bradley P. Fuhrman, MD, FCCM. Pediatric Critical Care. $th Edition. El Servier
2011