Ventilación mecánica en niños poscirugía cardíaca

DR. DAVID ENRIQUE BARRETO GARCIA
MEDICINA DEL ENFERMO PEDIATRICO EN ESTADO
CRITICO
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO
DE CIRUGIA CARDIACA

APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO
DE CIRUGIA CARDIACA

 Menor diámetro
 Posición cono
invertido
 Lengua grande
 Inserción anterior
y mas baja en el
lactante y en el
niño
APOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA
CARDIACA

 Las vías aéreas pequeñas en los niños
corresponden a la resistencia de la vía aérea
total en un 50%, en los adultos solo el 20%.
 Es solo necesario pequeños cambios de
volumen intra luminal para provocar
incremento importante de las resistencias
respiratorias.
CARDIACA

CARDIACA

Incremento de las R aw en
niños vs adultos por
obstrucción de la luz
NIÑOSNIÑOS
ADULTOSADULTOS
CARDIACA

 Alta producción de CO2
 Alto consumo de oxígeno
 Baja capacidad residual funcional
 Disminución de la reserva respiratoria
 Alta compliance y baja elastancia
CARDIACA

 Cierre de las pequeñas vías de conducción
durante la respiración
 Incremento de la capacidad de cierre
 Bajos volúmenes alveolares tele -
espiratorios
 Propenso a enfermedades pulmonares bajas
CARDIACA

 Compliance: la capacidad de cambio del
volumen de un cuerpo en relación a la
presión generada dentro de él.
 C: ΔV/PΔ
 Su inversa es la elastanza
CARDIACA

Cuando funciona normalmente, la
unidad cardio respiratoria
equilibra el cambio de las
demandas metabólicas del cuerpo
de una manera fácil y sencilla.
CARDIACA

 Reserva miocárdica
 Volumen sanguíneo circulante
 Distribución del flujo sanguíneo
 Tono autonómico
 Procesos endocrinológicos
 Volumen pulmonar
 Presión intratorácica
 Y las presiones que rodean al sistema de
circulación
CARDIACA

 Pueden existir dramáticas respuestas
hemodinámicas a maniobras de ventilación
similares entre los individuos cuando las
interacciones entre estos sistemas son
ignorados.
CARDIACA

CARDIACA
Interacciones
cardiopulmonares
Interacciones
cardiopulmonares
MecánicasMecánicas
HumoralesHumorales
NeurológicasNeurológicas
Tallo cerebral
Nervios periféricos
Quimiorreceptores
Tallo cerebral
Nervios periféricos
Quimiorreceptores
Pulmón
Alrededor del pulmón
Pulmón
Alrededor del pulmón
Retorno venoso y VD
Circulación pulmonar
Interdependencia ventricular
Presión intratorácica y VI
Interacciones mecánicas
Músculos respiratorios
Retorno venoso y VD
Circulación pulmonar
Interdependencia ventricular
Presión intratorácica y VI
Interacciones mecánicas
Músculos respiratorios
Heart – Lung interactions a review
Pinsky and Sharf

Pinsky . Heart and Lung interactions.
CARDIACA

 La inspiración incrementa el volumen
pulmonar por arriba del volumen
espiratorio final.
CARDIACA

 La ventilación espontánea disminuye la
presión intratorácica
Menor presión
intratorácica
Menor presión
intratorácica
CARDIACA

 La ventilación con presión positiva
incrementa la presión intratorácica.
Mayor presión
intratorácica
Mayor presión
intratorácica
CARDIACA

 La ventilación es un ejercicio, consume O2 y
produce CO2, así puede adaptar mecanismos
circulatorios al estrés.
CARDIACA

 La presión positiva aumenta el volumen
pulmonar y la presión de vía aérea (Paw).
 El grado en el que el volumen pulmonar y la
presión pleural aumenta dependerán de las
resistencias de vía aérea y de la compliance
pulmonar.
CARDIACA

 No es una presión especifica, sino determina la presión
que existe en la superficie de la pared lateral del
tórax, diafragma, y estructuras yuxtacardiacas.
CARDIACA
Presión
intratorácica
Presión
intratorácica

 Presión que se desarrolla dentro de la
superficie de contacto de la cavidad pleural.
CARDIACA

 La inflación
pulmonar cambia el
tono autonómico y
la resistencia
pulmonar vascular
 En altos volúmenes
pulmonares,
mecánicamente
actúa
recíprocamente con
el corazón en la
fosa cardíaca para
limitar volúmenes
absolutos cardíacos.
CARDIACA

 Los pulmones son extensamente inervados
con las fibras autonómicas que median
múltiples procesos de homeostáticos.
 Estos procesos incluyen el control de
barorreceptores sobre la tensión arterial,
inducida por inflación y respuestas
cronotrópicas , y el control neuro endocrina
de la sal e hídrico.
CARDIACA

 En el evento agudo sólo los barorreceptores y
mecanismos de control de frecuencia
cardiaca parecen ser puestos en marcha
 En las condiciones crónicas de ventilación
mecánica prolongada, efectos neuro
endocrinos dominan estos procesos.
CARDIACA

 El ejemplo el más comúnmente observable de
control autonómico es la respuesta cronotrópica
de a la inflación pulmonar.
 La respuesta esta mediada por arcos reflejos
vagales.
 La ventilación con volúmenes tidal a 10 mL/Kg
ocasionan un incremento en la frecuencia
cardiaca
CARDIACA

 La cardio aceleración asociada a la
inspiración se menciona como la arritmia del
seno respiratorio y denota el tono normal
autonómico.
 La pérdida de seno respiratorio arritmia
denota disautonomía
CARDIACA

 Sin embargo, algún grado de cambio de la frecuencia
cardiaca asociada a la respiración es intrínseco al
corazón sí mismo.
 Por ejemplo, aún después del trasplante cardíaco
cuando el corazón no manifiesta ninguna respuesta
cronotrópica a la infusión intravenosa de atropina, un
pequeño grado de cambios de frecuencia cardiaca
asociada a la ventilación persiste.
 Sugiriendo que mecano receptores en el atrio derecho
pueda cambiar el tono de sinoatrial.
CARDIACA

 La vasoconstricción
pulmonar también puede
ocurrir por arcos vagales
reflejos, pero no parece
inducir efectos de
hemodinámicos
significativos.
 Un reflejo arterial de
vasodilatación y
bradicardia puede ocurrir
secundario a la inflación
del pulmón.
 Esta respuesta inflación –
vasodilatación parece ser
mediada por fibras
aferentes vagales, porque
es suprimido por vagotomía
selectiva.
CARDIACA

 Muchas substancias secretadas por células
endoteliales en el pulmón durante la
inflación podrían tener también un efecto
hemodinámico.
 Sin embargo parece ser que estas substancias
no tendrían efectos hemodinámicos graves
CARDIACA

 Un modulador de la postcarga del VD es el volumen pulmonar.
 La capacidad residual funcional es el volumen pulmonar del cual la ventilación
normal ocurre.
CARDIACA

 El mayor efecto del volumen pulmonar es
mecánico.
 El aumento del volumen pulmonar afecta a la
postcarga del Ventrículo derecho y al llenado
biventricular.
CARDIACA

 Cuando el VPEF esta
por debajo de la CRF,
las RVP están
aumentadas por una
vasoconstricción
pulmonar hipóxica y
por el largo y tortuoso
curso de los capilares
que pasan por los
pulmones,
incrementan las RVP.
CARDIACA

 Si el volumen
pulmonar
aumenta, los
largos vasos
sanguíneos se
tornan lineares,
la hipoxia se
elimina, y las
RVP disminuyen.
CARDIACA

 Pero si el volumen
pulmonar continua
aumentando, por
arriba de la CRF,
ocurre la
hiperexpansión de
los alvéolos y el
colapso de los
capilares, y las
resistencias
vasculares capilares
incrementan.
CARDIACA

0202
0202
0202
0202
COLAPSO DE
UNIDADES
ALVEOLARES
COLAPSO DE
UNIDADES
ALVEOLARES
INCREMENTO
PARADOJICO DE LOS
SHUNTS
INCREMENTO
PARADOJICO DE LOS
SHUNTS
INCREMENTO DE LOS
SHUNTS POR PEEP
INCREMENTO DE LOS
SHUNTS POR PEEP
CARDIACA

 En pacientes con
enfermedades cardiacas
congénitas, las
alteraciones en las
presiones intratorácicas
son trasmitidas a las
estructuras cardiacas y
pueden alterar
dramáticamente la
función cardiaca.
CARDIACA

 En niños el miocardio es inmaduro y no compilante y
frecuentemente se requieren de incisiones en el
miocardio con reparaciones intracardiacas.
CARDIACA

 Las cirugías cardiacas en niños frecuentemente
requieren de colocación de material protésico
intracardiaco, el cual ocasiona una disfunción
importante y grave en la mecánica del corazón,
resultando además en edema, y una función ventricular
anormal.
CARDIACA

 Estos factores ocasionan que el miocardio del
neonato sea más sensitivo a alteraciones de la
precarga y postcarga después de una cirugía
cardiaca.
 El miocardio de la pared de los neonatos y de
los niños genera poca presión.
 Por lo tanto, pequeños cambios en la presión
intratorácica pueden dirigir cambios
importantes en la presión transmural
CARDIACA

 Presión transmural = Presión intracardiaca – Presión pleural
CARDIACA

 La presión transmural afecta el
funcionamiento cardiovascular
contribuyendo a la tensión de la pared
miocárdica.
 Los cambios en la presión intratorácica
resultan en cambios mas dramáticos en la
función ventricular en infantes y niños
comparado con los adultos.
CARDIACA

 Finalmente las circulaciones sistémicas y
pulmonares son excesivamente reactivas a
los cambios de presión intratorácicas.
 Cambios menores en la presión
intratorácica y volumen pulmonar pueden
alterar la postcarga impartida en el
ventrículo derecho e izquierdo resultando
en un estrés inadecuado de la pared
ventricular y en su funcionamiento.
CARDIACA

EN NIÑOS PO DE CIRUGIA CARDIACA
CARDIACA

 Alteraciones en el
contenido arterial y
alveolar de oxígeno
independientemente
resultan en una
reducción de las
resistencias vasculares
pulmonares.
 Los neonatos son más
sensibles a los cambios
de la presión alveolar y
arterial de oxígeno que
los adultos.
CARDIACA

 En condiciones de una
postcarga elevada, una
reducción de las RVP
disminuye la postcarga y
dirigen una mejoría en la
función ventricular
derecha.
 Estas interacciones
cardiorrespiratorias
benéficas pueden ser
usadas en el periodo post
quirúrgico para asistir a los
pacientes con disfunción
ventricular derecha.
CARDIACA

 Una reducción de la RVP no
siempre es benéfica.
 La adición de oxígeno
inspirado puede conducir a
la reducción de las RVP y
puede incrementar el flujo
pulmonar en presencia de
shunt sistémico – pulmonar.
CARDIACA

 La instauración de ventilación mecánica a
presión positiva ha demostrado que solo causa
cambios mínimos en la frecuencia cardiaca.
 Un incremento en el volumen pulmonar resulta
en una bradicardia refleja que es modesta ante
el volumen tidal usualmente empleado.
 Un elevado volumen tidal puede traer como
consecuencia una bradicardia refleja
importante.
CARDIACA

 En el VD no hipertenso el flujo
coronario ocurre
primariamente en la sístole y
es dependiente del gradiente
de presión entre la aorta y el
VD.
 Dado que la VPP incrementa
la presión del VD, la
diferencia de presiones entre
la aorta y el VD disminuye y el
flujo coronario del VD
disminuye durante la
inspiración.
CARDIACA

 Como resultado la contractilidad
del VD, el gasto cardiaco, la
entrega de oxígeno pueden
disminuir espacialmente cuando
la presión telediastólica del VD
se encuentre elevada.
 El flujo sanguíneo miocárdico
esta determinado por presión de
perfusión coronaria, la cual
depende de las presiones
intratorácicas, aórtica y del VD.
 Un incremento en la presión
sistólica del VD, o reducción en
la presión aórtica puede
ocasionar una disminución del
flujo sanguíneo del VD.
CARDIACA

 En la mayoría de las condiciones clínicas, la
diferencia de presiones es tal que la presión
aórtica supera las presiones del VD e
intratorácica, y el flujo sanguíneo al miocárdio
del VD casi no es afectado por la VPP.
 En ciertas condiciones patológicas incluyendo
baja presión en la aorta (posquirúrgica), la
disfunción del VD, incremento de la presión
intratorácica, estas interacciones pueden ser
importantes.
CARDIACA

 Cuando estas condiciones
estas presentes deben de
tomarse intervenciones
para mejorar el flujo
sanguíneo coronario.
 Estas intervenciones
consisten en minimizar las
presiones pico y media
intratorácicas, tanto como
incrementar la presión de
la aorta.
CARDIACA

EN EL NIÑO PO DE CIRUGIA CARDIACA
CARDIACA

 El ventrículo derecho es extremadamente
sensible a cambios en la presión intratorácica
por una variedad de razones.
 El retorno sistémico al atrio derecho es pasivo y
ocurre como resultado de un gradiente de
presión.
 Cuando la presión en el atrio derecho (AD) es 0
mmHg a negativa el gradiente de presión para el
retorno venoso es grande.
CARDIACA

 Si la presión del AD aumenta,
entonces disminuye el
gradiente para el retorno
venoso y la precarga del
ventrículo derecho (VD)
disminuye.
 Durante la ventilación con
presión positiva (VPP), el
incremento en las presiones
intratorácicas es transmitido
al corazón derecho,
resultando un incremento en
la presión del AD.
Presión
transmural
1
10
CARDIACA

 La VPP disminuye el gasto cardiaco del VD
disminuyendo su precarga.
CARDIACA

 Primero el VI solo puede
eyectar la cantidad de
sangre que recibe del
VD.
 Dado que el gasto
cardiaco esta diminuido
durante la VPP, la
cantidad de sangre que
recibe el VI esta
disminuidas y el Gasto
cardiaco también
disminuye.
CARDIACA

 Segundo la postcarga del
VD y la presión sistólica
del VD aumenta durante
la VPP el incremento en
la presión ventricular
derecha resulta en
cambios en la forma del
septum interventricular
disminuyendo la
compliance del VI y su
gasto cardiaco.
CARDIACA

 Finalmente la compresión
directa del VI por la presión
intratorácica afecta también
el gasto cardiaco. Por estas
circunstancias, alguno de
estos mecanismos disminuirá
la precarga del VI.
 La contractilidad del VD no
es afectada normalmente
por la VPP.
CARDIACA

 Optimizar la entrega de oxígeno mejorando
el contenido de oxígeno en la sangre
mientras disminuye la necesidad de oxígeno
de los músculos.
 Mejorar la eliminación de bióxido de
carbono.
CARDIACA

 El apoyo ventilatorio debe de iniciarse o
continuarse si hay hipoxemia con
saturación de 90 – 92% existiendo un
shunt derecha a izquierda o en caso de
hipoventilación alveolar con un PCO2 de
mas de 60 mmHg en neonatos y de mas 55
en caso de infantes.
 Y en caso de que no exista una adecuada
entrega de oxígeno para cumplir las
demandas metabólicas.
CARDIACA

 Los pacientes que se extuben en la sala de
quirófano o de inmediato a su ingreso en
UCIP deben de ser monitorizados:
 Oxemia
 Estado acido base
 CO2
 Incremento del trabajo respiratorio
CARDIACA

 FIO2 0.6 – 1
 VT: 6 – 8 mL/Kg
 FR: 15 – 35 respiraciones por minuto
dependiendo de la edad.
 Ti: 0.3 – 1.0 / 0.75 – 1.5 seg.
 PEEP: 2 – 4 cm. H2O
 Modo: SIMV - PS
CARDIACA

 Los pacientes con fisiología de ventrículo
único requieren de la fracción de oxígeno
necesaria para mantener una saturación
entre 75 – 80%.
CARDIACA

Iniciar ventilación
mecánica
PaCO2> 50 mmHg
Ver algoritmo de inadecuada
eliminación de CO2
Adecuada entrega de oxígeno
Adecuada eliminación de CO2
SaO2 <85%
Ver algoritmo de
disponibilidad de oxígeno
inadecuada
Disminuir rápidamente Fio2
hasta mantener una SatO2
entre 90 – 92%
Manejar Fr para mantener
CO2 < 55 mmHg
Destete ventilatorio cuando: haya estabilidad
cardiorrespiratoria, Fio2 < 50%, RR < 25, PEEP <
6, PIP>30, Paw <= 12.
CARDIACA

Disminución de la SO2
Hipoventilación alveolar
Diagnóstico= No P (A-a) 02
Shunt intrapulmonar
Diagnóstico: P (Gradiente
Alveolo capilar)
Shunt D-I
Diagnostico: no tiene respuesta a
Fio2 al 100%
Tratamiento para mejorar la
entrega de oxígeno
Incrementando la Hemoglobina
Incrementando el gasto cardiaco
Mejorando el flujo sanguíneo
Disminuyendo las RVP
Mejorando la función del VD
Tratamiento quirúrgico
Incrementar la Fio2
Optimizar la PEEP
Vigilar la mecánica respiratoria
Valorar el incremento del Vt
Iniciar flujo desacelerado
Incrementar la Fio2
Incrementar el Vt
Revaluar la función de las RVP
en su caso considerar HFV Considerar ECMO
CARDIACA

Inadecuada
eliminación de CO2
Obstrucción importante de la
vía aerea
Pequeña obstrucción de vía aérea
Colapso alveolar
Inadecuada ventilación alveolar
Obstrucción
Broncoespasmo
Incrementar el Te
Disminuir la FR
Incrementar el Vt
Terapia broncodilatadora
Ventilación con PS de 35 cm H20
Incremento de PEEP hasta
disminuir el trabajo respiratorio
auxiliar la exhalación
Sedación y parálisis
Incrementar el Vt a 10 mL Kg
Incrementar la Fr vigilar la
presencia de PEEPi y de
atrapamiento de aire
Incrementar la sedación o
parálisis
Actuar buscando la
obstrucción del TE
Terapia broncodilatadora
Cambio del TE
Broncoscopia
Considerar VHF
CARDIACA

Hipertensión pulmonar
Disminuir la postcarga del VD
Incrementar Fio2
Incrementar PPI
Oxido nítrico
Milrinona
PGE1
VHF
Considerar ECMOAPOYO MECANICO VENTILATORIO EN NIÑO PO DE CIRUGIA
CARDIACA

Destete ventilatorio
Fio2 < 0.6
PEEP < 6
SIMV con FR < 30
PS < 10 - 15 Inadecuada entrega de xoígeno
Adecuada DO2 y CO2
Inadecuada CO2
CO2 < 50 mmHg
Sat O2 > 92%
Tolerando SIMV
PS con Vt 4 – 6 ml Kg
Extubar cuando: SIMV < 15 RPM
PS <= 10
PIP <= 25
FiO2< 50
Aceptable trabajo resp
Incrementar PS
Vt: 6 – 8 mL Kg
Ver normograma anterior
Evaluar mecánica respiratoria
Disminuir la capacidad ventilatoria
Incremento el trabajo muscular
Anormalidades mecánicas
Incremento la producción de Co2
Incremento el TR regresar a
anterior parametros
CARDIACA

EN VENTILACION DE NIÑOS PO DE CIRUGIA
CARDIACA
CARDIACA

 Falla ventricular derecha
La inspiración espontánea realza el flujo
diastólico, la extubación en estos pacientes
puede ser benéfica.
Debe tender a minimizar la PAM mientras
Bajo volumen tidal y tiempos inspiratorios
cortos pueden ser benéficos.
Una estrategia de VHF podría ser benéfica
CARDIACA

 La ventilación a presión positiva suele ser
favorable en pacientes con disfunción
ventricular sistémica.
 Disminuye la postcarga sistémica
 Disminuye el consumo de oxígeno por la
ventilación espontánea
 Alto volumen tidal, tiempo inspiratorio
corto, baja frecuencia respiratoria.
CARDIACA

 Minimizar la postcarga del VD
 Mejorar la contractilidad del VD
 Disminución del pH y del CO2
 Incrementando la PaO2
 Minimizando las presiones intra torácicas
 La administración de bicarbonato de sodio
podría ser mas benéfico que la
hiperventilación.
CARDIACA

Ventilación mecánica en niños poscirugía cardíaca

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Ventilación mecánica en niños poscirugía cardíaca

Similar a Ventilación mecánica en niños poscirugía cardíaca (20)

Último

Último (20)

Ventilación mecánica en niños poscirugía cardíaca