En 3 oraciones o menos: El documento discute que aunque la mayoría de los varicoceles son idiopáticos, en raras ocasiones pueden ser causados por tumores retroperitoneales que comprimen o invaden las venas renales. Analiza 2 casos en los que se confirmó un tumor retroperitoneal subyacente como causa del varicocele. Concluye que aunque es infrecuente, la detección de un varicocele requiere ampliar el estudio con imágenes abdominales para descartar la presencia de una masa.

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Varicocele como presentación clínica inicial de neoplasias
retroperitoneales.
Poster no.: S-0168
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: P. Pérez Sánchez; Valdepeñas/ES
Palabras clave: Abdomen
DOI: 10.1594/seram2012/S-0168
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Objetivo docente
Evaluar en aquellos pacientes con presentación clínica inicial de varicocele, la necesidad
de completar el estudio con una técnica de imagen complementaria, con la finalidad de
descartar etiología abdominal (tumoraciones renales o retroperitoneales).
Revisión del tema
Hemos realizado una revisión retrospectiva en nuestro Hospital de los pacientes
diagnosticados inicialmente por ecografía de varicocele en el último año, para establecer
en qué porcentaje de los mismos se diagnosticó una causa secundaria y establecer
la necesidad de un estudio radiológico abdominal sistemático (Ecografía, TC o RM)
con la finalidad de filiar el origen primario o idiopático del varicocele. Para ello, hemos
revisado en el registro de nuestro Centro los pacientes diagnosticados de varicocele
inicialmente, comprobando si posteriormente se diagnosticó una causa subyacente
(masa retroperitoneal como origen del mismo).
Los varicoceles escrotales representan una dilatación anormal de las venas del plexo
pampiniforme en el cordón espermático. Son hallazgos frecuentes durante la realización
del examen clínico o la ecografía y casi siempre están situados en hemiescroto izquierdo.
Los síntomas más frecuentes incluyen dolor, masa palpable e infertilidad (presentes en
el 40% de los hombres infértiles) (1).
Hay dos tipos de varicocele: el varicocele primario o idiopático, (presente en el 15% de
los hombres adultos), que se debe a una alteración del drenaje de la vena espermática
interna por incompetencia valvular de las venas testiculares. Los varicoceles ocurren
con mayor frecuencia en el lado izquierdo por varias razones: a) la vena testicular
izquierda presenta un curso más largo y una entrada más perpendicular en la vena renal
izquierda; b) en algunos hombres, la arteria testicular izquierda se arquea sobre la vena
renal izquierda, comprimiéndola; c) y por último, el colon descendente con heces puede
comprimir la vena testicular izquierda. La vena testicular derecha, sin embargo, presenta
un curso más corto y una inserción directa y oblicua en la vena cava inferior (VCI), que
origina menor presión que en el lado izquierdo (1,2).
El varicocele secundario se debe a un incremento de presión en la vena testicular
por entidades como la hidronefrosis, cirrosis, compresión de la vena renal izquierda
entre arteria mesentérica superior y aorta o neoplasias retroperitoneales. La causa más
probable de varicocele izquierdo no compresible en el varón adulto es el carcinoma de

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células renales (CCR) con invasión de vena renal izquierda. No obstante, el varicocele
testicular es una manifestación rara del CCR, especialmente en el lado derecho. En
este sentido, el CCR derecho, incluso con trombosis tumoral de la vena renal, rara
vez desarrolla varicocele testicular, debido a que la vena espermática derecha drena
directamente en la VCI (3,4) (figuras 1-5). Mabjeesh y cols. (5) observaron un solo caso
de CCR con varicocele derecho, en el que la trombosis tumoral se extendía a la vena
espermática a través de la VCI. Por su parte, Shinsaka y cols (6) reportaron un raro
caso de varicocele testicular derecho causado por un CCR con trombosis tumoral de
la vena espermática; en este caso, la vena espermática derecha drenaba directamente
en la vena renal derecha. Este tipo de anomalía es extremadamente rara, con una
incidencia menor de un 5%; en estos casos, la trombosis en la vena renal derecha
puede causar varicocele derecho (7,8). Tanto en casos de varicocele derecho como
izquierdo, debería evaluarse el retroperitoneo con ecografía abdominal para excluir
masas retroperitoneales o trombosis tumoral de la vena renal izquierda (1,4,5,9) (figuras
6-11).
Otros autores (10) consideran que el varicocele es un signo tardío y poco frecuente, y se
observarán otras manifestaciones clínicas del tumor retroperitoneal primario, antes del
desarrollo del varicocele; por otro lado, en el paciente joven con varicocele casi nunca se
observará un tumor retroperitoneal subyacente, y sólo cuando un varicocele se desarrolla
en varón adulto será necesario la realización una ecografía abdominal complementaria.
Por tanto, aunque la experiencia sugiere que la ecografía abdominal completa el examen
ante un varicocele, no hay evidencia que lo justifique y no debería realizarse de forma
rutinaria.
Images for this section:

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Fig. 1: Ecografía escrotal. Paciente que consulta por dolor en teste derecho y molestias
abdominales. En el estudio se observan múltiples imágenes con morfología tubular e
hipoecogénicas, que tras la realización de la maniobra de Valsalva se rellenan en el
estudio doppler color; estos hallazgos corresponden a un varicocele grado I/II derecho,
muy poco frecuente con respecto al izquierdo.

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Fig. 2: Ecografía abdómino-pélvica. En pacientes con varicocele derecho es necesario
completar la exploración con una ecografía de abdomen para descartar origen
abdominal. Nuestro paciente presentaba además del varicocele derecho, una masa
heterogénea, sólida, de localización retroperitoneal, con unas medidas aproximadas de
12 x 8 cm.

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Fig. 3: Tomografía Axial Computarizada (TC), imagen axial, fase venosa. Se confirma
la presencia de una gran masa retroperitoneal derecha, con bordes lobulados,
relativamente definida, con unas medidas de 94 x 84 mm (diámetros ánteroposterior
y transverso). La lesión presenta captación de contraste heterogénea, con zonas
hipodensas en su interior, en relación con necrosis. Se encuentra situada caudal al
proceso uncinado, comprimiendo e invadiendo vena cava inferior dorsalmente y marco
duodenal anteriomente, estructuras con las que no presenta plano graso de clivaje. Estos
hallazgos correspondían a un sarcoma retroperitoneal, que representaba el origen del
varicocele derecho.

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Fig. 4: Se observa trombosis de vena cava inferior (por compresión e invasión tumoral)
y venas del territorio iliaco, que justifica claramente el varicocele.

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Fig. 5: Se observa trombosis de vena cava inferior (por compresión e invasión tumoral)
y venas del territorio iliaco, que justifica claramente el varicocele.

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Fig. 6: Ecografía escrotal. Paciente que consulta por dolor testicular y masa palpable. Se
identifican múltiples estructuras tubulares en teste izquierdo, que se rellenan de color tras
la realización de la maniobra de Valsalva; estos hallazgos corresponden a un varicocele
grado II/III izquierdo.

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Fig. 7: Ecografía escrotal. Paciente que consulta por dolor testicular y masa palpable. Se
identifican múltiples estructuras tubulares en teste izquierdo, que se rellenan de color tras
la realización de la maniobra de Valsalva; estos hallazgos corresponden a un varicocele
grado II/III izquierdo.

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Fig. 8: Ecografía escrotal. Paciente que consulta por dolor testicular y masa palpable. Se
identifican múltiples estructuras tubulares en teste izquierdo, que se rellenan de color tras
la realización de la maniobra de Valsalva; estos hallazgos corresponden a un varicocele
grado II/III izquierdo.

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Fig. 9: TC, imagen axial, fase venosa. Aunque la mayoría de varicoceles izquierdos
son idiopáticos, una prueba de imagen complementaria puede confirmar o excluir un
posible origen abdominal. En nuestro caso, el varicocele se debía a una gran masa sólida
retroperitoneal paraaórtica izquierda, con captación heterogénea y áreas de necrosis en
su interior. La lesión no presentaba plano de clivaje con aorta abdominal, vena y arteria
renales izquierdas y músculo psoas, estructuras a las que invadía. Estos hallazgos
correspondían finalmente a un sarcoma retroperitoneal.

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Fig. 10: TC, cortes axiales consecutivos, fase venosa. Tal como observamos en las
imágenes visualizadas, el varicocele izquierdo era secundario al tumor retroperitoneal,
que comprimía e invadía la vena renal izquierda, con alteración del drenaje de la vena
espermática izquierda.

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Fig. 11: TC, cortes axiales consecutivos, fase venosa. Tal como observamos en las
imágenes visualizadas, el varicocele izquierdo era secundario al tumor retroperitoneal,
que comprimía e invadía la vena renal izquierda, con alteración del drenaje de la vena
espermática izquierda.

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Conclusiones
Del total de casos reportados de varicocele el último año en nuestro centro, sólo en
dos pacientes se ha confirmado como causa subyacente una masa retroperitoneal que
comprimía o invadía vena renal o vena cava inferior. Estos hallazgos indican que si bien
la incidencia de varicocele secundario no representa un porcentaje estadísticamente
significativo, sí resulta de utilidad clínica la revisión retroperitoneal para descartar o
confirmar la presencia de una masa renal o retroperitoneal como causa del mismo.
Por otro lado, si bien el varicocele derecho representa una entidad poco frecuente,
que requiere un estudio de imagen abdominal complementario para excluir una masa
retroperitoneal asociada; los varicoceles del lado izquierdo, más frecuentes y asociados
en la mayoría de casos a incompetencia valvular venosa, también pueden deberse a
una neoplasia retroperitoneal y asociarse con invasión tumoral de vena renal izquierda
y obstrucción de la vena testicular izquierda. Por tanto, la detección mediante ecografía
de un varicocele derecho o izquierdo, requiere ampliar el estudio, con la realización de
técnicas de imagen complementarias (ecografía y/o TC abdominal), para confirmar o
excluir la presencia de una masa subyacente.