EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PATOLOGÍA TESTICULAR MÁS FRECUENTE

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Revisión
Evaluación ecográfica de la patología testicular más frecuente
María Velasco Ruiz, María Luz Parra Gordo, Isabel Pena Fernández, Beatriz Bandrés Carballo,
Francisco Javier González Sendra, Mónica Caba Cuevas, Dámaso Peláez Suárez
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
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La ecografía es el principal método de imagen
para valorar el escroto. Para la exploración, el pa-
ciente debe colocarse en decúbito supino, con
una toalla entre los muslos para ayudar a soste-
ner el escroto. Se coloca el pene sobre el abdo-
men del paciente y se cubre éste con otra toalla.
Debería usarse un gel caliente, pues el frío provo-
ca una respuesta cremastérica y el engrosamien-
to secundario del escroto, que dificulta la explo-
ración completa.
ANATOMÍA
Los testículos adultos son unas glándulas
ovoideas que tienen 3-5 cm de longitud, 2-4 cm
de anchura y 3 cm de diámetro anteroposterior.
El volumen normal es de 15-20 ml. El tamaño
testicular disminuye con la edad.
El testículo normal tiene una textura ecográfi-
ca granular homogénea, formada por ecos de in-
tensidad media distribuidos de forma uniforme.
Los túbulos seminíferos convergen para formar la
rete testis, que se sitúa en el mediastino testicu-
lar. El mediastino aparece como una imagen
triangular hiperecogénica alargada, de localiza-
ción periférica. La rete testis conecta con la cabe-
za del epidídimo a través de los conductos eferen-
tes.
El epidídimo es una estructura curva de 6-7
cm de longitud que ocupa la zona posterolateral
del testículo. Está formado por la cabeza, el cuer-
po y la cola. La cabeza del epidídimo (10-12 mm)
es semilunar, de bordes redondeados, y su ecoge-
nicidad es similar a la del testículo. Por debajo
continúa con el cuerpo (menos de 4 mm) y la co-
la, que son hipoecogénicos respecto al testículo
(figura 1).
El apéndice testicular es una pequeña estruc-
tura ovoide que suele localizarse en el polo supe-
rior del testículo o en el surco existente entre el
testículo y la cabeza del epidídimo. Se identifica
en las ecografías en el 80% de los casos y se vi-
sualiza mejor cuando existe hidrocele.
Figura 1.- Anatomía ecográfica de testículo y epidídimo.
Las flechas señalan la cabeza y la cola en la foto supe-
rior, y el cuerpo en la foto inferior.
El cordón espermático está formado por el
conducto deferente, las arterias (cremastérica,
deferente y testicular), el plexo venoso pampini-
forme, los vasos linfáticos y los nervios testicula-
res. En la ecografía se localiza inmediatamente
por debajo de la piel y cuesta distinguirlo de las
partes blandas adyacentes del conducto inguinal.
Se puede visualizar dentro del escroto cuando
existe un hidrocele o utilizando la ecografía dop-
pler de flujo en color.
El flujo sanguíneo testicular depende sobre to-
do de las arterias deferente, cremastérica y testi-
cular. Las arterias testiculares nacen de la cara
anterior de la aorta, inmediatamente por debajo
de las arterias renales, y discurren por el conduc-
to inguinal junto con el cordón espermático hacia
la cara posterosuperior de los testículos. De ellas
salen las arterias principales del testículo, que se
localizan periféricamente y se denominan arterias
capsulares. El registro arterial testicular muestra

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un patrón de baja resistencia.
PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE
Uno de los principales papeles de la ecografía
es la evaluación de las masas escrotales y su si-
tuación dentro o fuera del testículo: la gran ma-
yoría de las masas extratesticulares son benig-
nas, pero las masas intratesticulares tienen gran
probabilidad de ser malignas. Además de la loca-
lización, también es importante determinar si la
masa es quística o sólida, si tiene vascularización
interna detectada con doppler y si es palpable.
Lesiones extratesticulares
La masa testicular más frecuente es el esper-
matocele. Consiste en una lesión quística en la
cabeza del epidídimo y rellena de líquido que con-
tiene espermatozoides (figura 2). Pueden verse
ecos débiles en el interior y tabiques en los de
gran tamaño. Los quistes de epidídimo contienen
líquido seroso. Ambas lesiones son benignas, in-
distinguibles y no suelen producir síntomas, ex-
cepto los relacionados con el efecto de masa (fi-
gura 3).
Figura 2.- A) Espermatocele anecoico de pequeño tama-
ño en la cabeza del epidídimo. B) Espermatocele de
gran tamaño con ecos internos.
Figura 3.- Quiste de pequeño tamaño anecoico en la ca-
beza del epidídimo.
Los hidroceles son colecciones líquidas que se
originan en el espacio virtual de la tunica vagina-
lis (figura 4). La mayoría son idiopáticos. Cuando
el líquido se acumula en el cordón espermático
recibe el nombre de funiculocele o hidrocele del
cordón.
Los pioceles y hematoceles son hidroceles
complicados por infecciones o hemorragias. Apa-
recen como colecciones complejas con ecos y sep-
tos internos, y, a menudo, con hiperemia de la
pared escrotal (figuras 5 y 6).
Figura 4.- A) Hidrocele moderado no complicado. B) Hi-
drocele de gran tamaño.
Figura 5.- A) Hidrocele complejo multitabicado que con-
tiene ecos débiles, también llamado piocele (P). B) Pioce-
le con aumento de la vascularización testicular (T) en el
estudio doppler en el contexto de una orquitis.
Figura 6.- A) Hidrocele postraumático multitabicado que
contiene ecos débiles, también llamado hematocele (fle-
cha). B) Hematocele con ecos internos (flecha).
Los varicoceles son venas peritesticulares dila-
tadas (más de 2 mm) que se forman como conse-
cuencia de válvulas incompetentes en las venas
espermáticas (figura 7). Debido a que la arteria
mesentérica superior comprime a la vena renal
izquierda, la presión sobre el lado izquierdo es
superior a la del lado derecho, y esto explica por
qué el 85% de los varicoceles son izquierdos; el
15% son bilaterales. Si se detecta un varicocele
aislado en el lado derecho, debe considerarse la
posibilidad de compresión de la vena espermática
derecha por masas retroperitoneales, o un situs
inversus. Generalmente no provocan dolor o mo-
lestias hasta que alcanzan un tamaño grande.
Sin embargo, incluso los pequeños no palpables,
pueden causar infertilidad. La ecografía testicular
muestra los varicoceles como numerosos canales
tubulares, tortuosos y dilatados en los tejidos pe-

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ritesticulares. El diagnóstico debe hacerse cuan-
do el flujo aumentado mediante maniobra de Val-
salva es persistente (más de 1 segundo) o las ve-
nas aparecen dilatadas en la ecografía en la esca-
la de grises. Algunas veces afectan a las venas in-
tratesticulares (figura 8).
Figura 7.- Varicocele en situación basal (A) y tras ma-
niobra de Valsalva en estudio doppler (B).
Figura 8.- Varicocele intratesticular con vascularización
en el estudio doppler.
Podemos encontrar otras lesiones benignas,
como las calcificaciones en la bolsa escrotal o es-
crotolitos (figura 9).
Figura 9.- Escrotolitos con sombra acústica posterior.
Los tumores extratesticulares son raros. El
más frecuente es el tumor adenomatoideo, lesión
benigna que procede del epidídimo o de la tunica
vaginalis, con apariencia ecográfica variable (fi-
gura 10).
Figura 10.- Tumor adenomatoideo, hiperecogénico y de
morfología ovoidea, con vascularización periférica en el
estudio doppler.
Los tumores de partes blandas (lipomas, li-
posarcomas, leiomiomas, leiomiosarcomas) y las
metástasis también pueden desarrollarse en el
escroto. Debemos sospechar la existencia de una
neoplasia cuando se observan grandes masas só-
lidas o complejas en la región peritesticular.
Lesiones intratesticulares
Los quistes intratesticulares no suelen ser pal-
pables, aun cuando sean de gran tamaño. Debe-
mos sospechar un tumor quístico si son multita-
bicados, con ecos en su interior, componentes
sólidos, una pared engrosada o presentan vascu-
larización interna detectable (figura 11). Una va-
riedad son los quistes de la túnica albugínea, que
suelen palparse con facilidad (figura 12).
Figura 11.- Quiste intratesticular.
La ectasia de la rete testis muestra múltiples
espacios tubulares o quísticos de pequeño tama-
ño que reemplazan y agrandan el mediastino del
teste. Suele ser bilateral. No requiere seguimiento
periódico (figura 13).
En la microlitiasis testicular se forman concre-
ciones laminadas en la luz de los conductos se-
miníferos, que aparecen como pequeñas ecorre-
fringencias sin sombra acústica en el parénqui-
ma testicular. La microlitiasis clásica se define
como la observación de 5 o más microlitos (figura
14). Se asocia a numerosas patologías, la más

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importante de ellas el tumor testicular. Cuando
un paciente comienza con un tumor en uno de
los testículos y tiene microlitiasis en el contrala-
teral, el riesgo de neoplasia intratubular de célu-
las germinales (carcinoma in situ) está claramen-
te aumentado, por lo que es necesaria la biopsia
del testículo no afectado.
Figura 12.- Quiste de la túnica albugínea (A).
Figura 13.- Ectasia de la rete testis (flechas).
Figura 14.- Microlitiasis testicular. Pequeñas ecorrefrin-
gencias sin sombra acústica.
En la orquioepididimitis se visualiza aumento
del tamaño con disminución de la ecogenicidad y
aumento de la vascularización del epidídimo (fi-
guras 15 y 16). El paciente presenta dolor en la
exploración sin una masa palpable. Puede evolu-
cionar a un absceso, que se visualiza como colec-
ción líquida compleja, avascular, con intensa hi-
peremia periférica (figura 17).
La torsión testicular se produce como resulta-
do de una débil inserción de los testículos en la
pared del escroto. La primera consecuencia he-
modinámica es la obstrucción venosa, seguida de
la
Figura 15.- Epididimitis. Cola del epidídimo (E) aumen-
tada de tamaño, hipoecoica y con aumento de la vascu-
larización.
Figura 16.- A) Orquitis izquierda con áreas hipoecoicas
correspondientes a pequeños abscesos (flecha). B)
Hipervascularización en el estudio doppler.
la obstrucción del flujo arterial y la isquemia tes-
ticular. Se puede producir el infarto cuatro horas
después de la aparición de los síntomas. Sin em-
bargo, si el grado de torsión es bajo (180-360 gra-
dos), los testículos pueden permanecer viables
durante más de 24 horas. La ecografía conven-
cional muestra anomalías inespecíficas; la clave

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diagnóstica es la ausencia de vascularización o la
disminución asimétrica de la misma en el testí-
culo afectado (figura 18).
Figura 17.- Absceso intratesticular: colección hipoecogé-
nica compleja (flecha), avascular en el estudio doppler.
Figura 18.- Torsión testicular derecha con áreas hipoe-
coicas (flecha), distorsión del parénquima y disminución
de la vascularización con respecto al contralateral.
En el traumatismo testicular hay que valorar
si la túnica albugínea está o no rota. Si está rota,
se requiere la intervención en las primeras 72 ho-
ras para mantener la viabilidad testicular. El
traumatismo testicular puede aparecer como de-
fectos lineales testiculares, con la ecogenicidad
aumentada o disminuida o deformidad y distor-
sión testicular (figura 19). El traumatismo pue-
den inducir la torsión testicular, por lo que el es-
tudio doppler debe realizarse de forma rutinaria.
Figura 19.- Traumatismo testicular. Teste izquierdo con
traumatismo agudo, hipoecoico y distorsionado (A) . En
control ecográfico a los 6 meses, se aprecia ausencia de
vascularización intratesticular (B).
La ecografía tiene alta sensibilidad (95-100%)
para la detección de tumores testiculares. Exis-
ten numerosas lesiones que pueden simular tu-
mores testiculares (infartos, orquitis focales, fi-
brosis, hematomas, abscesos, sarcoidosis, tuber-
culosis y tejido suprarrenal no funcionante). La
historia clínica del paciente nos ayuda en el diag-
nóstico. Es importante tener en cuenta que la
mayoría de las lesiones intratesticulares palpa-
bles son tumores y que la mayoría de los tumores
tienen vascularización detectable.
Los tumores testiculares de células germinales
son las neoplasias más frecuentes en varones jó-
venes. Suelen manifestarse como una masa pal-
pable dolorosa. Los seminomas son homogéneos
e hipoecogénicos, hasta que adquieren un gran
tamaño y en ese momento se convierten en hete-
rogéneos. Las calcificaciones y las alteraciones
quísticas son raras en estos tumores (figuras 20
y 21). Los tumores mixtos de células germinales
comprenden distintas combinaciones de semino-
ma, teratoma, carcinoma de células embrionarias
y coriocarcinoma. Habitualmente son heterogéne-
os y, a menudo, tienen calcificaciones y elemen-
tos quísticos.
Figura 20.- Seminoma de gran tamaño, hiperecogénico y
ovoideo con vascularización periférica en el estudio dop-
pler.
Figura 21.- Seminoma hipoecocico, lobulado y con vas-
cularización intratumoral en teste con microlitiasis.
La mayoría de los tumores germinales tienen
vascularización interna en el estudio doppler; al-
gunos tienen gran vascularización. Es útil el es-
tudio de adenopatías retroperitoneales cerca de
los riñones en masas testiculares y a la inversa:
siempre que se detecte una adenopatía retroperi-
toneal en un varón joven, debe descartarse la
existencia de un tumor testicular.
Los tumores de células no germinales repre-
sentan el 5-10% de los tumores testiculares. La
mayoría son tumores de células de Leydig y de
Sertoli (figura 22). Aunque la mayoría son benig-
nos, pueden producir alteraciones hormonales, y
siempre deben extirparse, pues no pueden dife-
renciarse de los tumores de células germinales.
Aparecen como masas sólidas con ecogenicidad
variable y vascularización detectable.

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Figura 22.- A) Tumor de células de Leydig, que aparece
como lesión hipoecoica, de morfología redondeada. B)
Tumor de células de Leydig (flecha) hipervascularizado
en el estudio doppler.
El quiste epidermoide es un tumor benigno
que contiene derivados ectodérmicos. Se mues-
tran como masas hipoecogénicas con un anillo
calcificado hiperecogénico, o múltiples láminas
internas concéntricas que simulan capas de ce-
bolla.
Los testículos pueden ser asiento de metásta-
sis, más en ancianos. Se visualizan una o varias
masas focales con ecogenicidad variable.
En el linfoma y la leucemia la quimioterapia
no atraviesa la barrera sanguínea del testículo y
la enfermedad puede persistir mientras remite en
el resto del organismo. Pueden aparecer como
masas hipoecogénicas focales unilaterales o bila-
terales o como una infiltración testicular difusa.
La atrofia y la fibrosis testicular pueden cau-
sar regiones hipoecogénicas en el testículo que se
disponen en un patrón lineal y producen una
imagen estriada de los testículos. Si se van ha-
ciendo confluentes, pueden confundirse con tu-
mores (figura 23).
Figura 23.- Testículo derecho atrófico. Testículo izquier-
do normal.
Criptorquidia
Aproximadamente el 80% de los testículos no
descendidos al escroto se localizan en el canal in-
guinal. Los testículos intraabdominales se retie-
nen en el retroperitoneo desde el nivel de los ri-
ñones hasta el anillo inguinal interno. El riesgo
de que en ellos aparezcan tumores de células ger-
minales es más de 40 veces superior al de la po-
blación general. Este riesgo se iguala si se recolo-
can los testículos en el escroto antes de los cinco
años de edad (figura 24).
Figura 24.- Testículo criptorquídico con seminoma, que
aparece en imagen A como una lesión hipoecoica, com-
pleja y de morfología lobulada (flecha), con aumento de
la vascularización intratumoral en el estudio doppler (B).
CONCLUSIÓN
La ecografía sigue siendo el principal método
de imagen empleado para valorar el escroto. En
las lesiones hipoecoicas podemos utilizar la clíni-
ca y el patrón de vascularización para un diag-
nóstico diferencial (tabla 1). La correcta identifi-
cación de las lesiones evitará actuaciones yatro-
génicas en nuestros pacientes.
Tabla 1.- Diagnóstico diferencial de los testículos hipoe-
cogénicos aumentados de tamaño.
PATOLOGÍA EXPLORACIÓN FLUJO
Orquitis Dolor Aumentado
Torsión Dolor Disminuido
Linfoma No dolor Aumentado
Seminoma No dolor Disminuido
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