purpura trombositopenica ideopatica principios generales

1. PURPURAPURPURA TROMBOCITOPENICATROMBOCITOPENICA
INMUNEINMUNE
(PTI)(PTI)
Hospital Prof. A. Posadas
Servicio de Pediatría
Sección de Hematología y Oncología Pediátrica
Agosto 2014

2. Definición:
La PTI es un desorden adquirido mediado por la inmunidad
que se caracteriza por presentar trombocitopenia, definida
por:
 Recuento plaquetario en sangre periférica
< 100.000/mm3
 Ausencia de enfermedad infecciosa aguda
concomitante y/o patología sistémica de base.

3. IncidenciaIncidencia::
La PTI es la enfermedad hemorrágica
más común de la infancia.
Por lo general es benigna y autolimitada
3 a 5 casos /100.000 menores de 15
años/ año
15 a 20% evolucionan a la cronicidad

4.  Solo el 3% de los niños con PTI tienen
síntomas como epistaxis grave o sangrado
gastrointestinal (evidencia 2 - 3).
 El sangrado severo es más probable en niños
con recuentos plaquetarios menores a
10.000/mm3
(evidencia 3).
 La incidencia de hemorragia intracraneana
(HIC) en niños con PTI es de 0,1 a 0,5%
(evidencia 3)
 No es posible predecir con seguridad cual de
los pacientes desarrollará una HIC

5. Clasificación:  Aguda
 Persistente (3-12m)
 Crónica (> 12 m)
PTI aguda PTI crónica
Frecuencia 80-85% 15-20%
Incidencia
edad
2-5 años > 10 años
Sexo Indiferente > Femenino 3:1
Factores
predisp.
Inf. Virales,
inmunización
Indiferente

6. FisiopatologíaFisiopatología
((Cines DB, Blanchette VS.Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346: 995-1008)NEJM 2002; 346: 995-1008)

7. No existe una prueba “gold standard”
que establezca un diagnóstico de certeza.
Diagnostico:
El 60% tiene antecedentes de infección previa o
vacunación con la vacuna triple viral.
Historia clínica, Examen físico,
Laboratorio y Frotis no sugieren otra
etiología.
La respuesta al tratamiento especifico
de la PTI, apoyan el diagnostico, pero
no excluye la causas secundaria de
PTI.

8. Examen Físico:
• El examen físico suele ser normal fuera de
los signos de sangrado.
• En pacientes jóvenes puede encontrarse
esplenomegalia, pero la esplenomegalia
masiva hace pensar en diagnósticos
alternativos.
• Síntomas constitucionales como fiebre,
pérdida de peso, hepatomegalia y
adenopatías deben hacen pensar en otros
diagnósticos.

9. ¿ QUE LE PEDIMOS ?
1. Hemograma c/Frotis
2. Coagulagrama
3. PAMO?
4. PCD
5. Función Renal
6. Proteinograma c/IEF
7. Hepatograma
8. Antic. Enf. Celiaca
9. Colagenograma
10. Serologías
11. Orina c/ Lx.
12. Dosaje Hormonal

10. Frotis de sangre periférica:
Examen de médula ósea:
En la PTI el frotis no muestra anormalidades
• Otras citopenias asociadas
• Signos anormales
• Síntomas sistémicos
• En algunos casos en los cuales es considerada
la esplenectomía o el tratamiento con corticoides.

11. Conducta expectante:
 Plaquetas > 20.000 y ausencia de sangrado activo
(evidencia 2-4).
Hospitalización:
 Sangrados significativos y/o < 10000/mm3
Plaquetas
 Considerar: - Problemática psicosocial
- Accesibilidad a centros de salud
- Suspender Actividad Física competitiva
- Advertir del uso de fibrinolíticos (AAS)
o anticonceptivos orales

12. Cuándo tratar niños?Cuándo tratar niños?
 No tratar con Rto de plaquetas >30.000/mm3
 Tratar con <20.000/mm3
y hemorragia
mucocutánea
 Tratar siempre con <10.000/mm3
Considerar: - Problemática psicosocial
- Accesibilidad a centros de salud
- Suspender Actividad Física competitiva
- Advertir del uso de fibrinolíticos (AAS)
o anticonceptivos orales

13. Tratamiento de primera línea en
niños
IG 0,8 a
1 g/k/d
por 1-2
días
80% Rápida,
muchos
responden en
24 hs.
Típicamente 2-
4 días
Cefaleas
Neutropenia transitoria
Insuficiencia renal
Meningitis aséptica
Trombosis
Fiebre
Nauseas
IV anti-
D 50-75
um/kg
50 -
80%
> 50%
responden en
las primeras 24
hs
Anemia hemolítica
Fiebre y escalofríos
Raro: hemólisis
intravascular, CID, falla
renal

14. Tratamiento de primera línea en
niños
Prednisona 1-
2mg/k/d por un
tiempo máximo
de 14 días
O
4mg/k/d por 4
días
70% 2 a 7
días
Aumento de peso
Insomnio
Facies cushingoide
Diabetes
Retencion de liquidos
Osteoporosis
Alopecia
HTA
Gastritis y úlceras
Necrosis avascular
Infecciones oportunistas

15. Tratamiento con Gammaglobulina
Presentación: 6gr / 200 ml
Como indicarla:
1ra hora: 0,5 ml/kg/hr
2da hora: 1 ml/kg/hr
3ra hora: 1,5 ml/kg/hr
4ta hora: 2 ml/kg/hr
Hasta finalizar

16. Mecanismo de acción de terapias paraMecanismo de acción de terapias para
la PTIla PTI (Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346:995-1008)

17. Medidas generales en pacientes con PTI
crónica y persistente
 Muchos niños alcanzan niveles plaquetarios
adecuados (rango 20-30.000/mm3
) y no
presentan síntomas
 La remisión espontánea puede ocurrir con el
tiempo, y la conducta expectante puede
continuar dependiendo del riesgo de
sangrado y el grado de actividad del niño.

18. PTI CRONICA
Remisión completa (RC)
> 150.000/mm3
RESPUESTA
FAVORABLE
Remisión parcial (RP)
50.000 - 150.000/mm3
Falta de respuesta (FR) < 30.000/mm3

19.  Dexametasona: De 30 a 40 mg/m2
/día ha sido
recomendada como uno de los tratamientos en pacientes
con PTI crónica
(60 -80% de los pacientes presentaron plaquetas
>50.000/mm3
con una duración media de 26 meses)
Evidencia 2.
Sin embargo los efectos adversos son muy frecuentes.
 Altas dosis de Metilprednisolona: 30 mg/kg/día x 7 dias
 Rituximab (antiCD20)
 Agonista de los receptores de la Trombopoyetina
(TPO)
Opciones de tratamiento para niños
con PTI persistente o crónica

20. Rituximab
 Trabajos sugieren que el 60% de los pacientes
responden, aproximadamente el 40% alcanzan
remisión completa.
 La respuesta se alcanza después de 1 a 8
semanas, y dura de 2 meses a más de 5 años en el
15 a 20% del total de los pacientes tratados al inicio.

21. MECANISMO DE ACCION DEL
RITUXIMAB
La unión de el anticuerpo monoclonal a
las células B produce su lisis por 3
tipos de mecanismos:
1. Citotoxicidad y destrucción de las
células B mediada por complemento:
se activa la cadena del complemento
produciéndose lisis de Células B
mediadas por C3 y C3b.
2. Lisis directa de las células B mediado
por las células NK
3. Fagocitosis del complejo célula B +
rituximab por los macrófagos del bazo.

22. Agonistas del receptor trombopoyetina
(TPO)
Romiplostim y Eltrombopag
En lugar de modular el sistema inmunológico, otro
enfoque terapéutico es simular la producción plaquetaria.
El romiplostim se administra:10 ug/kg SC semanalmente.
El Eltrombopag se administra por VO a 50 o 75 mg por
día.
Debido a su mecanismo de acción, los agonistas del
receptor TPO son considerados como terapia de
mantenimiento. Tras el cese del tratamiento, la mayoría
de los pacientes vuelven a presentar recuento de
plaquetas bajo.

23. Esplenectomía
 El 80% de los pacientes responden a la
esplenectomía, y la respuesta es sostenida en el
66% sin ninguna otra terapia por lo menos durante 5
años. (Invest Clin 2009; 50(1): 95-108)
Recordar: 1. M. Ósea
2. Centellograma
3. Vacunación
4. Profilaxis antibiótica
5. Edad de esplenectomía

24. Experiencia del servicio en los
últimos 6 años
Pacientes Totales. 159159 (31 por año)
Edad Promedio: 4 años 9 meses4 años 9 meses
(rango de 1mes a 16 años(rango de 1mes a 16 años))
Masc.
51%
Fem.
49%

25. Experiencia del servicio en los
últimos 6 años
Crónicas
13%
Agudas
87%
75 % mujeres
85 % > 10 años de edad

26. Experiencia del servicio con
RITUXIMAB
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
0 dias 15 días 30 días 45 días 60 días

27. Gracias