Manejo de Sindrome antifosfolípidos en el embarazo-Dr Erick Esquivel

Heparina de Bajo Peso Molecular
en el Síndrome Antifosfolípidos
durante el embarazo
Dr. Erick Esquivel
Uroginecología y
Obstetricia
Universidad Nacional Autónoma
de Nicaragua
León, Nicaragua
Mayo 2019

Trombofilias
Hereditarias
• Resistencia a la PCa
• Factor V de Leyden
• Alteraciones de la AT-III
• Deficiencia de Proteína C-S
• Estados de
Hiperprotrombinemia
Adquiridas
• Síndrome
antifosfolípidos
✓Primario
✓Secundario
• Síndrome de
anticuerpos
adquiridos por
heparina
Estados de propensión a
trombosis

Introducción
• El síndrome antifosfolípidos (SAF) se define por ser
una enfermedad autoinmune adquirida
caracterizada por:
• Presencia en el plasma de al menos un tipo de
anticuerpo conocido como anticuerpo antifosfolípido
(AAFL).
• La ocurrencia de al menos una de las siguientes
manifestaciones clínicas: trombosis arterial o venosa, o
morbilidad durante el embarazo.
Schur P. Pathogenesis of antiphospholipid síndrome. UpToDate. Dec 2018
Erkan D, Zuily S. Clinical manifestations of antiphospholipid síndrome. UpToDate. Dec 2018

Introducción
• El SAF ocurre:
• Como condición primaria
• O en el contexto de una enfermedad subyacente
autoinmune sistémica, particularmente el Lupus
Eritematoso Sistémico (LES) (las condiciones que crean
dicha susceptibilidad aun no están definidas)

Introducción
• Los anticuerpos antifosfolípidos (AAFL) son un
grupo heterogéneo de anticuerpos dirigidos contra
las proteínas ligadoras de fosfolípidos.

Epidemiología
• En un análisis de 120 artículos, la frecuencia
estimada de AAFL fue de:
• 6% en morbilidad obstétrica
• 13.5% en Stroke
• 11% en infarto miocárdico (IAM)
• 9.5% en trombosis venosa profunda (TVP)
Andreoli L, et al. Estimated frequency of aPLs in patients with pregnancy morbidity, stroke,
myocardial infarction, and Deep vein thrombosis. Arthritis care Res 2013 Nov;65(11):1869-73

Epidemiología
• Se estima que en Estados Unidos los AAFL están
asociados con
• 30,000 trombosis venosas agudas
• 50,000 pérdidas de embarazos
• 100,000 infartos al miocardio, y
• 110,000 strokes anualmente

Membranas
mitocondriales
Formación ATP
Beta 2
Glicoproteína I
Anticoagulante natural
(Apolipoproteína H)
Cardiolipinas

Anticuerpos
anticardiolipinas
Inhiben la producción
de ATP
Unión a la B2-GPI
formando trombos
Anticoagulante
Lúpico
Forma complejos
fosfolípidos-proteína
que inhiben la cascada
de la coagulación
Anti-Beta 2
Glicoproteína I
Se altera su función
Anticoagulante natural
formando trombos

Patogénesis
• Proteasas séricas – target
• Verde: proteasas
• Rojo: antitrombina AT
• Azul: AAFL
• APC: Prot C activada
• EPCR: recept Prot C end
• F: fibrina
• PL: fosfolípidos
• TF: factor tisular
• TM: trombomodulina
• tPA: active tisular plasmin
Curr Rheumatol Rep 2010;12(1):45-52

Factores de riesgo
• Los candidatos potenciales para desarrollar esto
son:
• Fumadores
• Inmovilización prolongada
• Embarazo y postparto
• Uso de anticonceptivos orales
• Terapia de reemplazo hormonal
• Cáncer
• Síndrome nefrótico
• Hipertensión e
• Hiperlipidemia.

Manifestaciones clínicas
• El lupus eritematoso sistémico (LES) es la
enfermedad está asociado al SAF en un 35%.
• En raros casos, el SAF resulta en una falla
multiorgánica debido a trombosis de vasos
pequeños, condición conocida como “síndrome
antifosfolípido catastrófico”.

Grupo Proyecto Euro-Fosfolípido
Secuencia de 1990-1999 en 13 hospitales universitarios de Europa – utilizando los
criterios de Sapporo
La cohorte estuvo compuesta de 820 mujeres y 120 varones
Edad promedio de 42 ±14 años

Cervera et al. Antiphospholipid syndrome. Clinical and inmunologic manifestations and patterns
of disease expresión in a cohort of 1000 patients. Arthritis Rheum 2002;46(4):1019-1027
• SAF “primario” (53.1%)
• SAF y LES (36.2%) – [trombocitopenia y leucopenia]
• SAF y síndrome tipo lupus (5%)
• SAF y otras enfermedades (5.9%) – [sínd primario
de Sjogren, artritis reumatoidea, esclerosis
sistémica, vasculitis sistémica, dermatomiositis)
• SAF “Catastrófico” (0.8%)

Manifestación clínica Mujeres (%) (OR, IC95%) Varones (%) (OR, IC95%)
Artritis 29 (OR 1.8, 1.2-2.7) 19
Livedo reticularis 26 (OR 1.9, 1.2-3.0) 16
Migraña 23 (OR 2.2, 1.3-3.4) 12
Infarto miocárdico 3 16 (OR 5.4, 3-9.8)
Epilepsia 6 12 (OR 2.1, 1.2-3.7)
Trombosis arterial
miembros inferiores
3 11 (OR 3.9, 2 - 7.6)

Obstétricas (n=590)
• Preeclampsia (9.5%)
• Eclampsia (4.4%)
• Desprendimiento
prematuro de placenta
normoinserta (2%)
Fetales (1580 embarazos)
• Pérdida fetal temprana
(menor de 10 semanas)
(35.4%)
• Pérdida fetal tardía (≥10
semanas) (17%)
• Parto normal 47%
• Parto prematuro (10.6%)

• SAF Catastrófico
• “Enfermedad trombótica diseminada con fallo
multiorgánico”.
• La trombosis involucra vasos pequeños en
múltiples órganos en vez de trombosis de venas
profundas o stroke.
• Se ha reportado una mortalidad de 50% a pesar del
tratamiento anticoagulante e inmunosupresor

Criterios de diagnóstico
Criterios de Sapporo (Sydney)
El SAF está presente si al menos uno de los criterios
clínicos y uno de los criterios de laboratorio.
La clasificación de SAF se deberá evitar si hay menos
de 12 semanas o más de 5 años de separación de los
anticuerpos antifosfolípidos positivos y las
manifestaciones clínicas.
ACOG. Practice Bulletin 132. Antiphospholipid syndrome. Dec. 2012 – Reaffirmed 2017.
Miyakis et al. International classification criteria for APS. J Thromb Haemost 2006;4:295-306
Wilson WA et al. Report of international workshop. Arthritis Reum. 1999;42:1309-11

1. Trombosis vascular
• Uno o más episodios de trombosis venosa, arterial o de
pequeños vasos en cualquier órgano o tejido.
• Trombosis confirmada por Doppler o histopatología
exceptuando trombosis venosa superficial
• Confirmación histopatológica de trombosis sin
evidencia de inflamación en la pared vascular
2. Morbilidad durante el embarazo
Criterios de diagnóstico Clínico

1. .
• Una o más muertes inexplicables de fetos
morfológicamente normales de 10 o más semanas de
gestación documentadas por ultrasonido o examen
directo del feto.
• Uno o más partos prematuros de un neonato
morfológicamente normal de 34 o menos semanas de
gestación debido a preeclampsia severa o insuficiencia
placentaria severa.

1. .
• Tres o más abortos espontáneos recurrentes
inexplicables antes de las 10 semanas de gestación
excluyendo anormalidades anatómicas u hormonales en
los padres.

Criterios de diagnóstico Laboratorio
1. Anticoagulante lúpico (AL) *
2. Anticuerpos anticardiolipinas (AACL)
inmunoglobulina G (IgG) y/o inmunoglobulina M
(IgM) ELISA.
3. Antibeta 2 – glicoproteína I (anti β2GPI)
inmunoglobulina G (IgG) o inmunoglobulina M
(IgM) ELISA.

1. Anticoagulante lúpico (AL) *
En 2 o más ocasiones – 12 semanas intervalo
Se interpreta como presente o ausente.
Evaluar el AL es idealmente necesario antes de
iniciar terapia con anticoagulantes.

2. Anticuerpos anticardiolipinas (AACL)
inmunoglobulina G (IgG) y/o inmunoglobulina M
(IgM) ELISA.
Presentes en el plasma en título medio o alto
Títulos mayores de 40 (GPL o MPL) o,
Más del percentil 99
En 2 ocasiones o más con 12 sem intervalo

3. Antibeta 2 – glicoproteína I (anti β2GPI)
inmunoglobulina G (IgG) o inmunoglobulina M
(IgM) ELISA.
En títulos mayores del percentil 99
Presente en 2 o más ocasiones con 12
semanas de intervalo

Criterios de diagnóstico del
SAF Catastrófico
Asherson RA, Cervera R, de Groot PG. Lupus 2003;12:530
Criterios
1. Evidencia de 3 o más órganos, sistemas y/o tejidos involucrados
2. Desarrollo de manifestaciones simultáneamente o en menos de una semana
3. Confirmación histopatológica de oclusión de vasos pequeños en al menos un órgano o
tejido
4. Confirmación por laboratorio de la presencia de AAFL
Clasificación
SAF Catastrófico definitivo
Requiere de los 4 criterios
SAF Catastrófico probable
• Todos los 4 criterios, pero solo involucra 2 o más órganos, sistemas y/o tejidos
involucrados; o
• Todos los 4 criterios, excepto por la confirmación de laboratorio con 6 semanas de
diferencia debido a la muerte temprana de un paciente que nunca se realizó una
prueba de detección de AAFL antes del SAF catastrófico; o
• Los criterios 1, 2 y 4; o
• 1, 3 y 4 y el desarrollo de un tercer evento en más de 1 semana pero menos de 1 mes, a
pesar de anticoagulación

• Ácido acetil Salicílico
• Heparina:
• No Fraccionada
• Bajo Peso Molecular
• Acenocumarinas
• Warfarina
• Factores inhibidores del factor Xa
• Fondaparinux
Lockwood ChJ, Lockshin MD. Antiphospholipid Syndrome: Pregnancy implications and management in pregnant
women. UpToDate. Dec 2018
Opciones

Acido Acetil Salicílico
• Sola o en combinación con HBPM
• Dosis óptima de 100-150mg al día
• Alternativa: 81mg
• 1 y media tableta al día
• Suprimir a las 36 semanas de embarazo (si no hay
historia de trombosis)
• Con historia de trombosis – no suprimir

Heparinas Bajo Peso Molecular
Fernández PA. Características de las heparinas de bajo peso molecular. Emergencias 2002;14:S38-S41

Condición Anteparto Postparto
SAF con historia
trombosis arterial y
venosa previa, con o sin
morbilidad en el
embarazo
Dosis terapéutica de
Heparina de bajo peso
molecular
Y
Ácido acetil salicílico
dosis baja
Warfarina por tiempo
indefinido
• Tratamiento del embarazo y puerperio con
Síndrome antifosfofolípido o anticuerpos
antifosfolípidos

SAF basado en criterios
de laboratorio para AAFL
y morbilidad en el
embarazo de:
≥1 pérdida fetal con ≥10
semanas de gestación o
≥3 pérdidas espontáneas
de embarazo
consecutivas no
explicadas con menos de
10 semanas de gestación
SIN Historia de trombosis
Dosis profiláctica de
molecular
Y
dosis baja
Dosis profiláctica de
molecular
Y
dosis baja por 6 semanas
independientemente de
la vía del parto
antifosfolípidos

SAF basado en criterios
de laboratorio para AAFL
y morbilidad en el
embarazo de:
≥1 parto pretérmino de
un feto
morfológicamente
normal con menos de 34
semanas debido a
preeclampsia severa,
eclampsia o hallazgos de
insuficiencia placentaria
SIN Historia de trombosis
En la mayoría de los
casos ácido acetil
salicílico dosis baja
Parto vaginal:
ASA dosis baja y dejar
por 6 semanas posparto
Parto cesárea:
Dosis profiláctica HBPM y
ASA dosis baja por 6 sem
Si falla la ASA y se
presenta en la placenta
vasculopatía y trombosis
con inflamación de la
decidua:
Dosis profiláctica HBPM
ASA dosis baja
ASA por 6 semanas
independientemente de
la vía del parto
antifosfolípidos

Criterios de laboratorio
para SAF
NO HAY criterios clínicos
de SAF
(SIN Historia de
trombosis arterial o
venosa,
NO HAY historia de
morbilidad en el
embarazo)
Dosis baja de Ácido acetil
salicílico
Parto vaginal:
Compresión neumática
intermitente
ASA dosis baja en el
hospital
Medias de compresión
graduada
Parto cesárea:
ASA dosis baja 6 sem
antifosfolípidos

Dosis de heparina de bajo peso molecular profilácticas
R. Cáliz Cáliz, P. Díaz del Campo Fontecha, M. Galindo Izquierdo, et al.. Recomendaciones de la Sociedad Española de
Reumatología sobre síndrome antifosfolípido primario. Parte II: síndrome antifosfolípido obstétrico y situaciones
especiales. Reumatol Clin. 2019. https://doi.org/10.1016/j.reuma.2018.11.004
Peso (kg) Enoxaparina (mg/d) Bemiparina (U/d) Tinzaparina (U/d)
<50 20 2500 3500
50-90 40 3500 4500
91-130 60 7000
131-170 80 9000
>170 0.6 mg/kg/dia 75 U/k/dia
Alta profilaxis 40 mg/12 h 4500 U/12 h

Dosis de heparina de bajo peso molecular intermedias
R. Cáliz Cáliz, P. Díaz del Campo Fontecha, M. Galindo Izquierdo, et al.. Recomendaciones de la Sociedad Española de
Reumatología sobre síndrome antifosfolípido primario. Parte II: síndrome antifosfolípido obstétrico y situaciones
especiales. Reumatol Clin. 2019. https://doi.org/10.1016/j.reuma.2018.11.004
Fármaco Dosis
Bemiparina 5000 U/d sc (75 U/d sc aprox)
Enoxaparina 1 mg/k/día
Tinzaparina 8000 UI/d sc

HBPM EN MUJERES
EMBARAZADAS CON
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA (GRADO 1B)
PESO BEMIPARINA (UI/
anti Xa)
< 50kg 5000 UI
50-70 kg 7500UI
70-100 10000UI
>100 115UI/kg/día
Bates et al. Chest 2012

Heparina no fraccionada
• Dosis profiláctica.
• 5000 – 7500 UI sc cada 12 h en el primer trimestre
• 7500 – 10000 UI sc cada 12 h en el Segundo trimester
• 10000 UI sc cada 12 h en el tercer trimester, aunque el
TPTa esté elevado
• Dosis ajustada terapéutica
• 10000 UI sc o más cada 12 h en dosis ajustada hasta
alcanzar el TPTa al rango terapéutico (1.5 – 2.5 más)

Mortalidad
• SAF está asociado con alta morbilidad y mortalidad.
• Las causas mayores de muerte incluyen:
• Trombosis (31%)
• Sepsis (27%)
• Malignidad (14%)
• Hemorragia (11%)
• LES (8%)
• SAF catastrófico (5%)

Conclusiones
• SAF es una enfermedad multisistémica autoinmune
caracterizado por eventos tromboembólicos
arteriales, venosos o en vasos pequeños y/o
morbilidad durante el embarazo en la presencia de
AAFL.
• Puede presentarse como condición única o junto a
lupus eritematoso sistémico.

Conclusiones
• Los criterios de diagnóstico de laboratorio según la
clasificación internacional incluyen:
1. Anticuerpo anticardiolipina (aCL) IgG y/o IgM (ELISA)
2. Anti-beta 2 glicoproteína I (aB2 GPI) (ELISA)
3. Anticoagulante lúpico (AL)
• La thrombosis es la característica del SAF.
• Las venas profundas de miembros inferiores son sitio de
las trombosis venosas.
• La vasculatura cerebral (stroke y el ataque sistémico
transitorio) son los sitios más communes de trombosis
arterial.

Conclusiones
• La evidencia respalda el uso de:
• Ácido acetil salicílico a dosis baja
• Heparinas de bajo peso molecular
• En dependencia del escenario clínico que se
presente la mujer

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