2. “Estado de hipercoagulabilidad adquirida caracterizado por la presencia de
anticuerpos antifosfolípidos asociados a trombosis vasculares y pérdidas
fetales recurrentes”
La primera evidencia de los aFL fue en 1952, con los falsos positivos para la
detección de Sífilis.
En 1998 en un panel Internacional en Sapporo (Japón), se estableció los
criterios para definir el Síndrome Antifosfolípido (SAF) y luego en Sidney
2004. Revisión 2006.
4. SAF
Incidencia: 5/100000 habitantes año
Prevalencia: 40-50/100000 habitantes
PRIMARIO SECUNDARIO
La presencia de AAF se asocia:
1)Enfermedades autoinmunes
LES
AR
Esclerosis sistémica. etc.
2) Hemopatías: PTT, LNH, SMPC,
MW,
gamapatías monoclonales
La presencia de AAF se asocia:
3) Infecciones:
Micobacterias, VIH, VVZ, VHC, Pneumocystis,
Plasmodium, Treponema.
4) Neoplasias:
Epiteliales: (pulmón, colon, próstata) .
Hipernefroma, timoma.
5) Fármacos: Fenotiacidas, quinidina, quinina,
hidralacina, procainamida,IF, cocaína.Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306
5. Manifestaciones clínicas
Venosas (70%)
TVP o superficial predominio EEI
TEP
Trombosis por catéteres venosos.
Trombosis cerebrales o retinianas.
Menos frecuentes:
Subclavia, yugular, íleo-
femoral, Budd - Chiari,
mesentericas, renales,
suprarrenales, etc.
Arteriales (30%)
Isquemia aguda transitoria
Trombosis cerebrales
Arco aórtico
Aorta abdominal
Subclavia, renal
Corazón, hígado. Etc.
Venosas (70%)
Abortos (primer trimestre)
Pérdidas fetales recurrentes
(segundo y tercer trimestre)
RCI
Preeclampsia-eclampsia.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306
8. Exámenes complementarios
Estudios
inmunológicos
básicos
ANA, FR, C3, C4.
Sospecha de LES
Anti- ADNn y anti-ENA.
PRUEBAS
FUNDAMENTALES
AL
Anticuerpos- anticardiolipinas.
Anti-B2GPI
Pruebas específicas
según órgano afectado
EKG Y ECO (descartar lesiones
valvulares)
Otras: TAC, RMN, eco - doppler.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
Guiados por la historia clínica
Reconfirmar a las 12 semanas.
9. Pruebas fundamentales
Ac. Anticardiolipinas Ac anti B2-GPI
Se determinarán en las siguientes
situaciones:
Pacientes con AAF positivos y sin
historia de trombosis.
Pacientes con alta sospecha
clínica y negatividad de AAC y AL.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
AL
En un plasma muy pobre en
plaquetas:
TPT prolongado
Presencia de un inhibidor (no
corrección de TPT con plasma
normal)
Inhibidor dependiente de la
presencia de fosfolípidos
(bloqueando el inhibidor con un
aporte masivo de fosfolípidos.)
IgG o IgM en título medio o
alto (>40 GPL o MPL o > 99)
10. ESTUDIO Riesgo Relativo
AL 3.6 (1.2-10.9)
AC Anti- B2GPI 2.4 (1.3-4.2)
AC Anti- Protrombina 1.4 (1.0-2.1)
AL + AC Anti- B2GPI + AC Anti- Protrombina 10.1 (1.3-79.8)
Anticuerpos y primera trombosis
11. Diagnóstico
Fenómenos trombóticos
sugestivos de trombofilia
Historia familiar de trombosis
venosa.
Trombosis en pacientes jóvenes
(menor de 45 años)
Trombosis venosa/arterial
recurrente.
Trombosis venosa sin un
desencadenante claro.
Trombosis venosa y arterial en
combinación.
Trombosis en localizaciones
atípicas.
Obstétricas
Abortos
Muertes fetales
Insuficiencia placentaria.
Preeclampsia - eclampsia
Hematología.
Trombocitopenia
Anemia hemolítica
autoinmune.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
De sospecha
Otras:
Livedo reticularis
LES
12. Criterios diagnósticos para SAF
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306
Criterios clínicos
Uno o más episodios de trombosis arterial o venosa.
3 o más abortos (‹10 sem) espontáneos, consecutivos y no
justificados y excluidas causas cromosómicas, hormonales o anatómicas
materna.
Muerte fetal (≥1) con feto normal ≥10 semanas.
Nacimientos prematuros (<34 sem) por pre – eclampsia
o insuficiencia placentaria.
AAC- IgG (títulos moderado o altos)
AAC- IgM (títulos moderado o altos)
AL
Anticuerpos anti-B2 GPI-IgG o IgM
Criterios de laboratorio
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
13. Criterios diagnósticos para SAF catastrófico
Definitivo
Afección de ˃ 3 órganos, sistemas o tejidos.
Manifestaciones simultáneas o en menos de 1
semana.
Confirmación anatomo - patológica de
oclusión en vasos pequeños en al menos un
órgano o tejido.
Confirmación de la presencia de AAF.
4 criterios, pero sólo 2 órganos, tejidos o sistemas.
Se cumplen los 4 criterios, en ausencia de
confirmación por el laboratorio a las 12 semanas.
Probable
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
14. Profilaxis
Pacientes asintomáticos Pérdidas fetales
Primigesta o gestante con AAF y
embarazos previos normales sin
historia de trombosis
AAS 100/día durante el embarazo
y posteriormente
tromboprofilaxis indefinida.
Gestante con AAF y trombosis previa
Interrumpir AVK al conocer el
embarazo--- reemplazar por
HBPM y AAS
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
Medidas generales
Sin historia de trombosis
AAS 100 mg/día si AL
persistentemente positivo.
AAC título intermedio o alto,
en especial si se asocia a Ac
anti- B2 GPI
Con historia de trombosis
˂ 1 año ---- AVK
˃ 1 año ----- AAS o AVK
según riesgo.
Reducir o eliminar los factores de
riesgo vasculares:
Hipertensión arterial
Hipercolesterolemia
Tabaquismo
Anticonceptivos orales que
contengan estrógeno.
Obesidad
Inmovilización---- HBPM.
15. Fracaso terapéutico
Si embarazo
previo sólo AAS
Añadir HBPM
Si persiste fracaso:
Ig IV 400 mg/día durante 5 días. Repetir
mensualmente a lo largo del embarazo.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
16. Tratamiento
Tratamiento de la
trombocitopenia
Tratamiento de SAF
CATASTRÓFICO.
Heparina IV (5,000 U bolo
seguido de 1,500 U/hora), si
evolución satisfactoria pasar a
AVK (INR 2.5-3.5)
Plasmaféresis (7 -10 días)
Ig (1 g/Kg/d por 2 días o 400
mg/kg/d por 5 días)
Metilprednisolona 1g/d por 3
días.
Biológicos: Rituximab 375 mg/m²
casa semana por 4 semana.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
De las trombosis
˃ 30,000 sin diátesis--- sin Tx.
˂ 30,000 sin diátesis --- PDN 0.5
– 1 mg/kg ---- pauta
descendente según respuesta.
Con diátesis:
Sangrado mayor: bolos de
metilprednisolona 1g/d por 3
días o (Dexamentasona 40mg/d
por 4 días) + Ig.(1 g/Kg/d por 2
días o 400 mg/kg/d por 5 días)
HBPM
AVK
INR 2-3
Evaluar tx. Indefinido
Si trombocitopenia asociada
(˂ 50,000 ------- PDN 0.5-1
mg/Kg/d)
17. Tratamiento SAF catastrófico
Tratamiento de factores precipitantes
Compromiso de la vida
NO
Efectiva
anticoagulación
con Heparina IV +
corticoide altas
dosis
Mejoría clínica
Si No
Efectiva
anticoagulación
con Heparina IV +
Ig + corticoide altas
dosis +
PLASMAFÉRESIS
SI
Mejoría clínica
Si No
Rituximab
Ciclofosfamida
Gradual de esteroide + ACO
Adaptado de Espinosa G and Cervera R. Antiphospholipid Syndrome.
Arthritis Research and Therapy. 2008, 10:1-9
18. Escenario clínico Recomendaciones terapéuticas
AAF, sin historia de SAF (no perdidas gestacionales ni
trombosis)
Ningún tratamiento o dosis bajas de AAS;
SUSPENDER 3-5 días antes del parto.
Historia de abortos recurrentes precoces, pérdidas fetales,
neonatales o pre-eclampsia (sin historia de trombosis)
Dosis bajas de AAS + HBPM dosis profiláctica (por
ej. enoxaparina 1mg/kg/d). Suspender AAS 3-5
días antes del parto y HBPM 12 a 24 horas antes
del parto; reanudar HBPM 6-8 horas después del
parto y mantener por 6 semanas.
Historia de abortos recurrentes precoces, pérdidas fetales,
neonatales o pre-eclampsia (con historia de trombosis)
Dosis bajas de AAS + HBPM dosis terapéutica (por
ej. enoxaparina 1mg/kg/12 h ). Suspender AAS 3-
5 días antes del parto y HBPM 12 a 24 horas antes
del parto; reanudar HBPM 6-8 horas después del
parto y pasar posteriormente a AVK).
Tratamiento Embarazada