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JOSÉ LEONIS
MEDICINA INTERNA/HEMATOLOGÍA
Síndrome Antifosfolípido
“Estado de hipercoagulabilidad adquirida caracterizado por la presencia de
anticuerpos antifosfolípidos asociados a trombosis vasculares y pérdidas
fetales recurrentes”
 La primera evidencia de los aFL fue en 1952, con los falsos positivos para la
detección de Sífilis.
 En 1998 en un panel Internacional en Sapporo (Japón), se estableció los
criterios para definir el Síndrome Antifosfolípido (SAF) y luego en Sidney
2004. Revisión 2006.
Síndrome Antifosfolípido
Patología autoinmune
Caracterizada
Eventos trombóticos
 Arteriales
 Venosos
 Pequeños vasos
Complicaciones obstétricas
 Abortos
 Pérdidas recurrentes.
 Alteraciones funcionales del
trofoblasto.
 Preeclampsia- Eclampsia
 RCIU
Alteraciones
hematológicas
 Trombocitopenia
 Anemia hemolítica
AAF mejor conocidos:
 Ac. Anticardiolipina.
 Anticoagulante lúpico
 Anti. B2-glicoproteína.
AAF: anticuerpo antifosfolípido.
SAF
Incidencia: 5/100000 habitantes año
Prevalencia: 40-50/100000 habitantes
PRIMARIO SECUNDARIO
La presencia de AAF se asocia:
1)Enfermedades autoinmunes
 LES
 AR
 Esclerosis sistémica. etc.
2) Hemopatías: PTT, LNH, SMPC,
MW,
gamapatías monoclonales
La presencia de AAF se asocia:
3) Infecciones:
 Micobacterias, VIH, VVZ, VHC, Pneumocystis,
Plasmodium, Treponema.
4) Neoplasias:
Epiteliales: (pulmón, colon, próstata) .
Hipernefroma, timoma.
5) Fármacos: Fenotiacidas, quinidina, quinina,
hidralacina, procainamida,IF, cocaína.Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306
Manifestaciones clínicas
Venosas (70%)
 TVP o superficial predominio EEI
 TEP
 Trombosis por catéteres venosos.
 Trombosis cerebrales o retinianas.
 Menos frecuentes:
 Subclavia, yugular, íleo-
femoral, Budd - Chiari,
mesentericas, renales,
suprarrenales, etc.
Arteriales (30%)
 Isquemia aguda transitoria
 Trombosis cerebrales
 Arco aórtico
 Aorta abdominal
 Subclavia, renal
 Corazón, hígado. Etc.
Venosas (70%)
 Abortos (primer trimestre)
 Pérdidas fetales recurrentes
(segundo y tercer trimestre)
 RCI
 Preeclampsia-eclampsia.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306
Manifestaciones clínicas
Neurológicas
Se han descrito:
 Demencia
 Psicosis
 Defectos cognitivos
 Pseudo-esclerosis múltiple.
 Migraña
 Epilepsia
 Corea, hemibalismo, ataxia,
 Mielitis transversa.
Cardiológicas
 Enfermedad coronaria precoz
 Fracaso de angioplastia
 Oclusión de bypass
 Cardiomiopatía.
 Valvulopatías.
 Pseudoendocarditis.
Pulmonares
 Embolismos pulmonares
 Distrés respiratorio del adulto.
 Neumonitis
 Hipertensión pulmonar.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306
Manifestaciones clínicas
Renales
 Oclusiones vasculares.
 Microangipatía trombótica.
Cutáneas
 Livedo reticularis
 Úlceras cutáneas
 Necrosis cutánea, gangrena.
 Hemorragias subungueales.
Hematológicas
 Trombocitopenia. (50% den SAF
secundario, 10% SAF primario)
 Anemia Hemolítica.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
Exámenes complementarios
Estudios
inmunológicos
básicos
 ANA, FR, C3, C4.
 Sospecha de LES
 Anti- ADNn y anti-ENA.
PRUEBAS
FUNDAMENTALES
 AL
 Anticuerpos- anticardiolipinas.
 Anti-B2GPI
Pruebas específicas
según órgano afectado
 EKG Y ECO (descartar lesiones
valvulares)
 Otras: TAC, RMN, eco - doppler.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
Guiados por la historia clínica
Reconfirmar a las 12 semanas.
Pruebas fundamentales
Ac. Anticardiolipinas Ac anti B2-GPI
Se determinarán en las siguientes
situaciones:
 Pacientes con AAF positivos y sin
historia de trombosis.
 Pacientes con alta sospecha
clínica y negatividad de AAC y AL.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
AL
En un plasma muy pobre en
plaquetas:
 TPT prolongado
 Presencia de un inhibidor (no
corrección de TPT con plasma
normal)
 Inhibidor dependiente de la
presencia de fosfolípidos
(bloqueando el inhibidor con un
aporte masivo de fosfolípidos.)
IgG o IgM en título medio o
alto (>40 GPL o MPL o > 99)
ESTUDIO Riesgo Relativo
AL 3.6 (1.2-10.9)
AC Anti- B2GPI 2.4 (1.3-4.2)
AC Anti- Protrombina 1.4 (1.0-2.1)
AL + AC Anti- B2GPI + AC Anti- Protrombina 10.1 (1.3-79.8)
Anticuerpos y primera trombosis
Diagnóstico
Fenómenos trombóticos
sugestivos de trombofilia
 Historia familiar de trombosis
venosa.
 Trombosis en pacientes jóvenes
(menor de 45 años)
 Trombosis venosa/arterial
recurrente.
 Trombosis venosa sin un
desencadenante claro.
 Trombosis venosa y arterial en
combinación.
 Trombosis en localizaciones
atípicas.
Obstétricas
 Abortos
 Muertes fetales
 Insuficiencia placentaria.
 Preeclampsia - eclampsia
Hematología.
 Trombocitopenia
 Anemia hemolítica
autoinmune.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
De sospecha
Otras:
 Livedo reticularis
 LES
Criterios diagnósticos para SAF
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306
Criterios clínicos
 Uno o más episodios de trombosis arterial o venosa.
 3 o más abortos (‹10 sem) espontáneos, consecutivos y no
justificados y excluidas causas cromosómicas, hormonales o anatómicas
materna.
 Muerte fetal (≥1) con feto normal ≥10 semanas.
 Nacimientos prematuros (<34 sem) por pre – eclampsia
o insuficiencia placentaria.
 AAC- IgG (títulos moderado o altos)
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Criterios de laboratorio
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
Criterios diagnósticos para SAF catastrófico
Definitivo
 Afección de ˃ 3 órganos, sistemas o tejidos.
 Manifestaciones simultáneas o en menos de 1
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 Confirmación anatomo - patológica de
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Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
Profilaxis
Pacientes asintomáticos Pérdidas fetales
Primigesta o gestante con AAF y
embarazos previos normales sin
historia de trombosis
 AAS 100/día durante el embarazo
y posteriormente
tromboprofilaxis indefinida.
Gestante con AAF y trombosis previa
 Interrumpir AVK al conocer el
embarazo--- reemplazar por
HBPM y AAS
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
Medidas generales
Sin historia de trombosis
 AAS 100 mg/día si AL
persistentemente positivo.
 AAC título intermedio o alto,
en especial si se asocia a Ac
anti- B2 GPI
Con historia de trombosis
 ˂ 1 año ---- AVK
 ˃ 1 año ----- AAS o AVK
según riesgo.
Reducir o eliminar los factores de
riesgo vasculares:
 Hipertensión arterial
 Hipercolesterolemia
 Tabaquismo
 Anticonceptivos orales que
contengan estrógeno.
 Obesidad
 Inmovilización---- HBPM.
Fracaso terapéutico
Si embarazo
previo sólo AAS
 Añadir HBPM
Si persiste fracaso:
Ig IV 400 mg/día durante 5 días. Repetir
mensualmente a lo largo del embarazo.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
Tratamiento
Tratamiento de la
trombocitopenia
Tratamiento de SAF
CATASTRÓFICO.
 Heparina IV (5,000 U bolo
seguido de 1,500 U/hora), si
evolución satisfactoria pasar a
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 Plasmaféresis (7 -10 días)
 Ig (1 g/Kg/d por 2 días o 400
mg/kg/d por 5 días)
 Metilprednisolona 1g/d por 3
días.
 Biológicos: Rituximab 375 mg/m²
casa semana por 4 semana.
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
De las trombosis
˃ 30,000 sin diátesis--- sin Tx.
˂ 30,000 sin diátesis --- PDN 0.5
– 1 mg/kg ---- pauta
descendente según respuesta.
Con diátesis:
Sangrado mayor: bolos de
metilprednisolona 1g/d por 3
días o (Dexamentasona 40mg/d
por 4 días) + Ig.(1 g/Kg/d por 2
días o 400 mg/kg/d por 5 días)
 HBPM
 AVK
 INR 2-3
 Evaluar tx. Indefinido
 Si trombocitopenia asociada
(˂ 50,000 ------- PDN 0.5-1
mg/Kg/d)
Tratamiento SAF catastrófico
Tratamiento de factores precipitantes
Compromiso de la vida
NO
Efectiva
anticoagulación
con Heparina IV +
corticoide altas
dosis
Mejoría clínica
Si No
Efectiva
anticoagulación
con Heparina IV +
Ig + corticoide altas
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PLASMAFÉRESIS
SI
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Escenario clínico Recomendaciones terapéuticas
AAF, sin historia de SAF (no perdidas gestacionales ni
trombosis)
Ningún tratamiento o dosis bajas de AAS;
SUSPENDER 3-5 días antes del parto.
Historia de abortos recurrentes precoces, pérdidas fetales,
neonatales o pre-eclampsia (sin historia de trombosis)
Dosis bajas de AAS + HBPM dosis profiláctica (por
ej. enoxaparina 1mg/kg/d). Suspender AAS 3-5
días antes del parto y HBPM 12 a 24 horas antes
del parto; reanudar HBPM 6-8 horas después del
parto y mantener por 6 semanas.
Historia de abortos recurrentes precoces, pérdidas fetales,
neonatales o pre-eclampsia (con historia de trombosis)
Dosis bajas de AAS + HBPM dosis terapéutica (por
ej. enoxaparina 1mg/kg/12 h ). Suspender AAS 3-
5 días antes del parto y HBPM 12 a 24 horas antes
del parto; reanudar HBPM 6-8 horas después del
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Síndrome Antifosfolípido.

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Síndrome Antifosfolípido.

  • 2. “Estado de hipercoagulabilidad adquirida caracterizado por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos asociados a trombosis vasculares y pérdidas fetales recurrentes”  La primera evidencia de los aFL fue en 1952, con los falsos positivos para la detección de Sífilis.  En 1998 en un panel Internacional en Sapporo (Japón), se estableció los criterios para definir el Síndrome Antifosfolípido (SAF) y luego en Sidney 2004. Revisión 2006.
  • 3. Síndrome Antifosfolípido Patología autoinmune Caracterizada Eventos trombóticos  Arteriales  Venosos  Pequeños vasos Complicaciones obstétricas  Abortos  Pérdidas recurrentes.  Alteraciones funcionales del trofoblasto.  Preeclampsia- Eclampsia  RCIU Alteraciones hematológicas  Trombocitopenia  Anemia hemolítica AAF mejor conocidos:  Ac. Anticardiolipina.  Anticoagulante lúpico  Anti. B2-glicoproteína. AAF: anticuerpo antifosfolípido.
  • 4. SAF Incidencia: 5/100000 habitantes año Prevalencia: 40-50/100000 habitantes PRIMARIO SECUNDARIO La presencia de AAF se asocia: 1)Enfermedades autoinmunes  LES  AR  Esclerosis sistémica. etc. 2) Hemopatías: PTT, LNH, SMPC, MW, gamapatías monoclonales La presencia de AAF se asocia: 3) Infecciones:  Micobacterias, VIH, VVZ, VHC, Pneumocystis, Plasmodium, Treponema. 4) Neoplasias: Epiteliales: (pulmón, colon, próstata) . Hipernefroma, timoma. 5) Fármacos: Fenotiacidas, quinidina, quinina, hidralacina, procainamida,IF, cocaína.Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306
  • 5. Manifestaciones clínicas Venosas (70%)  TVP o superficial predominio EEI  TEP  Trombosis por catéteres venosos.  Trombosis cerebrales o retinianas.  Menos frecuentes:  Subclavia, yugular, íleo- femoral, Budd - Chiari, mesentericas, renales, suprarrenales, etc. Arteriales (30%)  Isquemia aguda transitoria  Trombosis cerebrales  Arco aórtico  Aorta abdominal  Subclavia, renal  Corazón, hígado. Etc. Venosas (70%)  Abortos (primer trimestre)  Pérdidas fetales recurrentes (segundo y tercer trimestre)  RCI  Preeclampsia-eclampsia. Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306
  • 6. Manifestaciones clínicas Neurológicas Se han descrito:  Demencia  Psicosis  Defectos cognitivos  Pseudo-esclerosis múltiple.  Migraña  Epilepsia  Corea, hemibalismo, ataxia,  Mielitis transversa. Cardiológicas  Enfermedad coronaria precoz  Fracaso de angioplastia  Oclusión de bypass  Cardiomiopatía.  Valvulopatías.  Pseudoendocarditis. Pulmonares  Embolismos pulmonares  Distrés respiratorio del adulto.  Neumonitis  Hipertensión pulmonar. Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306
  • 7. Manifestaciones clínicas Renales  Oclusiones vasculares.  Microangipatía trombótica. Cutáneas  Livedo reticularis  Úlceras cutáneas  Necrosis cutánea, gangrena.  Hemorragias subungueales. Hematológicas  Trombocitopenia. (50% den SAF secundario, 10% SAF primario)  Anemia Hemolítica. Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
  • 8. Exámenes complementarios Estudios inmunológicos básicos  ANA, FR, C3, C4.  Sospecha de LES  Anti- ADNn y anti-ENA. PRUEBAS FUNDAMENTALES  AL  Anticuerpos- anticardiolipinas.  Anti-B2GPI Pruebas específicas según órgano afectado  EKG Y ECO (descartar lesiones valvulares)  Otras: TAC, RMN, eco - doppler. Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012 Guiados por la historia clínica Reconfirmar a las 12 semanas.
  • 9. Pruebas fundamentales Ac. Anticardiolipinas Ac anti B2-GPI Se determinarán en las siguientes situaciones:  Pacientes con AAF positivos y sin historia de trombosis.  Pacientes con alta sospecha clínica y negatividad de AAC y AL. Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012 AL En un plasma muy pobre en plaquetas:  TPT prolongado  Presencia de un inhibidor (no corrección de TPT con plasma normal)  Inhibidor dependiente de la presencia de fosfolípidos (bloqueando el inhibidor con un aporte masivo de fosfolípidos.) IgG o IgM en título medio o alto (>40 GPL o MPL o > 99)
  • 10. ESTUDIO Riesgo Relativo AL 3.6 (1.2-10.9) AC Anti- B2GPI 2.4 (1.3-4.2) AC Anti- Protrombina 1.4 (1.0-2.1) AL + AC Anti- B2GPI + AC Anti- Protrombina 10.1 (1.3-79.8) Anticuerpos y primera trombosis
  • 11. Diagnóstico Fenómenos trombóticos sugestivos de trombofilia  Historia familiar de trombosis venosa.  Trombosis en pacientes jóvenes (menor de 45 años)  Trombosis venosa/arterial recurrente.  Trombosis venosa sin un desencadenante claro.  Trombosis venosa y arterial en combinación.  Trombosis en localizaciones atípicas. Obstétricas  Abortos  Muertes fetales  Insuficiencia placentaria.  Preeclampsia - eclampsia Hematología.  Trombocitopenia  Anemia hemolítica autoinmune. Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012 De sospecha Otras:  Livedo reticularis  LES
  • 12. Criterios diagnósticos para SAF Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;4: 295–306 Criterios clínicos  Uno o más episodios de trombosis arterial o venosa.  3 o más abortos (‹10 sem) espontáneos, consecutivos y no justificados y excluidas causas cromosómicas, hormonales o anatómicas materna.  Muerte fetal (≥1) con feto normal ≥10 semanas.  Nacimientos prematuros (<34 sem) por pre – eclampsia o insuficiencia placentaria.  AAC- IgG (títulos moderado o altos)  AAC- IgM (títulos moderado o altos)  AL  Anticuerpos anti-B2 GPI-IgG o IgM Criterios de laboratorio Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
  • 13. Criterios diagnósticos para SAF catastrófico Definitivo  Afección de ˃ 3 órganos, sistemas o tejidos.  Manifestaciones simultáneas o en menos de 1 semana.  Confirmación anatomo - patológica de oclusión en vasos pequeños en al menos un órgano o tejido.  Confirmación de la presencia de AAF.  4 criterios, pero sólo 2 órganos, tejidos o sistemas.  Se cumplen los 4 criterios, en ausencia de confirmación por el laboratorio a las 12 semanas. Probable Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
  • 14. Profilaxis Pacientes asintomáticos Pérdidas fetales Primigesta o gestante con AAF y embarazos previos normales sin historia de trombosis  AAS 100/día durante el embarazo y posteriormente tromboprofilaxis indefinida. Gestante con AAF y trombosis previa  Interrumpir AVK al conocer el embarazo--- reemplazar por HBPM y AAS Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012 Medidas generales Sin historia de trombosis  AAS 100 mg/día si AL persistentemente positivo.  AAC título intermedio o alto, en especial si se asocia a Ac anti- B2 GPI Con historia de trombosis  ˂ 1 año ---- AVK  ˃ 1 año ----- AAS o AVK según riesgo. Reducir o eliminar los factores de riesgo vasculares:  Hipertensión arterial  Hipercolesterolemia  Tabaquismo  Anticonceptivos orales que contengan estrógeno.  Obesidad  Inmovilización---- HBPM.
  • 15. Fracaso terapéutico Si embarazo previo sólo AAS  Añadir HBPM Si persiste fracaso: Ig IV 400 mg/día durante 5 días. Repetir mensualmente a lo largo del embarazo. Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012
  • 16. Tratamiento Tratamiento de la trombocitopenia Tratamiento de SAF CATASTRÓFICO.  Heparina IV (5,000 U bolo seguido de 1,500 U/hora), si evolución satisfactoria pasar a AVK (INR 2.5-3.5)  Plasmaféresis (7 -10 días)  Ig (1 g/Kg/d por 2 días o 400 mg/kg/d por 5 días)  Metilprednisolona 1g/d por 3 días.  Biológicos: Rituximab 375 mg/m² casa semana por 4 semana. Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2012 De las trombosis ˃ 30,000 sin diátesis--- sin Tx. ˂ 30,000 sin diátesis --- PDN 0.5 – 1 mg/kg ---- pauta descendente según respuesta. Con diátesis: Sangrado mayor: bolos de metilprednisolona 1g/d por 3 días o (Dexamentasona 40mg/d por 4 días) + Ig.(1 g/Kg/d por 2 días o 400 mg/kg/d por 5 días)  HBPM  AVK  INR 2-3  Evaluar tx. Indefinido  Si trombocitopenia asociada (˂ 50,000 ------- PDN 0.5-1 mg/Kg/d)
  • 17. Tratamiento SAF catastrófico Tratamiento de factores precipitantes Compromiso de la vida NO Efectiva anticoagulación con Heparina IV + corticoide altas dosis Mejoría clínica Si No Efectiva anticoagulación con Heparina IV + Ig + corticoide altas dosis + PLASMAFÉRESIS SI Mejoría clínica Si No  Rituximab  Ciclofosfamida Gradual de esteroide + ACO Adaptado de Espinosa G and Cervera R. Antiphospholipid Syndrome. Arthritis Research and Therapy. 2008, 10:1-9
  • 18. Escenario clínico Recomendaciones terapéuticas AAF, sin historia de SAF (no perdidas gestacionales ni trombosis) Ningún tratamiento o dosis bajas de AAS; SUSPENDER 3-5 días antes del parto. Historia de abortos recurrentes precoces, pérdidas fetales, neonatales o pre-eclampsia (sin historia de trombosis) Dosis bajas de AAS + HBPM dosis profiláctica (por ej. enoxaparina 1mg/kg/d). Suspender AAS 3-5 días antes del parto y HBPM 12 a 24 horas antes del parto; reanudar HBPM 6-8 horas después del parto y mantener por 6 semanas. Historia de abortos recurrentes precoces, pérdidas fetales, neonatales o pre-eclampsia (con historia de trombosis) Dosis bajas de AAS + HBPM dosis terapéutica (por ej. enoxaparina 1mg/kg/12 h ). Suspender AAS 3- 5 días antes del parto y HBPM 12 a 24 horas antes del parto; reanudar HBPM 6-8 horas después del parto y pasar posteriormente a AVK). Tratamiento Embarazada