Linfoma de Hodgkin Caso Clínico y Revisión

1. Linfoma de Hodgkin
Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Agosto 2014

2. CASO CLÍNICO

3. ENFERMEDAD ACTUAL
2m 2 m
Diaforesis
(+++)
Adenopatías
Cervicales
Sexo: Femenino
Procedencia: Valdivia
Edad: 36 años
Periodista
1º Consulta HBV Noviembre 2013
2 m
Fatiga
2m
Adenopatías
Axilares

4. • Hipotiroidismo
Mórbidos:
•No consignados
Hábitos:
ANTECEDENTES

5. ANTECEDENTES
•Alergia: No Consignado
OTROS
•No Refiere
HOSPITALIZACIONES
• Eutirox 100 mcg día
FARMACOS:

6. PA=121/77 FC=95x’ T°: No Registra EXAMEN FÍSICO
General:
Linf: Piel y Mucosas:
Adenopatías Cervicales y
Supraclaviculares bilaterales
2 x 3 cm y 5x5 cm
Adenopatias Axilares 5x5 cm
CV:
Pulmonar:
Abdomen:
Extremidades:
SNC:

7. HEMOGRAMA
HB 11,5
HCTO 36,5
VCM/HCM 83,5/26,3
LEUCOCITOS 20040
RAN/RAL/Eo 14000/3000/2200
PLAQUETAS 550000
VHS 90 mm/hr
Anisocitosis +
Poiquilocitosis +
Microcitosis +
Granulación
Patológica GB
+
Plaquetas
Aumentadas
+

8. Examenes Laboratorio
Perfil Hepático
Bilirrubina Total 0,23
BD/BI 0.11/0.12
GOT/GPT 18/27
Albumina 4.2
LDH 207
BIOQUÍMICO
Glucosa 93
Creatinina 0.63
Sodio 142
Potasio 4.8
Cloro 102.8
Perfil Tiroideo
TSH 2.66
T4L 1.74
T4 13.9
T3 0.9
Inmunoglobulinas
Inmunoglobulina A (70-400)
120
Inmunoglobulina G (700-1600)
1545
Inmunoglobulina M (40-230) 106

9. Adenopatías
Cervicales
Fatiga
Adenopatías
Axilares
Leucocitosis:
- Neutrofilia
- Eosinofilia
Trombocitosis
Diaforesis
Marcada
Mujer
36 años
VHS Elevada

10. EXÁMENES AUXILIARES

11. Imágenes:
 Ecotomografia Cervical:
- Múltiples Adenopatías Redondeadas
Supraclaviculares Bilaterales que es indispensable
estudiar dirigidamente.

13.  Radiografía Tórax Frontal y Lateral:
- Imágenes sospechosas de nódulos a nivel del
Mediastino Superior, especialmente en relación al
ángulo Traqueo-Bronquial Derecho. Debiera estudiarse
con TAC Tórax.
- También podrían existir Adenopatías en Hueco
Supraclavicular Izquierdo.

14.  TAC Tórax-Abdomen y Pelvis:
- Múltiples Adenopatías Medíastinicas de
distribución difusa la de mayor tamaño se ubica a nivel
pretraqueal de 31 mm en su eje mayor.
- Adenopatías Axilares izquierdas de hasta 32
mm.
- Adenopatías Supraclaviculares.
- Bazos Accesorios a nivel de su Hilio.
- Resto sin Alteraciones.

15. Biopsia
Ganglionar

16. Descripción Macroscópica:
Tumor Cervical: Nódulo tisular de superficie lisa y coloración Blanco Grisácea que
Mide 4x2.7x2.5 cm. Al corte es de coloración Blanco-Grisácea
Examen Histológico:
Se examina Varios Cortes de un Linfoganglio de estructura general alterada,
observandose una subdivisión del parénquima entre diversos nódulos separados por
tabiques de colágeno de espesor irregular los cuales separan ganglios configurando
acumulos de células, entre los cuales se observa linfocitos eosinofilos y numerosas
variante de células de tipo lacunar. El ganglio linfático presenta compromiso total. Entre
el componente de células lacunares se observa una que otra de tipo clásico
Diagnóstico:
LINFOMA DE HODGKIN, SUBTIPO NODULAR ESCLEROSANTE * Grado 1

17. Biopsia de
Medula Osea

18. Células Neoplásicas: Se observa una que otra célula mononuclear sospechosa
con Macronucléolo
Inmunohistoquímica:
Inmunotinción Negativa (CD30)
Diagnóstico:
MÉDULA ÓSEA CON CAMBIOS TIPO DISPLÁSICOS SIN EVIDENCIA DE
COMPROMISO NEOPLÁSICO

19. DIAGNOSTICO:
LINFOMA DE HODGKIN ETAPA IIB

20. Tratamiento
 Inicio Tratamiento:
 Quimioterapia
 Esquema ABVD
 Completó 6 Ciclos
 Evolución durante Quimioterapia:
 Post ABVD 1/día 1: Adenopatías cervicales Derecha: 2 cm;
Izquierda: 2,5 cm; Axilar Izquierda: 2 cm.
 Post ABVD 2/día 1: Adenopatías cervical Izquierda: 1,5 cm;
Axilar Izquierda 1-1,5 cm cicatriz?
 Post ABVD 3/día 1: Examen Físico Normal.

21.  Control Policlínico Hematología Post ABVD 4/día 1: Mar/14
 Se consigna Aumento de número de Ciclos por Lesión Esplénica (en control
anterior) ?¿
 Ex. Fisico: Adenopatías (-) Bazo no palpable.
 Trae TAC de Control (Feb/14):
 Adenopatias Yugulares y cervicales posteriores Bilaterales (12mm) No hay
ex. Previo para comparar
 Submentonianas (9 mm); Supraclaviculares Bilaterales (15mm); Axilares
Izquierdas (20 mm); Pequeños linfonodos Mediastinicas (Pretraqueal –
Ventana AoP) Menor Tamaño respecto ex. Previo.
 Nódulo Pulmonar LBPD (6mm)
 Lesión Focal Esplénica Resuelta
 Se decide completar 8 ciclos ABVD
 Presentar Comité Hematooncológico

22.  Comité H/O: 13/03/14
 MP: Respuesta Parcial luego de 3 ciclos ABVD
 Decisión:
 Etapa IIIS
 Evaluar con Radiologo si Adenopatías >15mm indicación de
TAMO, Post-ESHAP
 Comité H/O: 20/03/14
 MP: TAC de Control plantea Etapa III
 Decisión:
 Etapa IIB
 Completar 6 ciclos ABVD y Reevaluar con TAC

23.  TAC TAP 24/03/14:
 Control de LH, estable al compararlo con estudio previo de mes
pasado (aunque esta vez no se controló cuello)
 NP derecho no presente, reemplazo por patrón Vidrio Esmerilado
 Comité H/O 27/03/14
 MP: Dudosa Respuesta 3 ciclos ABVD
 Decisión:
 Etapa IIIB
 Adenopatía Cervical 2cm post 3 ciclos
 Adenopatía Mediastinica 1,5 cm
 Cambiar a 6 Ciclos ABVD y Control con PET

24.  Completó 6 ciclos ABVD:
 Ganglio Supraclavicular 1 cm residual.
 Informe de PET-FDG:
 Sin evidencias de actividad Hipermetabólica Tumoral
Maligna, sugerente de adecuada respuesta a
tratamiento.

25.  Comité H/O 19/06/14:
 MP: PET (-) Remisión Completa.
 Decisión:
 Etapa III-S
 Se considera Tratada.

26. REVISIÓN:

27. THOMAS HODGKIN (1789-1866)

28. LINFOMA DE HODGKIN
 Surge de células B Centro germinal o Post-germinales.
 Tiene una composición celular única, que contiene una
minoría de células neoplásicas (células de Reed-Sternberg
y sus variantes) en un fondo inflamatorio.
 Se separó de los otros linfomas de células B basadas en
sus características clinicopatológicas únicas.
 Se puede dividir en dos grandes subgrupos, basado en la
apariencia y el inmunofenotipo de las células tumorales

29. Epidemiología
 Afecta a adultos jóvenes, entre 20 y 40 años, con una media de 37
años.
 En Chile, la incidencia estimada corresponde a 2 casos nuevos por
100 mil habitantes.
 Representa 1 de cada 5 Linfomas
 Es más frecuente en el sexo masculino.
 Distribución bimodal, jóvenes (15-35 años) y mayores de 50 años.
 Más frecuente en estratos socioeconómicos altos.
 Existe asociación con infección por Epstein Barr.
 Tiene una alta Tasa de curación, sobre 80%.

30. Epidemiología

31. LINFOMA
HODGKIN
CLÁSICO
ESCLEROSIS
NODULAR
CELULARIDAD
MIXTA
LH NODULAR
RICO EN
LINFOCITOS
DEPLECIÓN
LINFOCÍTICA
CON
PREDOMINIO
LINFOCÍTICO

35. Fisiopatología

37.  ≥45 m de diámetro con abundante citoplasma.
 Multinucleadas o con núcleo lobulado.
 Gran nucléolo prominente (5 – 7 m) a modo de
inclusión “ojos de búho”.
 Liberan factores que inducen acumulación de
células no tumorales reactivas (90 %)

39. NF-kB
Inmunoglobulinas
c-FLIP
citocinas
quimiocinas

42. CÉLULA REED-STERNBERG

43. TIPOS DE LINFOMA HODGKIN

44. LINFOMA
HODGKIN
CLÁSICO
ESCLEROSIS
NODULAR
CELULARIDAD
MIXTA
LH NODULAR
RICO EN
LINFOCITOS
DEPLECIÓN
LINFOCÍTICA
CON
PREDOMINIO
LINFOCÍTICO

45. LH ESCLEROSIS NODULAR
 Forma más frecuente (60 - 75%)
 Célula R-S de variante lacunar y típicas
 (+): PAX5, CD15, CD30
 Ganglios linfáticos rodeados por bandas de
colágeno formando nódulos circunscritos.
 Fondo polimorfo de LinT, Eos, cél. Plas.,
macrófagos.
 Puede haber zonas de necrosis.

46. LH ESCLEROSIS NODULAR
 Afectación progresiva bazo, hígado, MO, otros.
 Afecta ganglios cervicales bajos, supraclaviculares y
mediastínicos.
 > adultos jóvenes.
 ♀

49. ESCLEROSIS NODULAR: R-S LACUNAR

50. Clínica

51. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 Linfadenopatía indolora y palpable: localización en
cuello, región supraclavicular y axilas. Circunscritas.
 Patrón de diseminación a tejidos linfoides contiguos
anatómicamente.
 Posterior afectación de bazo, hígado, MO.
 50% adenopatías mediastinales a la hr del Dx.
Manifestación de masa.

52.  Presentación:
 Esclerosis nodular: I – II ; normalmente sin
sintomatología B
 Celularidad mixta, depleción linfocítica: III – IV; con
sintomatología B.
 Anergia cutánea e infecciones.
 33% con sintomatología B:
 Fiebre: Pel-Ebstein; FOD.
 Sudoración nocturna
 Pérdida de peso.

53.  Manifestaciones poco frecuentes:
 Prurito y/o Sensación Urente intenso e inexplicable, eritema
nudoso, atrofia ictiosiforme
 Degeneración cerebelosa paraneoplásica
 Sd. nefrótico, hipercalcemia
 Anemia hemolítica, trombocitopenia autoinmune
 Dolor en ganglios tras consumo de alcohol.

55. Estadificación:

56. Ann Arbor

57. CATEGORÍAS ANN - ARBOR
 A: Ausencia de sintomatología B
 B: Fiebre, sudoración excesiva, pérdida de peso.
 X: Presencia de enfermedad con masa tumoral.
 E: órganos afectados fuera del sistema linfático.

58. COSTWOLD

59. ¿ETAPA II B
ó ETAPA IIIS?

60. Bazo
 “Los criterios de afectación clínica del bazo y el
hígado se pueden modificar si hay pruebas de
defectos focales con dos técnicas de imagen y que se
ignorarán las anormalidades de la función hepática”
Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting.
Lister TA1, Crowther D, Sutcliffe SB, Glatstein E, Canellos GP, Young RC, Rosenberg SA, Coltman CA, Tubiana M.
J Clin Oncol. 1989 Nov;7(11):1630-6.

61. ETAPA IIB??
Considerada IIIS

62. PRONÓSTICO

64. Tratamiento:

65. ETAPA IIIS (Avanzada)
 Quimioterapia ABVD x 6-8 ciclos, especialmente si
existe masa inicial >10cm
 Después del Tercer Ciclo se efecturá evaluación , con TAC
considerando los sitos de compromiso inicial y Biopsia
ósea si corresponde.
- Remisión Completa: Continuar hasta 6 ciclos.
PET--> Si la técnica está disponible, al finalizar tratamiento
si la TAC muestra Masas Ganglionares Residuales >2cm de
diametro Transverso Mayor.
Después de 4s post-QMT.
El mayor valor del PET, es su negatividad.

70. Nuestra Paciente:
 Remisión Completa:
 Normalización de todos los signos clínicos, radiológicos
y bioquímicos durante al menos 3 meses.
 Ganglios deben llegar a tamaño normal (TAC)<1.5cm en
dm transverso mayor Para Ganglios >1.5cm antes Tto;
y para Ganglios 1.1 y 1.5 cm menos de 1 cm.
✔✔
A CINCO AÑOS
• Recordar:
Sobrevida Global 90% con tto.
Libre de Enfermedad 77% con tto.

71.  Sobrevida:
 Global 80% a 5 años.
 Alta Tasa de Curación
 Mortalidad:
 Tasa Nacional 0,3 x100mil personas población Total
 Tasa Internacional 0,4 x100mil personas población Total

72. Linfoma de Hodgkin
Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Agosto 2014