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  1. 1. CASO CLÍNICO CERRADO Raquel Meseguer Noguera R2 Medicina Interna HGU Morales Meseguer 26.Marzo.2014
  2. 2. CASO CLÍNICO CERRADO Raquel Meseguer Noguera R2 Medicina Interna HGU Morales Meseguer 26.Marzo.2014 VARÓN DE 48 AÑOS CON DOLOR EN HOMBRO IZQUIERDO Y TOS
  3. 3. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Antecedentes personales
  4. 4. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Antecedentes personales • No FRCV. • Apendicectomizado. • Trastorno bipolar.
  5. 5. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Antecedentes personales • No FRCV. • Apendicectomizado. • Trastorno bipolar. • Tratamiento crónico: paracetamol + oxicodona + litio + lamotrigina + pantoprazol. • Situación basal: administrador de oficina.
  6. 6. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Antecedentes personales • No FRCV. • Apendicectomizado. • Trastorno bipolar. • Padre: Ca. Colon (fallecido 68 años). • Madre: Enfermedad Paget (93 años). • Hermano: Diabetes mellitus. • Tratamiento crónico: paracetamol + oxicodona + litio + lamotrigina + pantoprazol. • Situación basal: administrador de oficina.
  7. 7. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos 3 meses • Intermitente  Constante + limitante. • Aumenta y limita movimientos hombro. • Mejora en reposo. • Despierta por la noche. • Impide dormir de costado.
  8. 8. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos 2 meses • Tos + Expectoración verdosa.
  9. 9. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos 2 meses • LESIÓN LÍTICA EN ESCÁPULA IZQUIERDA. • NEUMONÍA.
  10. 10. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos 2 meses • LESIÓN LÍTICA EN ESCÁPULA IZQUIERDA. • NEUMONÍA. Tratamiento antibiótico
  11. 11. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Exploración física Constantes: Tª 36 ºC; PA 120/70 mmHg • NO: fiebre, pérdida de peso, apetito, no adenopatías.
  12. 12. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Exploración física • Palpación. • Movilización activa y pasiva.
  13. 13. Pruebas complementarias Analítica • Glucosa 90 mg/dL; Cr 0,7 mg/dL; Na 143 mmol/L; K 3,5 mmol/L; calcio 9 mg/dL; PCR 11 mg/L; LDH 165 UI/L. • Albúmina, proteínas totales, proteinograma e Ig normales. • GPT 20 UI/L; GOT 23 UI/L; GGT 25 UI/L; FA 125 UI/L. • 13000 leucos con fórmula normal. • ECA normal.
  14. 14. Pruebas complementarias TC GAMMAGRAFÍA FUNCIÓN PULMONAR CULTIVOS/SEROLOGÍA PAAF/BAG/BIOPSIA RMN PET 18F-FDG COLONOSCOPIA
  15. 15. Pruebas complementarias TC GAMMAGRAFÍA FUNCIÓN PULMONAR CULTIVOS/SEROLOGÍA PAAF/BAG/BIOPSIA RMN PET 18F-FDG COLONOSCOPIA • Lesión lítica escápula izquierda • QUISTES: pequeños (diversos tamaños) en zonas alta y media de los pulmones. • NÓDULOS: 2-3 mm algunos cavitados y algunos de distribución centrolobulillar. • ABDOMEN: quiste simple 0,5 cm lóbulo hepático izquierdo, engrosamiento pared ciego. • No adenopatías mediastínicas, hiliares ni derrame pleural.
  16. 16. Pruebas complementarias TC GAMMAGRAFÍA FUNCIÓN PULMONAR CULTIVOS/SEROLOGÍA PAAF/BAG/BIOPSIA RMN PET 18F-FDG COLONOSCOPIA • MARCADA CAPTACIÓN en lesión bien circunscrita de 1,3 cm en la escápula izquierda. • LESIÓN HIPERCAPTANTE en escápula izquierda y diáfisis fémur derecho.
  17. 17. Pruebas complementarias TC GAMMAGRAFÍA FUNCIÓN PULMONAR CULTIVOS/SEROLOGÍA PAAF/BAG/BIOPSIA RMN PET 18F-FDG COLONOSCOPIA • Escápula izquierda: lesión de 23 x 14 mm (isointensa T1 hiperintensa T2); REACCIÓN PERIÓSTICA componente de partes blandas.
  18. 18. Pruebas complementarias TC GAMMAGRAFÍA FUNCIÓN PULMONAR CULTIVOS/SEROLOGÍA PAAF/BAG/BIOPSIA RMN PET 18F-FDG COLONOSCOPIA • Fémur: lesión lítica bien definida en diáfisis femoral distal derecho leve REACCIÓN PERIÓSTICA y engrosamiento cortical. • Escápula izquierda: lesión de 23 x 14 mm (isointensa T1 hiperintensa T2); REACCIÓN PERIÓSTICA componente de partes blandas.
  19. 19. Pruebas complementarias TC GAMMAGRAFÍA FUNCIÓN PULMONAR CULTIVOS/SEROLOGÍA PAAF/BAG/BIOPSIA RMN PET 18F-FDG COLONOSCOPIA • PAAF guiada por TC (escápula): sangre y dispersas células inflamatorias: NO DIAGNÓSTICA. • Biopsia abierta (escápula): GRANULOMAS NECROTIZANTES e inflamación aguda sugestiva de osteomielitis granulomatosa. • BAG guiada por TC (fémur derecho): NO DIAGNÓSTICA. Tinción, cultivo ordinario, cultivo micobacterias, hongos negativo.
  20. 20. Pruebas complementarias TC GAMMAGRAFÍA FUNCIÓN PULMONAR CULTIVOS/SEROLOGÍA PAAF/BAG/BIOPSIA RMN PET 18F-FDG COLONOSCOPIA • Cutivo sangre: NEGATIVOS para micobacterias y hongos. • Cultivo esputo: NEGATIVOS para micobacterias y hongos. • VIH, Coxiella burnetii, brucella, Treponema pallidum, Bartonella henselae, Bartonella quintana y Burkholderia pseudomallei, Ag histoplasma urinario: NEGATIVOS.
  21. 21. Pruebas complementarias TC GAMMAGRAFÍA FUNCIÓN PULMONAR CULTIVOS/SEROLOGÍA PAAF/BAG/BIOPSIA RMN PET 18F-FDG COLONOSCOPIA • DISMINUCIÓN del la difusión de CO. • DISMINUCIÓN del volumen residual.
  22. 22. RESUMEN • VARÓN DEL 48 AÑOS. • AFECTACIÓN PULMONAR: Tos y expectoración. Nódulos (2-3 mm) y quistes pulmonares pequeños. Función pulmonar. • AFECTACIÓN ÓSEA: Dolor a la palpación y movilización. Lesión lítica escápula y fémur (hipercaptantes, reacción perióstica). Granulomas.
  23. 23. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Autoinmune SFM Neoplásico Infeccioso
  24. 24. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Autoinmune SFM Neoplásico Infeccioso 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo. 5. Micobacterias. 6. Hongos. 7. Bartonelosis, brucelosis. 8. Sarcoidosis. 9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener). 10. Histiocitosis de Langerhans. 11. Erdheim Chester. 12. Asbestosis. 13. Bronquiolitis.
  25. 25. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Neoplásico 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo.
  26. 26. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Primario pulmón • Varón de 48 años • Fumador (CA 60 paquetes-año). • Tos y expectoración. • TC PULMÓN: Diseminación endobronquial de carcinoma bronquioalveolar (adenocarcinoma). • Metástasis óseas. • Síndrome constitucional. • Adenopatías locorregionales. • Gammagrafía, PET: no otros puntos de captación.
  27. 27. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Metástasis • Causa más frecuente de nódulos pulmonares múltiples. • Síndrome constitucional. • Clínica y analítica. • Tumor primario: tiroirdes, melanoma, germinales, GI. • PET-TC y Gammagrafía: rastreo primario. • TC TÓRAX: quistes.
  28. 28. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Mieloma múltiple • Edad. • RX TÓRAX, RMN: Lesión lítica. • Dolorosa. • Componente monoclonal (90%). • Déficit de inmunoglobulinas. • Síndrome constitucional, anemia (2/3), afectación renal, hipercalcemia. • Afectación pulmonar. • Biopsia médula ósea (>10% cél pl).
  29. 29. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Sarcoma óseo • Ewing: Lesión lítica en huesos largos, reacción perióstica y metástasis tempranas a pulmón y otros huesos. • Osteosarcoma: lítica en huesos largos. Partes blandas. Reacción perióstica (Dx 20% met pulmonares). • Reticulosarcoma: en mayores (40 años). • Ewing: niños y personas jóvenes. • Osteosarcoma: aumento FA. • Reticulosarcoma: metástasis tardías. • No síndrome constitucional. • Biopsias: no células.
  30. 30. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Neoplásico 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo.
  31. 31. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Neoplásico Infeccioso 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo. 5. Micobacterias. 6. Hongos. 7. Bartonelosis, brucelosis.
  32. 32. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Neoplásico Infeccioso 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo. 5. Micobacterias. 6. Hongos. 7. Bartonelosis, brucelosis. • Bartonelosis: h. enfermedad por arañazo de gato (linfadenopatía); q. fiebre quintana. • Brucelosis: nódulos pulmonares bilaterales.
  33. 33. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Neoplásico Infeccioso 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo. 5. Micobacterias. 6. Hongos. 7. Bartonelosis, brucelosis. • Bartonelosis: h. enfermedad por arañazo de gato (linfadenopatía); q. fiebre quintana. • Brucelosis: nódulos pulmonares bilaterales.
  34. 34. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Micobacterias • Tos y expectoración de dos meses de evolución. • Granulomas en la biopsias. • TC TÓRAX: miliar (nódulos <2-3 mm, afectación difusa y uniforme)diseminación endobronquial. • TBC y no TBC. • Síntomas constitucionales. • Dolor pleurítico, AP. • Adenopatías ni afectación sistémica (TC abdominal). • Antecedente epidemiológico. • Hemograma, RFA… • TC TÓRAX: quistes. • Cultivos negativos.
  35. 35. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Hongos • TC TÓRAX: aspergillus (condensaciones parcheadas, nódulos centrilobulillares y arbol en brote); histoplasmosis (granulomas). • INMUNODEPRIMIDOS (VIH). • Antecedente epidemiológico. • Clínica y adenopatías. • Cultivos negativos, Ag orina histoplasma negativo (S y E >90%). • Afectación ósea.
  36. 36. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Neoplásico Infeccioso 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo. 5. Micobacterias. 6. Hongos. 7. Bartonelosis, brucelosis.
  37. 37. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Autoinmune Neoplásico Infeccioso 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo. 5. Micobacterias. 6. Hongos. 7. Bartonelosis, brucelosis. 8. Sarcoidosis. 9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).
  38. 38. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Sarcoidosis • TC PULMÓN: imágenes nodulares, quistes, predominio campos medio-superior. • Granulomas (no caseosos) biopsia. • PET 18F-FDG (inespecífico). • ANALÍTICA: PCR, FA, gammaglobulinas, ECA. • Adenopatías: hiliares bilaterales (50% como primera expresión). • Síndrome de Löefgren/Heerfort. • Extrapulmonares: osteoarticular (<5%): artralgias y lesiones quísticas en manos y pies. Estadio III-IV
  39. 39. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Sarcoidosis CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: 1. Manifestaciones clínico-radiológicas compatibles. 2. Demostración de granulomas sarcoideos. 3. Exclusión de otras causas que pueden ocasionar un cuadro clínico/histológico similar.
  40. 40. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Wegener • TC TÓRAX: Nódulos (algunos cavitados), opacidades irregulares o difusos, infiltrados pulmonares fugaces. • GRANULOMAS NECROTIZANTES: en biospia lesión ósea. • CLÍNICA: síntomas constitucionales, afectación ORL, renal (glomerulonefritis segmentaria y focal), cutáneas (angeítis leucocitoclástica, púrpura EEII, livedo reticularis), SNC, ojos… • No afectación ósea. • Analítica: PCR, anemia, leucocitosis, ANCA.
  41. 41. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Autoinmune Neoplásico Infeccioso 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo. 5. Micobacterias. 6. Hongos. 7. Bartonelosis, brucelosis. 8. Sarcoidosis. 9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener).
  42. 42. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Autoinmune SFM Neoplásico Infeccioso 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo. 5. Micobacterias. 6. Hongos. 7. Bartonelosis, brucelosis. 8. Sarcoidosis. 9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener). 10. Histiocitosis de Langerhans. 11. Erdheim Chester.
  43. 43. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Histiocitosis de Langerhans • Tos productiva. • FUMADOR. • TC TÓRAX: nódulos múltiples (cavitados), quistes. • Lesión lítica (calota, tibia, escápula, fémur…), gammagrafía y PET. • Granulomas en la biopsia. • Difusión CO. • Síntomas constitucionales. • Niños. • Afectación cutánea, linfática, hepática, médula ósea, DI. • Biopsias: no células de Langerhans. Variante pulmonar  adultos (asociar lesiones óseas y DI).
  44. 44. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Autoinmune SFM Neoplásico Infeccioso 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo. 5. Micobacterias. 6. Hongos. 7. Bartonelosis, brucelosis. 8. Sarcoidosis. 9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener). 10. Histiocitosis de Langerhans. 11. Erdheim Chester. Lesiones óseas esclerosantes de distribución simétrica, con predominio en las diáfisis y metáfisis de huesos largos + nódulos de predominio centrolobulillar.
  45. 45. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Autoinmune SFM Neoplásico Infeccioso 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo. 5. Micobacterias. 6. Hongos. 7. Bartonelosis, brucelosis. 8. Sarcoidosis. 9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener). 10. Histiocitosis de Langerhans. 11. Erdheim Chester.
  46. 46. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Autoinmune SFM Neoplásico Infeccioso 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo. 5. Micobacterias. 6. Hongos. 7. Bartonelosis, brucelosis. 8. Sarcoidosis. 9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener). 10. Histiocitosis de Langerhans. 11. Erdheim Chester. 12. Asbestosis. 13. Bronquiolitis.
  47. 47. Varón de 48 años: dolor en hombro izquierdo y tos Autoinmune SFM Neoplásico Infeccioso 1. Primario pulmón. 2. Metástasis. 3. Mieloma. 4. Primario óseo. 5. Micobacterias. 6. Hongos. 7. Bartonelosis, brucelosis. 8. Sarcoidosis. 9. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener). 10. Histiocitosis de Langerhans. 11. Erdheim Chester. 12. Asbestosis. 13. Bronquiolitis.
  48. 48. BIOPSIA PULMONAR
  49. 49. BIOPSIA PULMONAR POSITIVAS: S-100, CD1a Gránulos de Birbeck (m.e.)
  50. 50. BIOPSIA PULMONAR POSITIVAS: S-100, CD1a Gránulos de Birbeck (m.e.) HISTIOCITOSIS DE LANGERHANS
  51. 51. MUCHAS GRACIAS

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