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Hígado graso agudo del
embarazo
Médico Cirujano Flavio Jesus Sattui D´Angelo
Residente de Ginecología y Obstetricia
Hospital Regional de Loreto
INSUFICIENCIA HEPATICA FULMINANTE EN LOS ULTIMOS MESES DEL EMBARAZO
CARACTERIZADA POR INFILTRACION DE GRASA MICROVESICULAR DE LOS
HEPATOCITOS.
DESCRITA POR PRIMERA VEZ EN 1940 , UNIVERSALMENTE FATAL , AUNQUE EL
DIAGNOSTICO PRECOZ Y EL PARTO PREMATURO MODIFICO DRAMATICAMENTE
EL PRONOSTICO Y MORTALIDAD MATERNA
Generalmente se presenta entre las semanas 30 y 38 , pero el diagnóstico se
ha realizado a las 18 semanas y hasta cuatro días después del parto
contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
EPIDEMIOLOGIA
 • INCIDENCIA DE 1 EN 7000-20000 EMBARAZOS
 • MAS COMUN EN EMBARAZOS MULTIPLES Y POSIBLEMENTE EN MUJERES DE
BAJO PESO CORPORAL
 • UN ESTUDIO POBLACIONAL EN REINO UNIDO DE 1132964 PARTOS EN 229
HOSPITALES ENCONTRO 57 HIGADO GRASO AGUDO (5 CASOS CADA
100000 EMBARAZOS) , DE ESTOS 19% ERAN EMBARAZOS GEMELARES Y 20%
ERAN EN MUJERES CON BAJO PESO (IMC < 20)
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PATOGENIA
 • ASOCIACION CON DEFICIENCIA ENZIMATICA HEREDITARIA DE LA BETA
OXIDACION DE LOS ACIDOS GRASOS EN LA MITOCONDRIA
 • LA CARENCIA DE LA ENZIMA 3-HIDROXIACIL CoA DEHIDROGENASA DE
CADENA LARGA (LCHAD), QUE INTERVIENE EN EL TERCER PASO DE LA BETA
OXIDACION DE ACIDOS GRASOS EN LA MITOCONDRIA PRODUCE UN
AUMENTO DE METABOLITOS DE 3-HIDROXIACIL CoA EN EL FETO Y PLACENTA
E HIGADO PUDIENDO SER TOXICOS EN EL HIGADO MATERNO Y
DESENCADENAR LA ENFERMEDAD
 • LA MUTACION MAS FRECUENTEMENTE ENCONTRADA FUE G1528C
 • NO TODOS LOS CASOS PUDEN SER EXPLICADOS POR ESTA ALTERACION
 • LA DETERMINACION COMERCIAL ESTA DISPONIBLE Y DEBERIA SER
EVALUADOS LA MADRE Y SUS HIJOS POR UN GENETISTA
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Otras deficiencias enzimáticas
Las siguientes deficiencias de la oxidación mitocondrial fetoplacentaria
también se han asociado con el desarrollo de AFLP, pero son menos comunes
que la mutación G1528C :
 Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta
 Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media
 Deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa
 Deficiencia de proteína trifuncional mitocondrial
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MANIFESTACIONES CLíNICAS
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Vómito 80
Dolor Abdominal 52
Ictericia 93
Encefalopatía 87
Polidipsia
Prurito 60
Ascitis 47
Puede ocurrir diabetes insípida central y se cree que es causada por niveles
reducidos de arginina vasopresina secundaria a la eliminación reducida de
vasopresinasa por el hígado dañado
En los casos de hipovolemia materna combinada con acidosis metabólica por
daño hepático, la perfusión uteroplacentaria disminuye y, a su vez, las pruebas
de bienestar fetal con frecuencia no son tranquilizadoras
LABORATORIO
 todas las mujeres con hígado graso agudo del embarazo tienen niveles
elevados de aminotransferasas (aspartato aminotransferasa o
alanina aminotransferasa), que generalmente oscilan entre 5 y
10 veces el límite superior normal
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 ● Niveles elevados de bilirrubina sérica
 ● Glucosa sérica baja
 ● Creatinina sérica elevada
 ● Recuento elevado de glóbulos blancos
 ● Nivel elevado de amoníaco
 ● Nivel elevado de urato
 Tiempo de protrombina prolongado, razón normalizada internacional, tiempo de
tromboplastina parcial activada
 ● Aumento del tiempo de trombina
 ● Niveles reducidos de inhibidores de la coagulación (p. ej., antitrombina)
 ● Recuento bajo de plaquetas
 ● Fibrinógeno bajo
 ● Glóbulos rojos y glóbulos rojos fragmentados
 ● proteinuria
 ● Colesterol bajo
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Imágenes
 La ecografía del hígado puede mostrar cambios inespecíficos, como
infiltración grasa o brillo, pero esto no es diagnóstico
 en un informe de cinco pacientes con AFLP, las imágenes de resonancia
magnética (IRM) en serie mostraron un aumento transitorio de la grasa
detectable (es decir, >5 % de fracción de grasa de densidad de protones
en la IRM) que se resolvió dentro de las dos semanas posteriores al parto
 En un estudio retrospectivo de 19 pacientes con AFLP que se sometieron al
menos a un estudio por imágenes, se encontró infiltración grasa del hígado
en la ecografía en tres de 11 pacientes, en la tomografía computarizada
(TC) en cinco de 10 pacientes y en la resonancia magnética en ninguno
de ellos.
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Hallazgos histológicos
 rara vez se necesita una biopsia para el diagnóstico o el tratamiento. Si se
realiza, la infiltración grasa microvesicular de hepatocitos hinchados es
fuertemente sugestiva de AFLP
 En la biopsia hepática podemos dar el diagnóstico, pero no es necesaria
en la mayoría de casos : TIPICAMENTE SE OBSERVAN PEQUEÑAS VACUOLAS
DE GRASAS QUE RODEAN AL NUCLEO CENTRAL DANDO UN ASPECTO EN
“ESPONJA “ AL CITOPLASMA , LA ZONA CENTRAL Y MEDIO LOBULILLAR ES LA
MAS COMPROMETIDA DEL LOBULILLO
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Diagnóstico
 Criterios de Swansea : los criterios de Swansea, que incluyen síntomas, hallazgos de
laboratorio e imágenes
 El número de criterios necesarios para un diagnóstico positivo ha variado de seis a
nueve en los estudios de investigación, y los criterios están destinados a mujeres sin
hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de recuento bajo de plaquetas
(HELLP) o preeclampsia, que limita su utilidad clínica
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Signos y síntomas
• vómitos
• Dolor abdominal
• Polidipsia/poliuria
• Encefalopatía
Laboratorio
• Bilirrubina elevada (>0.8 mg/dL o >14 micromol/L)
• Hipoglucemia (glucosa <72 mg/dL o <4 mmol/L)
• Leucocitosis (>11 000 células/microL)
• Transaminasas elevadas (AST o ALT) (>42 unidades
internacionales/L)
• Amoníaco elevado (>47 micromol/L)
• Urato elevado (5.7 mg/dL o >340 micromol/L)
• Insuficiencia renal aguda o creatinina >1,7 mg/dL (150
micromol/L)
• Coagulopatía o tiempo de protrombina >14 segundos
Imágenes
ascitis o hígado brillante en la ecografía
Histología
esteatosis microvesicular en biopsia hepática
 Cuando se aplicaron los criterios de Swansea a una cohorte de 24 mujeres
con sospecha de enfermedad hepática relacionada con el embarazo
que se sometieron a una biopsia, la presencia de ≥6 variables
anormales tuvo un valor predictivo positivo del 85 %
y un valor predictivo negativo del 100 % para
encontrar esteatosis microvesicular
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Luego de diagnosticar, qué
hacemos???
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Le doy chance vaginal?
 Evaluación de la disfunción multiorgánica y la gravedad de la disfunción
hepática
 Apoyo en cuidados críticos
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 Los pacientes son monitoreados siguiendo un examen físico
con evaluación del estado mental, oximetría de pulso y
balance de líquidos, incluida la producción de orina. El uso
de la monitorización hemodinámica invasiva se equilibra con
el mayor riesgo de hemorragia en el contexto de la
coagulopatía. Sin embargo, si es necesario un acceso
venoso central, el uso de un abordaje yugular interno con
guía ecográfica puede disminuir el riesgo de
complicaciones. Las indicaciones para el acceso venoso
central y el abordaje de pacientes con coagulopatía y/o
trombocitopenia que requieren colocación de catéter se
discuten por separado.
 Se debe evaluar el estado mental ya que tienen riesgo de
encefalopatía. La ventilación mecánica puede ser necesaria
para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria
aguda.
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 Monitoreo y tratamiento de la hipoglucemia : Se administra una infusión
continua de una solución de dextrosa al 10 por ciento, según sea
necesario para mantener una concentración de glucosa en plasma por
encima de 65 mg/dl (3,6 mmol/l). La hipoglucemia es una manifestación
común de la insuficiencia hepática aguda.
 Monitoreo y tratamiento de la coagulopatía
 Monitoreo fetal
 SO4Mg
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 Se deben hacer planes para proceder con un parto inmediato. La ruta del
parto depende de la tasa y elgrado de descompensación maternofetal y
la probabilidad de un parto vaginal exitoso
 La inducción del parto es una opción razonable si las pruebas estándar de
bienestar fetal son tranquilizadoras, es probable que el parto vaginal se
lleve a cabo dentro de las 24 horas y la enfermedad no progresa
rápidamente dentro de ese período de tiempo. Se pueden usar agentes
de maduración cervical si el cuello uterino es desfavorable
contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
Si es poco probable lograr un parto vaginal exitoso dentro de
las 24 horas, y existe la preocupación de que la
descompensación materna/fetal progrese rápidamente,
entonces es razonable realizar un parto por cesárea en lugar
de la inducción
contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
 En una revisión, la tasa de parto por cesárea fue del 66,7 % (298/447) . Sin
embargo, la madre debe estabilizarse antes de la cirugía, prestando especial
atención a la corrección de cualquier coagulopatía
 La anestesia neuroaxial para el trabajo de parto y/o el parto puede no ser
posible en pacientes con coagulopatía. El recuento umbral de plaquetas
para realizar técnicas neuroaxiales varía entre los médicos y se
individualiza en función de los factores del paciente
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 Para las mujeres con AFLP, el manejo inicial incluye el parto inmediato del
feto, independientemente de la edad gestacional. Por lo demás, el
tratamiento es en gran medida de apoyo con los objetivos de
estabilización materna y recuperación de la disfunción hepática.
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 Una deficiencia enzimática asociada con AFLP es la deficiencia fetal de 3-
hidroxiacil CoA deshidrogenasa (LCHAD) de cadena larga que produce
defectos de oxidación de grasas en el feto. LCHAD cataliza un paso en la
beta-oxidación de los ácidos grasos mitocondriales que forma 3-cetoacil-
CoA a partir de 3-hidroxiacil-CoA. La descendencia homocigota
deficiente no puede realizar este paso y los ácidos grasos de cadena larga
no metabolizados ingresan a la circulación materna. La acumulación de
metabolitos de 3- hidroxiacilo de cadena larga producidos por el feto o la
placenta es tóxica para el hígado y puede ser la causa de la enfermedad
hepática materna
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 Sugiere dicha revisión que todas las mujeres con AFLP y sus hijos se
sometan a pruebas moleculares para LCHAD, al menos para la mutación
G1528C más común. Se pueden realizar pruebas adicionales para otros
defectos en la oxidación de ácidos grasos si no se detecta esta mutación
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Hígado graso agudo del embarazo.pdf

  • 1. Hígado graso agudo del embarazo Médico Cirujano Flavio Jesus Sattui D´Angelo Residente de Ginecología y Obstetricia Hospital Regional de Loreto
  • 2. INSUFICIENCIA HEPATICA FULMINANTE EN LOS ULTIMOS MESES DEL EMBARAZO CARACTERIZADA POR INFILTRACION DE GRASA MICROVESICULAR DE LOS HEPATOCITOS. DESCRITA POR PRIMERA VEZ EN 1940 , UNIVERSALMENTE FATAL , AUNQUE EL DIAGNOSTICO PRECOZ Y EL PARTO PREMATURO MODIFICO DRAMATICAMENTE EL PRONOSTICO Y MORTALIDAD MATERNA Generalmente se presenta entre las semanas 30 y 38 , pero el diagnóstico se ha realizado a las 18 semanas y hasta cuatro días después del parto contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 3. EPIDEMIOLOGIA  • INCIDENCIA DE 1 EN 7000-20000 EMBARAZOS  • MAS COMUN EN EMBARAZOS MULTIPLES Y POSIBLEMENTE EN MUJERES DE BAJO PESO CORPORAL  • UN ESTUDIO POBLACIONAL EN REINO UNIDO DE 1132964 PARTOS EN 229 HOSPITALES ENCONTRO 57 HIGADO GRASO AGUDO (5 CASOS CADA 100000 EMBARAZOS) , DE ESTOS 19% ERAN EMBARAZOS GEMELARES Y 20% ERAN EN MUJERES CON BAJO PESO (IMC < 20) contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 4. PATOGENIA  • ASOCIACION CON DEFICIENCIA ENZIMATICA HEREDITARIA DE LA BETA OXIDACION DE LOS ACIDOS GRASOS EN LA MITOCONDRIA  • LA CARENCIA DE LA ENZIMA 3-HIDROXIACIL CoA DEHIDROGENASA DE CADENA LARGA (LCHAD), QUE INTERVIENE EN EL TERCER PASO DE LA BETA OXIDACION DE ACIDOS GRASOS EN LA MITOCONDRIA PRODUCE UN AUMENTO DE METABOLITOS DE 3-HIDROXIACIL CoA EN EL FETO Y PLACENTA E HIGADO PUDIENDO SER TOXICOS EN EL HIGADO MATERNO Y DESENCADENAR LA ENFERMEDAD  • LA MUTACION MAS FRECUENTEMENTE ENCONTRADA FUE G1528C  • NO TODOS LOS CASOS PUDEN SER EXPLICADOS POR ESTA ALTERACION  • LA DETERMINACION COMERCIAL ESTA DISPONIBLE Y DEBERIA SER EVALUADOS LA MADRE Y SUS HIJOS POR UN GENETISTA contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 5. Otras deficiencias enzimáticas Las siguientes deficiencias de la oxidación mitocondrial fetoplacentaria también se han asociado con el desarrollo de AFLP, pero son menos comunes que la mutación G1528C :  Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta  Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media  Deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa  Deficiencia de proteína trifuncional mitocondrial contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 6. MANIFESTACIONES CLíNICAS contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf Vómito 80 Dolor Abdominal 52 Ictericia 93 Encefalopatía 87 Polidipsia Prurito 60 Ascitis 47 Puede ocurrir diabetes insípida central y se cree que es causada por niveles reducidos de arginina vasopresina secundaria a la eliminación reducida de vasopresinasa por el hígado dañado En los casos de hipovolemia materna combinada con acidosis metabólica por daño hepático, la perfusión uteroplacentaria disminuye y, a su vez, las pruebas de bienestar fetal con frecuencia no son tranquilizadoras
  • 7. LABORATORIO  todas las mujeres con hígado graso agudo del embarazo tienen niveles elevados de aminotransferasas (aspartato aminotransferasa o alanina aminotransferasa), que generalmente oscilan entre 5 y 10 veces el límite superior normal contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 8.  ● Niveles elevados de bilirrubina sérica  ● Glucosa sérica baja  ● Creatinina sérica elevada  ● Recuento elevado de glóbulos blancos  ● Nivel elevado de amoníaco  ● Nivel elevado de urato  Tiempo de protrombina prolongado, razón normalizada internacional, tiempo de tromboplastina parcial activada  ● Aumento del tiempo de trombina  ● Niveles reducidos de inhibidores de la coagulación (p. ej., antitrombina)  ● Recuento bajo de plaquetas  ● Fibrinógeno bajo  ● Glóbulos rojos y glóbulos rojos fragmentados  ● proteinuria  ● Colesterol bajo contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 9. Imágenes  La ecografía del hígado puede mostrar cambios inespecíficos, como infiltración grasa o brillo, pero esto no es diagnóstico  en un informe de cinco pacientes con AFLP, las imágenes de resonancia magnética (IRM) en serie mostraron un aumento transitorio de la grasa detectable (es decir, >5 % de fracción de grasa de densidad de protones en la IRM) que se resolvió dentro de las dos semanas posteriores al parto  En un estudio retrospectivo de 19 pacientes con AFLP que se sometieron al menos a un estudio por imágenes, se encontró infiltración grasa del hígado en la ecografía en tres de 11 pacientes, en la tomografía computarizada (TC) en cinco de 10 pacientes y en la resonancia magnética en ninguno de ellos. contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 11. Hallazgos histológicos  rara vez se necesita una biopsia para el diagnóstico o el tratamiento. Si se realiza, la infiltración grasa microvesicular de hepatocitos hinchados es fuertemente sugestiva de AFLP  En la biopsia hepática podemos dar el diagnóstico, pero no es necesaria en la mayoría de casos : TIPICAMENTE SE OBSERVAN PEQUEÑAS VACUOLAS DE GRASAS QUE RODEAN AL NUCLEO CENTRAL DANDO UN ASPECTO EN “ESPONJA “ AL CITOPLASMA , LA ZONA CENTRAL Y MEDIO LOBULILLAR ES LA MAS COMPROMETIDA DEL LOBULILLO contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 12. Diagnóstico  Criterios de Swansea : los criterios de Swansea, que incluyen síntomas, hallazgos de laboratorio e imágenes  El número de criterios necesarios para un diagnóstico positivo ha variado de seis a nueve en los estudios de investigación, y los criterios están destinados a mujeres sin hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de recuento bajo de plaquetas (HELLP) o preeclampsia, que limita su utilidad clínica contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf Signos y síntomas • vómitos • Dolor abdominal • Polidipsia/poliuria • Encefalopatía Laboratorio • Bilirrubina elevada (>0.8 mg/dL o >14 micromol/L) • Hipoglucemia (glucosa <72 mg/dL o <4 mmol/L) • Leucocitosis (>11 000 células/microL) • Transaminasas elevadas (AST o ALT) (>42 unidades internacionales/L) • Amoníaco elevado (>47 micromol/L) • Urato elevado (5.7 mg/dL o >340 micromol/L) • Insuficiencia renal aguda o creatinina >1,7 mg/dL (150 micromol/L) • Coagulopatía o tiempo de protrombina >14 segundos Imágenes ascitis o hígado brillante en la ecografía Histología esteatosis microvesicular en biopsia hepática
  • 13.  Cuando se aplicaron los criterios de Swansea a una cohorte de 24 mujeres con sospecha de enfermedad hepática relacionada con el embarazo que se sometieron a una biopsia, la presencia de ≥6 variables anormales tuvo un valor predictivo positivo del 85 % y un valor predictivo negativo del 100 % para encontrar esteatosis microvesicular contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 14. Luego de diagnosticar, qué hacemos??? contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf Le doy chance vaginal?
  • 15.  Evaluación de la disfunción multiorgánica y la gravedad de la disfunción hepática  Apoyo en cuidados críticos contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 16.  Los pacientes son monitoreados siguiendo un examen físico con evaluación del estado mental, oximetría de pulso y balance de líquidos, incluida la producción de orina. El uso de la monitorización hemodinámica invasiva se equilibra con el mayor riesgo de hemorragia en el contexto de la coagulopatía. Sin embargo, si es necesario un acceso venoso central, el uso de un abordaje yugular interno con guía ecográfica puede disminuir el riesgo de complicaciones. Las indicaciones para el acceso venoso central y el abordaje de pacientes con coagulopatía y/o trombocitopenia que requieren colocación de catéter se discuten por separado.  Se debe evaluar el estado mental ya que tienen riesgo de encefalopatía. La ventilación mecánica puede ser necesaria para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda. contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 17.  Monitoreo y tratamiento de la hipoglucemia : Se administra una infusión continua de una solución de dextrosa al 10 por ciento, según sea necesario para mantener una concentración de glucosa en plasma por encima de 65 mg/dl (3,6 mmol/l). La hipoglucemia es una manifestación común de la insuficiencia hepática aguda.  Monitoreo y tratamiento de la coagulopatía  Monitoreo fetal  SO4Mg contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 18.  Se deben hacer planes para proceder con un parto inmediato. La ruta del parto depende de la tasa y elgrado de descompensación maternofetal y la probabilidad de un parto vaginal exitoso  La inducción del parto es una opción razonable si las pruebas estándar de bienestar fetal son tranquilizadoras, es probable que el parto vaginal se lleve a cabo dentro de las 24 horas y la enfermedad no progresa rápidamente dentro de ese período de tiempo. Se pueden usar agentes de maduración cervical si el cuello uterino es desfavorable contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf Si es poco probable lograr un parto vaginal exitoso dentro de las 24 horas, y existe la preocupación de que la descompensación materna/fetal progrese rápidamente, entonces es razonable realizar un parto por cesárea en lugar de la inducción
  • 20.  En una revisión, la tasa de parto por cesárea fue del 66,7 % (298/447) . Sin embargo, la madre debe estabilizarse antes de la cirugía, prestando especial atención a la corrección de cualquier coagulopatía  La anestesia neuroaxial para el trabajo de parto y/o el parto puede no ser posible en pacientes con coagulopatía. El recuento umbral de plaquetas para realizar técnicas neuroaxiales varía entre los médicos y se individualiza en función de los factores del paciente contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 22.  Para las mujeres con AFLP, el manejo inicial incluye el parto inmediato del feto, independientemente de la edad gestacional. Por lo demás, el tratamiento es en gran medida de apoyo con los objetivos de estabilización materna y recuperación de la disfunción hepática. contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 24.  Una deficiencia enzimática asociada con AFLP es la deficiencia fetal de 3- hidroxiacil CoA deshidrogenasa (LCHAD) de cadena larga que produce defectos de oxidación de grasas en el feto. LCHAD cataliza un paso en la beta-oxidación de los ácidos grasos mitocondriales que forma 3-cetoacil- CoA a partir de 3-hidroxiacil-CoA. La descendencia homocigota deficiente no puede realizar este paso y los ácidos grasos de cadena larga no metabolizados ingresan a la circulación materna. La acumulación de metabolitos de 3- hidroxiacilo de cadena larga producidos por el feto o la placenta es tóxica para el hígado y puede ser la causa de la enfermedad hepática materna contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf
  • 26.  Sugiere dicha revisión que todas las mujeres con AFLP y sus hijos se sometan a pruebas moleculares para LCHAD, al menos para la mutación G1528C más común. Se pueden realizar pruebas adicionales para otros defectos en la oxidación de ácidos grasos si no se detecta esta mutación contemporaryobgyn.net/AFLP082feadd.pdf/06-21_AFLP.pdf