Este documento discute la hipertrofia de amígdalas y adenoides, su manejo médico y quirúrgico. Explica que la hipertrofia comúnmente causa infecciones de garganta recurrentes o síndrome de apnea obstructiva del sueño en niños. También cubre el diagnóstico, tratamiento con antibióticos o cirugía, y la recuperación posquirúrgica para estas condiciones.

1. HIPERTROFIA DE ADENOIDES Y
AMIGDALAS: MANEJO MEDICO-
QUIRURGICO
Dr. Walter J. Florez Guerra
Medico Asistente – Otorrinolaringologia

2. INTRODUCCION

4. “La hipertrofia de amígdalas y/o adenoides usualmente
se presenta en niños, con infecciones de garganta
recurrentes o sindrome de apnea obstructiva de sueño
(SAOS)”

5. “Los niños con infecciones de garganta recurrentes tienen
peor salud general y mal funcionamiento físico en
comparación con niños sanos”
Stewart MG, Friedman EM, Sulek M, et al. Quality of life and health status in pediatric tonsil and adenoid disease. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126(1):45-48.

6. “El SAOS no tratado puede impactar negativamente en la
calidad de vida del niño, comportamiento y desempeño
escolar”
Gozal D. Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics. 1998;102(3 Pt 1):616-620.
Leiberman A, Stiller-Timor L, Tarasiuk A, Tal A. The effect of adenotonsillectomy on children suffering from obstructive
sleep apnea syndrome (OSAS): the Negev perspective. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70(10):1675-1682.
Mitchell RB, Kelly J. Behavior, neurocognition and quality-of-life in children with sleep-disordered breathing. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2006;70(3):395-406.
Rosenfeld RM, Green RP. Tonsillectomy and adenoidectomy: changing trends. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990;99(3 Pt
1):187-191.

7. AMIGDALAS & ADENOIDES - IMNUNIDAD
• Sistema inmune secundario.
• Criptas (Epitelio escamoso estratificado) incrementan su superficie.
• Celulas no epiteliales entran y salen de las criptas y muestrean
antigenos

8. • Espacio subepitelial – ricos
en foliculos linfoides:
• Celulas B
• Celulas dendriticas
• Producen IgA secretoria que
se transporta a la superficie
brindando proteccion
inmune local
AMIGDALAS & ADENOIDES - IMNUNIDAD

9. Los estímulos antigénicos presentados localmente generan linfocitos
efectores y de memoria que se diseminan a otros sitios de la mucosa.
Sitio inductivo para anticuerpos locales, respuestas distantes y generar
memoria inmunológica independiente del sistema inmune sistémico.
“Esta función es más activa durante la infancia y declina con la edad”
Van Kempen MJ, Rijkers GT, Van Cauwenberge PB. The immune response in adenoids and tonsils. Int Arch Allergy Immunol.
2000;122(1):8-19.
Richtsmeier WJ. Human interferon production in tonsil and adenoid tissue cultures. Am J Otolaryngol. 1983;4(5):325-333.

10. “La inmunidad de los niños después de una adenoamigdalectomia no
difiere en comparación con el estado preoperatorio, y es similar a sus
controles sanos de igual edad”
Kaygusuz I, Alpay HC, Godekmerdan A, et al. Evaluation of long-term impacts of tonsillectomy on immune functions of
children: a follow-up study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(3):445-449.

11. El efecto de la cirugía produce cambios mínimos en la inmunidad
celular y humoral, "clínicamente insignificante" y que no hay aumento
de enfermedades inmunomediadas.
Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: A systematic review and meta-analysis.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191.
Bock A, Popp W, Herkner KR. Tonsillectomy and the immune system: a long-term follow up comparison between
tonsillectomized and non-tonsillectomized children. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.

12. HIPERTROFIA
AMIGDALINA

13. TRATAMIENTO DEL ESTREPTOCOCO
• SBHGA es altamente contagioso
• 40% de veces que un individuo esta expuesto al SBHGA-a
resulta en infeccion clinica
• 25% riesgo de miembros de la familia de contraer
enfermedad despues de que un miembro tiene una
infeccion por SBHGA
• Mayor riesgo de infeccion para niños de 3 – 4 años
• Inicio de enfermedad es aprox 2 semanas despues
de la exposicion
• Es mas probable que introduzca el SBHGA en el
hogar un niño en edad colegial (menor de 6 años)

14. TRATAMIENTO DEL ESTREPTOCOCO
• El tratamiento recomendado para infeccion por SBHGA es
penicilina por 10 dias.
• La Amoxicilina tiene buena aceptacion, absorcion,
biodisponibilidad y vida media larga.
• Una dosis diaria (50 mg/kg, maximo de 1 g), por 10 dias ha
demostrado efectividad frente a faringitis SBHGA.
• No debe ser usada en pacientes con sospecha de mononucleosis
infecciosa
• Azitromicina, cefadroxilo, cefixima y cefdinir son
medicamentos aprobados por la FDA como terapias diarias
para niños con SBHGA.
Brook I. Treatment Challenges of Group A Beta-hemolytic Streptococcal Pharyngo-Tonsillitis. Int Arch- Otorhinolaryngol.
2017 Jul;21(3):286-296

15. TRATAMIENTO DEL ESTREPTOCOCO
• Las causas de falla de la penicilina incluyen:
• Presencia de bacterias productoras de betalactamasa
• Coagregacion entre SBHGA y Moraxella catarrhalis
• Pobre penetracion de penicilina en tejidos amigdalinos
• Incumplimiento de los 10 dias de terapia, portador, reinfeccion
• La administracion de clindamicina o amoxicilina/acido clavulanico,
puede erradicar ambos organismos aerobios y anaerobios incluyendo
Moraxella catarrhalis, S. Aureus y GBHGA intracelular.
Brook I. Treatment Challenges of Group A Beta-hemolytic Streptococcal Pharyngo-Tonsillitis. Int Arch- Otorhinolaryngol.
2017 Jul;21(3):286-296

16. TRATAMIENTO DEL ESTREPTOCOCO
• Recientemente, un alto porcentaje de SBHGA(37%) se ha reportado
en niños con hipertrofia amigdalina que causa apnea obstructiva de
sueño; Puede la vacuna tambien prevenir OSA?
• Una vacuna para SBHGA ha sido desarrollada
• Seguridad e inmunogenicidad se ha probado y reportado
Andrew C.Steer et al, Status of research and development of vaccines for Streptococcus pyogenes, Vaccine Volume 34, Issue
26, 3 June 2016, Pages 2953-2958

17. DIAGNOSTICO
Grado Definición
0 No visible
1+ menos del 25%
2+ 25 al 49%
3+ 50 al 74%
4+ 75% o mas

18. AMIGDALECTOMIA - INDICACIONES
• INDICACIONES ABSOLUTAS
• Sintomas Obstructivos y Apnea de
sueño
• Malignidad o sospecha de malignidad
• Absceso periamgidalino recurrente
• Amigdalitis causante de convulsiones
febriles en niños
• INDICACIONES RELATIVAS
• Amigdalitis recurrente:
• 7 episodios en el año pasado, o
• 5 episodios por año durante 2 años, o
• 3 episodios por año durante 3 años
• Halitosis por amigdalitis cronica
• Tonsilolitos
• Quistes amigdalinos
• Anormalidades dentales y orofaciales
• Difteria
• Fiebre reumatica y GMN aguda

19. GUIAS CLINICAS PARA POLISOMNOGRAFIA
INDICACIONES PARA PSG:
• Antes de realizar una adenoamigdalectomia, se deberia referir al niño
con SAOS para una PSG si ellos presentan lo siguiente:
• Obesidad
• Sindrome de down/Anomalias craneofaciales
• Desordenes neuromusculares
• Anemia Falciforme
• Mucopolisacaridosis
Clinical practice guideline: polysomnography for sleep-disordered breathing prior to tonsillectomy in children. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2011 Jul;145(1 Suppl):51-515

20. THE CHILDHOOD ADENOTONSILLECTOMY
STUDY (CHAT)
• Adenoamigdalectomia esta
asociada a una reduccion de IAH
de 4.7.a 1.1 (reduccion de 3.5)
• Observacion sin
Adenoamigdalectomia esta
asociada a una reduccion de IAH
de 4.7 a 3.1 (reduccion de 1.6)
• SAOS mas severos (IAH mayor a
4.7) esta asociado a marcada
mejoria en el IAH con
adenoamigdalectomia
The Childhood Adenotonsillectomy Trial (CHAT). N Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2366-76

21. TECNICA AMIGDALECTOMIA:
• AMIGDALECTOMIA EXTRACAPSULAR
• Monopolar
• Coblacion
• Tecnica fria
• AMIGDALECTOMIA INTRACAPSULAR
• Microdebridador
• Coblacion
Walner DL, et al. Int J Ped Oto 2017; 100:8

22. TECNICA AMIGDALECTOMIA:
• AMIGDALECTOMIA EXTRACAPSULAR (AEC)
• Monopolar 2005 – 55% 2015 - 57% (+4%)
• Coblacion 2005 – 16% 2015 - 23% (+42%)
• Tecnica fria 2005 – 12% 2015 - 3%. (-74%)
• AMIGDALECTOMIA INTRACAPSULAR (AIC)
• Microdebridador 2005 – 51%. 2015 – 41% (-19%)
• Coblacion 2005 – 11% 2015 – 37% (+223%)
Walner DL, et al. Int J Ped Oto 2017; 100:8

23. AMIGDALECTOMIA INTRACAPSULAR
(AMIGDALOTOMIA)
• Ventajas:
• Menor dolor postoperatorio
• Menor probabilidad de sangrado post amigdalectomia
• Desventajas:
• Posibilidad de recrecimiento amigdalino
• Puede servir como nido de infeccion
• Puede requerir una amigdalectomia

24. “Ambas AIC y AEC son efectivas para tratar SAOS, con resultados
quirurgicos comparables a corto plazo. Sin embargo, ante
comorbilidades como asma y obesidad, el SAOS es mas refractario a
tratamiento con AIC comparada a AEC”
Mukhatiyar P Et al, Intracapsular and Extracapsular Tonsillectomy and Adenoidectomy in Pediatric Obstructive Sleep Apnea,
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Jan;142(1):25-31

25. (A) Dia postopertatorio 6
(B) Dia postopertatorio 14
(C) Postopertatorio al año

26. HIPERTROFIA
ADENOIDEA

27. ADENOIDITIS CRONICA
• Sintomas incluyen:
• Rinorrea persistente,
• Descarga posterior,
• Mal aliento y
• Otitis media o reflujo gastroesofagico asociado que
dura almenos 3 meses
• Hiperplasia adenoidea incluye:
• Lo mas comun: Respiracion bucal y ronquidos
• Lo mas peligroso: Apnea del sueño
• Obstruccion nasal cronica, rinorrea y voz hiponasal

28. FACIES ADENOIDEA O ”LONG FACE
SYNDROME”
• Caracteristicas faciales: Cara larga, boca entreabierta
• Fosas nasales delgadas, poco desarrolladas
• Labio superior corto
• Dientes superiores prominetes
• Dientes asimetricos
• Alveolo superior estrecho
• Arco palatino alto
• Maxilar hipoplasico
• Bloqueo de Trompa de eustaquio – OMS
• Hipoacusia que interfiere con el aprendizaje
• El niño crece con disminucion de inteligencia y comprension

29. DIAGNOSTICO
• RADIOGRAFIA DE CAVUM
• Grado I: obstrucción < al 33%
• Grado II: obstrucción hasta el 66%
• Grado III: obstrucción hasta el 100%

30. DIAGNOSTICO
• NASOLARINGOSCOPIA:
• Permite visualizar la
superficie interna nasal y
nasofaringe
Grados de hipertrofia adenoidea propuesta por Parikh et al. (Parikh et al.,
2006): grado 1 (A), grado 2 (B), grado 3 (C) and grado 4 (D).

31. MANEJO
• Observación hasta que involucione
• Manejo no quirúrgico:
• Antibioticos, corticoides
• Manejo quirúrgico
• Adenoidectomia

32. ADENOIDECTOMIA – INDICACIONES:
• 4 o + episodios de rinorrea purulenta durante 12 meses en menor de 12 años.
• Sintomas persistentes de adenoiditis, luego de 2 cursos de terapia antibiotica.
• Interrupcion del sueño con obstruccion de via aerea que persiste al menos 3
meses
• Voz nasal o hiponasal.
• Mal oclusion dental o alteracion de crecimiento orofacial documentada por un
ortodoncista.
• Otitis Media con efusion mayor de 3 meses o en mayores de 4 años
• Complicaciones cardiopulmonares incluyendo Cor-pulmonale, hipertension
pulmonar, hipertrofia ventricular derecha asociada a obstruccion de via
respiratoria alta

33. ADENOIDECTOMIA – CONTRAINDICACIONES:
• Paladar hendido submucoso – VPI
• Hemoglobina menor de 10 g/dl
• Menos de 2 semanas del ultimo episodio de
amigdalitis aguda
• Evitar cirugia en pacientes con
enfermedades sistemicas no controladas
(Ejm. leucemia)

34. POSTOPERATORIO

35. SANGRADO ADENOAMIGDALAR
• Evaluacion preoperatoria
• Historia clinica personal y familiar de transtornos de
coagulacion y uso de medicamentos.
• Se deberia preguntar:
• Equimosis frecuentes en mas de una parte del cuerpo
• Equimosis mayores a 5 cm de diametro
• Hematomas asociados a equimosis
• Epistaxis que dura mas de 20 minutos
• Suspender ciertos medicamentos:
• Aspirina al menos 2 semanas antes de la cirugia.
• Naproxeno al menos 4 dias antes de la cirugia
• Otro AINEs al menos antes de 3 dias de la cirugia
• Medicina herbales
• Consentimiento informado

36. SANGRADO ADENOAMIGDALAR
• Prevencion en introperatorio
• Remocion completa de adenoides
• Cauterio, cureta, microdebridador,
coblacion
• Amigdalectomia en el plano correcto
para evitar lesiones musculares y tejido
residual
• Uso de anestesia local/epinefrina?
• Electrocauterio, fria, otros (laser,
microdebridador, coblacion)

37. TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO ADYUVANTE
• Corticoides EV preoperatorios (0,5 – 1.0 mg/kg hasta 16 mg).
Menos nauseas y vomitos, no disminucion de sangrado
• Irrigacion con suero salino despues de exciscion.
• Sutura de pilares
Shin JM, et al. Am J Oto 2014;35 353
SANGRADO ADENOAMIGDALAR

38. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• DIETA:
• Leche o helado
• Succionar cubos de hielo puede calmar el dolor
• Pasar gradualmente de comida blanda a solida
• Abundantes liquidos
• HIGIENE ORAL:
• Gargaras con agua salada 3 – 4 veces al dia
• Lavados bucales con abundante agua luego de cada
comida
SANGRADO ADENOAMIGDALAR

39. SANGRADO POST AMIGDALECTOMIA
• Primario: hemorragia dentro las primeras 24 horas. - 0.2% a 2.2%,
• Menos frecuente que años anteriores, posiblemente por el uso de
electrocauterio
• Secundario: hemorragia que ocurre luego de las primeras 24 horas,
usualmente 5 – 10 dias luego de la cirugia. - 0.1% a 3%
• La prevalencia no ha cambiado
• Riesgo de sangrado 2.1% y 4.8% en niños y adultos respectivamente
• Alrededor de 20% tendra un segundo episodio de sangrado
Sarny S, Ossimitz G, Habermann W, Stammberger H. Hemorrhage following tonsil surgery: a multicenter
prospective study. Laryngoscope. 2011;121(12):2553-2560.

40. SANGRADO ADENOAMIGDALAR
• Sangrado amigdalino:
• Usualmente responde a cauterio o presion con/sin agentes
topicos.
• Se debe evitar sutura de ligadura por riesgo elevado de lesion de
arteria carotida/maxilar interna/facial, que puede resultar en
sangrado catastrofico.
• Suturar ambos pilares puede ser apropiado sin embargo se debe
evitar colocar gasas de empaque entre ambos pilares, por riesgo
de desplazamiento y aspiracion.

41. SANGRADO ADENOAMIGDALAR
• Sangrado adenoideo:
• Si no se logra controlar con electrocauterio, presion topica con
gasas con o sin vasoconstrictores topicos, u otros agentes
hemostaticos, puede requerir la colocacion de tapon nasal
posterior por 48 horas.

42. DISTRIBUCION DE SANGRADO POST ADENOAMIGDALECTOMIA
BASADO EN EL TIEMPO DE CIRUGIA.
Steketee KG, Reisdorff EF, Am J Emerg Med 1995, 13:518-523, Saunders Company

43. MANEJO DE DOLOR POST AMIGDALECTOMIA
Medicamento Beneficios Limitaciones/Controversias
Paracetamol Seguro Inadecuada en monoterapia,
efectos hepatotoxicos potenciales
Narcoticos/opiodes Efectivo Causa depresion respiratoria en
niños con SAOS y metabolizadores
rapidos. Causa nausea y vomito
AINEs Efectivo, alternativa a opioides,
disminuye nauseas y vomitos PO,
Disminuye depresion respiratoria
Porcentaje de sangrado
postamigdalectomia no es
significativamente diferente, pero
el volumen y duracion de sangrado
son desconocidos
Corticoides Disminucion de nausea y vomito
PO cuando se administra en dosis
EV unica intraoperatoria
Eficacia variable en control del
dolor. Posible efecto en sangrado
postamigdalectomia
Otros (montelukast, pregabalina) Incierta Pequeños estudios, eficacia
variable

44. CIRUGIA AMBULATORIA VS CIRUGIA CON
HOSPITALIZACION
• La cirugia ambulatoria es segura para la mayoria de pacientes
• Es esencial elegir bien a los pacientes candidatos para cirugia ambulatoria
• Contraindicaciones incluyen: enfermedad cardiaca, diatesis hemorragica, y
obstruccion aerea (incluyendo SAOS)
• Retraso del desarrollo
• Niños menores de 3 años
• Menos dispuestos a cooperar con tratamiento oral
• Cirugia realizada por obstruccion aerea
• Obesidad
Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A. Ambulatory surgery in the United States, 2006. Natl Health Stat Report. 2009(11):1-25. Hall
MJ,
Schwartzman A, Zhang J, Liu X. Ambulatory Surgery Data From Hospitals and Ambulatory Surgery Centers: United States,
2010. Natl Health Stat Report. 2017(102):1-15.