Diagnóstico Neurofisiológico del TDAH

Pau Giner i Bayarri
Servicio de Neurofisiología Clínica.
Hospital Universitario “Dr. Peset”.
Valencia

Curso “Abordaje multidisciplinar del TDAH” 21 de Octubre de 2010

INTRODUCCIÓN
Importancia del TDAH
Elevada prevalencia: 3-5% población escolar.
Cronicidad.
Repercusiones en vida adulta (entorno laboral, familiar y
social)

Hospital Universitari "Dr. Peset". Valencia

INTRODUCCIÓN
Ausencia de pruebas diagnósticas objetivas para el TDAH.
Entrevista o Cuestionario a los padres.
Entrevista u observación al niño/a.
Cuestionario que se remite a los profesores.
Historial médico desde el nacimiento obtenido en la
entrevista con los padres.
Dificultad para establecer un diagnóstico de certeza y un
grado de afectación.


CRITERIOS DSM-IV
CRITERIOS ESENCIALES
Duración: más de 6 meses.
Edad de comienzo: algunos síntomas antes de los 6 a.
Ubicuidad: algún grado de disfunción en dos situaciones o
más (escuela, trabajo, casa, etc.).
Disfunción: los síntomas deben ser causa de una disfunción
significativa (social, académica, familiar…).
Discrepancia: los síntomas son excesivos comparando con
otros niños de la misma edad y CI.
Exclusión: los síntomas no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.

CRITERIOS DSM-IV
CRITERIOS DE DÉFICIT DE ATENCIÓN
1- A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores
por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
2- A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas.
3- A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
4- A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos
u obligaciones en el lugar de trabajo.
5- A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
6- A menudo evita, le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido.
7- A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades.
8- A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
9- A menudo es descuidado en las actividades diarias.


CRITERIOS DSM-IV
CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD E
IMPULSIVIDAD
1- A menudo mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento.
2- A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que
se espera que permanezca sentado.
3- A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es
inapropiado hacerlo.
4- A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
5- A menudo está en marcha o parece que tenga un motor.
6- A menudo habla excesivamente.
7- A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las
preguntas.
8- A menudo tiene dificultades para guardar su turno.
9- A menudo interrumpe o estorba a otros.

CRITERIOS DSM-IV
CRITERIOS ESENCIALES
Cumplir TODOS los criterios esenciales y además:
6 ó más de los 9 ítems de déficit de atención
6 ó más de los 9 Ítems de hiperactividad-impulsividad

Según esto tendremos los siguientes subtipos de TDAH.
a) tipo Combinado,
b) tipo Inatento o,
c) tipo Hiperactivo-Impulsivo


TÉCNICAS
NEUROFISIOLÓGICAS
La Neurofisiología Clínica ofrece
diversas técnicas que:
APOYAN,
ORIENTAN y
CUANTIFICAN
el diagnóstico de TDAH


TÉCNICAS
NEUROFISIOLÓGICAS
Electroencefalograma (EEG)
Cartografía cerebral (EEG cuantificado)
Polisomnografía (PSG)
Potenciales evocados cognitivos (P-300 y N400)
Test de atención


ELECTROENCEFALOGR
AMA
EEG


ELECTROENCEFALOGRAMA
Registro de la actividad bioeléctrica cerebral a partir de
electrodos colocados en el cuero cabelludo.
Valoramos los siguientes parámetros:
Ritmo (delta, theta, alfa y beta)
Amplitud (voltaje)
Presencia de asimetrías.
Presencia de ondas patológicas.
Reactividad.


ELECTROENCEFALOGRAMA
Frecuencias

Beta: 14 – 30 Hz
Alpha: 8 – 13 Hz
Theta: 5 – 7 Hz
Delta: 1 – 4 Hz

Alpha
Frecuencia: 8 – 13 Hz
Amplitud: 5 – 100 microVolt
Localización: Occipital, Parietal
Estado mental: Estados de relajación activa con los
ojos cerrados. Estados de meditación. Pensamiento "en
blanco".
Origen: Tálamo

Beta
Localización: Frontal
Estado mental: Actividad mental. Estados de
concentración en el trabajo, el estudio, lectura, viendo la
TV. En general estados de atención consciente
rutinarios.

Theta
Localización: Frontal, Temporal
Estado mental: Somnolencia. Sueño REM.

Delta
Localización: Variable
Estado mental: Sueño profundo. Cansancio físico y
mental. Aquí actúan a pleno rendimiento las partes más
internas y profundas del cerebro.

Terminologia: Sistema
10/20

Localización: Frontal, Temporal, Parietal, Occipital, Central
z (línea central)
Numeros: Pares (2,4,6) hemisferio derecho, Impares (1,3,5) izquierdo

ELECTROENCEFALOGRAFIA
ONTOGENIA

ELECTROENCEFALOGRAFIA
EEG ANORMAL

ELECTROENCEFALOGR
AMA
El EEG en el TDAH:
Enlentecimiento difuso.
Déficit de madurez (30-60%).
Ondas lentas posteriores.
Actividad epileptogénica.


ELECTROENCEFALOGR
AMA
Utilidad del EEG en el TDAH:
Diagnóstico diferencial
Ausencias
Otras alteraciones epileptiformes.
Valoración del estado de maduración bioeléctrico.


ELECTROENCEFALOGR
AMA


ELECTROENCEFALOGR
AMA


ELECTROENCEFALOGR
AMA


ELECTROENCEFALOGR
AMA
EEG: PUNTA ONDA 3
C/S


CARTOGRAFÍA
CERTEBRAL o
EEG CUANTITATIVO


CARTOGRAFIA
CEREBRAL
Apoya con valores gráficos al EEG.
Ofrece una estimación precisa, cuantitativa y reproducible
de las características del EEG.
Permite diferenciar distintos tipos de pacientes según su
patrón EEG.


CARTOGRAFIA
CEREBRAL
ANÁLISIS DE FRECUENCIAS
Es necesario segmentos de EEG libres de artefactos y
actividad paroxística.
Calcular la transformada de Fourier.

Se obtiene el espectro de potencia, un registro de la
potencia ( µV2) en función de la frecuencia.


CARTOGRAFIA
CEREBRAL


CARTOGRAFIA
CEREBRAL


CARTOGRAFIA
CEREBRAL
Podemos hacer 2 tipos de análisis:
Banda estrecha: Se valora las potencias para cada
frecuencia.
Banda ancha: Se agrupan en bandas (delta, theta, alfa y beta)


CARTOGRAFIA
CEREBRAL

Análisis de banda estrecha
Aná


CARTOGRAFIA
CEREBRAL

Análisis de banda ancha
Aná


CARTOGRAFIA
CEREBRAL
Parámetros a estudio en el análisis de frecuencias
(Medidas espectrales de banda ancha):
Potencia absoluta
Potencia relativa
Frecuencia media
Coherencia


CARTOGRAFIA
CEREBRAL
Potencia absoluta: es el área representada bajo la curva del
espectro. Se mide en µV2/Hz.


CARTOGRAFIA
CEREBRAL
Potencia relativa: representa el porcentaje de actividad en
una banda. Se calcula como el valor de la PA en una
banda entre la suma de la PA en todas las bandas.


CARTOGRAFIA
CEREBRAL
Frecuencia media: es el valor de frecuencia que divide en
dos mitades el área bajo la curva de un espectro o una
banda.


CARTOGRAFIA
CEREBRAL
Coherencia: es una
medida de similitud entre
dos derivaciones.
Una Coherencia alta entre
dos derivaciones es
considerada como que
existe una evidencia de
conexiones anatomo-
funcionales entre ellas.


CARTOGRAFIA
CEREBRAL


CARTOGRAFIA
CEREBRAL
Aumento de la potencia absoluta de las bandas delta y
theta.

Aumento marcado de la PA de banda delta en areas frontales


CARTOGRAFIA
CEREBRAL
Aumento de la potencia relativa de las bandas delta y
theta.


CARTOGRAFIA
CEREBRAL
Disminución de la FM de alfa y beta


CARTOGRAFIA CEREBRAL
Coherencia: Alteraciones
interhemisféricas:
Disminución de la coherencia entre
parietales y temporales posteriores.
Aumento marcado de la coherencia
entre regiones frontales y centrales.

Alteraciones intrahemisféricas:
Aumento de coherencia fronto-
temporal
Dismunución de coherencia
fronto-occipital


CARTOGRAFIA
CEREBRAL
Significación de las alteraciones:
Retraso en la maduración de la actividad eléctrica cerebral.
Desviación en el desarrollo de la actividad eléctrica
cerebral.


CARTOGRAFIA
CEREBRAL



POLISOMNOGRAFÍA
En los estudios poligráficos de sueño se registran
simultáneamente canales de:
Electroencefalograma (EEG),
Electrooculograma (EOG),
Electromiograma (EMG),
EKG,
Respirotorios: flujo buco-nasal, tóraco-abdominal y
oximetría de pulso.


POLISOMNOGRAFÍA
Indicaciones de la polisomnografía
Epilepsias en las que el EEG convencional o tras privación
de sueño no nos aclara el diagnóstico.
Parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos, somniloquias,
bruxismo, jactatio capiti, etc.), para hacer un diagnóstico
diferencial con las crisis epilépticas.
Trastornos respiratorios durante el sueño como el Síndrome
de Apnea del Sueño,
Hipersomnias, Síndrome narcoléptico.
Síndrome de piernas inquietas y mioclono nocturno.


POLISOMNOGRAFÍA
Utilidad de los estudios en TDAH:
Marcador biológico para el proceso de maduración del SNC.
Alargamiento de la latencia del primer REM (p<0,05)
(Busby)
Mayor prevalencia de movimientos periódicos de los
miembros (Picchieti) Hasta 85% de niños con TDAH
subtipo hiperactivo.
Descartar patología de sueño (SAHS, Insomnio,…) que
afecten a su comportamiento diurno.


POLISOMNOGRAFÍA
Desventajas
Estudio muy costoso economicamente.
Dificultad para mantener al niño durante todo el estudio con
los electrodos conectados.


POLISOMNOGRAFÍA


ACTIGRAFÍA



POTENCIALES EVOCADOS
COGNITIVOS
P300: Potencial positivo provocados por la
elaboración sensorial del individuo respecto al
estímulo y está en relación con la atención.
N400: potencial negativo provocado por una palabra
semánticamente incongruente o inesperada dentro del
contexto de una frase y está en relación con el
procesamiento semántico del lenguaje.


P300
Obtenemos la P300 en todas las derivaciones del EEG
mediante 2 protocolos:
Auditivo: presentación de dos estímulos auditivos (frecuente
e infrecuente) con una relación 4 a 1.
Visual: presentación de dos estímulos visuales (frecuente e
infrecuente) con una relación 4 a 1.
El paciente presiona una tecla cuando se produce el
estímulo infrecuente.


P300
P300 y TDAH.
Disminución de la amplitud y alargamiento de las latencias.
Alteración en la distribución topográfica (frontalización vs
centralización tras tto).
Mejoría significativa con la administración de Metilfenidato
Predice la respuesta al tratamiento.
Permite hacer un seguimiento y
Evaluación de la efectividad del tratamiento.


P300


P300


POTENCIALES EVOCADOS
COGNITIVOS – P300

397 mseg

P300
PRETRATAMIENTO POSTRATAMIENTO

CENTRALIZACIÓN


P300
Junto con la obtención de la P300 determinamos los
siguientes parámetros:
Tiempo de reacción: Valora la rapidez en el procesamiento
de la información.
Errores de comisión: Valora la impulsividad
Errores de omisión: Valora la inatención


N400
Método de obtención:
Registro EEG con casco 19 canales.
Se muestran parejas de imágenes que pertenecen a una
misma categoría semántica (Ej. “perro-caballo” “lápiz-
sacapuntas” o no (Ej. “perro-lapiz” “caballo-sacapuntas”)
con una relación 4 a 1 (congruentes contra incongruentes).
El paciente responde de manera distinta si se trata de una
categoría u otra.


N400
Método de obtención:
Registro EEG con casco 19 canales.
Se muestran parejas de imágenes que pertenecen a una
misma categoría semántica (Ej. “perro-caballo” “lápiz-
sacapuntas” o no (Ej. “perro-lapiz” “caballo-sacapuntas”)
con una relación 4 a 1 (congruentes contra incongruentes).
El paciente responde de manera distinta si se trata de una
categoría u otra.


N400

385 mseg


N400
N400 y TDAH:
Incremento de las latencias.
Disminución de las amplitudes.

La distribución topográfica muestra una mayor amplitud de la
N400 en el hemisferio derecho.


N400


DIAGNÓSTICO TDAH

Nuestra experiencia.


DIAGNÓSTICO TDAH

Los pacientes acuden desde la consulta de
Neuropediatría con la sospecha de TDAH para
valoración por NFC.

Desde Octubre de 2008 se han valorado más de 500
pacientes.


DIAGNÓSTICO TDAH
Anamnesis al acompañante:
Motivo de consulta.
Antecedentes personales y familiares.
Enfermedad actual.
Medicación
Criterios del DSM-IV para el diagnóstico (se pasa al
acompañante).


DIAGNÓSTICO TDAH
Colocación de gorro EEG.


DIAGNÓSTICO TDAH
Potenciales evocados cognitivos auditivos (P300):

200 estímulos (160 frecuentes y 40 raros).
Respuesta solamente a los raros.
5 minutos de duración.
Se recoge señal EEG en todas las derivación del sistema
10-20 referenciadas a A1+A2
Valoramos la P300 (Amplitud y latencia), tiempo
de reacción y errores de omisión y comisión.


DIAGNÓSTICO TDAH
Potenciales evocados cognitivos visuales (P300):
200 estímulos (160 frecuentes y 40 raros).
Respuesta solamente a los raros.
Valoramos la P300 (Amplitud y latencia), tiempo
de reacción y errores de omisión y comisión.


DIAGNÓSTICO TDAH


DIAGNÓSTICO
TDAH
Potenciales evocados cognitivos (N400):
100 parejas de estímulos (80 congruentes y 20
incongruentes).
Respuesta distinta para cada tipo de estímulo.
Valoramos la N400 (Amplitud y latencia), errores
de omisión y comisión.


DIAGNÓSTICO
TDAH
Cartografía cerebral:
Se recoge 30 minutos de actividad bioeléctrica cerebral con el
sistema 10-20.
En oscuridad y aislamiento acústico.
Se realiza maniobras de apertura y cierre de ojos, hiperventilación y
fotoestimulación.
Estudio cuantitativo del EEG: valorando la potencia
absoluta, la potencia relativa, la frecuencia media y la
coherencia.
Estudio cualitativo del EEG: valoración del ritmo de base,
la presencia de grafoelementos (actividad paroxística,
signos irritativos), reactividad…


DIAGNÓSTICO
TDAH
Conclusión del estudio:
EEG normal o alterado.
Cartografía normal o alterada para su edad.
Potenciales evocados cognitivos:
Grado de afectación de la capacidad de atención.
Tipo de atención afectado (auditiva o visual)
Predominancia de la inatención (omisión) o la impulsividad
(comisión).


DIAGNOSTICO TDAH
Técnica neurofisiológica de gran utilidad para el
neuropediatra:
Apoya y orienta el diagnóstico.
Cuantifica el grado de afectación de la capacidad de
atención.
Sencilla de realizar.
Exploración no invasiva y bien tolerada por el paciente
(en nuestra experiencia >98% de los mayores de 5
años).


DIAGNÓSTICO TDAH
Desde Octubre de 2008 se han valorado 500 pacientes.

En el presente estudio se han valorado 400 pacientes.


RESULTADOS


RESULTADOS


RESULTADOS


CONCLUSIONES
La latencia de la onda P300 (y el % de errores de omisión)
no tiene relación significativa con el número de ítems del
DSM-IV para inatención (debido a la subjetividad de los
padres)
La latencia de la onda P300 está correlacionada con:
El % de errores de omisión.
El tiempo de reacción.


CONCLUSIONES
El diagnóstico exclusivo clínico hace que la subjetividad
del que valora al paciente influya en el diagnóstico del
paciente con TDAH.
Las técnicas neurofisiológicas son esenciales para otorgar
objetividad al diagnóstico de TDAH.



CASO CLÍNICO
Escolar varón de 9 años de edad.
Remitido por Neuropediatra a NFC en Mayo de 2009
para valoración de TDAH.
Hijo de Inmigrante


CASO CLÍNICO
Motivo de consulta:
Acude con conocida de la madre que no conoce
antecedentes del niño.
Refieren mal comportamiento en el colegio.
Mal rendimiento escolar, lleva ACI desde Primaria (con
materiales adaptados, apoyos psicopedagogos…)
Mal comportamiento en casa.


CASO CLÍNICO
Antecedentes personales:
Epilepsia focal en tratamiento antiepiléptico desde hace
años.
Hiperparatiroidismo

Antecedentes familiares:
Tía paterna con epilepsia.


CASO CLÍNICO
Pruebas complementarias (2008):
RMN: Alteración de los ganglios basales, núcleo
caudado y lenticular.
EEG: polipuntas centro-temporales derechas.


CASO CLÍNICO
Tratamiento en Mayo de 2009:
Trileptal 300 mg/12h
Keppra 600 mg/12h


CASO CLÍNICO
En el laboratorio de Neurofisiología realizamos las
siguientes pruebas diagnósticas.
EEG
CARTOGRAFIA CEREBRAL
POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS
Auditivos
Visuales


CASO CLÍNICO
EEG: Discretos signos irritativos focales con ritmo de
base a 8-9 ciclos/segundo.


CASO CLÍNICO
CARTOGRAFÍA CEREBRAL: Marcado déficit de
maduración bioeléctrico.
Aumento de la PA de bandas delta y theta.
Aumento de la PR de las bandas delta y theta.
Disminución de la PA y PR de las bandas alfa y beta.
Disminución marcada de la FM total


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO
Potenciales evocados cognitivos (Auditivos y
Visuales):
Retraso de las latencias.
Caida de las amplitudes.


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO
Estudio de la atención:

AUDITIVO VISUAL

TIEMPO 449.72 496.14
REACCIÓN
REACCIÓ
ERRORES 6% 7.5%
COMISIÓN
COMISIÓ
ERRORES 35% 30%
OMISIÓN
OMISIÓ


CASO CLÍNICO
En Octubre de 2009 acude el paciente a consulta con
su madre para control.
Se le instauró tratamiento con Metilfenidato
(Rubifen®) en Mayo de 2009 y se retiró en Junio de
2009 el tratamiento con Keppra®.


CASO CLÍNICO
La madre refiere mejor adaptación escolar con mejoría
en el rendimiento académico.
Mejoría en las relaciones sociales.
Mejoría en el comportamiento en casa (en menor
grado).


CASO CLÍNICO
Estudio de EEG dentro de la normalidad.


CASO CLÍNICO
Estudio de cartografía cerebral mostrando una mejoría
importante respecto a estudio anterior en referencia a
la maduración bioeléctrica.


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO
Potenciales evocados cognitivos:
Acortamiento de las latencias.
Aumento de las amplitudes.


CASO CLÍNICO
Auditivos


CASO CLÍNICO
Visuales


CASO CLÍNICO
Estudio de la atención:
AUDITIVO AUDITIVO
Mayo 2009 Octubre 2009
TIEMPO 449.72 426.15
REACCIÓN
REACCIÓ
ERRORES 6% 3.2%
COMISIÓN
COMISIÓ
ERRORES 35% 13.2%
OMISIÓN
OMISIÓ


CASO CLÍNICO
VISUAL VISUAL
Mayo 2009 Octubre 2009
TIEMPO 496.14 478.10
REACCIÓN
REACCIÓ
ERRORES 7.5% 6.4%
COMISIÓN
COMISIÓ
ERRORES 30% 3.3%
OMISIÓN
OMISIÓ


CASO CLÍNICO
Las pruebas NFC han confirmado la presencia de un
déficit de atención y su mejoría tras el tratamiento.
Al tratarse de un enfermo con múltiples probables
factores que influyen sobre ese déficit:
Factores médicos (epilepsia focal)
Factores farmacológicos (tratamiento antiepiléptico).
Factores sociales (inmigración, falta de tiempo por sus
padres, problemas escolarización).


CASO CLINICO
El EEG confirmó la mejoría de la Epilepsia Focal y
permitió la retirada del Keppra ® (Levetirazepam).
Nuestro diagnóstico de Déficit de Atención ha sido tratado
con Rubifen® (Metilfenidato) satisfactoriamente.
Precisa tratamiento neuropsicológico para completar el
abordaje.



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