Digital Latin American and Caribbean Medical Magazine Enfermedad de Parkinson La terapia interpersonal de la depresión en la esquizofrenia: una propuesta de tratamiento. Problemas Articulares en la Vejez Enfermedad Degenerativa Articular. Cómo Prevenir Lesiones Mayores El Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla comprobará el papel de los genes en la respuesta a un nuevo fármaco contra la degeneración macular asociada a la edad Envejecimiento y calidad de vida

1. Distribución por suscripción
ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388
Edición número 23 / Año 2014
Enfermedad de Parkinson
La primera descripción de la enfermedad fue hecha por
el médico británico James Parkinson en 1817, después
de observar a seis pacientes con los síntomas típicos de
la enfermedad, a la cual denominó parálisis agitante.
Posteriormente, el célebre neurólogo francés Jean-Martin
Charcot le otorgó el nombre de Enfermedad de Parkinson
(en adelante nos referiremos a ella por sus siglas, EP).
Decimos que la EP es un trastorno neurodegenerativo
porque afecta al sistema nervioso, y produce unos
mecanismos que dañan y posteriormente degeneran las
neuronas ubicadas en la sustancia negra. Estas neuronas
se encargan de producir la dopamina, una sustancia
química (neurotransmisor) fundamental para que el
movimiento del cuerpo se realice correctamente.
Cuando el cerebro no dispone de la dopamina suficiente
para mantener un buen control del movimiento, los
mensajes de cómo y cuándo moverse se transmiten de
forma errónea. De forma gradual aparecen los síntomas
motores típicos de la enfermedad.
También se ha visto que hay otras neuronas afectadas
en la EP y por tanto otros neurotransmisores como la
serotonina, noradrenalina y acetilcolina, lo que explica
otros síntomas no motores de la enfermedad. La edad
media de comienzo de la enfermedad está en torno a
la sexta década de la vida, aunque uno de cada cinco
pacientes es diagnosticado antes de los cincuenta años.
La EP afecta a más hombres que a mujeres.
La EP es una enfermedad crónica y progresiva, es
decir, los síntomas empeoran con la evolución de la
enfermedad. Su curso suele ser gradual y al comienzo
de la enfermedad afecta típicamente a un solo lado
del cuerpo. La EP es un trastorno muy heterogéneo,
cada paciente puede presentar síntomas y curso muy
variables. No hay ningún factor que nos permita predecir
su evolución en un determinado paciente. Por ello, es
una enfermedad en la que el tratamiento deberá ser
especialmente individualizado.
La Enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad
neurodegenerativa en frecuencia. La prevalencia de la
EP, es decir, el número de personas que pueden sufrirla en
un momento determinado, es del 0,3% de la población,
y a partir de los 60 años de edad aumenta al 1-2% por
ser la edad un factor de riesgo. Se estima que existen en
torno a 150.000 afectados en España y 6,3 millones en el
mundo, según un informe de la Global Declaration for
Parkinson’s Disease de 2004. Aunque es una enfermedad
neurodegenerativa, la EP no es una enfermedad mortal
en sí misma. La expectativa de vida promedio de un
paciente con Parkinson generalmente es la misma que
las personas que no la padecen.
Recomendaciones para los familiares
Elóptimotratamientomédicoylasterapiasrehabilitadoras
pueden mitigar los síntomas de la enfermedad de modo
que los pacientes mantengan su actividad cotidiana y
logren una buena calidad de vida durante muchos años
después del diagnóstico.
La EP se caracteriza por la presencia de síntomas motores
y síntomas no motores. Hay que destacar que no todos los
pacientes evolucionan igual ni los desarrollaran todos.
Existen 4 síntomas cardinales o típicos que definen la
enfermedad. Según los criterios de diagnóstico actuales,
para diagnosticar a un paciente de EP este deberá
presentar al menos 3 de los siguientes síntomas:
Temblor
Hasta el 70% de los afectados comienzan con temblor
como primer síntoma de la enfermedad. El temblor
parkinsoniano es típicamente un temblor de reposo,
es decir, aparece cuando no se realiza ninguna tarea
con la parte del cuerpo que tiembla. Típicamente suele
comenzar en las extremidades, una mano o un pie,
pero también puede afectar a la mandíbula o a la cara
(párpados, labios).
El temblor parkinsoniano puede mejorar o desaparecer al
realizar un movimiento concreto y aumentar en situaciones
de estrés. El temblor suele difundirse al otro lado del cuerpo a
medidaqueavanzalaenfermedad,aunquegeneralmenteserá
más marcado en el lado en que comenzó. Aunque el temblor
es el síntoma más notorio y conocido de la enfermedad, no
todos los pacientes con parkinson desarrollaran temblor.

2. 2 N° 23, Año 2014
Bradicinesia
Cuando hablamos de bradicinesia nos referimos a la
lentitud para realizar un movimiento. El paciente con
parkinson tarda en realizar una tarea más tiempo de
lo que previamente necesitaba, puede tener dificultad
para iniciar un movimiento o cesar bruscamente una
actividad que está llevando a cabo. La bradicinesia se
refleja también en la amplitud del movimiento, que
puede verse reducida, así como en tareas motoras finas
de la vida cotidiana como abrocharse los botones,
cortar la comida, atarse los cordones de los zapatos o
cepillarse los dientes. También se producen cambios en
la escritura y la letra se hace más pequeña, lo que se
conoce como micrografía.
La “marcha parkinsoniana” también es una manifestación
de la bradicinesia. Se caracteriza por ser una marcha lenta,
de pasos cortos, arrastrando los pies y con disminución
o ausencia de braceo. El término acinesia es la situación
extrema de la bradicinesia: incapacidad para iniciar un
movimientoprecisoopérdidadelmovimientoautomático.
Rigidez
La rigidez constituye un aumento del tono muscular: los
músculos están constantemente tensos y no se pueden
relajar bien. La rigidez puede provocar:
• Reducción de la amplitud de los movimientos: como
el balanceo de los brazos al caminar.
• Dificultad para girarse en la cama o incorporarse de
una silla.
• Dolor y calambres en las extremidades y sensación de
tensión en el cuello o la espalda.
• Disminucióndelaexpresividadfacialporlarigidezde
la musculatura de la cara, lo que da lugar a dificultad
para sonreír o a un rostro serio o inexpresivo.
La Inestabilidad Postural
La alteración del equilibrio se ha considerado el cuarto
signo típico de la EP. A medida que la enfermedad
avanza, los pacientes parkinsonianos tienden a adoptar
una postura encorvada, con una flexión del tronco hacia
delante,oinclusolateral,loquecontribuyealdesequilibrio.
La alteración del equilibrio puede ocasionar inestabilidad y,
portanto,riesgodecaídasensituacionesdelavidacotidiana,
comolevantarsedeunasilla,realizarunmovimientobrusco,
un giro o caminar. La inestabilidad postural puede ser uno
de los síntomas más incómodos de la enfermedad por el
riesgo ya mencionado de caídas y lesiones.
Síntomas No Motores
Aunque menos conocidos, son una parte muy importante
de la enfermedad, ya que pueden llegar a provocar
grandes interferencias en el día a día de los pacientes.
Trastornos del sueño
Los trastornos del sueño son muy frecuentes en esta
enfermedad. Un tercio de los pacientes presenta
insomnio. También pueden tener sueños muy vívidos,
somnolencia diurna o alteración del ciclo vigilia-sueño,
síndrome de piernas inquietas y apnea del sueño
Dolor
Dolor crónico ocurre en el 40% de pacientes con EP. El
primer caso de fibromialgia asociado a EP se reportó en
Japón el año 2007. En Venezuela se reportó una serie de
92 pacientes con EP que presentaban dolor, con puntos
gatilloyunEVA(EscalaVisualAnalógica),escaladedolor,
mayorde3-5puntosenun60%ydegradoseveroconVAS
mayor de 8 en un 40% e igualmente se evaluaron con la
Escala FIQ (Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia),
encontrándose asociado al dolor alteraciones similares a
la de los pacientes con Fibromialgia, ver tabla al final.
Pensamiento y memoria
Los pacientes con EP pueden presentar lentitud en el
pensamiento o cambios en su razonamiento, memoria o
concentración, y algunos pacientes desarrollaran deterioro
cognitivo. El deterioro cognitivo asociado al parkinson es
diferentealaenfermedaddeAlzheimer,afectaaáreascomo
las funciones ejecutivas (abstracción, planificación de un
objetivo), atención, función visuoespacial (dificultad para
medir las distancias) más que a la memoria.
Trastornos neuropsiquiátricos
• Alteraciones del estado de ánimo como depresión,
ansiedad y apatía.
• Alucinaciones e ideas delirantes, como alucinaciones
visuales y delirio de celos o de perjuicio.
• Trastornos del control de impulsos: hipersexualidad,
ludopatía, compras compulsivas, atracones,etc.
• Otros: punding (realizar una tarea o afición de forma
adictiva);síndromededesregulacióndopaminérgico(tomar
lamedicaciónantiparkinsonianadeformacompulsiva).
Otros
• Estreñimiento, aumento de sudoración, hipotensión
ortostática (sensación de mareo o incluso
desvanecimiento con los cambios posturales),
disfunción sexual, síntomas urinarios.
• Pérdida de la capacidad del olfato, dermatitis seborreica,
alteraciones visuales, fatiga o cansancio, dolor y
trastornos sensitivos no explicados por otros motivos.
• Alteraciones del habla y la deglución.
Causas y diagnósticos de la EP
Hasta el día de hoy se sigue sin conocer la causa que
produce la pérdida neuronal en la EP. Se cree que
puede ser una combinación de factores genéticos y
medioambientales, variables de una persona a otra.

3. 3N° 23, Año 2014
ACTORES IMPLICADOS EN EL DESARROLLO
DE LA ENFERMEDAD
Envejecimiento
Se ha demostrado que la edad es un claro factor de
riesgo de la EP. Su diagnóstico se ubica en torno a los
55-60 años y la prevalencia de la enfermedad aumenta
exponencialmente a partir de la sexta década de la vida.
Cuando comienza por debajo de los 50 años se conoce
como inicio temprano o precoz. En casos muy raros, los
síntomas parkinsonianos pueden aparecer antes de los 20
años, lo que se conoce como parkinsonismo juvenil.
Factores genéticos
La herencia familiar también juega un factor importante.
Se estima que entre el 15 y 25% de las personas con EP
tiene algún pariente con la enfermedad. Las formas
familiares de parkinson representan solo entre un 5 y
10% de todos los casos. Varios genes han sido ligados
a la EP. No obstante, el 90% de los casos con EP son
formas esporádicas, es decir, no se deben a una alteración
genética concreta.
El sueño
Las últimas investigaciones se están centrando en
los trastornos del sueño. Nueva data indica una alta
correlación de los sueños vívidos, los trastornos de
conducta durante el sueño REM con una disfunción del
sistema de transporte de la dopamina en la Sustancia
Nigra, el cual está asociado a un amplio rango de
funciones cerebrales que incluyen trastornos motores
y no motores. El 95% de los pacientes con EP tiene un
trastorno de sueño, y un alto porcentaje de pacientes
presentan síndrome de piernas inquietas previo al
desarrollo de la enfermedad.
Factores ambientales
El papel del entorno y sus posibles toxinas en el desarrollo
de la EP ha sido ampliamente estudiado. Los hallazgos
han sido diversos. Determinadas sustancias químicas
tóxicas, como pesticidas, pueden producir síntomas
parkinsonianos. Factores físicos, como el traumatismo
craneal, también se han relacionado con el riesgo de
desarrollar EP en edades avanzadas.
La idea general es que el desarrollo de la enfermedad se
debe a la interacción de diferentes factores del entorno,
todavía no conocidos con exactitud, en pacientes con
susceptibilidad genética.
Diagnóstico
El diagnóstico de la EP sigue siendo clínico hasta el día
de hoy, es decir, se realiza basado en la historia clínica,
exploración física y neurológica del paciente, la presencia
de determinados síntomas (previamente revisados), y la
ausencia de otros. El neurólogo puede apoyarse también
en pruebas complementarias, como análisis de laboratorio,
para confirmar el diagnóstico. Esas pruebas pueden ser:
Pruebas de imagen cerebral: escáner cerebral (TAC) o la
resonancia magnética (RMN). Estas pruebas no darán
el diagnóstico de parkinson, pero ayudan a excluir otras
enfermedades que pueden provocar síntomas parecidos
al parkinson, como la hidrocefalia normotensiva,
tumores o lesiones vasculares.
Pruebas de neuroimagen funcional: la tomografía
por emisión de positrones (SPECT con determinados
trazadores) puede ayudar a confirmar el diagnóstico de EP
y diferenciarlo de otras entidades como el temblor esencial
o el parkinsonismo inducido por fármacos, vascular o
psicógeno. Pruebas neurofisiológicas: en ocasiones se
puede recurrir a un estudio de electromiografía para
determinar con exactitud el tipo de temblor.
Como ya se dijo, es importante distinguir la EP de otras
enfermedades o síndromes que pueden tener síntomas
parecidos,yaquelarespuestaaltratamientoylaevolución
pueden ser diferentes. Hablamos de parkinsonismos
como la parálisis supranuclear progresiva, atrofia
multisistémica o enfermedad por cuerpos de Lewy
difusos. También hay otros parkinsonismos no
degenerativos, como el parkinsonismo farmacológico y
el parkinsonismo vascular.
El diagnóstico de la EP será apoyado por la buena
respuesta del paciente a la medicación antiparkinsoniana
y por la evolución esperable del cuadro clínico a lo largo
de los años. Por tanto, el diagnóstico realizado debe ser
reevaluado periódicamente por el neurólogo.
Es conveniente que a los primeros síntomas o signos de
parkinsonseacudaalmédicopararealizarundiagnóstico
adecuado e iniciar el tratamiento.
ENFERMEDAD DE PARKINSON EN
ESTADIOS INICIALES
Síntomas
Como se vio con anterioridad, el diagnóstico de la EP es
clínico. Cuando ya son observables las manifestaciones
clínicastípicasdelaenfermedadsehatenidoqueproducir
una pérdida de dopamina en el cerebro por encima del
70%. Hasta llegar a ese nivel de pérdida de dopamina
puede haber manifestaciones sutiles de la enfermedad, lo
que se conoce como periodo promotor.
Durante este periodo, la persona puede presentar
síntomas depresivos, pérdida de olfato, estreñimiento
o alteraciones del sueño consistentes en sueños muy
vívidos (trastorno de conducta del sueño REM). También
puede presentarse dolor, que muy frecuentemente afecta
al hombro del lado de comienzo de la EP. Otros síntomas
promotores son el aumento de la sudoración o cambios
cutáneos como la dermatitis seborreica.
Los síntomas iniciales de la enfermedad pueden ser
leves e instaurarse de forma muy gradual. Los familiares
percibirán una pérdida de la expresividad facial del
paciente, o que camina más lento de lo habitual, con

4. 4 N° 23, Año 2014
pasos cortos y uno de los brazos sin balancear. El paciente
puede notar que le cuesta más firmar un documento
o que su letra se va haciendo más pequeña. También
puede tener más dificultad para afeitarse o abrocharse los
zapatos o botones de la ropa, así como para girarse en la
cama o levantarse de ella o de una silla. El temblor suele
comenzar en una extremidad superior y posteriormente
extenderse a la extremidad inferior del mismo lado. Un
porcentaje de pacientes presentan alteraciones cognitivas
ligeras, como dificultad para concentrarse o planificar
una tarea.
El comienzo asimétrico de la enfermedad es muy
característico y se mantiene a lo largo de la evolución de la
enfermedad,elladodecomienzopermanecemásafectado.
TRATAMIENTO DE LA EP
EN ESTADIOS INICIALES
Idealmente el tratamiento de la EP debería ser un
tratamiento neuroprotector. Entendemos como
neuroprotección la intervención que protege o rescata
neuronas vulnerables y, por tanto, enlentece, frena
o revierte la progresión de la enfermedad. En la
actualidad, ningún fármaco antiparkinsoniano ha
demostrado un efecto neuroprotector. No obstante,
aunque no disponemos de un tratamiento curativo para
la enfermedad, tenemos diferentes terapias eficaces para
aliviar sus síntomas.
Existendiferentesgruposdefármacosantiparkinsonianos,
según el mecanismo mediante el cual actúan en el sistema
nervioso, para aumentar o sustituir la dopamina. La
levodopa sigue siendo el fármaco más eficaz y patrón de
referencia del tratamiento farmacológico.
Tratamiento
Basándonos en las recomendaciones de la Guía Oficial
de Práctica Clínica en la Enfermedad de Parkinson de
la Sociedad Española de Neurología (2009), destacamos
ciertas premisas al iniciar el tratamiento de la EP:
No hay evidencia que justifique retrasar el inicio del
tratamiento con fármacos dopaminérgicos. El inicio
tempranodeltratamientoenlaenfermedaddeParkinsonno
está relacionado con una peor evolución de la enfermedad.
No hay un fármaco de primera elección para el
tratamiento inicial de la enfermedad de Parkinson. Dicha
elección dependerá de las manifestaciones clínicas, del
estilo de vida y de la preferencia del enfermo tras haber
sido informado de los beneficios y riesgos a corto y largo
plazo de los diversos fármacos.
El tratamiento de la EP es un tratamiento individualizado.
Cada paciente puede tener necesidades diferentes y
optar por unos fármacos determinados, ya que otros no
serán tan adecuados para él según sus efectos adversos
u otras patologías médicas que padezca. Al iniciar el
tratamiento, si los síntomas son leves o moderados, suele
utilizarse un solo fármaco, que puede ser un inhibidor
de la MAO-B (enzima que degrada la dopamina), o un
agonista dopaminérgico. Agonistas dopaminérgicos
como la Rotigotina en presentación en forma de parches
son de gran utilidad
Si los síntomas son más severos o el diagnóstico de
EP es dudoso se inicia el tratamiento con levodopa.
Si el paciente es mayor de 70 años en el momento del
diagnóstico, también se recomienda iniciar directamente
eltratamientoconlevodopa.Ladosisdelevodopadebeser
la más baja que permita una buena capacidad funcional
con el fin de reducir el desarrollo de complicaciones
motoras, como disquinesias.
La Amantadina, cuyos efectos son beneficiosos para
disminuir los síntomas motores especialmente en las
etapas iniciales, puede emplearse en el tratamiento de la
EP inicial, pero no es un fármaco de primera elección.
Los anticolinérgicos pueden emplearse como tratamiento
de inicio, pero típicamente en paciente jóvenes con
temblor grave. No son fármacos de primera elección
debido a su eficacia limitada y a la propensión a provocar
efectosneuropsiquiátricosadversos.Paraevitarlosefectos
adversos del tratamiento puede emplearse domperidona
antes de cada una de las tomas, como náuseas y otros
malestares digestivos.
CUIDADOS GENERALES Y TERAPIAS
REHABILITADORAS
Recomendaciones generales
• Tener a mano, y siempre que se acuda al médico, un
listado actualizado y de toda la medicación así como
el horario de las tomas.
• Un pastillero con compartimentos para preparar
las dosis de cada día puede facilitar el cumplimiento
terapéutico.
• Es muy importante tomar la medicación siempre a la
misma hora. Para evitar el olvido de alguna toma, se
puede usar la alarma del teléfono móvil o del reloj. Si
se tiene que ingresar al hospital, llevar la medicación
antiparkinsoniana propia.
• No suspender nunca en forma brusca la medicación
ya que podría tener complicaciones serias.
• Para mejorar la absorción de la levodopa conviene
tomar la medicación con agua, entre 30 minutos y
una hora antes de las comidas.
• En los viajes debe llevar dosis extras de la medicación.
Sueño
Una buena higiene del sueño es fundamental para el
paciente parkinsoniano. Medidas que debemos tener en
cuenta para ayudar a conseguir un buen descanso:
• Evitar estimulantes como el café, té o refrescos con
cafeína por la tarde.
• Tratar de ir a la cama siempre a la misma hora, en
una cama cómoda y una habitación con temperatura

5. 5N° 23, Año 2014
adecuada.
• Evitar siestas diurnas.
• Realizar ejercicio físico regular puede ayudar a
conciliar mejor el sueño.
Dieta
Los pacientes con EP pueden sufrir estreñimiento,
enlentecimiento del vaciado gástrico, interacciones de
la medicación con ciertos nutrientes y pérdida de peso.
Una buena nutrición es importante para todos, y juega
un papel fundamental en el parkinson.
Una dieta saludable ayuda a tener más energía, maximiza
el efecto de la medicación y fomenta el bienestar general
del paciente. La dieta mediterránea constituye el modelo
de una dieta saludable. Sus principios generales son:
• Aumentar el consumo de verduras, frutas, legumbres
y frutos secos.
• El pan y los alimentos procedentes de cereales (pasta,
arroz, especialmente, sus productos integrales)
deberían formar parte de la alimentación diaria.
• El aceite de oliva debe ser la fuente principal de grasa.
• Reducirelconsumodesalygrasassaturadas(bollería,
embutido, fritos).
• El pescado azul como aporte principal de proteínas y
consumo de carne roja con moderación.
• Consumo bajo de alcohol.
El estreñimiento
Es un síntoma muy frecuente en la EP. Para prevenirlo es
fundamental tomar una dieta rica en fibra y de líquido
(agua, infusiones, zumos) de al menos 1,5 a 2 litros diarios
(de otro modo, la fibra no será eficaz). El ejercicio físico
también ayudará al tránsito intestinal del bolo fecal.
En fases avanzadas de la enfermedad, sobre todo
pacientes que sufren fluctuaciones motoras pueden notar
que las comidas ricas en proteínas (leche, carne, pescado,
huevos) interfieren con la levodopa, haciendo que sea
menos efectiva.
En estos casos se recomienda una dieta con restricción
de proteínas o, preferiblemente, redistribución de
las mismas: por ejemplo, tomar los alimentos con
alto contenido proteico en la cena o al menos con
un intervalo de 30 a 60 minutos entre la toma de la
medicación y la comida.
Disfagia
Otro problema frecuente en fases avanzadas de la
enfermedad es la disfagia o dificultad para tragar, lo
que puede traer complicaciones como infecciones
respiratorias por paso de comida a la vía respiratoria.
Deberemos sospecharlo cuando el paciente tose con la
comida, esta queda acumulada en la boca o presenta
náuseas con frecuencia. En estos casos deberemos
establecer estrategias para mejorar la deglución,
educando al paciente en:
• Técnicas para mejorar la alimentación.
• Recomendaciones para modificar la textura de la
comida y líquidos (uso de espesantes).
• Ejercicios para fortalecer la musculatura oral y de la
garganta.
• Educación en posturas seguras para comer, es decir,
mantener el cuerpo alineado.
TERAPIAS REHABILITADORAS EN LA EP
Además del tratamiento farmacológico, existen terapias
rehabilitadoras dirigidas a aliviar los síntomas y mitigar
las consecuencias derivadas de los mismos. Su éxito se
basa en su aplicación precoz y mantenida a lo largo de la
vida del paciente. El objetivo de este tipo de terapias es
conseguir una mayor autonomía e independencia de la
persona, con una adecuada realización de las actividades
básicas de la vida diaria. En definitiva, mejorar la calidad
de vida del afectado y sus familiares.
El ejercicio físico es uno de los pilares de una vida
saludable y constituye una parte fundamental del
tratamiento en la EP. Diferentes estudios han demostrado
que el ejercicio aporta beneficios complementarios al
tratamiento farmacológico.
El ejercicio puede consistir en caminar, realizar ejercicios
de estiramiento o nadar, entre otros. Es recomendable
realizarlo a diario o al menos varias veces por semana,
sin que llegue a ser extenuante para el paciente.
Las principales terapias rehabilitadoras son: fisioterapia,
logopedia, terapia ocupacional.
Fisioterapia
La fisioterapia puede ayudar a retrasar la progresión de los
trastornos motores y permite mayor grado de autonomía
para realizar actividades de la vida cotidiana.
El ejercicio diario ayuda a mantener y mejorar la
movilidad, la flexibilidad y el equilibrio, además de otros
síntomas de la enfermedad como el estreñimiento o las
alteraciones del sueño.
La reeducación de la marcha está dirigida a proporcionar
pautas para mejorar el equilibrio y flexibilidad, evitar
caídas, aportar estrategias para salir de los bloqueos de
la marcha y facilitar la independencia funcional para las
actividades diarias.
El fisioterapeuta puede diseñar programas adecuados a
las necesidades de cada paciente.
Logopedia
El objetivo de la logopedia es lograr una mejora de los
componentes del habla y deglución alterados, así como
de potenciar al máximo las habilidades conservadas y
además repercute positivamente en la expresividad facial.
La logopedia suele ir dirigida a:
• Entrenamiento respiratorio.
• Mejorar la movilidad de labios, lengua, paladar y

6. 6 N° 23, Año 2014
maxilar para optimizar la articulación y deglución.
• Potenciar la intensidad de la voz.
• Mejorar la dicción y claridad en la articulación.
• Mejorar la hipomanía mediante masajes faciales y
movilizaciones activas que disminuyan la rigidez y
bradicinesia de la musculatura facial.
• Tratamiento y prevención de la disfagia para asegurar,
en caso de que existan dificultades para tragar, una
deglución segura y eficaz y evitar atragantamientos.
Terapia ocupacional
El objetivo de la terapia ocupacional es lograr que la
persona con parkinson pueda mantener su nivel habitual
de actividades básicas de la vida diaria, tales como el
cuidado personal (vestirse, lavarse, comer, bañarse y
asearse), u otras actividades diarias (tareas domésticas,
compras, gestiones). El terapeuta ocupacional se encarga
de identificar las dificultades que pueda presentar el
pacienteparaeldesempeñodedichastareasydefortalecer
la relación del afectado con su ambiente laboral, social y
de ocio.
• Conseguir que la persona afectada sea lo más
independiente y autónoma posible, manteniendo o
incluso mejorando su calidad de vida.
• Conseguir una correcta higiene y cuidado personal
del paciente por sí mismo.
• Eliminar barreras arquitectónicas dentro del hogar y
el entorno.
• Mejorar la comunicación funcional.
• Mejorar o mantener las habilidades cognitivas
(atención, memoria, orientación).
• Facilitareldisfrutedesutiempolibreylaplanificación
de actividades de ocio.
• Mantener del puesto de trabajo por el mayor tiempo
posible adaptando las actividades y funciones propias.
Estimulación cognitiva
La estimulación cognitiva o psicoestimulación en
personas con enfermedades neurodegenerativas busca
ralentizar el deterioro, potenciando principalmente
aquellas habilidades cognitivas preservadas y
mantenerlas durante el mayor tiempo posible. La
intervención viene guiada por una evaluación y
planificación metódica y exhaustiva por el terapeuta de
rehabilitación cognitiva o neuropsicológica.
Las actividades y ejercicios deberán ser adecuados para
el nivel cognitivo de la persona afectada y orientadas
hacia aquellas habilidades que se busque potenciar en
dicha persona en particular. Se trabajan áreas tales como
la memoria, el cálculo, los procesos de pensamiento
abstracto, la atención, las funciones ejecutivas, entre otros.
APOYO PSICOLÓGICO Y EMOCIONAL
Enlamayoríadeloscasos,laayudapsicológicaesnecesaria
puesto que existen factores emocionales que difícilmente
podrán resolverse si no son tratados de manera adecuada.
Algunos de los factores que pueden mejorar con el apoyo
psicológico son:
• Trastornos del ánimo, como la depresión o los
problemas de ansiedad, trastornos visuales y delirios.
• Psicosis, como alucinaciones. Suele darse aislamiento
social.
• Alteraciones del sueño, dificultad en mantener el sueño,
con episodios de sueño fragmentado y despertares
precoces.
• Una gran mayoría de pacientes puede presentar
síndrome de piernas inquietas y apneas obstructivas
o central del sueño, por esto es importante el
diagnóstico de estos problemas para corregirlos,
además de lograr una buena higiene de sueño.
• Dificultad en el control de impulsos: trastornos
sexuales, ludopatía u otros comportamientos
compulsivos.
Mediante la intervención psicológica se ayuda al
paciente a buscar recursos que faciliten su adaptación
a los problemas que van surgiendo en la vida cotidiana,
y se ofrecen herramientas para fortalecer su confianza y
seguridad en sí mismo. Además se proporciona, tanto
a él como a sus familiares, el apoyo necesario para
afrontar de manera eficaz las emociones derivadas del
diagnóstico de esta enfermedad y su posterior evolución
a lo largo de los años.
Los objetivos específicos del apoyo emocional persiguen la
aceptación de la enfermedad, la adaptación a los cambios,
la mejora del estado anímico y el manejo de emociones.
Otras terapias
• Estimulación de las relaciones sociales y familiares.
Mejora de la autoestima y el autocontrol.
• Actividades como el baile, musicoterapia, masaje
corporal y facial, aromaterapia y risoterapia pueden
ser beneficiosas en pacientes con EP.
• Diferentes estudios muestran que el Thai-Chi puede
mejorar el equilibrio y reducir las caídas en pacientes
con EP.
Recomendación final
El paciente con EP es un paciente con una enfermedad
compleja con afectaciones y múltiples síntomas asociados
que debe ser manejado en forma integral por un
neurólogo que cuente con un equipo multidisciplinario
de apoyo o en una Clínica de Enfermedad de Parkinson
que disponga del apoyo del neurólogo, psiquiatra,
neuropsicólogo, psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista,
geriatra, médico internista y de familia. Todos integrados
bajo una historia única para poder armonizar mejor su
manejo y su tratamiento médico■

7. 7N° 23, Año 2014
Referencias
• Guía Oficial de Práctica Clínica en la Enfermedad
de Parkinson de la Sociedad Española de
Neurología. 2009.
• Ancoli-Israel S, 2014. Interactions between sleep
disorders and Parkinson Disease. Neurology
reviews. 2014.
• Mosquera I, Fibromialgia y Sueño. Jornada X
aniversario del INNAP. 2007.
• Toda K, et al. Parkinson disease patient with
fibromyalgia: a case report. RelatDisc 2007 jul;
13(5):312-4.
• Mosquera I, Grupo de trabajo de la Clínica de
Movimientos Involuntarios y Enfermedad de
Parkinson INNAP. “Asociación entre Fibromialgia y
Parkinson en pacientes Venezolanos” presentado en el
Congreso Nacional de Neurología en Venezuela, 2010.
Dr. Isaac Mosquera S.
Clínica de Parkinson y Movimientos Involuntarios
Instituto de Neurología y Neurociencias Aplicadas INNAP
www.innap.net
drisaac.mosquera@gmail.com
Autor
Se realizó el cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ, Bennet, 2005).
CUESTIONARIO DE IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA
EN PACIENTES CON E. de PARKINSON
Grupo trabajo de Dolor Crónico y
Fibromialgia
Dr. Isaac Mosquera 2010
P
a
c
I
e
n
t
e
s
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
FIQ en pacientes con E. Parkinson
Porcentaje
El 90% de los pacientes con Parkinson presentaron dolor y mas del 60%
se sentían cansados, con ansiedad y problemas para realizar las
actividades de la vida diaria
CUESTIONARIO DE IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA
EN PACIENTES CON E. de PARKINSON

8. 8 N° 23, Año 2014
La terapia interpersonal de la depresión en la
esquizofrenia: una propuesta de tratamiento.
Resumen: Los pacientes con esquizofrenia pueden pre-
sentar elevados niveles de sintomatología depresiva. La
aparición no es propia de una etapa determinada de la
enfermedad sino que está presente a lo largo de todas
ellas, desde un primer episodio a estados crónicos. El
someterse a un tratamiento por tiempo indefinido, las
disputas familiares, la percepción de falta de autono-
mía, etc. Son factores relacionados con la mayor pro-
babilidad de presentar síntomas depresivos, siendo la
mayor complicación el elevado riesgo de suicidio. La
ayuda terapéutica puede ser de enorme utilidad, tanto
para reducir la sintomatología como mejorar a la larga
la adaptación del paciente y su pronóstico. La Terapia
Interpersonal es una terapia de demostrada eficacia en
la depresión. En el presente trabajo exponemos la adap-
tación propuesta del modelo original para su aplicación
en pacientes con esquizofrenia.
Palabras clave: Terapia interpersonal, esquizofrenia, de-
presión, suicidio.
Introducción
Atendiendo a los datos ofrecidos por la Organización Mun-
dial de la Salud ( OMS), la depresión afecta en el mundo a
unos 121 millones de personas, observándose que una de
cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depre-
sivo a lo largo de su vida, aumentando este número si se su-
man factores como enfermedades médicas o situaciones de
estrés(1)
. Además, se espera que para el año 2020, la discapa-
cidad por depresión se convierta en la segunda causa más
común tras las enfermedades cardiovasculares(2)
.
En cuanto a los datos de prevalencia esta es variable se-
gún el país analizado. Por ejemplo, atendiendo a los datos
ofrecidos por el Nacional Comorbidity Survey Replication
americano se detectó que un 16,2% de las personas pre-
sentaron un trastorno depresivo mayor en algún momento
de su vida y que un 6,6% lo presentaron en los últimos
12 meses(3)
. Respecto a la población europea se estima una
prevalencia anual del 6,1% en población adulta según las
conclusiones del Libro Verde elaborado por la Comisión
de las Comunidades Europeas(4)
.
Además de su alta prevalencia otro de los aspectos más
destacados de la depresión es su relación con la conduc-
ta suicida(5)
. A juicio de la OMS, el suicidio constituye
un serio problema de salud pública, que supone casi un
millón de víctimas al año, además de unos costes econó-
micos muy elevados. Los datos sobre población española
indican que el número de suicidios consumados han ido
en aumento, pasando de 1.652 en 1980 a 3.399 en 2005.
La tasa de mortalidad por suicidio ese último año fue de
15,79/100.000 habitantes (6)
.
Finalmente comentar el coste económico que supone ac-
tualmente la depresión, con importante pérdidas de días
de trabajo (11 días en un periodo de 6 meses) muy supe-
rior a los individuos que no presentan ésta patología(7)
.
La depresión en la esquizofrenia
Los pacientes con esquizofrenia suelen referir con fre-
cuencia sintomatología de carácter depresivo llegando
en algunos estudios a niveles de incidencia muy elevada.
La aparición no es propia de una etapa determinada de
la enfermedad sino que está presente a lo largo de todas
las etapas, desde un primer episodio a estados crónicos.
Algunos autores(8)
señalan cifras que alcanzan el 67% de
las muestras estudiadas.
La frecuencia de depresión en pacientes esquizofrénicos es
tan relevante incluso se ha llevado a considerar en las cla-
sificaciones actuales(9, 10)
diagnósticos como el de depresión
post-esquizofrénica para hacer referencia a la presencia de
sintomatología depresiva tras un episodio psicótico. Esta
alta prevalencia nos hace tener en cuenta la presencia de
síntomas como pesimismo, disminución de la concentra-
ción o la pérdida de placer, con gran detenimiento a la hora
de considerar el diagnóstico diferencial adecuado, al ser
síntomas que pueden llevar a confusión cuando estamos
ante un paciente con esquizofrenia. Consideramos, por
otro lado, que la importancia de un adecuado examen
médico para descartar determinadas patologías (anemia,
hipotiroidismo, neoplasias, etc.) o el uso de medicaciones
(neurolépticos, antihipertensivos, betabloqueantes, etc.)
que pueden producir síntomas similares a una depresión.
Otro elemento a tener en cuenta es el consumo de sus-
tancias adictivas por lo que su estudio nos puede ayudar
a evitar el diagnóstico erróneo.
Sin embargo, la mayor complicación a la que debemos
hacer frente es el elevado riesgo de suicidio(8)
que presen-
tan los pacientes esquizofrénicos que refieren sintomato-
logía depresiva durante su evolución, en especial, cuando
se unen elevados niveles de aislamiento social y desespe-
ranza. Si a lo anterior se le une dificultades económicas
o fragmentación social o familiar el riesgo se multipli-
ca(11)
. Completando el perfil señalado el ser joven, sexo
masculino, estar soltero, el intento previo de suicidio, la
presencia de cierta conciencia de enfermedad y alta re-
ciente del hospital son elementos a tener muy presente
a la hora de valorar el riesgo autolítico(12)
. Otros autores
han observado que los esquizofrénicos, que presentan un
buen funcionamiento pre mórbido y que tras una recaída
mejoran adquiriendo cierta conciencia de enfermedad
pueden “darse cuenta” de los efectos destructivos que la
enfermedad supone en sus vidas y ver el suicidio como
una alternativa razonable ante el temor a un nuevo ingre-
so y a la imagen negativa que tienen ante el futuro que les
puede esperar(13)
.

9. 9N° 23, Año 2014
Todo lo anterior se encuentra relacionado, en gran medi-
da, con el hecho de tener que hacer frente a una serie de
cambios en su vida difíciles de aceptar.
Supone el abandono de los proyectos vitales definidos
hasta ese momento asumiendo, siendo jóvenes, que va
a necesitar un tratamiento durante largos periodos sino
durante toda la vida, afrontar los posibles reingresos, la
dificultad o imposibilidad de trabajar y cambios en su es-
tilo de vida que se desmarcan de lo habitual en su red
social o familiar.
Esto supone periodos de crisis y consecuentes procesos de
adaptaciónalasnuevassituacionesoetapasdelaenfermedad.
Tras la comentado, consideramos que la elección de un
abordaje psicoterapéutico adecuado ante ésta problemá-
tica es de extraordinaria importante. Un abordaje que
incida en los sentimientos de desesperanza, que ayude a
los afectados a adaptarse a la nueva situación, que puede
suponer importantes cambios en los roles desempeña-
dos hasta ese momento, con limitaciones iniciales en su
calidad de vida, en sus relaciones sociales, familiares, de
pareja. Que el paciente elabore adecuadamente esos cam-
bios vitales que sufre puede ser de extrema importancia
de cara a una adecuada evolución de la propia enferme-
dad, en especial, en los primeros episodios. Entre las psi-
coterapias indicadas específicamente para la depresión
consideramos que la Terapia Interpersonal cumple las
características mencionadas.
Terapia interpersonal de la depresión
En las últimas décadas se han desarrollado diversas psico-
terapias de gran eficacia y efectividad para los trastornos
afectivos como es el caso de la Terapia Cognitivo-Con-
ductual(14,15,16)
y la Terapia Interpersonal. Esta última tera-
pia, ha ido desarrollándose durante los últimos cuarenta
años y aplicándose en distintos formatos y contextos, no
solo para los trastornos depresivos sino a otros trastor-
nos psicopatológicos(17)
como trastornos bipolares, tras-
tornos de ansiedad o trastornos de la alimentación entre
otros. Ha sufrido adaptaciones para su uso en atención
primaria, para el tratamiento de parejas y a intervencio-
nes grupales(17)
. Ha mostrado su eficacia en comparación
a la Terapia Cognitivo-Conductual o la medicación anti-
depresiva en diferentes y rigurosos estudios, incluso en
depresión severa(14, 16)
.
La Terapia Interpersonal (TIP, en adelante) es una terapia
específica y breve para los cuadros depresivos(18)
. Se des-
taca por su trabajo sobre los problemas interpersonales
que presentan los pacientes y su relación con el malestar
afectivo actual. La TIP intenta aliviar los síntomas de los
pacientes mediante el desarrollo de estrategias más ade-
cuadas de resolución de las situaciones conflictivas que
están viviendo en el presente.
La TIP se desarrolla en tres fases: A) la inicial o diagnóstica,
B) la intermedia o focalizada y C) la final o de terminación.
El tratamiento estándar suele cubrir de 12 a 20 sesiones.
A) El objetivo de ésta fase es aliviar los síntomas, dar áni-
mo y esperanzas al paciente. Es una etapa psicoeducativa
que supone explicar sus síntomas, diagnóstico, pronós-
tico y el tratamiento que se le va a ofrecer. Un elemento
común en esta parte de la terapia es el de otorgarle el
rol de enfermo. De éste modo se le permite, durante un
breve periodo el eliminar ciertas obligaciones que vive
como estresantes, se aprovecha para establecer una me-
jor relación terapéutica pero con el objetivo de irse res-
ponsabilizando en su tratamiento de forma paulatina. Se
le debe de transmitir que es solo un “alto en el camino”
para recuperarse y tomar un nuevo impulso.
Lo central en ésta fase es delimitar las áreas interperso-
nales conflictivas para trabajar sobre ellas, se exploran
los cambios en sus relaciones personales, familiares o
de vida que puedan ser de relevancia respecto al cua-
dro depresivo actual. Las áreas de trabajo se pueden
agrupar en: duelo (reacción anormal por la intensidad
o duración), disputas interpersonales de rol (por ejem-
plo, conflictos con familiares, amigos o parejas), transi-
ciones de rol (el diagnóstico de la esquizofrenia, el alta
tras un ingreso, la pérdida del trabajo, etc.) y déficits
interpersonales (carencias de habilidades sociales). Por
supuesto a mayor duración de la terapia mayor posibi-
lidad de trabajar distintas áreas conflictivas.
B) En la segunda etapa, se centran en la búsqueda de
estrategias o planes alternativos de comportamiento
que puedan suponer un mayor beneficio para la reso-
lución de su estado afectivo. En este periodo y debido
al alivio que han podido presentar tras las primeras se-
siones de terapia se le retira el rol de enfermo para que
vaya asumiendo una mayor responsabilidad en todo el
proceso terapéutico.
C) La fase final implica que el paciente debe de irse pre-
parando para la finalización de la terapia suponiendo
en algunos casos el desarrollo de sentimientos de te-
mor, dependencia o incluso un pasajero empeoramien-
to. El paciente y terapeuta dedican parte del tiempo a
resumir lo que ha supuesto el proceso el proceso tera-
péutico, así como lo aprendido. El terapeuta anima al
pacientes a poner en práctica lo conseguido permitien-
do consolidad la mejoría obtenida con el tratamiento.
El objetivo es la prevención de posibles reagudizacio-
nes o recaídas.
Finalmente comentar que la TIP enfatiza que lo decisivo es
lo que se persigue con la terapia, una mayor capacidad de
afrontamiento, y no tanto las técnicas, las cuales se eligen y
se usan de forma puntual, según los objetivos que nos he-
mos planteando pudiéndose usar técnicas proveniente de
diversas orientaciones teóricas siempre que no suponga una
alteracióndelosobjetivosprevistos.Elmanual disponiblees
muy orientador, ofreciendo pautas concretas de actuación
ante distintas problemáticas, lo que permite que un psico-
terapeuta experto en otros enfoques pueda llegar a dominar
la TIP sin excesivas dificultades. Finalmente, comentar que
el terapeuta asume un papel de aliado, es activo, transmite
en todo momento esperanzas de mejoría realista y muestra
empatía ante lo expresado por el paciente.

10. 10 N° 23, Año 2014
TIP y esquizofrenia
Se destacan, como ya se ha comentado, cuatro focos te-
rapéuticos principales que en el caso que nos ocupa son
muy relevantes:
• Las disputas interpersonales: Es conocido por to-
dos los profesionales, los altos niveles de emoción
expresada que pueden acrecentar la probabilidad
de recaídas y mala evolución de la enfermedad(19)
.
• La falta de habilidades sociales: La frecuente sinto-
matología de tipo negativo produce un aislamien-
to social cada vez mayor con pérdida de sus lazos
sociales y una perdida creciente de sus habilidades
sociales (carencia de habilidades sociales).
• La transición de rol: La evolución de la propia en-
fermedad, deteriorante en muchos casos, y la toma
de consciencia de ella por el propio paciente al de-
sarrollo de cuadros depresivos a verse obligado a
admitir la perdida de una imagen propia deseada y
que no volverá.
• Duelo patológico: La gran mayoría de los pacien-
tes afectados de esquizofrenia conviven con sus
padres. La pérdida de ellos, siendo su principal
vínculo social, supone un periodo de alto riesgo
de cara al padecimiento de cuadros depresivos y
riesgo autolítico.
Son escasas las aplicaciones de enfoques psicoterapéuti-
cos para el tratamiento de la depresión en el contexto de
la esquizofrenia, entre ellos podemos destacar el artículo
de Lacaz, Bressan y Mello,(20)
con resultados positivos en
tres pacientes. Éstos autores han planteado ciertas modi-
ficaciones respecto al modelo original, como la existencia
de un 5º foco: la percepción de pérdida del self saludable.
Se englobaría aquí lo comentado en cuanto a la viven-
cia de una dolencia crónica, con pérdida de autonomía,
necesidad de medicación de por vida, así como las limi-
taciones a nivel social, afectivo o laboral consecuentes.
Consideramos de interés ésta puntualización y que pue-
de englobar conceptualmente lo expresado hasta ahora
sobre las adaptaciones a las que se ven obligados los pa-
cientes. Sin embargo, podemos considerar que hablamos
de un tipo de transición de rol, siendo las estrategias y
objetivos semejantes en ambos casos.
En general consideramos que el formato original(18)
pue-
de se aplicado con escasas modificaciones a la sintomato-
logía depresiva en la esquizofrenia.
Entre las modificaciones útiles que se pueden realizar
consideramos las siguientes:
• En algunos casos sesiones más breves (30 minutos)
debido a los déficits cognitivos que suelen presentar.
• Sesiones más frecuentes, por ejemplo tres semana-
les, durante las primeras semanas, en especial, en
casos más graves.
• Mostrarse disponible para atender al paciente fuera
de las citas previstas.
• En algunos casos la primera etapa de exploración
del caso, en especial, debido a las dificultades para
la vinculación de su estado de ánimo con los fac-
tores relacionales puede precisar que se prolongue
más en el tiempo.
• En ocasiones la asunción de un papel más activo por
parte del terapeuta puede ser deseable debido a los
déficits cognitivos, en especial a la búsqueda de alter-
nativas durante la segunda fase del tratamiento.
• El papel atribuido al terapeuta de aliado del pacien-
te, transmisor de esperanza y empático es conside-
rado de especial relevancia a la hora de intervenir
en éstos casos, en especial en las primeras etapas de
la terapia, pudiendo ser en algunos casos el princi-
pal motor para el cambio.
El uso de técnicas provenientes del enfoque cognitivo-
conductual, en especial, la programación de actividades
gratificantes de forma paulatina (21)
, pueden ser especial-
mente útiles durante las primeras etapas y en los casos
más graves.
Conclusión
La presencia de depresión y de riesgo de suicidio es algo
a tener siempre presente a la hora de evaluar e interve-
nir con pacientes que sufren esquizofrenia(22, 23)
. La ayuda
terapéutica adecuada puede ser de enorme utilidad, no
solo para impedir o tratar cuadros depresivos de distin-
ta intensidad, sino mejorar a la larga la adaptación del
paciente y su pronóstico al potenciar la capacidad del
afectado para aceptar los cambios sufridos, reducir la
conflictividad con sus allegados, mejorar sus habilidades
sociales, aumentando la probabilidad de incrementar su
red social y las habilidades para la búsqueda de empleo y
poder recuperar proyectos vitales abandonados, a pesar
de sufrir ciertas limitaciones impuestas por la enferme-
dad, y en muchos casos impuestas por el estigma social
y personal ante la enfermedad. En conclusión, el posible
uso de terapias como la psicoterapia interpersonal, aquí
descrita, a lo largo de la enfermedad debería estar siem-
pre disponible dentro del plan terapéutico debido a la po-
tencial utilidad que nos puede ofrecer■
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Rafael Romero Gamero
Silvia Poves Oñate
Nicolás Vucínovich
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Se publica con autorización de su director
Dr. Iñaki Markez
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12. 12 N° 23, Año 2014
La osteoartrosis es una de las afecciones articula-
res más frecuentes y discapacitantes en la población ge-
riátrica; muchos de los principios de tratamiento de esta
entidad son generalizables al manejo de otros problemas
articulares del anciano.
El padecimiento de cualquier problema múscu-
lo-esquelético crónico lleva consigo cambios en el estilo
de vida del individuo; la edad de comienzo del mismo es
un factor importante para el ajuste de la disminución de
la función normal.
En los ancianos, la discapacidad producida por el dolor
y la disminución de la movilidad, incrementa la sensa-
ción de dependencia y los sentimientos de frustración.
En muchos casos la pérdida de la seguridad económica,
la independencia, la movilidad, la funcionalidad y las
metas, afectan no sólo al paciente, sino también a sus
familiares y amigos pues, se crea un círculo vicioso don-
de a mayor depresión o ansiedad, mayor dolor y donde
éstos aumentan, la sensación dolorosa lo cual, frecuen-
temente ocasiona alteraciones importantes en las rela-
ciones familiares.(4)
Farmacoterapia:
Muchas de las drogas que alivian los síntomas de
la osteoartrosis (O.A.) pueden causar consecuencias dele-
tereas para cualquier paciente y muy especialmente para
los ancianos, en quienes los efectos colaterales, la toxi-
cidad o la interacción de estos medicamentos con otras
drogas pueden ser importantes(4)
. Es por ello que la far-
macoterapia en los pacientes con O.A. continúa siendo un
desafío; la primera decisión a tomar es quien la necesita
realmente para luego considerar que tan agresiva debe ser
ésta. En todo caso vale la pena destacar que la misma debe
ser siempre individualizada, tomando en consideración el
padecimiento de otras patologías, el estado funcional del
paciente y su visión sobre el tratamiento.
Para un gran número de enfermos la explicación
del proceso (haciéndoles entender que no se trata de una
artritis reumatoide y expresándoles algunas ideas sobre el
proceso lento de la enfermedad) más el uso de analgési-
cos simples, es suficiente.
En quienes el dolor y la discapacidad interfieren
con su estilo de vida, es necesario sumar a las indicaciones
anteriores, recomendaciones sobre los hábitos dietéticos
para prevenir o reducir la obesidad, aplicaciones locales de
calor o frío, uso de férulas de reposo, provisión de ayudas
para la marcha, así como entrenamiento en las normas de
protección articular y conservación de energía.
Aquellos individuos con sintomatología más se-
vera ameritan infiltraciones locales con esteroides y/o
uso antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). En ambos
casos, el enfermo puede obtener alivio importante de su
sintomatología, pero si esto se cumple como una medida
terapéutica aislada, permite que el paciente abuse de sus
articulaciones sometiéndolas a sobreuso para el cual no
están preparadas y agravando considerablemente el pro-
ceso de destrucción articular.
Específicamente con el uso de AINEs es necesa-
rio tener presente que pueden producir efectos secunda-
rios a nivel gastrointestinal, renal y del sistema nervioso
central exacerbando alteraciones pre-existentes especial-
mente importantes en el paciente anciano.(4)
Por otra parte, estudios recientes señalan que los
AINEs pueden suprimir significativamente, tanto in vivo
como in vitro, la síntesis de proteoglicanos en el cartí-
lago con cambios degenerativos lo cual, pueden agravar
la disminución de estas moléculas producidas por la en-
fermedad (13) (14)
. De manera pues, que la alta frecuencia
de efectos secundarios que presentan los ancianos con el
uso de estas drogas nos hacen restringir la prescripción
de las mismas en los pacientes con O.A.(13)
Todoloanteriorvieneaconfirmarlaimportanciade
laincorporacióndelosServiciosdeFisiatríaenelmanejode
los pacientes con enfermedad degenerativa articular pues,
pueden ofrecer recursos válidos y alternativas terapéuticas
inocuas para el tratamiento de este tipo de enfermedades,
mejorando el estilo de vida del paciente y disminuyendo la
severidad de las consecuencias de la enfermedad.(1) (2) (5)
La intervención temprana del equipo de rehabili-
tación ayuda al paciente a mantener una vida normal, sin
limitaciones, durante un tiempo prolongado.(4)
En este
sentido el tratamiento fisiátrico tiene como objetivos.
1. Aliviar el dolor
2. Mejorar o mantener arcos de movilidad articular.
3. Incrementa la fuerza muscular y la resistencia parti-
cular.
4. Mejorar capacidad funcional en las actividades de la
vida cotidiana.
5. Educar al paciente respecto a su enfermedad y en nor-
masdeprotecciónarticularyconservacióndelaenergía(1)(2)(3)
.
Agentes Físicos:
El calor local superficial es uno de los agentes fí-
sicos más utilizados en la O.A. ya que provee alivio del
dolor y facilita la relajación muscular periarticular me-
diante la disminución de la actividad de las fibras y de la
sensibilidad del huso muscular al estiramiento, así como
a través de otros mecanismos reflejos en los que se invo-
lucran receptores dérmicos a la temperatura. (7) (8)
. Ade-
más el calor terapéutico ejerce un efecto único sobre el
tejido colágeno haciéndolo más distensible y facilitando
la realización posterior de los ejercicios.(7) (9)
Problemas Articulares en la Vejez
Enfermedad Degenerativa Articular. Cómo Prevenir Lesiones Mayores

13. 13N° 23, Año 2014
Ejercicios Terapéuticos:
Es bien sabido que las masas musculares funcio-
nan como amortiguadores de choque y estabilizadores
articulares. Aunque en la O.A. no existe afectación pri-
maria del músculo, es bastante frecuente la observación
clínica de atrofia por desuso como consecuencia del do-
lor o la inmovilización prolongada.
En estos casos el fortalecimiento de estas estruc-
turas mejora el mecanismo natural del organismo para
prevenir futuras tracciones o estiramiento articulares.(3)
Cuando existe daño del cartílago articular y al-
teraciones de la superficie articular los movimientos de
la misma pueden agravar la lesión y es por ello que para
el fortalecimiento muscular de los pacientes con O.A. se
prefiere la realización de ejercicios isométricos, los cuales
permiten contraer los agonistas y la relajación de los an-
tagonistas, facilitando así la movilidad.(7) (10) (11)
Para mejorar los arcos de movimiento articular se
utilizan ejercicios activos asistidos,(10) (11)
siempre tenien-
do la precaución de no excederse en la indicación de los
mismos ya que esto produce mayor trauma articular.(3)
En los últimos años han ganado popularidad los
ejercicios aeróbicos acuáticos o tipo caminata con los
cuales se puede ayudar al paciente a mejorar su capaci-
dad aeróbica y disminuir su ansiedad o depresión, estos
programas deben cumplirse siempre bajo la supervisión
de un instructor que indique la forma adecuada de reali-
zarlos sin agravar los síntomas.(10)
Actividades de la Vida Diaria:
La enfermedad degenerativa articular compro-
mete fundamentalmente las articulaciones que soporten
por(1) (2)(5)(6)
de allí la importancia que tiene, para el manejo
de aquellos pacientes que así lo ameritan, la indicación de
ayudas para la marcha(1)(2)(3)(5)(6)
con lo cual se logra una
deambulación más segura e independiente y sobre todo se
reduce el peso soportado por la articulación afecta.(12)
En algunos pacientes es necesario realizar una
evaluación cuidadosa de su capacidad para realizar el
resto de las A.V.D. (alimentación, aseo, vestido y trasla-
do) entrenándolos en formas alternativas para la realiza-
ción de aquellas en las que puedan tener dificultad y en
los casos extremos, diseñándoles las adaptaciones nece-
sarias para facilitar la ejecución de las mismas.(1) (2) (3)
Es importante también educar al paciente sobre
su enfermedad entrenándolo adecuadamente en lo refe-
rente a mecanismos de protección articular y conserva-
ción de la energía.(1) (3) (5) (6)
Debe hacerse especial énfasis
en la importancia de mantener posturas correctas, uso de
calzado adecuado, evitar sobrepeso y posiciones defor-
mantes, utilización de equipos que facilitan la ejecución
de actividades y respeto por el dolor. Con la reducción del
dolor, la eliminación del sobreuso articular, el aumento
de la fuerza y resistencia muscular y el entrenamiento
en simplificación de tareas y conservación de energía,
la independencia funcional en los pacientes con O.A.
puede ser mejorada o mantenida. Cuando esta indepen-
dencia funcional es maximizada en todas las áreas, la
preocupación por la persona con enfermedad articular
es minimizado, así como también la dependencia de fa-
miliares y amigos, y de esta forma ayudamos a nuestros
ancianos a vivir una vida más grata y feliz■
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Dra. Berenice Espejo Belloso
Revista Archivos de Reumatología VOL 2 N° 2 /1991
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología
venreuma@gmail.com
Autoras

14. 14 N° 23, Año 2014
El Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla comprobará
el papel de los genes en la respuesta a un nuevo fármaco contra la
degeneración macular asociada a la edad
El Instituto Oftalmológico Gómez‐Ulla, referente en en-
fermedades de la retina, es uno de los centros pioneros en
España que participan en el estudio Bioimage. Un ensayo
clínico activado a nivel nacional para evaluar las varian-
tes genéticas que pueden influir en la eficacia del nuevo
fármaco aprobado recientemente en nuestro país (afli-
bercept) para tratar la Degeneración Macular Asociado
a la Edad (DMAE). Y lo hace a través de cuatro de sus
miembros: el Prof. Francisco Gómez‐Ulla, director mé-
dico del Instituto, y de los doctores Maximino Abraldes,
Maribel Fernández y Fernando López, todos ellos inte-
grantes del departamento de retina y uveítis de la clínica.
¿Cómo se manifiesta?
La DMAE, enfermedad degenerativa que causa la pér-
dida de la visión central, es la principal causa de ceguera
en personas mayores de 55 años, afectando a 700.000
personas en toda España. Su prevalencia aumenta con
la edad y el envejecimiento de la población, haciendo
que cada año, cerca de 20.000 personas mayores desa-
rrollen esta patología.
Los principales síntomas de esta enfermedad son, entre
otros: ver una mancha oscura en el centro de la visión,
pérdida de agudeza visual, ver curvadas las líneas rectas,
la ausencia de algunas letras y palabras durante la lectura
y la imposibilidad de ver correctamente los detalles de
los objetos pequeños como por ejemplo las teclas de un
teléfono móvil. Las personas que padecen esta afección
en sus etapas más avanzadas sufren un deterioro muy im-
portante de su calidad de vida lo que influye directamen-
te en su independencia.
Identificando variantes genéticas
“El objetivo de este ensayo clínico es identificar las va-
riantes genéticas de una de las proteínas que hace crecer
nuevos vasos que producen hemorragias y líquido debajo
de la retina, provocando la pérdida definitiva de la visión
central si no se trata a tiempo. Variantes que pueden ser-
vir como biomarcadores de respuesta al tratamiento con
aflibercept”, afirma el Prof. Francisco Gómez‐Ulla, di-
rector médico del Instituto Oftalmológico Gómez‐Ulla,
presidente de la Fundación Retinaplus+ y ex-presidente
y consejero de la Sociedad Española de Retina y Vítreo.
La DMAE puede presentarse de dos formas: seca o hú-
meda, siendo esta última la más grave.
De ahí que la muestra del estudio esté formada por un to-
tal de 194 pacientes que presentan DMAE húmeda, que
serán tratados con aflibercept cada 8 semanas durante un
año, tras suministrarles durante tres meses una dosis de
carga mensual.
Tratamientos individualizados para mejorar su efica-
cia terapéutica
Actualmente se comienzan a conocer polimorfismos en
determinados genes que se relacionan con el desarrollo
de la DMAE y que influyen en el resultado de los pacien-
tes al tratamiento.
Esto permitiría saber qué pacientes van a responder sa-
tisfactoriamente al tratamiento antes, incluso, de la in-
yección del fármaco. Conclusiones de gran significación
clínica al permitir adaptar el tratamiento a la respuesta de
cada paciente mejorando así su eficacia terapéutica.
En la actualidad tan sólo existen en el mundo dos fárma-
cos aprobados y con eficacia demostrada en ensayos clí-
nicos en DMAE húmeda: ramibizumab, aprobado desde
hace 7 años, y el recientemente comercializado afliber-
cept. La ventaja de este último frente al primero es que se
inyecta cada dos meses en lugar de cada mes mantenien-
do la misma eficacia clínica, lo que reduce el número de
visitas al oftalmólogo y el número de inyecciones.
Amplia experiencia investigadora
El Instituto Oftalmológico Gómez‐Ulla participó tam-
bién previamente en el ensayo mundial que estudió la
eficacia de la molécula que llevó al registro y posterior
comercialización a nivel mundial de aflibercept, bajo el
nombre de Eylea.
Tanto el estudio Bioimage como su predecesor son un
ejemplo manifiesto de la importancia que tiene para esta
clínica la investigación para poder atender a sus pacien-
tes aplicando los últimos avances en el diagnóstico y tra-
tamiento de las enfermedades oculares.
El Instituto Oftalmológico Gómez‐Ulla ha participado
en más de 60 ensayos clínicos nacionales e internaciona-
les y proyectos de investigación contribuyendo al regis-
tro de nuevos fármacos y a los resultados terapéuticos de
nuevas indicaciones de las enfermedades oculares■
Información
Laura Enríquez
Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla
info@rpgalicia.es

15. 15N° 23, Año 2014
Cumplir 100 o 120 años de vida será un hecho común en
un futuro próximo. Los avances de la ciencia permiten
hoy vivir más e incluso prometen desarrollar tecnología
genética para prevenir las enfermedades.
Los productos farmacéuticos de última generación, los
antibióticos, la mejor calidad de la nutrición y los avan-
ces en las medidas de salud pública permiten que un in-
dividuo occidental, en condiciones de salud normales,
tenga hoy la expectativa de vivir casi 80 años, en relación
a los 40 o 50 que podía alcanzar a principios del siglo XX.
Este hecho es uno de los temas que más preocupan a los
científicos del mundo entero, porque vivir muchos años
sin calidad de vida puede convertirse en una tortura. La
forma en que se envejece está determinada por causas ge-
néticas, ambientales y de la historia de cada organismo,
pero los seres humanos pueden actuar sobre su propio
envejecimiento, protegiéndose de los factores de riesgo y
adquiriendo hábitos desde la niñez.
Acerca de este tema, nos habla el doctor Jay Van Gerpen,
neurólogo, investigador y profesor asistente de neurolo-
gía de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida.
1) Doctor, ¿qué pasa con las personas que alcanzan
edades muy avanzadas? ¿Va la salud física siempre
acompañada de la capacidad mental?
A medida que las personas envejecen, se produce un de-
terioro general de la función del tejido, por ejemplo, pro-
blemas de vista y audición, artritis, así como también una
disminución de la masa muscular, conocida como sarco-
penia. El deterioro de la cognición también es típico, pero
no es necesariamente envejecimiento normal. Con este úl-
timo, los cambios cognitivos de una persona, por ejemplo,
la pérdida de memoria a corto plazo, deberían producirse
muy gradualmente, a lo largo de muchos años.
2) ¿Favorece el bienestar físico a la cognición en su
conjunto?
Hoy en día, la evidencia es abrumadora en cuanto a que
la condición física está directamente relacionada con la
preservación cognitiva. Específicamente, dado que el
caminar emplea todos los niveles del sistema nervioso,
desde el cerebro hasta el músculo, coordinado en una
variedad de formas complejas, la ambulación es una
forma muy eficiente para beneficiar la cognición. Así,
mientras que muchas formas de ejercicio son recomen-
dables para la salud general, el mayor beneficio viene
de caminar. Las pautas actuales indican que cada adulto
camine 10.000 pasos al día para la preservación máxi-
ma de su cerebro. No es necesario hacerlo de una sola
vez. Por lo tanto, es necesario que cada uno de nosotros
utilice un podómetro, para verificar cuántos pasos ge-
neralmente damos en 24 horas y esforzarse por alcanzar
el objetivo de 10.000 pasos.
3) ¿Cómo uno aborda el “hacerse viejo”?
El maestro en cello, Pablo Casals, que seguía dando con-
ciertos a los 90 años de edad, dijo una vez: “Retirarse es
prepararse a morir”. Mantenerse activo, tanto física como
cognitivamente, es esencial para mejorar las probabilida-
des de que uno envejezca con gracia. Si una persona llega
a la edad de jubilación normal, y ya no considera que su
trabajo sea gratificante, ¡debe elegir otra carrera! Esto no
significa necesariamente que una persona deba encon-
trar otro trabajo en sí (aunque esto puede ser una buena
opción para algunos).
La nueva “carrera” puede consistir en una variedad de
actividades, como dedicar más tiempo a tocar un instru-
mento musical (¡o aprender a tocar uno!); el aprendizaje
de una lengua extranjera (o repasar alguno que se inició
antes, en la época del colegio); ejercicio (véase más arri-
ba); y el trabajo voluntario (por ejemplo, un ingeniero
jubilado podría dar tutoría a los estudiantes de secunda-
ria que tienen dificultades en matemáticas). Cualesquiera
que sean las actividades, no deben incluir el ver televi-
sión. Se ha demostrado, en varios estudios, que esta úl-
tima actividad se correlaciona directamente con el dete-
rioro cognitivo. Así, mientras que la mayoría de la gente
quiere ver un programa de vez en cuando, por ejemplo,
un partido de fútbol, se debe considerar el hecho de que,
casi siempre, hay una manera más satisfactoria para pa-
sar el tiempo que echarse frente a “la caja tonta”.
4) ¿Hay consideraciones en la medicina que sopesan la
longevidad como no solo “seguir con vida”, sino como
una cuestión de salud, de calidad de vida?
El concepto de “calidad de vida” es complicado, ya que
significa diferentes cosas para diferentes personas, inclu-
yendo a los médicos. Mientras que algunos pueden optar
por hacer todo lo médicamente posible para mantener
a la persona con vida, como ponerlo en un ventilador
mecánico, a pesar de tener la enfermedad de Alzheimer,
por ejemplo, otros (incluyendo a este médico) han dado
instrucciones a su familia para no mantenerlos con vida
en caso de ser cognitivamente incapacitado y requerir so-
porte vital, como un ventilador, un tubo de alimentación,
etc. Lo vital para un individuo es cumplir sus deseos
acerca de “el fin de la vida”, temas inequívocamente cla-
ros para su familia y para el médico de atención primaria.
5) “¿Hay estadísticas que muestren cuánto pueden vi-
vir las personas mayores?
Actualmente, 120 años parece ser la vida útil máxima que
un individuo teóricamente puede alcanzar■
Envejecimiento y calidad de vida
Información
Clínica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu