Síndrome respiratorio por coronavirus del Medio Oriente MERS-CoV. El manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave cuando se sospecha de infección por coronavirus del síndrome respiratorio Oriente Medio.

1. Síndrome respiratorio
por coronavirus del
Medio Oriente
MERS-CoV
Congreso Nacional Medicina Interna,
OPS/OMS
República Dominicana, 11 de junio de 2016

2. Coronavirus: cuatro principales subgrupos
(alfa, beta, gamma y delta)
Coronavirus
que pueden
infectar a las
personas
• Alfa 229E
• NL63
• Beta OC43
• HKU1
• ARS-CoV (síndrome respiratorio agudo severo, o
SARS)
• MERS-CoV (Oriente Medio Síndrome
respiratorio, o MERS).

3. Introducción
El síndrome respiratorio de
Oriente Medio (MERS) es
una enfermedad
respiratoria vírica
provocada por un nuevo
coronavirus (MERS-CoV)
que fue detectado por
primera vez en Arabia
Saudita en 2012.
Los síntomas típicos del MERS
son fiebre, tos y dificultades
respiratorias. Es habitual que
haya neumonía, pero no
siempre. También se han
registrado síntomas
gastrointestinales, en particular
diarrea.
Aproximadamente el 36%
de los casos de MERS-
CoV notificados han
desembocado en la
muerte del paciente.

4. Introducción
Año País
2012 Alemania, Jordania, Arabia Saudita,
Reino Unido
2013 Francia, Alemania, Italia, Kuwait, Omán,
Qatar, Arabia Saudita, Tunisia, Emiratos
Arabes Unidos, Reino Unido
2014 Algeria, Austria, Egipto, Grecia, Iran,
Jordania, Kuwait, Libano, Malasia, Omar,
Qatar, Arabia Saudita, Turquia, Emiratos
Arabes Unidos, USA, Yemen, Países
bajos.
2015 China, Alemania, Irán, Omán, Filipinas,
Qatar, Corea, Arabia Saudita, Tailandia,
Emiratos Arabes Unidos
• Situación: 1733 casos
confirmados, 628 defunciones, 27
países han reportado.
• Clínica: asintomáticos a
neumonía grave., choque séptico
y falla multiorgánica.
• La progresión rápida a neumon‫ؙ‬ía
grave y falla respiratoria mediana
de 7 días desde inicio de
síntomas hasta ventilación
mecánica.
• Co infecciones con otros virus
respiratorios y patógenos
bacterianos.
• Mayoría de casos en adultos
(98%).

5. Introducción
Transmisión
de animales a
personas
• La ruta de transmisión de animales a personas no se conoce bien,
pero es probable que los camellos sean un reservorio importante del
MERS-CoV y una fuente animal de infección en los seres humanos.
En varios países, como Arabia Saudita, Egipto, Omán y Qatar, se
han aislado en camellos cepas de MERS-CoV idénticas a las cepas
humanas.
Transmisión
de persona a
persona
• Mayoría casos: No parece que el virus se transmita fácilmente de
una persona a otra a menos que haya un contacto estrecho, por
ejemplo al atender a un paciente infectado sin la debida protección.
Ha habido conglomerados de casos en establecimientos de atención
sanitaria donde es probable que se trate de una transmisión de
persona a persona, sobre todo cuando las prácticas de prevención y
control de la infección son inadecuadas. De momento, no se tiene
constancia de transmisión comunitaria sostenida.

6. El manejo clínico de la infección
respiratoria aguda grave cuando
se sospecha de infección por
coronavirus del síndrome
respiratorio Oriente Medio
(MERS-CoV)
OPS/OMS
República Dominicana, 2016

7. Caso presuntivo de MERS-CoV
• Una infección respiratoria aguda (IRA) con antecedentes de fiebre o
fiebre medida de ≥ 38°C y tos; con la aparición en los últimos 10 días;
y requiere hospitalización. Sin embargo, la ausencia de fiebre no
excluye la infección MERS-COV. Por lo tanto, incluso en ausencia de
fiebre, un paciente con antecedentes de tos u otros síntomas
respiratorios aún debe ser evaluado por el riesgo de exposición MERS-
CoV.

8. Caso probable MERS-CoV
• Una persona con IRA , que puede incluir la historia de la
fiebre o fiebre medido (≥ 38 ° C, 100.4 ° F) y tos.
• Sospecha de la enfermedad del parénquima pulmonar
(neumonía, por ejemplo, o SDRA), basado en clínica
(disnea, hipoxemia, crepitantes en la auscultación del
tórax) o evidencia radiológica de infiltrados
• Riesgo epidemiológico:
o Exposición asociada a cuidados/servicios de salud
o O trabajando, estudiando, de viaje o viviendo con personas infectadas
o O la persona reside o ha viajado al medio oriente o países donde MERS-CoV
circula en camelos dromedarios o en los cuales han ocurrido infecciones
humanas recientemente.

9. Neumonía grave
• Paciente adolescente o adulto con fiebre o sospecha de infección
respiratoria, tos, frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min,
dificultad respiratoria grave, la saturación de oxígeno (SpO2) <90% en
el aire de la habitación

10. 1. El reconocimiento precoz de los
pacientes con IRAG
• Reconocer los casos sospechosos con manifestaciones
graves de infección respiratoria aguda (IRA)
 Manifestaciones que amenazan la vida de la infección MERS-
CoV incluyen neumonía grave, SDRA, sepsis y shock séptico.
El reconocimiento precoz de estos síndromes clínicos permite el
inicio oportuno del IPC, así como agentes terapéuticos.

11. Fig. 2a. A case of MERS-CoV; Chest X-ray; frontal projection at day of
presentation showing left lower zonal pleural based peripheral opacity.
Ahmed Hamimi. MERS-CoV: Middle East respiratory syndrome corona virus: Can radiology be
of help? Initial single center experience. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear
Medicine, Volume 47, Issue 1, 2016, 95–106. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrnm.2015.11.004

12. Fig. 2b. A case of MERS-CoV; Chest X-ray; frontal projection three days after
admission showing progression of left lung opacity with extension into the left
mid-zone and subtle right paracardiac opacity.
Ahmed Hamimi. MERS-CoV: Middle East respiratory syndrome corona virus: Can radiology be
of help? Initial single center experience. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear
Medicine, Volume 47, Issue 1, 2016, 95–106. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrnm.2015.11.004

13. 2. Medidas IPC. Precauciones
estándares atención salud
Higiene de
manos
Equipos
de
protección
personal
Higiene
respiratoria
y etiqueta
de la tos
Recomendaciones al centro de salud
Higiene de manos
Guantes
Protección facial (ojos, nariz boca)
Bata
Prevención de pinchazo de aguja y lesiones con
otros instrumentos afilados otras
Higiene respiratoria y etiqueta de la tos
Limpieza ambiental
Ropa blanca
Eliminación de desechos
Equipo para atención de pacientes

14. Precauciones de transmisión por
gotas
• Protección contra agentes respiratorios patógenos que utilizan este
mecanismo
• Además de las precauciones estándares:
 Usa mascarilla cuando menos de 1 metro del paciente
 Mantener la distancia de un metro o mayor entre pacientes infecciosos y otros
 Ubicar al paciente en sala individual o cohorte con pacientes similares
 Limitar movimientos del paciente

15. Precauciones de transmisión por
contacto y aérea
Además de las precauciones estándares:
• Transmisión por contacto
 Usar guante, vestido y delantal limpios, no esterilizados y desechables
 Limitar el contacto del paciente con personas no infectadas
 Ubicar al paciente en sala individual o cohorte con pacientes similares
• Transmisión vía aérea (procedimientos aerosol como intubación ttraqueal):
 Protege contra inhalación de pequeños núcleos de gotas
 Usar respirador de partículas
 Ubicación del paciente en sala ventilada (mayor o igual a 12 cambios de aire por
hora)
 Limitar movimientos del paciente
 Usar estas precauciones en cualquier procedimiento generador de aerosoles
asociado con transmisión de patógenos

16. Ubicación de pacientes
• Aislar pacientes con enfermedades que se propagan por aire o
gotas
• Disponer salas o lugares para pacientes infecciosos donde no hay
salas de aislamiento
• Solamente los pacientes con diagnóstico similares pueden compartir
salas
• Separación entre pacientes de 1 metro.

17. 3. Recogida de muestras para el
diagnóstico de laboratorio y la terapia
antimicrobiana
Recolectar cultivos de
sangre (no dilatar
tratamiento)
Tracto respiratorio superior
(hisopado pruebas virales)
Tracto respiratorio inferior:
esputo, aspirado
endotraqueal, lavado
bronquealveolar
Muestras respiratorias
seriadas para detección
precoz o eliminación del
virus (2 a 4 días)
Tratamiento
antimicrobiano empírico
(prontamente si sepsis)

18. 4.Terapia de apoyo precoz y el seguimiento
Dar tratamiento con oxígeno suplementario a los pacientes con
IRAG con signos de dificultad respiratoria, hipoxemia (SpO 2 <90%)
o choque.
Utilice manejo conservador de
fluidos en pacientes con IRAG
cuando no hay evidencia de
shock.
Seguir de cerca los pacientes
con IRAG en busca de signos
de deterioro clínico, como la
insuficiencia respiratoria
rápidamente progresiva y
síndrome de sepsis y aplicar
intervenciones de atención de
apoyo inmediato.
Comprender las condiciones
de comorbilidad del paciente
ya que esto tendrá un impacto
en el manejo de su
enfermedad crítica y su
pronóstico.
Comunicar temprano con
paciente y su familia

19. Síndrome distress respiratorio agudo (SDRA)
• Oxigenación:
o SDRA leve: PaO2/FiO2 entre 200-300 mmHg
con PEEP o CPAP mayor 5 cmH2O
o SDRA moderado: PaO2/FiO2 entre 100-200
mmHg con PEEP o CPAP mayor 5 cmH2O
o SDRA grave: PaO2/FiO2 menor 100 mmHg
con PEEP o CPAP mayor 5 cmH2O
o Si la PaO2 no disponible el cociente
• SpO2/FiO2 menor-igual a 315 sugiere
SDRA.
• Inicio: empeoramiento o
nuevos síntomas
respiratorios en la semana de
conocida la afectación
• Imagen torácica: opacidades
bilaterales
• Origen del edema: falla
respiratoria no explicada por
falla cardiaca o sobrecarga
hídrica.

20. 5.Generalidades de manejo de distress
respiratorio grave, hipoxemia y SDRA.
1. Reconocer hipoxemia grave
2. Alto flujo de oxígeno en falla
respiratoria hipoxémica no
hipercapnica (hasta 50L/min).
3. Considerar ventilación mecánica
precoz
4. Intubación mediante inducción
secuencia rápida
5. Protocolo ventilación protectora NIH
NHLBI ARDS Clinical Network’s
mechanical ventilation protocol card
http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf
6. Adecuado PEEP (presión positiva
final expiración): utilice los niveles
más altos en los pacientes con
SDRA moderada y grave (PaO2 /
FiO2 <200). Esto se asocia con una
mejor supervivencia en un meta-
análisis
7. Utilizar una estrategia conservadora
de gestión de fluidos para todos los
pacientes con SDRA que no están
en estado de shock para acortar la
duración de la ventilación mecánica.

21. 6. Manejo de choque séptico
Reconocer choque inducido por sepsis cuando el paciente
desarrolla hipotensión (PAS <90 mmHg, PAM <70 mm Hg o una
disminución de PS> 40 mm Hg en comparación valor de pre-
mórbida, o menos de dos desviaciones estándar por debajo de lo
normal para la edad) que persiste después de la exposición
adecuada de líquidos o tiene signos de hipoperfusión tisular
(lactato> 4 mmol / L). Iniciar la reanimación temprana.
Dar temprana y rápida infusión de líquidos intravenosos
cristaloides para el shock séptico para lograr un mínimo de 30 ml /
kg en adultos de más de una hora, o 20 ml / kg durante 15-20
minutos en los niños
Administrar vasopresores cuando el shock persiste a pesar de la
reanimación con líquidos. Esto es para mantener la presión de
perfusión adecuada. El objetivo inicial de perfusión es PAM> 65
mmHg o PAS> 90-100 mm Hg en adultos

22. 6. Manejo de choque séptico (II)
Con precaución: En entornos con recursos limitados, si los
catéteres venosos centrales no están disponibles, se pueden
administrar vasopresores cuidadosamente a través de un IV
periférica se coloca en una vena grande, pero vigila muy de cerca
para detectar signos de extravasación y necrosis. Si se produce
extravasación, detener la infusión
Si los signos de mala perfusión y disfunción cardíaca persisten a
pesar de alcanzar el objetivo PAM con líquidos y vasopresores,
considerar el uso de un inotrópico, tales como dobutamina.
Considerar la administración de prednisolona (hasta 75 mg / día)
en pacientes con shock persistente que requieren dosis crecientes
de vasopresores .

23. Prevención de complicaciones
Ventilación
mecánica invasiva
• Protocolos para retirar y evaluación diaria de disposición a
respirar espontáneamente y protocolos de sedación para
valorar la administración de la sedación a un nivel objetivo,
con o sin interrupción diaria de las infusiones continuas
sedantes
Neumonía asociada
a ventilador
• Intubación oral, antiséptico, sistema de aspiración, posición
semi-reclinada, circuito de ventilador por paciente, reducir
días.
Tromboembolismo
venoso
• Adultos sin contraindicaciones: heparina

24. Ribavirin and interferon alfa-2a for severe Middle East
respiratory syndrome coronavirus infection: a retrospective
cohort study
Ali S Omrani, FRCP, Mustafa M Saad, MD, Kamran Baig, MPH, Abdelkarim Bahloul, MD, Mohammed Abdul-
Matin, FRCP, Amal Y Alaidaroos, MD, Ghaleb A Almakhlafi, MD, Mohammed M Albarrak, FRCPC, Dr Prof
Ziad A Memish, FRCPC, Ali M Albarrak, FRCPC. The Lancet Infectious Diseases. Volume 14, Issue 11,
Pages 1090-1095 (November 2014). DOI: 10.1016/S1473-3099(14)70920-X

25. Recomendaciones OMS
1. A todos los Estados miembros a fortalecer la vigilancia de
Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) así como revisar
cuidadosamente cualquier patron inusual de IRAG o casos
neumonía
2. Notificar o verificar a OMS cualquier caso probable o confirmado de
infección MERS-CoV
3. Elevar alerta de MERS y proporcionar información a viajeros
4. Áreas afectadas

26. Recomendaciones OMS
5. Todos los países, independientemente de si han registrado casos de MERS o no,
deberían mantener un alto nivel de vigilancia, en particular los países con un
elevado número de viajeros o trabajadores migrantes que regresan de Oriente
Medio.
6. La vigilancia debe seguir reforzándose en esos países con arreglo a las
directrices de la OMS, junto con los procedimientos de control y prevención de las
infecciones en los establecimientos de atención sanitaria.
7. La OMS sigue pidiendo a los Estados Miembros que notifiquen a la Organización
todos los casos probables y confirmados de infección por MERS-CoV junto con
información sobre su exposición, análisis y evolución clínica para orientar la
preparación y respuesta internacionales a fin de que sean lo más eficaces
posible.

27. Recomendaciones OMS
8. Los países deberían aconsejar a los viajeros que las personas con mayores condiciones
médicas pre-existentes (por ejemplo, las enfermedades crónicas como la diabetes,
enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencia) son más propensas a desarrollar una
infección grave de MERS si están expuestos al virus
9. Los países deberían aconsejar a los viajeros de precauciones la salud, lo que reducirá el
riesgo de infección en general, incluyendo la gripe y la diarrea del viajero. Énfasis específico
se debe colocar en:
• higiene manos y la higiene respiratoria (que cubre la boca y la nariz al toser o
estornudar, lavarse las manos después del contacto con secreciones respiratorias, y
manteniendo una distancia de un metro con otras personas cuando tienen síntomas
respiratorios febriles agudos);
• la adhesión a las buenas prácticas de seguridad alimentaria, tales como evitar carne
mal cocida o alimentos preparados en condiciones insalubres, y debidamente lavar las
frutas y verduras antes de comerlas;
• mantener una buena higiene personal;
10. Los países deberían aconsejar a los viajeros para retrasar su viaje en caso de desarrollar
una infección respiratoria con fiebre y tos.

28. 11. La OMS no recomienda imponer
restricciones a los viajes ni al comercio, ni
cribados de entrada en relación con el MERS-
CoV

29. Recomendaciones OMS
12. OMS alienta a los países a proporcionar información sobre MERS y consejos de viaje a los
operadores y personal de tierra, y la auto-reporte de enfermedades por los viajeros de
transportar.
13. Conforme a lo dispuesto por el Reglamento Sanitario Internacional, los países deben
asegurarse de que; medidas de rutina están en su lugar en el punto de entrada para la
evaluación de los viajeros enfermos
14. Si un viajero enfermo es a bordo de un avión, un formato para localizar pasajeros se puede
utilizar. Este es útil para la recogida de información de contacto de los pasajeros, que puede ser
utilizado para el seguimiento si es necesario

30. Gracias…
OPS/OMS
República Dominicana, 2016