2. ATENCIÓN GINECOLÓGICA DERECHO A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE CALIDAD Y TRATO HUMANIZADO DERECHO A SER ATENDIDA SOLA O EN COMPAÑÍA DE SU PAREJA U OTRA PERSONA SI ASÍ LO DEA. ORIENTADA HACIA LA PROTECCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD DE LA PROBLACIÓN FEMENINA, INDISTINTAMENTE DE SU EDAD, EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE SU VIDA OFRECEN INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN, CONSEJERÍA, ATENCIÓN INTEGRAL, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE CUALQUIER PATOLOGÍA GINECOLÓGICA, ITS Y SIDA, CÁNCER CERVICO-UTERINO Y MAMAS, TRATAMIENTO Y REFERENCIA OPORTUNA

3. ATENCION A LA MUJER DURANTE LA PERIMENOPAUSIA, MENOPAUSIA Y POSTMENOPAUSICA ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD REALIZAR LA PRECLÍNICA, INTERROGATORIO Y REGISTRO DE DATOS, EXAMEN FÍSICO INTEGRAL, PERFIL HORMONAL, DENSIMETRÍA ÓSEA, MAMOGRAFÍA, ECOGRAFÍA, INICIO DE TERAPIA DE REEMPLAO HORMONAL Y CALCIO, ENRE OTRAS ACCIONES GARANTIZAR UNA ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER QUE ATRAVIESA POR ESTAS ETAPAS DE SU CICLO VITAL OFRECER A LA MUJER INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN, CONSEJERÍA, PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE CUALQUIER PATOLOGÍA

4. ANAMNESIS Y EXÁMEN FÍSICO

5. ANAMNESIS

7. Anamnesis próxima (enfermedad actual)

8. Anamnesis remota familiar personal.

10. Edad o fecha de nacimiento

11. Lugar de nacimiento (útil para establecer prevalencia de enfermedades en el lugar)

12. Sexo (útil en caso de que el paciente presente lesiones que impidan reconocer fácilmente su sexo)

13. Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos de tuberculosis)

14. Escolaridad

15. Profesión u oficio (por posibilidad de presentar enfermedad profesional)

16. Previsión

18. Enumeración cronológica de los síntomas y signos que presenta el paciente

19. Condiciones o hechos desencadenantes de la enfermedad (a que atribuye el paciente su enfermedad)

20. Tratamiento efectuado/medicación

21. Evolución en el tiempo (curso de la enfermedad)

23. Tuberculosis

24. Epilepsia

25. Cáncer

26. Dislipidemias

27. Enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, IAM, ACV, etc.)

30. Operaciones

31. Accidentes

32. Alergias

33. Diabetes

34. Tuberculosis

35. Epilepsia

36. Hipertensión arterial

37. Cáncer

38. Enfermedades de transmisión sexual o venéreas

40. Medicamentos de uso frecuente

41. Alimentación: tipo de alimentación e intolerancias alimentarias

43. Ingreso mensual

44. Composición del grupo familiar

45. Tipo de vivienda (urbana, rural, sólida, madera, propia, arrendada, etc.)

46. Condiciones sanitarias (agua potable, alcantarillado, etc.)

49. Carácteristicas del flujo menstrual

50. Metrorragia

51. Flujo genital

52. Dismenorrea

53. Paridad (GPA)

54. Operaciones gineco-obstétricas

55. Uso de métodos anticonceptivos/TRH

57. Menopausia: última regla en la vida de la mujer. Ocurre entre los 45 y 50 años de edad.

58. Hipomenorrea: flujo menstrual escaso y de corta duración (1 a 2 días).

59. Hipermenorrea: sangrado abundante, a menudo con coágulos, de duración normal (hasta 8 días).

60. Polimenorrea: sangrado menstrual cíclico más frecuente de lo normal, cada 15 a 20 días.

61. Oligomenorrea: flujo menstrual que se presenta más alejado, cada 36 a 90 días.

65. EXÁMEN FÍSICO

66. Examen físico general

68. Marcha

69. Facies

70. Estado de conciencia

71. Constitución y estado nutritivo

72. Piel, fanéras y linfáticos

73. Pulso arterial

74. Presión arterial

75. Respiración

76. Temperatura

80. Pasivo: el paciente no puede cambiar de posición a voluntad.

81. Indiferente: al paciente le da lo mismo la posición en que está.

82. Obligado: es la forma en que el paciente está mejor.

84. Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales agudos, con las rodillas flectadas frecuentemente

85. Lateral forzado izquierdo o derecho: se relaciona a derrames pleurales

86. Genupectoral (plegaria mahometana): el paciente abraza sus rodillas. Se da en derrames pericárdicos

87. Opistótonos: el paciente se apoya solo en la región occipital y en los talones, y el resto del cuerpo describe un semicírculo. Se da en tetania

88. Gatillo de escopeta: típico de meningitis meningocócica. Cabeza estirada hacia atrás y rodillas flectadas.

92. Atáxica o festinante: pérdida del centro de gravedad. Similar a la persona ebria

93. Paraplejia espástica: pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para avanzar

94. Polineurítica: pierde la capacidad de doblar el pie, levantando el pie más de la cuenta. También se le llama steppage o paso de parada (militar).

96. Normalmente es simétrica, compuesta, con movimientos y pliegues faciales normales.

98. Renal: Edema en los párpados.

99. Hipertiroidea: ojos saltones.

100. Cushingoide: cara en medialuna o luna llena. Se da en uso de corticoesteroides.

101. Mitral: con eritema malar y en cianosis.

102. Peritoneal o hipocrática: pérdida de la grasa de la cara. Nariz afilada. Ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.

106. Mesomórfico-atlético-normoesplácnico

107. endomórfico-pícnico-macroesplácnico

111. Piel, faneras y linfáticos

120. Humedad

121. Turgor

122. Temperatura

123. Faneras y linfáticos

132. Hidratación

133. Alteraciones locales v/s generalizadas

137. Vello pubiano con distribución romboidal en el hombre, y triangular en la mujer.

138. Alopecia difusa y areata

139. El vello axilar o pubiano puede ser escaso o nulo en hipertiroidismo (mixedema), cirrosis, senilidad y caquexia.

140. Hirsutismo: aumento del vello en la mujer

143. En la cara, las cejas y las pestañas son finas, largas y no muy abundantes; y en las mejillas y en el labio superior solo existe un finísimo y escaso vello.

144. En el cuerpo se encuentran vellos de características infantiles en la región externa de los muslos, particularmente en piernas y antebrazos.

145. En el pubis los pelos se disponen horizontalmente sobre la sínfisis suprapúbica, quedando libre de los mismos la región infraumbihcal, característica esta que es propia del sexo (monte de Venus).

147. En las de constitución hiperovárica, hipotiroidea, hiposuprarrenal e hipohipofisaria el carácter de la tricogénesis es francamente femenil o discretamente infantil.

149. La calvicie se insinúa con la acentuación de las entradas frontotemporales o por su aparición en derredor de la coronilla, esto por lo que respecta al hombre.

150. En la mujer, además del encanecimiento del cabello, aparecen en el labio superior y en la barbilla, pelos duros con características de la barba masculina

152. Onicolísis: destrucción de la uña (hongos, psoriasis)

153. Onicogrifosis : uña en forma de garfio

154. Onicocriptosis: uña encarnada.

157. Morfología: ganglios fusiformes, redondeados, de superficie regular o irregular.

158. Tamaño

159. Consistencia: blando, gomoso, pétreo

160. Sensibilidad: doloroso a la palpación, pruriginoso, doloroso

161. Manifestaciones inflamatorias

162. Movilidad o adherencia a planos vecinos: a mayor adherencia, mayor probabilidad de malignidad.

163. Libre o forma conglomerados de ganglios vecinos

166. Retroauriculares: rubéola, mononucleosis infecciosa, problemas oticos, problemas del cuero cabelludo

167. Suboccipitales: rubéola, pediculosis

168. Yugulares: La adenopatía cervical de evolución crónica sugiere TBC o linfoma.

169. Submaxilares

170. Submentonianos

171. Supraclaviculares: metástasis de tumores torácicos o abdominales. Si es izquierdo siempre es patológico y corresponde a tumor pulmonar, gástrico o metástasis de mama.

172. Axilares: metástasis de cáncer de mama

173. Inguinales: sífilis primaria, en el chancro blando y en el linfogranuloma venéreo

175. Carótida

176. Braquial

177. Femoral

178. Poplítea

179. Tibial posterior

180. Pedia

182. Ritmo: regular o irregular.

183. Amplitud: un pulso amplio se relaciona a un mayor volumen expulsivo del ventrículo izquierdo. Un pulso pequeño o parvus se relaciona a reducción del volumen de eyección dado por shock, estenosis valvular severa e infarto del miocardio.

184. Tensión o dureza de la onda del pulso. Puede aumentar en casos de hipertensión arterial o arterioesclerosis.

185. Forma de la onda del pulso.

187. El manguito debe ser apropiado para el brazo del paciente, ubicado dos a tres cm sobre el pliegue del codo.

190. Entre ambos brazos la diferencia puede ser de hasta 10 mmHg, siendo mayor en el brazo derecho.

195. Respiración periodica (de Cheyne-Stokes): se da en insuficiencia cardíaca de predominio izquierdo en hombres mayores de 50 años. De preferencia es nocturna y el médico no la logra apreciar, y debe ser informada en la anamnesis. Se caracteriza por periodos de apnea de 20 a 30 segundos que alternan con periodos de hiperapnea de alrededor de 40 segundos.

196. Respiración de Biot: alternan periodos de apnea con otros ligeramente hiperpneicos y acompasados. Implica compromiso del SNC.

197. Respiración atáxica o caótica: es irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida por periodos de apnea de aparición caprichosa. También conlleva compromiso del SNC.

200. Inguinal: Hasta 37ºC

201. Bucal: Hasta 37,3ºC

205. Aunque las mamas habitualmente son simétricas, es normal una ligera variación de la forma entre ellas.

206. El tamaño de las mamas puede variar con la edad, el ciclo menstrual y el embarazo.

208. la palpación, realizadas con la persona en posición sentada y acostada. Para la inspección deben exponerse completamente el tórax y las mamas. Si sus manos están frías, trate de calentarlas previamente, frotándolas una con la otra. Las manos frías pueden interferir con la comodidad del paciente

210. el método horario o del reloj : la mama se compara con la esfera de un reloj, con el pezón en su centro. Las lesiones u otros hallazgos deben localizarse por su posición en la esfera de un reloj, tales como "a las 6" o "a las 2".

212. superior extema

213. inferior externa

214. inferior interna.

215. Las líneas horizontal y vertical se entrecruzan en el pezón

217. Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel.

218. Calidad del tejido.

219. Linfáticos de la mama.

220. Secreción por el pezón.

223. D eterminar si alguna parte de la mama está fija

224. D etectar asimetría

225. Detectar disminución de la movilidad con los cambios de posición.

228. El tamaño y la forma de las mamas deben permanecer simétricos durante el movimiento. Anote la posición exacta de algún pezón supernumerario (pezones congénitos múltiples, encontrados a lo largo de la línea mamaria, desde la axila hasta la ingle)

231. Un método alternativo es que la persona junte las manos y presione una contra otra. Inspeccione como antes.

233. En posición sentada es opcional, a menos que la persona refiera algún hallazgo anormal, tenga una historia de anormalidades de la mama, tenga alto riesgo de cáncer de mama, por la historia familiar, o tenga mamas péndulas.

235. Observe si el pezón parece estar fijo a la pared, o se acorta o aumenta con el movimiento.

237. A las mujeres con mamas de tamaño moderadamente grandes o grandes, colóquele una toalla doblada o una almohada pequeña debajo del hombro, en la parte superior de la espalda, para desplazar aún más los tejidos.

239. Al palpar mueva los dedos con un movimiento circular, sin abandonarlo hasta que se complete el examen.

240. Comience una palpación firme, por el mismo lugar en ambas mamas. Use el método del sentido de manecillas del reloj, el método de líneas horizontales (de adentro hacia afuera h orizontalmente de arriba a abajo), o el método radial (de la p eriferia al centro)

242. Palpe la areola buscando masas subyacentes y comprima la piel alrededor del pezón para evaluar masas y secreciones. Si nota alguna secreción comprima la mama a lo largo de los conductos sospechosos, para identificar el lóbulo que produce la secreción

244. Los pezones deben lucir iguales en cada mama y apuntar ligeramente hacia arriba y lateralmente. Los pezones invertidos pueden ser congénitos y el hallazgo es insignificante si existía antes de la pubertad. Sin embargo, ello puede causar dificultades para la lactación.

245. El color de la piel debe ser el mismo en cada mama y similar al de la piel del abdomen.

247. Los pezones y los tubérculos de Montgomery pueden ser ligeramente más oscuros que la areola.

248. Los patrones vasculares normales en la piel son asimétricos. Durante el embarazo puede verse un incremento en la vascularización, indicada por una tonalidad azulosa o rojiza. Tales cambios vasculares son simétricos y difusos. La piel debe estar sin l esiones; sin embargo, son comunes los lunares y nevus. Las mamas son susceptibles de las mismas lesiones que el resto de la piel.

251. Elástico

252. suave

255. No debe haber secreción del pezón en una mama no estimulada hormonalmente. La secreción puede ser normal durante el embarazo, la lactancia, las e stimulaciones sexuales de la mama y como efecto secundario de algunas drogas psicotrópicas

257. Tamaño del hallazgo, en centímetros.

258. Forma y contorno s

259. Consistencia (blanda, dura, gomosa o elástica, pétrea)

260. Movilidad

261. Color de la piel que lo recubre.

262. Sensibilidad.Algún signo de retracción.

264. Tamaño.

265. Forma o contomo.

266. Consistencia.

267. Movilidad.

268. Sensibilidad.

269. Examen Físico del Abdomen

271. por debajo : el estrecho superior de la pelvis

272. por detrás : la columna lumbar

273. por delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel .

275. por debajo, se limita externamente por otra línea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las c restas iliacas, hasta la cuarta vértebra lumbar (L4), llamada línea abdominopelviana. Este límite inferior es más bien artificial, ya que se debe considerar simultáneamente la cavidad abdominopelviana, la cual es un ovoide de polo mayor diafragmático y polo menor pelviano.

277. Se cruzan otras dos líneas horizontales, la superior, que una la costilla X derecha con su homónima izquierda, y la línea horizontal inferior, que se extienda de una a la otra espina iliaca anterosuperior .

281. U na porción de la cara anterior del estómago con parte del cuerpo, el antro y el píloro

282. E piplón gastrohepático con la arteria hepática, la vena porta y los conductos cístico y colédoco

283. H iatos de Winslow

284. S egunda y tercera porciones del duodeno

285. P áncreas

286. A rteria mesentérica superior

287. P lexo solar

288. C olumna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico.

290. F ondo de la vesícula biliar

291. P arte del colon transverso y

292. ángulo hepático

293. E xtremidad superior del riñon derecho y cápsula s uprarrenal.

295. T uberosidad mayor gástrica

296. C ardias

297. Epiplón gastrosplénico

298. Bazo

299. E xtremidad superior del riñon izquierdo y cápsula suprarrenal

300. P equeña porción del colon descendente y ángulo esplénico

301. A sas del yeyuno

302. C ola del páncreas.

304. P orción baja gástrica

305. C olon transverso

306. A sas del intestino delgado

307. M esenterio

308. C ava y aorta.

310. C olon izquierdo.

312. C olon de r echo.

314. P arte del intestino delgado

315. V ejiga y uréter

316. Ú tero en la mujer.

318. P orción baja del colon descendente

319. A sas delgadas

320. G enitales en la mujer

321. V asos iliacos

322. P soas.

324. A péndice

325. A sas delgadas

326. P soas

327. G enitales en la mujer

328. U réter

329. V asos iliacos.

331. Auscultación

332. P ercusión

333. P alpación superficial y palpación profunda. S e ausculta primero, porque la percusión y l a palpación pueden alterar l os ruidos hidroaéreos intestinales

335. Realice siempre primero la palpación superficial y luego l a palpación profunda

336. La percusión y la palpación pueden combinarse

339. La persona debe estar acostada boca arriba (en decúbito supino o dorsal).

340. El explorador utilizará una cama, o una mesa, casi rígida, en la que el sujeto tendrá su cuerpo totalmente apoyado, el tórax y la cabeza c olocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel.

342. Coloque una pequeña almohada en la cabeza de manera que la sitúe al mismo nivel del tórax y evite la extensión del cuello, pero que no provoque su flexión. Si es posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una relajación más completa.

344. Antes de iniciar el examen p regúntele a la persona si hay algún área abdominal en la que sienta molestia o dolor. Estas áreas deben examinarse último .

348. S imetría

349. Movimientos respiratorios

350. Pulsaciones

351. Peristaltismo

352. Integridad de la piel

353. Masas

355. sonidos vasculares

358. características de los órganos

359. sensibilidad

360. masas

361. pulsaciones,

362. acumulación de líquido.

364. El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, para ello se aprovechan todos los ángulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal.

366. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente.

368. En individuos delgados pueden verse la pulsación de la aorta abdominal en la línea media y los movimientos peristálticos.

369. No deben haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirúrgicas.

370. Pueden hallarse estrías, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tumores abdominales.

371. La respiración es abdominal en los hombres (el abdomen se levanta y desciende con la respiración),

373. 2. Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.

374. 3. Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.

375. 4. Abdomen excavado: emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo.

377. Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min-

380. El sonido predominante es el timpanismo;

381. La matidez, se obtiene sobre las masas y los órganos sólidos abdominales.

382. El sonido timpánico indica gas en el intestino subyacente.

384. La respiración debe ser tranquila y amplia, con el pecho elevado para ayudar a la relajación del abdomen.

385. El explorador debe colocarse preferentemente a la derecha del enfermo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la camilla, o de pie si el enfermo está de pie. Sus brazos y antebrazos deben formar un ángulo obtuso, no recto ni agudo, ya que en estas últimas posiciones los movimientos de las manos estarían forzados y podrían ocasionar contracturas musculares que !e dificultarían la percepción.

386. Debe actuar con delicadeza para ganarse la confianza del sujeto y evitar que este se ponga nervioso; sus manos deben tener una temperatura agradable; si fuere necesario podrá calentarlas previamente; las uñas deben estar recortadas. Debe "palpar", no "pinchar" ni hacer presiones molestas o contraproducentes.

388. Utilizar el método de Galambos, que consiste en deprimir el abdomen con una mano, a una distancia no mayor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la otra mano

389. Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general.

390. Realizar la hipnosis del paciente.

392. palpación superficial monomunual consiste en el uso de una mano, la derecha o la izquierda según el examinador; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer una presión suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm. Así se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la primera impresión de conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudando con los dedos en un plano oblicuo o de penetración, así como con el borde cubital o radial

394. Mediante esta operación se capta si existen o no, alteraciones de los distintos planos que integran la pared. Se podrán explorar posibles abovedamientos localizados o masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies.

396. Debe palparse el músculo rectoabdominal, que comprende dos grandes músculos centrales, a los lados de la línea media y unidos en ella, que se extienden desde el proceso xifoideo hasta la sínfisis del pubis.

399. Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la palpación y se reintegra, si es posible (reducción de hernias), al interior de la cavidad abdominal.

400. Se palpa el orificio detallando sus caracteres, y se hace toser o pujar al enfermo, para provocar posible salida de órganos a través de los orificios herniarios.

402. La comprobación de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se hará mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la uña, mota de algodón, etcétera. La reacción del paciente puede ser verbal o a través de la expresión facial

406. En la inspiración, el diafragma baja, la presión intraabdominal aumenta y se dificulta la palpación. En la espiración, sucede todo lo contrario, la palpación es más fácil y aprovechable. Las vísceras se deslizan debajo de los dedos en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que es el más adecuado. A veces conviene hacer respirar al enfermo profundamente para provocar el descenso, por ejemplo, del hígado en la inspiración y proyectar más este órgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede hacer variar la respiración según le interese, para una mejor palpación visceral.

409. 2. Con las manos superpuestas,

410. 3. Anteroposterior o de peloteo.

411. 4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.

416. Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la palpación del hígado y el bazo, que están situados más superficialmente y por debajo y en contacto con el diafragma.

421. Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio, se explora también el dolor de rebote deprimiendo el abdomen y rápidamente retirando sus dedos hacia arriba. El dolor de rebote puede indicar inflamación del peritoneo.

423. Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares.

424. Percusión; sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.

425. Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas palpables.

428. Cérvix: inspección-palpación (especuloscopía)

429. Útero y anejos: palpación

431. Espéculo

433. Tacto rectal

434. Tacto recto-vaginal

436. Anexos: lesiones tumorales

437. Visita ginecológica (exploración bimanual)

438. Speculum vaginal cervice