Enfermedad de Parkinson

1. ENFERMEDAD DE PARKINSON
Dr. Cristian Carpio Bazán 2016
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION GERIATRIA

2. INDICE
I) GENERALIDADES Y DIAGNOSTICO
II) TRATAMIENTO MOTOR DE ENFERMEDAD DE
PARKINSON
III) DETERIORO COGNITIVO LEVE – DEMENCIA EN
ENFERMEDAD DE PARKINSON
IV) DISAUTONOMIA EN ENFERMEDAD DE
PARKINSON

3. I) GENERALIDADES Y DIAGNOSTICO
James Parkinson
• En 1817, James Parkinson publicó el
primer tratado sobre la enfermedad
que lleva su nombre y luego lo
llamó ‘parálisis agitante’.
• Este trabajo se basa en el estudio
de seis casos en los que se
describen los síntomas
«Patognomónicos» y el curso de la
enfermedad, se establece el
diagnóstico diferencial con otras
enfermedades, y se especula sobre
su posible causa remota.
• James Parkinson (11 de abril de 1755
– 21 de diciembre de 1824)
An Essay on the Shaking Palsy 1817

4. VIA PIRAMIDAL
Control directo
VIA EXTRAPIRAMIDAL
Modulación y regulación
Los reflejos, la
locomoción, los
movimientos
complejos y el
control postural.
Movimientos
voluntarios

5. Estructuras Encefálicas Núcleos
Basales
a) Núcleo Caudado
b) Núcleo Lenticular:
Globo Pálido
Putamen
c) Claustro.
d) Núcleo Accumbens y
Bulbo Olfatorio
+ Núcleo Amigdalino
(Lóbulo Temporal)
+ Sustancia Negra y el
Área Tegmental Ventral
(Mesencéfalo)
+ Núcleos Subtalámicos
(Diencéfalo)

6. Funciones de los núcleos basales:
- Ayudan a la regulación del
movimiento voluntario.
- Aprendizaje de habilidades
motoras.
- Ayuda a preparar el cuerpo
previo un movimiento
particular de las
extremidades, mediante el
control de los movimientos
axiales de las cinturas y
posición de las partes
proximales de las
extremidades.
- Ayuda entonces en la
postura.

7. • La función esencial de los ganglios basales es
contribuir a la selección y ejecución de los
programas motores, adecuando los parámetros del
movimiento, suprimiendo la actividad muscular
innecesaria y proporcionando el orden temporal que
sustenta la concatenación de secuencias motoras, lo
cual permite su realización con escasa o nula
concentración voluntaria, es decir, de forma
automática.
Valls-Solé J. Neurophysiology of motor control and movement disorders. In Jankovic J, Tolosa E, eds. Parkinson’s disease and
movement disorders. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2007. p.7-22.

8. SN: Sustancia Negra
CP: Pedúnculos Cerebrales
R: Núcleo Rojo
PCA: Arteria comunicante posterior

9. Enfermedad de Parkinson
• La enfermedad de Parkinson (EP) es una
trastorno progresivo y degenerativo de etiología
desconocida con una incidencia media estimada
de 20 casos por 100.000 habitantes y una
prevalencia de 150 por 100.000 habitantes.
• Su presencia afecta al 1-2% de personas
mayores de 60 años, proporción que se
incrementa con la edad. En cuanto al sexo, no
existen diferencias significativas.
• La EP representa la segunda enfermedad
neurodegenerativa más frecuente en la
población general después de la enfermedad de
Alzheimer, aumenta de dos a cinco veces la
mortalidad respecto a la población general y se
asocia con un aumento significativo de
discapacidad personal, social y laboral.
De Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525-35.

10. Presentaciones de Parkinson
• La EP esporádica es la variedad más frecuente y constituye el 95% de los
casos. Se ha propuesto que la forma esporádica podría responder a un
patrón poligénico multifactorial, en el que la interacción entre genes de
riesgo y exposición a factores ambientales podría explicar su etiología, al
menos en parte.
• Por otro lado, la EP familiar afecta al 5-10% de los casos y tiene un origen
genético, con patrones de herencia dominantes y recesivos.
• Estudios poblacionales han demostrado que es más común en los países
industrializados, y más frecuente en Europa y América del Norte.
• La exposición crónica a productos químicos industriales, hidrocarburos,
manganeso, pesticidas, herbicidas y consumo de agua de pozo, entre otros,
son factores ambientales que incrementan el riesgo de desarrollo de la
enfermedad. Por el contrario, este riesgo parece disminuir en individuos
fumadores y consumidores de café.
Trinh J, Farrer M. Advances in the genetics of Parkinson disease. Nat Rev Neurol 2013; 9: 445-54.

11. Presentación clínica
• Clínicamente, la EP presenta una
serie de síntomas motores, como
bradicinesia, temblor en reposo,
rigidez e inestabilidad postural y,
en algunos casos, alteraciones del
sistema nervioso autónomo,
cognitivas y psiquiátricas (*).
• El diagnóstico precoz podría
realizarse, al menos
tentativamente, basándose en los
síntomas iniciales no motores,
como la pérdida del olfato,
alteración del sueño REM (sueño
paradójico), estreñimiento,
depresión y disfunción
autonómica (+).
(*) Moore DJ, West AB, Dawson VL, Dawson TM. Molecular pathophysiology of Parkinson’s disease. Annu Rev Neurosci 2005; 28: 57-87.
(+) Chaudhuri KR, Naidu Y. Early Parkinson’s disease and non-motor issues. J Neurol 2008; 255 (Suppl 5): S33-8.

12. Alteraciones en la marcha
• El 80% de los pacientes en estadio avanzado de la enfermedad presenta
alteración de los reflejos posturales y alteraciones graves de la marcha,
lo que constituye una causa importante de morbilidad e incapacidad
funcional.(/)
• La marcha característica de la EP sigue un patrón de marcha hipocinética-
rígida.
• En ella existe una pérdida de las sinergias entre la postura-locomoción que
da lugar a una postura en la flexión del tronco y de las articulaciones,
disminución del braceo; disminución de la altura y longitud del paso (lo
que se traduce en la aparición de la festinación), presencia de giros en
bloque, acortamiento del paso y reducción en la velocidad (que se
convierte en una de las principales características del patrón de la
marcha), fundamentalmente debida al acortamiento de la longitud de la
zancada.
(/) Giladi N. Medical treatment of freezing of gait. Mov Disord 2008; 23 (Suppl 2): S482-8.

14. Criterios Diagnóstico del Banco de Cerebros de la Sociedad
de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK PDSBB)
Paso 1: Diagnóstico de Parkinsonismo
Bradicinesia y al menos uno de los
siguientes:
•Rigidez muscular
•Temblor en reposo de 4–6 Hz
•Inestabilidad postural no causada por
disfunción visual primaria, vestibular,
cerebelar o propioceptiva.
Paso 2: Características que tienden a excluir la
enfermedad de Parkinson como causa de
Parkinsonismo:
•Historia de apoplejías repetidas con progresión lenta
de características parkinsonianas
•Historia de injurias repetidas de la cabeza
•Historia de encefalitis definida
•Tratamiento con neurolépticos al comienzo de los
síntomas
•>1 afectación relativa
•Remisión sostenida
•Características estrictamente unilateral después de
3 años
•Parálisis supranuclear de la mirada
•Signos cerebelares
•Compromiso autonómico severo temprano
•Demencia severa temprana con disturbios de la
memoria, lenguaje y praxis
•Signo de Babinski
•Presencia de un tumor cerebral o hidrocefalia
comunicante en la tomografía computada (TC)
•Respuesta negativa a grandes dosis de levodopa (si
la malabsorción es excluida)
•Exposición a 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-
tetrahidropiridina (MPTP)
Paso 3: Características que soportan
un diagnóstico de enfermedad de
Parkinson (tres o más son requeridos
para el diagnóstico definitivo de
enfermedad de Parkinson):
•Comienzo unilateral
•Temblor de reposo presente
•Enfermedad progresiva
•Asimetría persistente afectando el lado
del comienzo
•Excelente respuesta (70–100%) a la
levodopa
•Corea severa inducida por levodopa
•Respuesta a la levodopa por ≥5 años
•Curso clínico de ≥10 años
Hughes A. J., Daniel S. E., Kilford L., Lees A. J. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-
pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 181-184.

15. Criterios para el Diagnóstico de Enfermedad de
Parkinson
Grupo A: Aspectos característicos de la enfermedad de Parkinson
•Temblor en reposo
•Bradicinesia
•Rigidez
•Comienzo asimétrico
Grupo B: Aspectos sugestivos de diagnósticos alternativos
•Características inusuales tempranas en el curso clínico.
•Inestabilidad postural prominente en los primeros 3 años posteriores al comienzo de los
síntomas.
•Fenómeno de congelamiento (freezing) en los primeros 3 años.
•Alucinaciones no relacionadas a medicamentos en los primeros 3 años.
•Demencia precediendo a los síntomas motores o en el primer año.
•Parálisis supranuclear de la mirada (otro que la restricción de la mirada ascendente) o
enlentecimiento de los movimientos verticales de los ojos.
•Síntomas severos de disautonomía no relacionadas a medicamentos.
•Documentación de una condición conocida que produce Parkinsonismo y posibilidad de
conectarlos con los síntomas del paciente (como consecuencia de lesiones cerebrales focales
localizadas o uso de neurolépticos en los pasados 6 meses).
Gelb D. J., Oliver E., Gilman S. Diagnostic criteria for Parkinson disease. Arch Neurol 1999; 56: 33-39.

16. • Criterios para diagnóstico POSIBLE de
enfermedad de Parkinson:
• Al menos 2 de las 4 características del
Grupo A presentes; al menos 1 de
estos es temblor o bradicinesia
• Y uno de estos:
• Ninguna de las características del
grupo B presentes
• Los síntomas han estado presentes
por al menos 3 años y ninguna de las
características del grupo B están
presentes al día
• Y uno de estos:
• Respuesta sustancial y sostenida a la
levodopa o a un agonista de la
dopamina ha sido documentada
• O el paciente no ha tenido una
adecuada prueba con levodopa o
agonista de la dopamina
Criterios para el diagnóstico PROBABLE de
Enfermedad de Parkinson:
Al menos 3 o las 4 características del Grupo A
presentes
Y
Ninguna de las características del Grupo B están
presentes (nota: duración de los síntomas de al
menos 3 años es necesario para reunir este
requisito)
Y
Respuesta sustancial y sostenida a la levodopa o a
un agonista de la dopamina ha sido documentada
Criterios para el diagnóstico DEFINITIVO de
enfermedad de Parkinson:
Todos los criterios para Enfermedad de Parkinson
POSIBLE están presentes
Y
Confirmación histopatológica del diagnóstico es
obtenida en la autopsia
Gelb D. J., Oliver E., Gilman S. Diagnostic criteria for Parkinson disease. Arch Neurol 1999; 56: 33-39.

17. II) TRATAMIENTO MOTOR DE ENFERMEDAD DE PARKINSON
Algoritmo del tratamiento de la EP en fase inicial
AD: agonista
dopaminérgico
no ergótico.
IMAO-B:
inhibidores de
la monoamino-
oxidasa tipo B.
Tratamiento inicial de la enfermedad de Parkinson clínicamente establecida. A. Puy-Núñez y col. Rev Neurol 2012; 54
(Supl 5): S9-S14

18. L-dopa e inhibidores de la
decarboxilasa
• No hay evidencias de neurotoxicidad ni de neuroprotección.
• Las complicaciones motoras aparecen hasta en un 90% de pacientes
que han recibido tratamiento con L-dopa por 5-10 años (*).
• L-dopa no parece tener un efecto claro sobre síntomas afectivos,
más allá de mejorar la ansiedad y depresión asociadas al estado off.
• Se administra siempre en asociación con inhibidores de la
decarboxilasa: carbidopa y benserazida; con el fin de reducir su
metabolismo periférico (causante de efectos adversos sistémicos
indeseables como la hipotensión).
• L-dopa puede administrarse en dosis de entre 300 a 2000 mg/día, en
la EP inicial no suelen ser necesarias dosis superiores a 600 mg/día.
• Entre los efectos adversos frecuentes de la L-dopa se han descrito
discinesias, fluctuaciones, distonía, alteraciones psiquiátricas,
arritmias, hipotensión ortostática y trastornos gastrointestinales.
(*) Nieoullon A. Dopamine and the regulation of cognition and attention. Progress in Neurobiology. 2002;
67: 53-83.

19. Agonistas dopaminérgicos (AD)
• Han demostrado un efecto sintomático superior a placebo pero
inferior a L-dopa. La ventaja respecto a ella es un menor riesgo de
desarrollar complicaciones motoras.
• Su efecto beneficioso va disminuyendo de forma progresiva con el
paso del tiempo; de forma que, a los 5 años de tratamiento, menos
del 30% de los pacientes consigue estar con AD en monoterapia en
una buena situación clínica.
• Existen dos grupos de AD: los ergóticos y los no ergóticos.
• Entre los efectos adversos de los AD figuran sedación, trastorno del
control de impulsos (*), ganancia de peso, edemas, trastornos
gastrointestinales e hipotensión ortostática.
• Los ergóticos además pueden producir eritromelalgia, fenómeno de
Raynaud y fibrosis pulmonar, retroperitoneal y valvular cardiaca.
(*) Fernández-Prieto M, Lens M, López-Real A, Puy A, Días- Silva JJ, Sobrido MJ. Alteraciones de la esfera emocional y el
control de los impulsos en la enfermedad de Parkinson. Rev Neurol 2010; 50 (Supl 2): S41-9.

20. Ergoticos y no ergoticos
• ERGOTICOS:
• Cabergolina (dosis inicial
0,5 mg/día, máximo: 6
mg/día).
• Pergolida (inicial 0,05
mg/día, máximo 3
mg/día).
• Bromocriptina (1,25 mg/2
veces al día).
• Lisurida (inicial 0,1
mg/día, máximo 2 mg/día
repartidos en 3-4 tomas)
• Dihidroergocriptina (inicial
10 mg/día, máximo: 120
mg/día).
• NO ERGOTICOS
• Ropinirol se inicia a dosis de 0,5
mg cada 8 horas, hasta llegar a
una dosis máxima de 24 mg/día.
• Pramipexol se inicia con medio
comprimido de 0,18 mg cada 8
horas, llegando a un máximo de
3,2 mg/día. Ha demostrado
poseer un efecto antidepresivo,
además de su efecto
sintomático motor(/).
• Rotigotina vía de administración
transdérmica, con dosis inicial
de 2mg/día, pudiendo
alcanzarse los 16 mg/día.
(/) Barone P, Poewe W, Albrecht S, Debieuvre C, Massey D, Rascol O, et al. Pramipexole for the treatment of depressive
symptoms in patients with Parkinson´s disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2010
Jun; 9(6): 573-80.

21. IMAO-B
(Inhibidores de la monoamino-oxidasa tipo B)
• La selegilina se emplea a dosis
iniciales de 5 mg hasta 10 mg/día.
Tiene un efecto sintomático limitado
en la EP inicial, pero suficiente en
muchos casos para retrasar el inicio de
L-dopa y por un periodo de tiempo
variable. No hay evidencia de que
ayude a prevenir las complicaciones
motoras.
• La rasagilina a dosis de 1 mg/día tiene
un efecto modificador de la
enfermedad (+) controvertido por que
no se ha corroborado con dosis de 2
mg/día.
• Entre los efectos adversos de estos
fármacos están cefalea, insomnio,
alucinaciones y psicosis. Ha sido
descrito un bajo riesgo teórico de
síndrome serotoninérgico en terapia
conjunta con inhibidores selectivos de
la recaptación de la serotonina
(concretamente fluoxetina o
fluvoxamina).
(+) Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, et al; ADAGIO Study Investigators. A doubleblind,
delayed-start trial of rasagiline in Parkinson´s disease. N Engl J Med 2009 Sep 24; 361(13): 1268-1278.
hallazgos clínicos frecuentes en el síndrome serotoninérgico
(triada clásica de cambios en el estado mental, hiperactividad
autonómica y alteraciones neuromusculares).

22. Amantadina
• Actúa sobre la acinesia, la rigidez y quizás -
en menor medida- el temblor, sola o en
combinación con L-dopa. También posee
un efecto antidiscinético (-).
• Se emplea a dosis de 100-400 mg/día y
aún en el caso de que no se observe un
efecto sintomático claro, la retirada debe
realizarse de forma gradual para evitar un
posible empeoramiento de la
sintomatología parkinsoniana.
• Entre sus efectos secundarios se
encuentran: confusión, alucinaciones,
insomnio, pesadillas, livedo reticularis,
edema maleolar y efectos anticolinérgicos.
(-) Wolf E, Seppi K, Katzenschlager R, Hochschorner G, Ransmayr G, Schwingenschuh P, et al. Long-term antidyskinetic
efficacy of amantadine in Parkinson´s disease. Mov Disord. 2010 Jul 30; 25(10): 1357-63.
Livedo reticularis

23. Zonisamida
• Ha demostrado un efecto sintomático en la EP; consistente en mejoría
de la escala motora de la UPDRS y especialmente del temblor.
• Las dosis empleadas fueron 25, 50 y 100 mg/día en toma única.
• Su efecto antitremórico puede ser eficaz no sólo en la EP, sino también
en el temblor de tipo esencial y en formas mixtas de temblor.
• Los pacientes con zonisamida mejoran también su sintomatología
ansiosa.
• Entre sus efectos adversos se encuentran somnolencia, apatía, pérdida
de peso y estreñimiento.
Hasegawa K, Kanazawa I; Japan Zonisamide on PD Study Group. Zonisamide improves motor function in Parkinson disease: a
randomized, double-blind study. Neurology 2007 Jan 2; 68(1): 45-50.

24. Examen motor de
la UPDRS
(Unified
Parkinson's
Disease Rating
Scale)
Puntuación
Máxima del
Examen Motor 108
puntos (mayor
afectacion)

25. Enfermedad de Parkinson y hospitalización
• Los pacientes con EP ingresan en
el hospital con mayor frecuencia y
el tiempo de hospitalización suele
ser más prolongado que en los
pacientes del mismo grupo etario
(*).
• Los estudios publicados indican
que entre el 20 y el 25% de los
pacientes afectados por la
enfermedad requieren un ingreso
hospitalario anualmente (+).
• Por ejemplo, el número de
ingresos por fractura de cadera es
cuatro veces más habitual en los
pacientes parkinsonianos que en
el resto de la población.
(*) Aminoff MJ, Christine CW, Friedman JH, Chou KL, Lyons KE, Pahwa R, et al; National Parkinson Foundation Working
Group on Hospitalization in Parkinson’s Disease. Management of the hospitalized patient with Parkinson’s disease: current
state of the field and need for guidelines. Parkinsonism Relat Disord 2011; 17: 139-45.
(+) Gerlach OH, Broen MP, Van Domburg PH, Vermeij AJ, Weber WE. Deterioration of Parkinson’s disease during hospitalization:
survey of 684 patients. BMC Neurol 2012; 8: 12-3.

26. Problemas asociados al incumplimiento del intervalo
posológico durante el tratamiento con levodopa
• Algunos pacientes toleran relativamente bien los retrasos en la
administración, otros, en cambio, prácticamente quedan inmóviles al
omitir una única toma.
• En ocasiones se producen crisis de acinesia, que pueden llegar a provocar
problemas respiratorios además de una gran angustia a los enfermos.
• La suspensión brusca de la medicación puede incluso producir el síndrome
de hiperpirexia-parkinsonismo, indistinguible del síndrome neuroléptico
maligno, pues asocia rigidez, fiebre, disautonomía y aumento de la
creatincinasa.
• Si bien se trata de un fenómeno poco frecuente, especialmente en la fase
temprana de la enfermedad, se han documentado casos sucedidos varios
días después de la suspensión de levodopa. Este síndrome es más común
cuanto más avanzada está la enfermedad y mayor dosis de levodopa se
utiliza.
Newman EJ, Grosset DG, Kennedy PG. The parkinsonismhyperpyrexia syndrome. Neurocrit Care 2009; 10: 136-40.

27. Estrategias para mejorar el tratamiento farmacológico en pacientes
con enfermedad de Parkinson en el ámbito hospitalario
– Evitar rupturas de existencias de medicamentos antiparkinsonianos. Asegurar en la medida de
lo posible la disponibilidad de al menos las presentaciones más utilizadas por los pacientes que
ingresan en el centro hospitalario.
– Establecer protocolos de intercambio terapéutico de medicamentos antiparkinsonianos en una
dosis equivalente de levodopa de acción rápida, en especial en los tratamientos para los que no
se prevea disponer de existencias en el hospital.
– Asegurar la disponibilidad de levodopa de acción rápida en todas las unidades del hospital
donde pudiera ser necesaria.
– En los casos en los que no se pueda utilizar la vía oral, usar apomorfina subcutánea o parches
de rotigotina ajustando la dosis en función de la dosis equivalente total estimada de levodopa,
hasta que la vía oral vuelva a estar disponible.
– Valorar la posibilidad de que el paciente gestione su tratamiento antiparkinsoniano durante el
ingreso para minimizar el riesgo de retrasos o cambios en las tomas de los medicamentos.
– Diseñar protocolos de tratamiento específicos para el manejo de comorbilidades en pacientes
con EP, especialmente para el manejo de la ‘agitación’ y náuseas y vómitos postoperatorios. En
dichos protocolos se evitará el uso de medicamentos contraindicados como el haloperidol o la
metoclopramida.
Desafíos en el manejo farmacoterapéutico del paciente ingresado con enfermedad de Parkinson. Unax Lertxundi y col. Rev Neurol
2014; 58 (8): 353-364

28. Complicaciones del Tratamiento Anti parkinsoniano
• El tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP) en estadios iniciales se
centra en la mejora de los síntomas motores. Pero, a medida que avanza la
enfermedad, surgen nuevos problemas causados por la propia medicación
(fluctuaciones motoras y discinesias) y que representan el principal reto para
el neurólogo.
• Existe una gran variedad de síntomas secundarios a la enfermedad
(estreñimiento, sudoración, cansancio, dolores…) que, en muchos casos, se
confunden con efectos adversos de la medicación.
• Como indican Lertxundi et al, ‘uno de los desafíos más importantes es el
manejo inadecuado de la farmacoterapia, tanto en lo que al tratamiento
específico de la EP se refiere como a la prescripción de medicamentos para el
manejo de las comorbilidades (*), por lo que resulta de gran importancia
poder determinar con mayor exactitud la prevalencia de las comorbilidades o
efectos adversos del tratamiento en la población con EP.
(*)Lertxundi U, Domingo-Echaburu S, Irigoyen I, Isla A, Solinís MA, García-Moncó JC. Desafíos en el manejo farmacoterapéutico del
paciente ingresado con enfermedad de Parkinson. Rev Neurol 2014; 58: 353-64

29. Fenómenos on-off motores
• 1. Acinesia del despertar. Ocurre cuando el período interdosis entre la toma
nocturna de levodopa y la primera del día tiene mayor duración que la respuesta
al fármaco; a lo largo de la noche se produce un agravamiento de los síntomas
motores, que al despertar alcanzan su máxima intensidad.
• 2. Wearing offo deterioro fin de dosis. Consiste en un patrón de mejoría (período
on) y empeoramiento (período off) de la sintomatología parkinsoniana en estrecha
relación temporal con las tomas de levodopa. Se caracteriza por una disminución
de la capacidad motora varias horas después de la toma de la medicación; estas
fluctuaciones disminuyen su latencia a medida que aumenta la gravedad de la
enfermedad. La fluctuación wearing off junto a la acinesia del despertar se
consideran fluctuaciones predecibles, ya que siguen un claro patrón dosis-
respuesta.
• 3. Fenómeno on-offo deterioro fin de dosis complicado. Guarda una relación
compleja con las tomas de medicación que hace que se clasifiquen como
fluctuaciones impredecibles, en las que los períodos on y off se alternan sin una
aparente relación con las dosis de levodopa; el enfermo oscila de forma brusca
entre la movilidad y la rigidez acinética.
Complicaciones motoras del tratamiento con levodopa en la enfermedad de Parkinson. García-Escrig M,Bermejo-Pareja
F. Rev Neurol, 28 (1999), pp. 799-809

30. Resumen de
efectos adversos
descritos en las
fichas técnicas de
los medicamentos
antiparkinsonianos
(subgrupo N04).
Prevalencia de las complicaciones del tratamiento antiparkinsoniano: revisión sistemática y estimación de proyecciones. Daniel Fernández-
Sanchis y col. Rev Neurol 2015; 61 (3): 97-105

31. n (a) Fr(b) IC 95%
Artralgia 172/1.742 9,87% 9,57-10,18%
Reacción en el lugar de aplicación (c) 301/842 31,95% 31,50-32,40%
Caídas 240/2.134 11,23% 10,91-11,58%
Diarrea 174/2.824 6,16% 6,04-6,29%
Edema 278/2.726 10,20% 9,83-10,57%
Dolor de cabeza 665/6.601 10,07% 9,99-10,15%
Estreñimiento 573/7.027 8,15% 8,06-8,25%
Fatiga/cansancio 162/1.995 8,12% 8,00-8,24%
Insomnio 977/9.022 10,82% 10,74-10,92%
Mareos 1.598/10.714 14,91% 14,83-15,00%
Discinesias o aumento de discinesias 2.441/11.166 21,86% 21,66-22,06%
Dolor/dolor de espalda 402/4.774 8,42% 8,30-8,54%
Fallo cardíaco (d) 147/1.587 9,26% 9,04-9,48%
Náuseas 2.550/12.268 20,78% 20,65-20,92%
Hipotensión o hipotensión ortostática 794/7.265 10,93% 10,75-11,11%
Psicosis o alucinaciones 1.131/12.672 8,93% 8,87-8,98%
Somnolencia o sedación 1.480/9.645 15,34% 15,15-15,53%
Trastorno del control de impulsos 706/4.769 14,80% 14,60-15,00%
Valvulopatía o regurgitación valvular (e) 222/1.047 21,20% 20,75-21,66%
Vómitos 401/6.922 5,78% 5,73-5,84%
IC 95%: intervalo de
confianza al 95%. (a)
Detección del efecto
adverso entre el total de
la población estudiada
(varía en función de los
estudios en los que se
han observado esos
efectos adversos); (b)
Frecuencia media
ponderada en función
del número de pacientes
que había en cada
estudio; (c) Únicamente
con agonista
dopaminérgico rotigotina
transdérmico; (d)
Principalmente con
agonistas
dopaminérgicos; (e)
Principalmente con
agonistas
dopaminérgicos
ergóticos (cabergolina y
pergolida).
Resumen de frecuencias de efectos adversos relacionados con tratamientos antiparkinsonianos.
Prevalencia de las complicaciones del tratamiento antiparkinsoniano: revisión sistemática y estimación de proyecciones. Daniel Fernández-
Sanchis y col. Rev Neurol 2015; 61 (3): 97-105

32. INDICE
I) GENERALIDADES Y DIAGNOSTICO
II) TRATAMIENTO MOTOR DE ENFERMEDAD DE
PARKINSON
III) DETERIORO COGNITIVO LEVE – DEMENCIA EN
ENFERMEDAD DE PARKINSON
IV) DISAUTONOMIA EN ENFERMEDAD DE
PARKINSON

33. III) DETERIORO COGNITIVO LEVE – DEMENCIA
EN ENFERMEDAD DE PARKINSON
• La presencia de deterioro cognitivo en la enfermedad de
Parkinson (EP), en ausencia de demencia, puede apreciarse
incluso en las etapas más iniciales. Afecta en torno al 25%
de los pacientes con un diagnóstico reciente, con una gran
variabilidad en función de los diversos estudios, que oscila
entre el 9% y el 47%.
• El deterioro cognitivo puede pasar desapercibido tanto
para el paciente y los familiares, como para el propio
profesional, ya que suele ser muy sutil, sobre todo al inicio.
Este deterioro cognitivo, progresivo en el tiempo en un
porcentaje elevado de enfermos, produce una afectación
de las actividades de la vida diaria del paciente, incluso en
etapas precoces.
Weintraub D, Simuni T, Caspell-Garcia CH, Coffey C, Lasch S, Siderowf A, et al. Cognitive performance and neuropsychiatric
symptoms in early, untreated Parkinson’s disease. Mov Disord 2015; Mar 4. [Epub ahead of print].

34. • La prevalencia de demencia en la EP en los estudios
transversales es del 40%.
• Estudios longitudinales indican que puede existir demencia
hasta en el 78% de los pacientes a los ocho años, y en un
83% a los 20 desde el inicio de la enfermedad (*).
• La demencia tiene un grave impacto en el paciente y el
cuidador, ya que aumenta la morbimortalidad y el riesgo de
institucionalización (+).
(*) Reid WG, Hely MA, Morris JG, Loy C, Halliday GM. Dementia in Parkinson’s disease: a 20-year neuropsychological study (Sydney
Multicentre Study). J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82: 1033-7.
(+) Hughes TA, Ross HF, Mindham RH, Spokes EG. Mortality in Parkinson’s disease and its association with dementia and depression. Acta
Neurol Scand 2004; 110: 118-23.

35. Perfil cognitivo de pacientes con enfermedad de Parkinson (EP)
• El perfil neuropsicológico inicial en la
EP se caracteriza, principalmente,
por alteraciones en la función
ejecutiva, atención y sintaxis
compleja; este perfil cognitivo puede
explicarse por disfunciones
dopaminérgicas de las proyecciones
nigroestriadofrontales.
• Cuando el cuadro clínico
neuropsicológico avanza a una
demencia, surgen alteraciones en el
almacenamiento de la información,
la fluidez verbal, y las habilidades
visuoespaciales y
visuoperceptuales; este perfil
cortical posterior probablemente
está asociado a disfunciones de las
proyecciones colinérgicas hacia la
corteza temporal y parietal.
Demencia y deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson: una revisión. Yamile Bocanegra y col. Rev
Neurol 2014; 59 (12): 555-569

36. Criterios de deterioro cognitivo leve (DCL) asociado a enfermedad de Parkinson (EP)
propuestos por la Movement Disorder Society.
Litvan I, Goldman JG, Tröster AI, Schmand BA, Weintraub D, Petersen RC, et al. Diagnostic criteria for mild cognitive
impairment in Parkinson’s disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines. Mov Disord 2012; 27: 349-56.

37. Criterios para el diagnóstico del DCL-EP según la
Sociedad de Trastornos del Movimiento (*)
(*) Litvan I, Goldman JG, Troster AI, Schmand BA, Weintraub D, Petersen RC, et al. Diagnostic criteria for mild cognitive
impairment in Parkinson’s disease: Movement Disorder Society Task Force Guidelines. Mov Disord 2012; 27: 349-56
(+) Yarnall AJ, Breen DP, Duncan GW, Khoo TK, Coleman SY, Firbank MJ, et al. Characterizing mild cognitive impairment in
incident Parkinson disease: the ICICLE-PD study. Neurology 2014; 82: 308-16.
(/) Biundo R, Weis L, Facchini S, Formento-Dojot P, Vallelunga A, Pilleri M, et al. Cognitive profiling of Parkinson disease
patients with mild cognitive impairment and dementia. Parkinsonism Relat Disord 2014; 20: 394-9.
(+)
(/)

39. Escalas de valoración cognitiva en la enfermedad de Parkinson:
dominios valorados y características clinimétricas
Kulisevsky J, Pagonabarraga J. Cognitive impairment in Parkinson’s disease: tools for diagnosis and assessment. Mov Disord 2009; 24: 1103-10.

40. Criterios de demencia asociada a enfermedad de Parkinson (EP) propuestos
por la Movement Disorder Society.
Emre M, Aarsland D, Brown R, Burn DJ, Duyckaerts C, Mizuno Y, et al. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson’s
disease. Mov Disord 2007; 22: 1689-707.

41. Factores de riesgo de conversión
a demencia en el DCL-EP
• Los factores de riesgo generales asociados con la aparición de demencia
en la EP incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, una mayor
afectación motora (exceptuando la presencia de temblor), puntuaciones
bajas en los estudios neuropsicologicos y la presencia de depresión (/)
• Marcadores neuropsicológicos (afectación multidominio o cortical posterior),
de neuroimagen (reducción del volumen de los ventrículos laterales,
hipocampo y sustancia blanca, o el adelgazamiento de la corteza
entorrinal), biomarcadores (disminución de Aβ42 o incremento de α-
sinucleína en el líquido cefalorraquídeo) y la afectación de algunas
actividades instrumentales (manejo del dinero o la medicación) son
biomarcadores candidatos prometedores para la detección de pacientes
con DCL-EP y alto riesgo de conversión a demencia.(*)
(/) Nazem S, Siderowf AD, Duda JE, Have TT, Colcher A, Horn SS, et al. Montreal cognitive assessment performance in patients
with Parkinson’s disease with ‘normal’ global cognition according to mini-mental state examination score. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 304-8.
(*) Subtipos de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson y factores predictores de conversión a demencia. M. Elena Toribio-
Díaz y col. Rev Neurol 2015; 61 (1): 14-24

42. Manejo farmacoterapéutico de los síntomas
psicóticos en la enfermedad de Parkinson
• Los síntomas psicóticos en la EP consisten en alucinaciones visuales que
suelen tratarse de figuras humanas o animales de aparición súbita y el
delirio más frecuente el de la infidelidad conyugal. La prevalencia de estos
síntomas varía entre los estudios publicados, y se sitúa en el 15-40% de los
pacientes .
• Supresión los factores desencadenantes (infecciones, alteraciones
hidroelectrolíticas, lesiones orgánicas cerebrales, etc.) en la medida de lo
posible.
• Retirada farmacológica según siguiente orden: anticolinérgicos, inhibidores
de la monoaminooxidasa B, amantadina, agonistas dopaminérgicos,
inhibidores de la catecol-O-metil-transferasa y, finalmente, levodopa.
Friedman JH. Parkinson’s disease psychosis 2010: a review article. Parkinsonism Relat Disord 2010; 16: 553-60.

43. • La rivastigmina es el único inhibidor de la acetilcolinestarasa aprobado para la
demencia asociada a la EP. Ha demostrado mejorar algo la clínica psicótica en
pacientes con EP y demencia, sin ejercer una gran repercusión sobre la función
motora .
• La clozapina es un antipsicoticos que no induce practicamente síntomas
extrapiramidales, con dosis menores (< 50 mg). Un 0,5% de los pacientes tratados
con clozapina presenta agranulocitosis, lo que obliga a realizar controles
hematológicos de forma periódica (semanalmente las 18 primeras semanas y
mensualmente después).
• En cuanto a la quetiapina, mientras que en algunos estudios abiertos demostró ser
eficaz sin mostrar un efecto negativo en los síntomas motores , en otros sólo
respondió a ésta poco más del 50% de los pacientes o se concluyó ausencia de
eficacia del fármaco .
• La Academia Americana de Neurología la recomienda como primera opción debido
a las limitaciones prácticas que conlleva el uso de clozapina (requerimiento de
monitorización hematológica periódica)
Manejo farmacoterapéutico de los síntomas
psicóticos en la enfermedad de Parkinson
Friedman JH. Parkinson’s disease psychosis 2010: a review article. Parkinsonism Relat Disord 2010; 16: 553-60.

44. INDICE
I) GENERALIDADES Y DIAGNOSTICO
II) TRATAMIENTO MOTOR DE ENFERMEDAD DE
PARKINSON
III) DETERIORO COGNITIVO LEVE – DEMENCIA EN
ENFERMEDAD DE PARKINSON
IV) DISAUTONOMIA EN ENFERMEDAD DE
PARKINSON

45. IV) DISAUTONOMIA EN ENFERMEDAD DE PARKINSON
• En la EP se presentan trastornos secundarios a la disfunción del
sistema autónomo, como estreñimiento, incontinencia urinaria,
disfagia, sialorrea, disfunción eréctil, hipotensión ortostática y
posprandial, hipertensión supina, dishidrosis y alteraciones en la
termorregulación.
• La alteración del sistema parasimpático colinérgico produce
estreñimiento, sequedad de la boca, retención urinaria y
disfunción eréctil. La sudoración disminuye cuando no funciona
correctamente el sistema simpático colinérgico, y aparece
hipotensión ortostática cuando se altera el noradrenérgico (*).
• La prevalencia de la es variable según el estudio (14-80%) (+), con
un impacto negativo en la calidad de vida ya desde el inicio de la
enfermedad.
(*) Kaufmann H, Goldstein DS. Autonomic dysfunction in Parkinson disease. Handb Clin Neurol 2013; 117: 259-78.
(+) Ziemssen T, Fuchs G, Greulich W, Reichmann H, Schwarz M, Herting B. Treatment of dysautonomia in
extrapyramidal disorders. J Neurol 2011; 258 (Suppl 2): S339-45.

46. Medidas
preventivas
en caso de
hipotensión
ortostática
Kaufmann H, Goldstein DS. Autonomic dysfunction in Parkinson disease. Handb Clin Neurol 2013; 117: 259-78.

47. Tracto
gastrointestinal
superior
Boca Sialorrea 70-78%
Deterioro dental 60-100%
Bruxismo 4,7%
Disfunción temporomandibular
y dislocación mandibular
Casos comunicados
Sensación ardiente (boca-lengua) 24%
Faringe Disfagia orofaríngea 30-97%
Esófago Disfagia esofágica 60-70%
Acalasia Casos comunicados
Broncoaspiración 15-50%
Estómago Gastroparesia 70-100%
Reflujo gastroesofágico 9,6%
Tracto
gastrointestinal
inferior
Intestino delgado Dilatación
Intestino grueso Estreñimiento 20-89%
Vólvulo intestinal Casos puntuales
Megacolon Casos puntuales
Perforación Casos puntuales
Recto Dificultades en la defecación 66%
A varios
niveles
Origen multifactorial: reducción de la ingesta,
mayor consumo de calorías (discinesias),
alteraciones hormonales.
Pérdida de peso 52%
Síntomas gastrointestinales y frecuencia en los
pacientes con enfermedad de Parkinson.
Pfeiffer RF. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord 2011; 17: 10-5.
Marrinan S, Emmanuel AV, Burn DJ. Delayed gastric emptying in Parkinson’s disease. Mov Disord 2014; 29: 23-32.

48. Manejo de los síntomas gastrointestinales del tracto
gastrointestinal superior (boca, faringe, esófago y estómago) en
los pacientes con enfermedad de Parkinson.
Gastroparesia y otros síntomas gastrointestinales en la enfermedad de Parkinson. Diego Santos-García y col. Rev
Neurol 2015; 61 (6): 261-270

49. Gastroparesia y otros síntomas gastrointestinales en la enfermedad de Parkinson. Diego Santos-García y col. Rev
Neurol 2015; 61 (6): 261-270
Manejo de los síntomas gastrointestinales del tracto
gastrointestinal superior (boca, faringe, esófago y estómago) en
los pacientes con enfermedad de Parkinson.

50. Criterios de admisión del programa
de valoración central de los tratamientos quirúrgicos
de la enfermedad de Parkinson
– Diagnóstico clínico de EP avanzada según los criterios diagnósticos del Banco de Cerebros de la
Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (United Kingdom Parkinson’s Disease Society
Brain Bank)
- Fecha del diagnóstico ≥ 5 años en todos los sujetos.
– Mejoría > 50% de los síntomas motores con la exposición aguda a levodopa.
– Fluctuaciones motoras y discinesia intratables a pesar del ajuste óptimo de la medicación
antiparkinsoniana.
– Ausencia de signos clínicos indicadores de parkinsonismo atípico.
– Edad ≤ 70 años.
– Sin demencia ni trastornos psiquiátricos importantes en curso.
– Sin contraindicaciones neuroquirúrgicas o neurorradiológicas.
Defer GL, Widner H, Marie RM, Remy P, Levivier M. Core assessment program for surgical interventional therapies in Parkinson’s
disease (CAPSIT-PD). Mov Disord 1999; 14: 572-84.

51. • Población: 20 pacientes
parkinsonianos de 50-70
años de ambos sexos,
pertenecientes a
entidades prestadoras de
servicios de salud de
Medellín.
• Resultados: La atención
visual dividida y la
memoria verbal, las
puntuaciones son
superiores
significativamente
después de la ECP,
mientras que en la
atención auditiva son
superiores
significativamente antes
de la ECP.
Estudio neuropsicológico en pacientes parkinsonianos: efectos de la estimulación cerebral profunda. Cristina de la Peña, y
col. Rev Neurol 2016; 62 (4): 152-156

52. cristiancarpioacademia@hotmail.com 9 8881 3695
carpioneurologia@gmail.com 9 9304 8561
Dibujo de Santiago Ramón y Cajal de las
neuronas del cerebelo de una paloma (A)
Célula de Purkinje, un ejemplo de neurona
bipolar (B) célula granular que es multipolar
1899: Instituto Santiago Ramón y Cajal, Madrid.