Dr. J. A. García-Erce. Papel de la enfermera en la optimización (ahorro) de sangre,

Actualización en Anemia
y Medicina Transfusional
TALLERES PRE-CONGRESO
Taller para enfermería
Dr. J. A. García-Erce - R. Garbayo - M. N. Neria
a) Papel de la enfermera en la optimización (ahorro) de
sangre,
b) Papel de la enfermera en el manejo de recuperadores
de sangre autóloga
c) Papel de la enfermera de hemovigilancia
XIX JORNADAS ANUALES GIEMSA
XII JORNADAS ANUALES AWGE

Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
COORDINADOR Grupo de Trabajo de la SETS “HEMOTERAPIA BASADA EN EL
SENTIDO COMÚN”
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Ex Representante de la SEHH en la ONT
Colaborador del Choosing Wisely en Anestesiología y Reanimación
Conflictos de interés Papel de la enfermería en el Patient Blood Management

Agradecimiento a todo el
personal del Banco de Sangre
de Tejidos de Navarra
Conflictos de interés Papel de la enfermería en el Patient Blood Management

https://www.youtube.com/watch?tim
e_continue=187&v=hu_i1t4yOa4
https://vimeo.com/178187521
https://plus.google.com/u/1/s/penny%20allison/top
https://plus.google.com/u/1/+ChooseWiselyTransfusion/posts/6GsDeBMexve

INTRODUCCIÓN Papel de la enfermería en el Patient Blood Management

12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative therapies
and have the right to accept or refuse the procedure. Any
valid advance directive should be respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
Legislación vigente

LEGISLACIÓN

Ley Foral 1/2013, de 30 de enero, por la que se crea y se
regula el Banco de Sangre y Tejidos de Navarra.
Artículo 4.
Objetivos.
El Banco de Sangre y Tejidos de Navarra tiene como objetivos generales:
a) Velar por el cumplimiento del Real Decreto 1088/2005,…
d) Conseguir la autosuficiencia de sangre y hemoderivados en Navarra.
f) Promover la disminución de la exposición a sangre homóloga y
hemoderivados, actualizando y divulgando recomendaciones de uso e
indicaciones y potenciando otras alternativas a la transfusión, incluyendo todas
las modalidades de autotransfusión.
j) Promover programas de formación del personal del Banco de Sangre y Tejidos
de Navarra, de carácter continuo, que incluirán programas de buenas prácticas.
INTRODUCCIÓN
LEGISLACIÓN
Papel de la enfermería en el Patient Blood Management

Ley Foral 1/2013, de 30 de enero, por la que se crea y se
regula el Banco de Sangre y Tejidos de Navarra.
Artículo 5.
Funciones.
1. Como Centro Comunitario de Transfusión desempeñará las funciones
siguientes:
a) Coordinar las actuaciones de los Centros y Servicios en la Red de transfusión
y de células y tejidos humanos de Navarra.
n) Fomentar programas de autotransfusión, ahorro de sangre y esquemas
mínimos de transfusión en todos los centros hospitalarios de la Comunidad.
p) Implantar programas de formación del personal vinculado a la
hemoterapia
LEGISLACIÓN

To promote improvements in the quality of the clinical
transfusion process, which is defined as:
Transfusion of the right unit of blood to the right
patient at the right time, and in the right condition
and according to appropriate guidelines.
A chain of integrated events that begins with a correct
decision that the patient needs blood and ends with an
assessment of the clinical outcome of the transfusion. Its
goal is to achieve optimal use of blood.
USO ÓPTIMO Papel de la enfermería en el Patient Blood Management

The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of donated
human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010
Modificada/Cortesía: Dr M Muñoz
USO ÓPTIMO Papel de la enfermería en el Patient Blood Management

Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a menudo de forma
inapropiada, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los errores de transfusión
comprometerán gravemente la seguridad exponiendo a los enfermas al riesgo de
sufrir reacciones transfusionales graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de productos sanguíneos
para los pacientes que los necesitan.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/

http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved
through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for
transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers and
clinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment of
diseases/conditions that could lead to the need for blood transfusion.
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save life
and improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in acute or
delayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents.

RIESGOS TRANSFUSIONALES Papel de la enfermería en el Patient Blood Management

Receipt of red blood cell transfusion from female donors with a history of pregnancy
was associated with increased mortality among male recipients; further research is
needed to replicate these findings, determine their significance, and define the
underlying mechanism.

Anestesiology 2015 ®

“TRANSFUSIÓN SEGURA”
SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: PROCESO TOTAL
SERVICIO DE TRANSFUSIÓN
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD + IMPLEMENTACIÓN “BUENAS PRÁCTICAS MANUFACTURACIÓN” (GMP)
CENTRO DE TRANSFUSIÓN
PROMOCION
SELECCIÓN de
DONANTES
COLECTA
PROCESAMIENTO
TESTS ENF.
INFECCIOSAS
“PRODUCTO SEGURO”
INACTI
VACIÓN
LEGISLACIÓNVIGENTE
PRINCIPIOSDEBENEFICIENCIA
YNOMALEFICIENCIA
FORMACIÓN CONTINUADA + SISTEMA DE HEMOVIGILANCIA
DE BRAZO A BRAZO/DE VENA A VENA/DE CORAZÓN A CORAZÓN
Dr. García-Erce ®

PROMOCION
SELECCIÓN de
DONANTES
COLECTA
PROCESAMIENTO
TESTS ENF.
INFECCIOSAS
“PRODUCTO SEGURO” “TRANSFUSIÓN SEGURA”
SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: PROCESO TOTAL
CENTRO DE TRANSFUSIÓN
INACTI
VACIÓN
TESTS PRE-
TRANST.
INDICACIÓN
MEDICA
LIBERACION
ADMINISTRACION
MONITORIZAR
EVALUAR
SERVICIO DE TRANSFUSIÓN
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD + IMPLEMENTACIÓN “BUENAS PRÁCTICAS MANUFACTURACIÓN” (GMP)
LEGISLACIÓNVIGENTE
PRINCIPIOSDEBENEFICIENCIA
YNOMALEFICIENCIA
FORMACIÓN CONTINUADA + SISTEMA DE HEMOVIGILANCIA
DE BRAZO A BRAZO/DE VENA A VENA/DE CORAZÓN A CORAZÓN
Dr. García-Erce ®

INDICACIÓN
TRANSFUSIÓN

Reacciones patológicas que pueden que no sean evitables
Probable o posiblemente prevenibles con la mejora
de la práctica y la monitorización
Eventos adversos causados
por errores

Fallecimientos
Modificado García Erce JA et al. NATA 2014
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
TOTAL
2006-13
ABO Hemolytic
Reaction 1 3 1 0 2 1 1 0 9
no ABO Hemolytic
Reaction 0 0 1 1 0 1 1 1 5
TACO 0 1 0 0 1 0 0 1 3
Bacterial Infection 1 1 1 0 0 0 0 0 3
Allergical Reaction 1 0 0 0 0 0 0 0 1
TRALI 2 2 0 2 1 1 2 2 12
TOTAL 5 7 3 3 4 3 4 4 33

Modficada/Cortesía Prof Muñoz
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Papel de la enfermería en el Patient Blood Management

Optimización
perioperatoria
eritropoyesis
Minimización del
sangrado/
coagulopatía
Tolerancia
a la anemia
postoperatoria
Mejor
resultado
clínico

Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
?

Optimización
de la
eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:

http://www.europe-pbm.eu/about
PBM EUROPA
COMISIÓN EUROPEA

PBM EUROPA

PBM EUROPA
Aims
Main Tasks
Key messages
The key messages of PBM are:
▪▪ Anaemia and/or bleeding is detrimental for patients
▪▪ Transfusions carry a much bigger hazard ratio than previously realized
▪▪ In hemodynamically stable patients, transfusion should not be the default
response to anaemia and/or bleeding
▪▪ PBM has the potential to prevent and treat anaemia and blood loss, thus
avoids transfusion and therefore improves patient safety and outcomes

Aims
Main Tasks
Key messages
▪▪ Effective PBM can deliver improved patient outcomes through the conservation
and management of patient’s own blood and better management of co-morbidities.
▪▪ Effective PBM optimises appropriate use of the limited donor blood supply.
▪▪ Effective PBM minimises the cost associated with the procurement and delivery of
blood and bloodproducts.
Benefits of effective PBM
PBM EUROPA

BLOOD CONSERVATION
BLOOD MANAGEMENT
PATIENT BLOOD
MANAGEMENTCortesía Dr Quintana
PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE
Papel de la enfermería en el Patient Blood ManagementPATIENT BLOOD MANAGEMENT

https://www.youtube.com/watch?v=8AQxzjvaa4U
https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM

Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

Grupo de Investigación INDOGASTRO
MANEJO DE LA ANEMIA Y DE LA FERROPENIA
EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
sanJORGE
PROTOCOLOS ASISTENCIALES PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN
INTERDISCIPLINAR EN EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES
DIGESTIVOS-ÁMBITO HOSPITALARIO.

GESTIÓN DEL PACIENTE SANGRANTE
sanJORGE
Principios esenciales para evitar la transfusión propuestos en PBM
 Reposición de hierro endovenoso (e.v.)
 Estrategias para reducir el riesgo de sangrado asociado a procedimientos invasivos
 Restricción de volumen en las TSA en todas aquellas circunstancias que lo
permitan.
 Estudio y tratamiento específico de la anemia
 Reversión de la anticoagulación y la antiagregación
 Estudio y tratamiento de la coagulopatía

HIERRO E.V. DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
sanJORGE

Hierro e.v. tras el alta hospitalaria.

Cálculo de la dosis de hierro e.v. para transfundir
sanJORGE
FÓRMULA DE GANZONI
Déficit total de hierro (mg) =
Peso corporal (Kg) x (Hb objetivo [1] – Hb actual) [g/dL] x 2,4 [2]
+ depósito de hierro (mg) [3] .
1. 13 g/dL para menos de 35 kg y 15 g/dL para mas de 35 kg
2. Factor 2,4 = 0,0034 x 0,07 x 10.000, donde
0,0034: contenido de hierro de la hemoglobina (0,34%)
0,07: volumen sanguíneo 70 mL / kg de peso corporal = 7% de peso corporal
10.000: factor de conversión 1 g/dL = 1.000 mg/L.
3. 500 mg si el peso es mayor de 35 kg o 15 mg/kg si el peso es menor de 35 kg.
INCONVENIENTES:
1. Infraestima la cantidad de hierro en casos de sangrado agudo.
2. Solo es fiable en casos de déficit ferropénico puro, no en anemias mixtas, donde parte de la
anemia se debe a otros motivos (exceso de reposición y sobrecarga).

CALCULO SENCILLO DE LA DOSIS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE HIERRO E.V.
EN FUNCIÓN DEL PESO Y DE LA HEMOGLOBINA
Peso: 35-70 kg Peso ≥ 70 kg
Hb ≥ 10 g/dL 1000 mg
(monodosis)
1.500 mg
(dos dosis: 1000 mg + 500 mg)
Hb <10 g/dL 1.500 mg
(dos dosis: 1000 mg + 500 mg)
2000 mg
(dos dosis : 1000 + 1000 mg)
Cálculo de la dosis de hierro e.v. para transfundir (II)
sanJORGE

Dosificación del hierro e.v. según niveles de Hb (g/dL)
sanJORGE

Cálculo de la dosis de hierro e.v. para transfundir (II)
sanJORGE

 Sangrado activo
 Inestabilidad hemodinámica
 Descompensación grave de comorbilidades previas.
SI Procedencia consulta externa.
Sala de hospitalización
convencional
¿ Criterios de alta ?
[Criterios de Rockall]
NO SI
Boxes de
Urgencias
Hospital de día
NO SI
• Tras estabilización
• Evitar transfusión simultánea
de concentrados de hematíes
• Si requerimientos ≥ 1000 mg y
previsión de estancia < 6 días:
valorar perfusión de la dosis
total el día del alta.
Localización del paciente para la transfusión del hierro e.v.
sanJORGE

Características de los hierros e.v. en España
sanJORGE
HIERRO SACAROSA
HIERRO
DEXTRANO de bajo
peso molecular
CARBOXIMALTOSA DE
HIERRO
HIERRO ISOMALTOSIDO
1000
Marca comercial Venofer®, Feriv® CosmoFer® Ferinject® Monoferro®
Indicación Déficit de hierro Déficit de hierro Déficit de hierro Déficit de hierro
Máx. dosis de
hierro en una
INFUSIÓN
200 mg 20 mg/kg de p.c 1000 mg 20 mg/Kg de p.c
TIEMPO adm. de
la DOSIS MÁX.
INFUSIÓN
30 min 4-6 horas 15 min
≤1000 mg: >15 min
> 1000 mg: ≥30 min
Máx. dosis de
hierro en
INYECCIÓN
200 mg
(3 veces /sem)
200 mg
(3 veces/sem)
1000 mg
(1 vez /sem)
500 mg
(hasta 3 veces/sem)
Nº visitas al hosp.
para adm.1000mg
5
1 en infusión /
5 en inyección
1
1 en infusión/
2 en inyección
Uso
niños/adolescentes
No recomendado
en niños
Sí (≥ 14 años) Sí (≥ 14 años) No recomendado en niños

Efectos adversos
sanJORGE
EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA ADMINISTRACIÓN DE HIERRO EV
 Náuseas
 Cefalea
 Mareo
 Hipertensión
 Rash cutáneo
 Reacciones en el punto de inyección
 Hipofosfatemia
 Aumento de ALT
 Reacciones de hipersensibilidad (reacción anafilactoide: rara)*
Una reacción adversa se considera rara cuando su frecuencia se sitúa en un rango entre 0,01-0,001%.
La Agencia Española del medicamento y productos sanitarios establece recomendaciones ante la
aparición de reacciones de hipersensibilidad potencialmente graves durante o tras la inyección de
hierro endovenoso.

Actuación ante efectos adversos
sanJORGE

sanJORGE
LOCAL
 Limitado a centros hospitalarios en las condiciones de seguridad señaladas en el
protocolo.
 Manejo de efectos adversos
 Ubicación del paciente
 Actuación de enfermería

sanJORGE
PERSONAL
 Su carácter multidisciplinar puede implicar a facultativos de diversas
especialidades:
 Servicio de Hematología y Unidad de Transfusión.
 Médicos del Servicio de Urgencias
 Especialistas en Aparato Digestivo y Medicina Interna
 Especialistas en Cirugía General y Digestiva
 Médicos intensivistas
 Servicio de Anestesiología y Reanimación.
 Laboratorio de Análisis Clínicos y Bioquímica
 Servicio de Farmacia hospitalaria.
 Enfermera de hospital de día

“The safest blood transfusión is….the one don´t given”

EPIGRAPH
“All great work is the fruit of
patience and perseverance,
combined with tenacious
concentration on a subject over a
period of months or years”
Dr Santiago Ramón y Cajal
Navarra-Aragón
Medicine´s Nobel Prize
Please, DONATe and tranfuse WISELY!

Dr. J. A. García-Erce. Papel de la enfermera en la optimización (ahorro) de sangre,

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