Patient Blood Management en UCI

“Patient Blood Management
en el paciente crítico”
COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA
Pamplona (Navarra)
30 de mayo de 2017
Dr José Antonio García-Erce
BANCO DE SANGRE Y TEJIDOS DE NAVARRA.
GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49. IACS
Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”

Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
COORDINADOR Grupo de Trabajo de la SETS “HEMOTERAPIA BASADA EN EL
SENTIDO COMÚN”
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Ex Representante de la SEHH en la ONT
Colaborador del Choosing Wisely en Anestesiología y Reanimación
PBM UCI

Conflictos de interés
PBM UCI

- Dr Manuel Quintana Díaz. Cuidados Intensivos. HU La Paz
- Dr Gabriel Tirado Anglés. UCI.H Royo Villanova. Zaragoza
- Grupo de Trabajo de la SETS “HEMOTERAPIA BASADA EN EL
SENTIDO COMÚN”
- Dr José Antonio Páramo. Hematología. Clínica Universidad
Navarra
- Dr. Manuel Muñoz Gómez. GIEMSA. Universidad Málaga
- Dr. Calixto Sánchez. Servicio Anestesiología. H. Elda (Alicante)
- Sistema Información del MSSSI
Agradecimientos
PBM UCI

6
PATIENT BLOOD MANAGEMENT
EN LAS UNIDADES DE MEDICINA INTENSIVA
Dr. Gabriel Tirado Anglés.
Medicina Intensiva Hospital Royo Villanova Zaragoza

Ley Foral 1/2013, de 30 de enero, por la que se crea y se
regula el Banco de Sangre y Tejidos de Navarra.
Artículo 4.
Objetivos.
El Banco de Sangre y Tejidos de Navarra tiene como objetivos generales:
a) Velar por el cumplimiento del Real Decreto 1088/2005,…
d) Conseguir la autosuficiencia de sangre y hemoderivados en Navarra.
f) Promover la disminución de la exposición a sangre homóloga y
hemoderivados, actualizando y divulgando recomendaciones de uso e
indicaciones y potenciando otras alternativas a la transfusión, incluyendo
todas las modalidades de autotransfusión.
j) Promover programas de formación del personal del Banco de Sangre y Tejidos
de Navarra, de carácter continuo, que incluirán programas de buenas prácticas.
INTRODUCCIÓNLEGISLACIÓN

Ley Foral 1/2013, de 30 de enero, por la que se crea y se
regula el Banco de Sangre y Tejidos de Navarra.
Artículo 5.
Funciones.
1. Como Centro Comunitario de Transfusión desempeñará las funciones
siguientes:
a) Coordinar las actuaciones de los Centros y Servicios en la Red de transfusión
y de células y tejidos humanos de Navarra.
n) Fomentar programas de autotransfusión, ahorro de sangre y esquemas
mínimos de transfusión en todos los centros hospitalarios de la Comunidad.
p) Implantar programas de formación del personal vinculado a la hemoterapia
INTRODUCCIÓNLEGISLACIÓN

Transfusión España (CCAA)(I)
(2015): 32,70
(2016)
39,2

(2015): 4,55
3º
Transfusión España (CCAA)(II)
(2016)
6,5

(2015): 3,96
2º
Transfusión España (CCAA)(III)
(2016)
5,7

Consumo Componentes y Hemoderivados Navarra (I)
2016
0
24341
4124
3491

-40.00
-30.00
-20.00
-10.00
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
2011 2012 2013 2014 2015
Diferencia Tasa Transfusión/1000 hab
Navarra-Estado Español
Dif Plasma Dif Platelets Dif Hematíes
Transfusión España (CCAA)(IV)

Consumo Componentes y Hemoderivados Navarra (II)

0
50
100
150
200
250
300
350
400
2011 2012 2013 2014 2015
Consumo Albúmina Gr/1000 hab
Consumo nacional Alb (gr/1000 hab)
Consumo Navarra Alb (gr/1000 hab)
0
20
40
60
80
100
120
2011 2012 2013 2014 2015
Consumo InmunoGlobulina G/1000 hab
Consumo nacional Igs (gr/1000 hab)
Consumo Navarra Igs (gr/1000 hab)
Consumo de Hemoderivados (CCAA)(I)

CONSUMO INMUNOGLOBULINA
Total: 2.860.000 g (Año 2014)

Blood Transfus DOI 10.2450/2016.0324-15
variabilidad en la indicación transfusional
Transfusiones en los Servicios de Urgencias
PBM UCI

NO-ADECUACIÓN POR TIPO
* Evaluación por cada uno de los grupos y análisis de concordancia
HEMATÍES PLAQUETASPLASMA
Transfusiones en los Servicios de Urgencias
variabilidad en la indicación transfusional
Cortesía Dr Quintana
PBM UCI

Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin 2007
Shander, Farmer y Hoffman, Oncologist 2011
 Costes de producción y administración elevados (350€)
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación (1/16.000)
 Daño pulmonar (TRALI) (1/5000)
 Sobrecarga de fluidos (TACO) (1/100)
 Recidiva de cáncer (TRIM)
 Infección postoperatoria (TRIM)
 Prolongación de la estancia
 Dudosa eficacia
 Legislación vigente
PBM UCI
MOTIVOS PARA REDUCIR LA TRANSFUSIÓN

TRANSFUSIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO
The findings of the 1998 meta-analysis were confirmed, with small variations in some
estimates. Identification of 237 references. Thirty-six studies on 12,127 patients were
included: 23 showed a detrimental effect of PBT; 22 used also multivariable analyses,
and 14 found PBT to be an independent prognostic factor.
Pooled estimates of PBT effect on colorectal cancer recurrence yielded overall
OR of 1.42 (95% CI, 1.20 to 1.67) against transfused patients in randomized
controlled studies.
Stratified meta-analyses confirmed these findings, also when stratifying patients by site
and stage of disease. The PBT effect was observed regardless of timing, type, and in a
dose-related fashion, although heterogeneity was detected. Data on surgical techniques
was not available for further analysis.
PBM UCI

Reacciones patológicas que pueden que no sean evitables
Probable o posiblemente prevenibles con la mejora
de la práctica y la monitorización
Eventos adversos causados
por errores
RIESGOS TRANSFUSIÓN
PBM UCI

PBM UCI
Carson JL. et al. Red blood cell transfusion:
a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58.
Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.
Risk is depicted on a logarithmic scale.

PBM UCI
Anestesiology 2015

Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and
Transfusion
Período 2009-2013: 190 fallecimientos documentados
2009: 44; ’10: 40; ’11: 30; ’12: 38; y ’13: 38
72 45
PBM UCI

Fallecimientos
Modificado García Erce JA et al. NATA 2014
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
TOTAL
2006-13
ABO Hemolytic
Reaction 1 3 1 0 2 1 1 0 9
no ABO Hemolytic
Reaction 0 0 1 1 0 1 1 1 5
TACO 0 1 0 0 1 0 0 1 3
Bacterial Infection 1 1 1 0 0 0 0 0 3
Allergical Reaction 1 0 0 0 0 0 0 0 1
TRALI 2 2 0 2 1 1 2 2 12
TOTAL 5 7 3 3 4 3 4 4 33
PBM UCI

12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative therapies
and have the right to accept or refuse the procedure. Any
valid advance directive should be respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
Legislación vigente
PBM UCI

To promote improvements in the quality of the clinical
transfusion process, which is defined as:
Transfusion of the right unit of blood to the right
patient at the right time, and in the right condition
and according to appropriate guidelines.
A chain of integrated events that begins with a correct
decision that the patient needs blood and ends with an
assessment of the clinical outcome of the transfusion. Its
goal is to achieve optimal use of blood.
2010
PBM UCI

The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of
donated human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010
PBM UCI

PBM UCI
Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a
menudo de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados
como en los países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los
errores de transfusión comprometerán gravemente la seguridad
exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones
transfusionales graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de
productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM UCI
It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be
achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding
the needs for transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers
and clinicians are important in prevention, early diagnosis and
treatment of diseases/conditions that could lead to the need for
blood transfusion.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it
can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention,
it may result in acute or delayed complications and carries the risk of
transmission of infectious agents.

PBM UCI
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
Aumentodelriesgo

N: 31,857 pacientes del “American College of Surgeons 2007-2009 National Surgery Quality
Imporovenment Program”. Database prospectiva multicéntrica (>250) EE.UU.
PBM UCI

PBM UCI
Anemia* Pacientes
N (%)
Mortalidad
OR (IC 95%)
Morbilidad**
OR (IC 95%)
No-anémicos 158196 (69.4) 1 1
Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)
Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)
Moderado - grave 11359 (5.0) 1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)
Total: 227425 pacientes
* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.
** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications,
sepsis or deep venous thrombosis (30d postOP).
© Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz

PBM UCI

Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
?
PBM UCI

Optimización
perioperatoria
eritropoyesis
Minimización del
sangrado/
coagulopatía
Tolerancia
a la anemia
postoperatoria
Mejor
resultado
clínico
Cortesía Prof Muñoz
NECESIDAD PATIENT BLOOD MANAGEMENT
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
PBM UCI

https://www.youtube.com/watch?v=8AQxzjvaa4U
https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM
PBM UCI

PBM UCI
BLOOD CONSERVATION
BLOOD MANAGEMENT
PATIENT BLOOD
MANAGEMENTCortesía Dr Quintana
PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE

Optimización
de la
eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
PBM UCI

PBM UCI

http://www.europe-pbm.eu/about
PBM EUROPA
PBM UCI

Patient Blood Management Bundles to facilitate implementation
Transfusion Medicine Reviews (2016)
Meybohm Patrick, Richards Toby, Isbister James, Hofmann Axel, Shander Aryeh, Goodnough Lawrence Tim,
Muñoz Manuel, Gombotz Hans, Weber Christian Friedrich, Choorapoikayil Suma, Spahn Donat, Zacharowski Kai.
BUNDLES
107 MEDIDAS

SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.
PBM UCI

Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
• Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
• Refractariedad al tratamiento específico
• La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria
PBM UCI

CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
PBM UCI

NEJM 1 Octubre 2014
998 pacientes críticos en shock séptico.
Estrategia transfusión restrictiva: No diferencia en mortalidad
Hb 7 g/dL : evidencia nuevo umbral transfusional
PBM UCI

NEJM 1 Octubre 2014
PBM UCI

First Recommendation
The AABB recommends a restrictive RBC transfusion threshold
in which the transfusion is not indicated until the Hb level is
7g/dL for hospitalized adult patients who are hemodynamically
stable, including critically ill patients, rather than a liberal
threshold when the Hb level is 10g/dL (strong recommendation,
moderate quality evidence).
For patients undergoing orthopedic surgery or cardiac surgery
and those with preexisting cardiovascular disease, the AABB
recommends a restrictive RBC transfusion threshold (Hb level
of 8g/dL) (strong recommendation,moderate quality evidence).
The restrictive Hb transfusion threshold of 7 g/dL is likely comparable with 8 g/dL, but
RCT evidence is not available for all patient categories.
PBM UCI

“The safest blood transfusión is….the one don´t given”
Please!, DO SOMETHING! TREAT THE ANAEMIA WISE AND NICELY!

Transfusion of the
RIGHT blood to the
RIGHT patient at the
RIGHT time.
EVITAR LA TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES

ANTES DE TRANSFUNDIR CONSIDERAR FACTORES
ESPECIFICOS:
PBM “INDIVIDUAL”
• Presencia de Sangrado activo
• Hemoglobina
• Diagnóstico, Comorbilidad, ¿Cardiopatía isquémica, SNC?
• Factores fisiológicos : Oxigenación, Hemodinámica

LA TRANSFUSIÓN ES:
• Un factor de riesgo independiente de aumento de
la MORBILIDAD, MORTALIDAD y ESTANCIA
hospitalaria
• Sus potenciales daños son DOSIS DEPENDIENTES
• Un TRASPLANTE de un tejido vivo

Dr Wilco Peul. The Choosing Wisely; Dutch Way of Evaluation

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
CONCENTRADOS DE HEMATÍES PBM UCI

PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN PBM UCI

• TRANSFUNDE 1 UNIDAD en el PACIENTE SIN HEMORRAGIA
ACTIVA
• REEVALUA DE NUEVO AL PACIENTE ANTES DE TRANSFUNDIR
OTRA
• CADA UNIDAD ES UNA DECISIÓN CLINICA INDEPENDIENTE
• BASA TUS DECISIONES EN LA CLINICA, NO SOLO EN LA Hb

SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spaniard PBM
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.
PBM UCI

ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Preoperatorio
PBM UCI

"Whenever clinically feasible, patients undergoing elective surgery
with a high risk of severe postoperative anaemia should have their
haemoglobin level and iron status tested, preferably at least 28
days before the surgical procedure. For patients >60 yr old,
vitamin B12 and folic acid should also be measured".
PBM UCI

Detectar la anemia
Identificar la causa que la provoca y tratarla.
Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al.
JAMA. 2002;288(12):1499-1507.
Pacientes Anémicos al ingreso 63 %
Antec. Anemia Crónica al ingreso 13 %

INGRESO CORTE ALTA
66,5
88,1 88,8
Antecedente Anemia Crónica al Ingreso: 13,4%
449 PACIENTES
5 UCIs
ESTUDIO
EXUS
ANemia y EXtracciones sanguíneas en UCIs

Postoperatorio
PBM UCI

20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!
IRON BLOCK!
IRON GIVEN!!!
PBM UCI

“EVITAR EL VAMPIRISMO”
PBM UCI

NEJM 1986
Vampirism in the Intensive Care Unit:
A routine practice?

JAMA 2002; 288:1499-1507
A routine practice?

A routine practice?

A routine practice?
A.M. Ayuso-Alvarez1, J.A. García Erce2, S. Gómez-Ramírez3, A. Sarria4, M.
Muñoz3, M. Quintana Díaz1,5
1Intensive Medicine Service, University Hospital La Paz, Madrid; 2Blood and Tissue
Bank of Navarra, Pamplona; 3Perioperative Transfusion Medicine, University of
Málaga, Málaga; 4National Health School, University of Alcalá (REDISSEC), Alcalá de
Henares; 5Department of Medicine, Autonomous University, Madrid (Spain).

ESTUDIO
EXUS
ANemia y EXtracciones sanguíneas en UCIs
p 0,001p 0,001

Results.
No anemia Mild
anemia
Moderate
anemia
Severe
anaemia
All
patients
p
Patients, n 196 213 118 34 561 ---
Admission Hb (g/dL) 14.2 11.2 9.3 6.9 11.5 <0.001
Phlebotomy (mL/day) 31 33 30 32 31 0.468
Surgery, n (%) 66 (34) 88 (41) 47 (40) 9 (27) 244 (38) 0.212
Transfusion, n (%) 42 (21) 85 (40) 69 (58) 30 (88) 260 (40) <0.001
RBCT (units/patient) 1.6 1.6 3.0 5.2 2.1 <0.001
ICU stay (days) 21 21 20 22 21 0.916
Discharge Hb (g/dL) 10.5 9.3 8.1 9.0 9.4 <0.001
D Hb (g/dL) -3.0 -1.5 0.1 2.1 -1.5 <0.001
A routine practice?

Results: Anaemia at Admission
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Extracted Vol/day % Transfused RCC Unit
No anaemia Slight Moderate Severe
p:0,468
p<0.001
p<0.001
0
1
2
3
4
5
6
RCC Unit
No anaemia Slight Moderate Severe
A routine practice?

Results: Anaemia evolution
35
17
9
38
30
34
21
44 50
6 11 7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lngreso(%) Corte(%) Alta (%)
Sin Anemia Leve Moderada Grave
CUT POINT (%) DISCHARGE (%)ADMISSION (%)
Hb 8-10 g/dL
Hb < 8 g/dL
10-12 g/dL
>12 g/dL
A routine practice?

Results.
Adjusting for Hb at admission, a linear relationship between the extracted
volume / day and the Hb at the discharge (R2 = 0.25, p <0.001) was observed
and on the day of the cut (R2 = 0.43, p <0.001).
Discharged Hb
level
Admission-Discharge Hb
difference
R p R p
ICU admission Hb 0,33 <0,001 -0,67 <0,001
Total extracted mL -0,01 0,007 -0,01 0,007
RCC Transfused (n) -0,022 0,160 -0,022 0,160
With no significant relationship to the number of transfused concentrates.
A routine practice?
PEARSON´S MULTILATERAL CORRELATION

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
ANALÍTICAS/EXTRACCIONES PBM UCI

No solicitar analíticas de forma rutinaria
MINIMIZANDO LAS PERDIDAS SANGUÍNEAS

117
Antes de pedir una PRUEBA decide lo que harás si el RESULTADO es:
A) POSITIVO
B) NEGATIVO
Si ambas RESPUESTAS coinciden, NO PIDAS LA PRUEBA
AFORISMO DE COCHRANE

EVIDENCIA 1A
RECUPERACIÓN INTRAOPERATORIA
PBM UCI

PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!
PBM UCI

Gerencia
Hospital
Apoyo
Organización
Compromiso Anestesiólogos GeneralistasHematólogosCirujanos
Liderazgo Coordinador del programa de PBM
Conocimiento Sangrado Alternativas CostesTransfusiónAnemia
Autoridades
Sanitarias
Fondos
Legislación
Sociedades
Medicas
Guías de
práctica
clínica
Consejo
Planificación Implementación Evaluación
PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!
PBM UCI

The goal of minimizing transfusions to limit patient exposure to
adverse reactions is reasonable and practical.
To accomplish this, PATIENT BLOOD MANAGEMENT strategies
are being widely implemented and have been successful in
reducing blood transfusions in tertiary care centers.
The principles of PATIENT BLOOD MANAGEMENT are based on
the three pillars concept: optimizing preoperative
erythropoiesis, reducing operative blood loss, and harnessing
the patient’s physiological tolerance of anemia.
Anesthesiologists should recognize this changing landscape as
we are often on the front lines of blood transfusion.
Anesthesiology 2015; 122: 1-2

EPIGRAPH
“All great work is the fruit of
patience and perseverance,
combined with tenacious
concentration on a subject over a
period of months or years”
Dr Santiago Ramón y Cajal
Navarra-Aragón
Medicine´s Nobel Prize
PBM en fractura de cadera
Please, DONATe and tranfuse WISELY!

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