DerramePleuralCausas

Derrame Pleural
Introducción:
 DEFINICIÓN:
 Es una acumulación patológica de liquido en el espacio pleural
 No es una Enfermedad, si no es el resultado del
desequilibrio entre la formación y la reabsorción del
liquido pleural.
Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

Derrame Pleural
Anatomía:
 Pleura Visceral
 Recubre la superficie del pulmón
 Membrana Semipermeable
 Espacio Pleural
 Espacio virtual
 10 a 20 um ancho
 Liquido Pleural
 Claro, inodoro
 Pleura Parietal
 Reviste la superficie interna caja
torácica, a excepción de la región
hiliar.
 Estomas (2 a 10um)
 Membrana Semipermeable

Derrame Pleural
Anatomía:
 El Liquido Pleural
 Producción 0.1 a 0.2 mL/kg (5-15 ml)
 Tasa Recambio del 11% en 1 hora (0.01ml/kg/hr)
 La absorción es igual a la tasa de formación 0.1mL/kg, pero
puede incrementarse hasta 0.28 mL/kg/hr

Composición y pH normales
Volumen 0,13±0,06 mL/kg
Células
Mesoteliales
Macrófagos
Linfocitos
Neutrófilos
Eritrocitos
1000-5000
0-2%
64-80%
18-36%
10%
0
Proteínas 0,1-0,2 g/dL
LDH <50% del valor del plasma
pH 7,37-7,45
Aspecto Claro, inodoro
Composición y pH normal:

Mecanismos fisiopatológicos
Aumento presión
hidrostática capilar
Falla
cardíaca
Aumento
permeabilidad capilar
Inflamatorias
Infecciosas
Neoplasias
Baja presión en
espacio pleural
Atelectasias
Paquipleuritis
Porcel, J. M., & Light, R. W.(2013). Pleural effusions. Disease-a-month: DM, 59(2), 29-57.
Mecanismo de formación del derrame pleural:

Mecanismos fisiopatológicos
Porcel, J. M., & Light, R. W.(2013). Pleural effusions. Disease-a-month: DM, 59(2), 29-57.
Baja presión
oncótica plasma
Cirrosis
Síndrome nefrótico
Hipoalbuminemia
Disminuye drenaje
linfático
Linfoma
Linfangio-
leiomiomatosis
Lesión del
conducto torácico
Paso desde
cavidad peritoneal
Ascitis
Diálisis peritoneal

Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
 Presentación Cínica
 Asintomático
 Disnea
 Dolor torácico (Dolor pleurítico)
 Tos
 Signos:
 Disminución de ruidos respiratorios.
 Matidez a la percusión.
 Disminución del frémito vocal.

Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
 La disnea, el dolor torácico y las tos son lo tres síntomas
cardinales del Derrame Pleural.
 Disnea:
 Aumento del volumen intratoracico
 Compresión del Pulmón
 Compromiso diafragmático
 Su intensidad esta relacionada con el tamaño del Derrame
Pleural y si su inicio es agudo.
 Con frecuencia paciente con DP masivo presentan Trepopnea
(En decúbito lateral)

Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
 Dolor Torácico:
 El Dolor Pleurítico:
 Localizado
 Aumenta con la respiración profunda y con la tos.
 Irradiar: epigastrio, hipocondrios, región lumbar*
 Dolor se irradia a hombro y región cervical posterior
ipsilateral. Patognomónico de Pleuritis diafragmática.
 Casos de DP secundaria a un mesotelioma el dolor es
continuo en lugar de pleurítico.

Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
 Tos:
 Esta suele ser seca, esporádica y poco intensa.
 La tos relacionada con la enfermedad pleural no tiene un
carácter especifico.

Derrame Pleural
Manifestaciones Radiológicas
 Las radiografía simple de tórax, el ecografía y
la TC son las pruebas que mas e usan para
evaluar un DP.
 Para observarse un DP en una Radiografía de
tórax lateral el volumen tiene que ser
superior a 75 ml
 Para observarse en una Radiografía de tórax
Posterior Anterior se necesita
aproximadamente de 200 a 500 ml.

Derrame Pleural
Manifestaciones Radiológicas
 Radiografía PA de Tórax de un derrame pleural masivo con desplazamiento
del mediastinico (A), y sin desplazamiento (B), obsérvese el luminograma

Derrame Pleural
Estudios de Ecografía
 La ecografía torácica es un procedimiento no invasivo y
de bajo costo.
 Durante la última década se utiliza cada vez mas por
neumólogos, sin embargo a es un estudio subutilizado.
 La Ecografía es el examen de gabinete más sensible para
determinar la presencia de derrame con 100% de
sensibilidad y 99.7 de especifidad.
 Detecta Derrames desde 5ml

Derrame Pleural
Broncoscopía
 La broncoscopia está indicada cuando coexisten
síntomas bronquiales
 Hemoptisis
 Cambios en la tos
 Cambios en la expectoración
 Datos radiológicos como:
 Nódulos
 Masas
 Obstrucción bronquial.

Derrame Pleural
Pleurocentesis:
 Primer Paso para el estudio de derrame pleural,
Salvo en los casos de Insuficiencia cardiaca evidente
 Puede realizarse con seguridad y éxito si la
radiografía de decubito lateral muestra una
opacidad de líquido igual o mayor de 1 cm,
( si se sospecha se Paraneumónico >2cm)
 Esta Puede ser con fines Diagnóstico, (extrayendo 50 a
100cc de liquido)
 Con Fines Terapéuticos; para alivia síntomas, por
compromiso hemodinámico o para evacuar la
infección.
Rodolfo Marquez Martin. Cirugía General para el medico general. Segunda Edicion. 2011, pag 183-185

• Todos los unilaterales del lado izquierdo.
• Unilateral del lado derecho
• No se explica por falla cardíaca.
• Derrame bilateral con disparidad
• No mejora con diuréticos o el manejo de la enfermedad de base.
• Todos los pacientes con neumonía y derrame pleural.
• Sospecha de neoplasia.
• Neoplasia conocida que se presente con derrame pleural.
Indicaciones para estudiar LP:
Derrame Pleural

Derrame Pleural
Aspectos Macroscópicos del liquido Pleural
 Amarillo Pálido: Frecuentemente, sin significado especifico
(Trasudado).
 Rojo (Hemático): Neoplásico, Trauma, TEP
 Purulento (Turbio): Empiema
 Pus: Empiema
 Blanco (Lechoso): Quilotorax, Pseudoquilorax
 Negro: Infección por Hongos (Aspergilosis)
 Amarillo/Verdoso: Artritis Reumatoide
 Verde oscuro: Biliotorax
 Viscoso: Mesotelioma
 Orina: Urinotorax

Derrame Pleural
Estudio del liquido Pleural
 Trasudado: Ultrafiltrados del plasma en la pleura que se forman porque se
alteran las presiones hidrostáticas u oncóticas sistémicas que influyen sobre la
formación o absorción de Liquido Pleural.
 Exudado: Cuando se afectan las superficies pleurales o se incrementa
la permeabilidad capilar local por una inflamación pleural o pulmonar.

Derrame Pleural
Etiología:
 Falla Ventricular Izquierda
 Cirrosis Hepática
 Hipoalbuminemia
 Diálisis Peritoneal
Causas de Derrame Pleural tipo Trasudado
 Causas Frecuente  Causas Menos Frecuente
 Hipotiroidismo
 Síndrome Nefrótico
 Estenosis Mitral
 TEP
 Causas Raras
 Pericarditis Constrictiva
 Urinotórax
 Obstrucción de la Vena
Cava Superior
 Síndrome de Meigs
 Derrame Paraneumonico
 Malignidad
 Tuberculosis
Causas de Derrame Pleural tipo Exudado
 Causas Frecuente  Causas Menos Frecuente
 Infarto Pulmonar
 Artritis Reumatoide
 Enfermedad Autoinmune
 Pancreatitis
 Síndrome Post IAM
 Causas Raras
 Sindrome de las Uñas
Amarillas
 Medicamentoso
 Infecciones Micóticas

Trasudados - Pleura sana• Tratamiento de la enfermedad sistémica.
Falla cardíaca
• NT pro-BNP
Falla renal y
sobrecarga de
volumen
Cirrosis
Síndrome
nefrótico
Hipotiroidismo Urinotórax Fístula de LCR
Yalcin, N. G., et. al. Anatomy and pathophysiology of the pleura and pleural
space. Thoracic surgery clinics, 23(1), 1-10.
Trasudados – Pleura sana:
Derrame Pleural

Neutrofílico
>50% PMN
Paraneumónico
TEP
Pancreatitis
Linfocítico
>50%
mononucleares
Infección Tuberculosis, hongos, virus
Neoplasias
Derrame Pleural
Exudados – Enfermedad pleural:

Exudados
Eosinofílico
>10%
eosinófilos
Neumotórax, hemotórax
Toracentesis repetidas
Neoplasia
Asbestosis
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis
Medicamentos: nitrofurantoína, daptomicina, etc.
Paragonimiasis
Derrame Pleural

Derrame Pleural
Criterios de Light 1972
Relación de Proteínas Séricas / Pleural
>0.5
Relación de DHL del Liquido Pleural y
Séricas >0.6
DHL del liquido Pleural > 2/3 del limite
Superior de la DHL sérica normal
Sensibilidad 95-97% Especificidad 67%

Gradientes
Albúmina
• Albúmina sérica – albúmina LP.
• >1.2g/dL Trasudado.
Proteínas
• Proteínas séricas – proteínas LP.
• >3.1g/dL Trasudado.
Light, R. W.(2013). The Light criteria: the beginning and why they are useful 40 years later. Clinics in chest
medicine, 34(1), 21-26.
Yalcin, N. G., et. al. Anatomy and pathophysiology of the pleura and pleural space. Thoracic surgery clinics,
23(1), 1-10.
Derrame Pleural
Gradientes

Derrame Pleural
Glucosa < 60mg
compatible con:
Med. Clin. N. Am 95(2011):1055-1070
 Derrame paraneumónico complicado
 Neoplasia
 TBC
 Artritis reumatoide
 Hemotorax
 Lupus
PH< 7,2 compatible con:
 Empiema
 Derrame paraneumónico complicado
 TBC
 Neoplasia
 Hemotórax
 Ruptura esofágica
 Artritis reumatoide
 Acidosis sistémica

Derrame Pleural
TB Pulmonar:
Med. Clin. N. Am 95(2011):1055-1070
 Tinción o Cultivo
 ADA (Adenosina desaminasa) >40 UI/l
Enf de Tejido Conectivo
 Glucosa consumida
 ANAs y FR en LP > Plasma

Derrame pleural paraneumónico
• Inflamatorio
• No
complicado
Exudativa
• Invasión
bacteriana
Fibrinopurulenta
• Fibroblastos
Organización

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