El documento aborda el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, diferenciando entre trasudados y exudados, y describiendo las condiciones subyacentes que los causan. Se destacan los métodos de diagnóstico como la toracocentesis y la biopsia pleural, así como el manejo terapéutico de los derrames pleurales, incluyendo la pleurodesis y la quimioterapia en casos malignos. También se menciona la importancia de evaluar las características del líquido pleural para determinar el tratamiento adecuado.

1. Derrame pleural Dr. Edgar Alejandro Mamani Residencia de Medicina Interna - 2007 -

2. Trasudado Alteración de la presión hidrostática. Alteración de la presión oncótica. Hidrostática: mayor presión capilar media (ej.: ICC). Oncótica: cirrosis o síndrome nefrótico.

3. Exudado Lesión o ruptura de las membranas pleurales o del sistema vascular. Aumento de la permeabilidad capilar o disminución del drenaje linfático. Ej.: Tumor en el espacio pleural, infección, cuadros inflamatorios o traumatismos.

4. Diagnóstico A no ser que se CONOZCA CLARAMENTE su origen (ej.:ICC) y el paciente RESPONDA bien al tratamiento, la MAYORIA de los derrames requerirán estudios más completos. (Am Rev Respir Dis 1989;140:257).

5. Diagnóstico Toracocentesis. Biopsia pleural por punción. Otros procedimientos.

6. Diagnóstico Toracocentesis. Biopsia pleural por punción. Otros procedimientos.

7. Toracocentecsis Evaluar la hemostasia. Es segura si en derrame es >10mm en Rx tórax en decúbito lateral. ECO pleura. TAC tórax. Se debe evaluar la etiología según la clínica.

8. Toracocentesis Se deben evaluar los criterios para exudados. Para ser exudado basta UNO SOLO de los criterios. Para ser trasudado no debe tener NINGÚN criterio de exudado.

9. Toracocentesis Los criterios principales son 3 (tres): Relación de proteínas del liquido pleural / proteínas del plasma mayor a 0,5. Relación de LDH pleural / LDH plasma mayor a 0,6. LDH pleural 2/3 por sobre el valor normal de LDH plasmática.

10. Toracocentesis Otros criterios de exudado son: Colesterol pleural > 45mg/dl. Relación albúmina sérica y pleural <1,2g/dl. Cociente bilirrubina pleural y serica mayor que 0,6. (Chest 1997;111;970).

11. Toracocentesis Los derrames paraneumónicos son exudados secundarios a infecciones pulmonares. Un empiema es pus en el espacio pleural. La glucosa, el pH y la LDH pleural sirven para diferenciar los derrames paraneumónicos complicados e identifican la necesidad de toracostomía. (Light RW. Pleural Diseases. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995).

12. Toracocentesis Otros estudios: Hemotorax: relación hematocrito pleural y hematocrito sangre > 0,5. (Tumor, TEP o Traumatismo). Acidez: pH menor a 7,3. (Empiema, TBC, Neoplasia, vasculopatía del tejido conectivo, ruptura esofágica.

13. Toracocentesis Glucosa: <40mg/dl. (Empiema, artritis reumatoidea, TBC o neoplasias). Eosinofilia: >10% de leucocitos. (hemotórax, neumotórax, infección micótica o parasitaria, fármacos y neoplasias. Amilasa: elevada. (pancreatitis, seudoquiste pancreático, IR, neoplasia, ruptura esofágica o embarazo ectópico.

14. Toracocentesis Triglicéridos: >110mg/dl. (quilotorax por ruptura de conducto torácico por traumatismo, cirugía o neoplasia (linfoma)). Citología: 60% de positividad si es maligno con bolsa heparinizada y gran volumen.

15. Diagnóstico Toracocentesis. Biopsia pleural por punción. Otros procedimientos.

16. Biopsia pleural por punción Cuando no se llega al diagnóstico de un exudado. A la TBC le agrega de 20-25% a 90% de rendimiento. También a la citología para malignidad.

17. Diagnóstico Toracocentesis. Biopsia pleural por punción. Otros procedimientos.

18. Otros procedimientos Si falla lo anterior se deben realizar biopsias de otras zonas afectadas.(ej.: tumor mediastínico o pulmonar). Toracoscopía diagnóstica. Investigar TEP.

19. Tratamiento Derrames pleurales sintomáticos: Necesitan la extracción de grandes volúmenes. Pueden dar edema pulmonar por reexpansión (> 1 litro). Si son frecuentes o reiteradas se debe plantear TEMPRANAMENTE el tubo de drenaje y la pleurodesis.

20. Tratamiento Derrames paraneumónicos y empiema: Depende del tamaño, macroscopía, bioquímica, y tabicamientos. (Chest 1995;108:299). <10mm asintomático, nada. >10mm sintomático, toracocentesis como mínimo.

21. Paraneumonico típico

22. Paraneumonico complicado limite

23. Paraneumonico complicado simple

24. Paraneumonico complicado complejo

25. Empiema simple

26. Empiema complejo

27. Fuente

28. Tratamiento Derrames pleurales malignos: Toracocentesis terapeutica. Pleurodesis química. Pleurectomía o abración pleural. Quimioterapia y radioterapia mediastínica. (Clin Chest Med 1993;14:189).

29. Tratamiento Toracocentesis terapéutica: En agudo con disnea. Si es lento se repite.

30. Tratamiento Pleurodesis química: Si recidiva la toracocentesis. El talco es el más eficaz y menos costoso, sobre todo para malignos pH<7,30 (Chest 1998;113:1007). Pero requiere toracoscopía y anestesia general.

31. Tratamiento Pleurodesis química (continúa): Se puede usar doxiciclina o minociclina “bed-side”, y repetir a las 48hs si el debito en 24hs es >100ml. La lidocaina con el fármaco mejora las molestias (Ann Intern Med 1994;120:56).

32. Tratamiento Pleurectomía o abración pleural: Requiere toracotomía. Se usa si la pleurodesis fue ineficaz.

33. Tratamiento Quimioterapia y radioterapia mediastínica: Útil en los tumores sensibles (linfoma, carcinoma broncógeno de células pequeñas). Poco útil en tumores metastásicos.

34. Tratamiento Para algunos pacientes puede ser apropiada LA OBSERVACIÓN sin intervenciones invasivas.

35. Y para terminar como siempre… No se olviden de la diferencia entre: INFORMACIÓN. CONCIMIENTO. SABIDURIA. Dijo Woody Allen: “ El sexo es lo más divertido que se puede hacer sin reir”.

36. Gracias… Hasta la próxima…