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- 1. EVC HEMORRAGICO Hospital General de Zona no.4 IMSS Especialidad: Urgencias Médico- quirúrgicas R2. Rosario Rivera Cruz R1. Liliana Arias Zapién R1.Jesús Alberto Pech Costantino
- 2. CASO CLÍNICO
- 3. Masculino de 42 años. Motivo de consulta: Referido de UMF por presentar deterioro de estado de alerta. Antecedentes patológicos: EVC HEMORRAGICO con secuelas (desviación de comisura labial a la izquierda), se desconoce el tiempo. HAS con mal apego al tratamiento, de larga duración. Consumo de sustancias como cocaína y alcoholismo desde hace 20 años. 3
- 4. Padecimiento actual: Refiere familiar mas de 5 días con consumo de bebidas alcoholizantes fermentadas y cocaína. El día de hoy se encuentra realizando actividad física, donde sufre sincope, con posterior estado de alerta , motivo por el cual es llevado a UMF donde se observa TA de 197/110 mmHg DXTX 103 MG/DL , por lo que se indica 10 mg de Nifedipino vo, Furosemide 40 mg, sin embargo no mejora estado de alerta por lo que es traído a la unidad 4
- 5. A su llegada : TA 131/ 92 MMHG FC 110 X FR 20 X SAT 98% FIO2 21% T 37 Se recibe paciente en camilla con : Respuesta ocular responden al dolor. Sonidos incomprensibles Respuesta motora al dolor 5
- 6. Se pasa a aérea de choque, se monitoriza, se realiza secuencia se intubación rápida con: Midazolam 10 mg iv Propofol 15 mg iv Cisatracurio 10 mg iv Se intuba al tercer intento, con TOT N8. 6 Reporte de TAC SC Lesión hiperdensa irregular, supratentorial, a nivel de núcleos basales. HIP 91x33x35 mm = 42 cc Involucra lóbulo parietotemporal derecho. Efecto de masa y desplaza línea media 9 mm Irrumpe ventrículo derecho.
- 7. TP 10 TTP 36 INR 0.9 LC 21 NO 74 HB 18 HTO 51 PLAQ 256 7 GLUC 450 CREAT 1.17 BUN 11 UREA 23 NA 133 K 2.6 CL 91 PH 7.39 PCO2 38 PO2 101 HCO3 20 EB-6 Sedación Analgesia Cristaloides VMI NCX: Cranectomia descompresiva y drenaje (24.07.22) Mal pronostico Alta mortalidad
- 8. Abordaje ACLS 1/3/20XX EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 8 Identificación y evaluación rápida Traslado rápido con notificación de llegada
- 9. EVC Hemorrágico 1/3/20XX EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 9 13% de ACV aparece cuando un vaso sanguíneo del cerebro se rompe súbitamente en el tejido circundante. Contraindicadp tratamiento fibrinolítico, evitar anticoagulantes.
- 10. Objetivo 1/3/20XX EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 10 Reducir al máximo la lesión cerebral aguda y maximizar la recuperación del paciente.
- 11. Actividades a realizar en Urgencias 1/3/20XX EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 11 Detección Despacho Derivación Determinación Datos Decisión Dispositivo Disposición
- 12. Tiempos 1/3/20XX EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 12 1. Evaluación general inmediata por el equipo. 10 minutos 2. Evaluación neurológica por el equipo y realización de una TAC. 25 minutos 3. Interpretación de TAC 4. Inicio tratamiento fibrinolítico. 3 horas 5. Tiempo puerta-ingreso. 3 horas “Tiempo es cerebro”
- 13. 1/3/20XX EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 13
- 14. EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 1/3/20XX 14
- 15. 1/3/20XX EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 15 1.Evaluar los principios básicos 2.Administrar oxígeno 3. Establecer acceso IV 4. Glucosa 5. Realizar evaluación neurológica 6. Aviso al equipo 7. Solicitar TAC 8. EKG -Soporte de vía aérea -Oxigenación -Ventilación SS 0.9% para mantener volumen intravascular 75 ml/hora
- 16. Indicaciones para iniciar ventilación mecánica Insuficiencia Respiratoria • Tipo 1 - Hipoxémica • Tipo 2 - Hipercápnica Indicaciones para la protección de la vía aérea • TCE severo • Trauma facial Indicaciones neurológicas • Glasgow inicial < 8 puntos • Disminución 2 pts del Glasgow inicial Manual básico VENTILACIÓN MECANICA PARA AREAS CRÍTICAS. Primera edición 2019 ISBN 978-607-7566-55-7
- 17. SIR. 1. Planificación y preparación 2. Pre-Oxigenación 3. Pre-Tratamiento 4. Parálisis neuromuscular & Inducción 5. Posición y protección del paciente 6. Procedimiento de intubación 7. Post-intubation care 7 p Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32
- 18. 1. Planificación y preparación Evaluación del paciente • Vía Aérea difícil. Anatómicamente y Fisiológicamente Informar al paciente del procedimiento • Consentimiento informado Plan • A. Laringoscopia normal • B. Video laringoscopia. • C. Cricotomía / Intubación retrograda Preparación SOAPME Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32
- 19. Suction & Oxygen • 2 laringoscopios, guias, tubo ET, fijación • Equipo en caso de vía aérea difícil Airway • Adecuado acceso IV / Fármacos SIR Pharmacology Pulsioximetro, Presión sanguínea (c/2 min), Capnografia, EKG Monitoreo Equipo de protección personal grado III, Equipo de reanimación Equipment SOAPME Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32
- 20. EVALUACION DEL PACIENTE L - Look externally E - Evaluate the 3-3-2 M - Mallampati O - Obstruction of the airway N - Neck mobility Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32
- 21. Anatómico
- 22. 2.Pre-oxigenación Durante 3- 5 minutos, se buscará FiO2 lo más cercano al 100%, esto permite mantener al paciente de 3- 8 min en apnea sin hipoxémia Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32
- 23. 3. Pretratamiento Midazolam Fentanilo Atropina Lidocaína Familia Benzodiazepina GABA agonista Opioide Antagonista muscarínico parasimpático Dosis carga Pre - medicación (1 – 2 mg) Inducción (0.1 – 0.3 mg/kg) 0.5 µg/kg 0.01 – 0.02 mg/kg 1 - 1.5 mg/kg Inicio de Acción > 2 min < 30 seg 2 – 16 minutos 45 – 90 seg Vida media 1 – 4 hrs 30 – 50 min 2 – 3 hrs 7 – 30 min Efectos adversos Depresión respiratoria Tórax leñoso Taquicardia Stolling J, et all. Annals of Pharmacotherapy 2013 Vol 48 (1), 652 – 76. Rapid Sequence Intubation Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32
- 24. Tiopental Propofol Etomidato Ketamina Diazepam Familia Barbitúrico Agonista GABA Agonista GABA Sedante hipnótico Antagonista NMDA Benzodiacepina Inhibe GABA Dosis carga 3 – 5 mg/kg 1 – 3 mg/kg (1.5 mg/kg) 0.3 mg/kg 1 - 2 mg/kg (1.5 mg/kg) 0.2 – 0.4 mg/kg Inicio de acción 15 – 30 seg 15 – 45 seg 15 – 45 seg 30 seg 60 – 90 seg Vida media 5 – 10 min 3 – 12 min 5 – 15 min 30 – 90 min Efectos adversos Poca disponibilidad Hipotensión Taquicardia Hipotensión Bradicardia Flebitis Insuficiencia suprarrenal Ataxia Retención urinaria Visión borrosa 4. INDUCCIÓN Y PARÁLISIS NEUROMUSCULAR Stolling J, et all. Annals of Pharmacotherapy 2013 Vol 48 (1), 652 – 76. Rapid Sequence Intubation Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32
- 26. Succinilcolina Rocuronio Vecuronio Familia Despolariza NMB No despolarizante NMB No despolarizante NMB Dosis carga 1 - 2 mg/kg (1.5 mg/kg) 1.2 mg/kg 0.1 – 0.2 mg/kg Inicio acción 15 - 45 seg 45 - 60 seg 2 – 4 min Vida media 3 – 6 min 30 – 60 min 20 – 60 min Efectos adversos Aumento PIC Hipertermia maligna Hipercalemia Intubación potencialmente prolongada Stolling J, et all. Annals of Pharmacotherapy 2013 Vol 48 (1), 652 – 76. Rapid Sequence Intubation Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32
- 28. Paciente Neurocrítico Pretratamiento (Analgesia) Fentanilo (0.5 a 1 µg/kg) Lidocaína (1 mg/Kg) Inducción Normotenso - hipotenso Etomidato (0.1 – 0.3 mg/kg) Inducción hipertenso Propofol (1 – 2 mg/kg) O Tiopental (3 -5 mg/kg) Parálisis neuromuscular Rocuronio (1 - 1.2 mg/kg) SIR casos especiales Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32
- 29. 5. Posición del paciente y laringoscopia Colocarse a la cabeza del paciente Posición sniffing the morning air Inmovilidad de cuello ante lesión o sospecha de lesión en columna Posición Trendelenburg si se aprecia regurgitación Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32
- 30. 6. Comprobación de tubo endotraqueal Observación. Columna de vapor y elevación tórax Auscultación Capnografía USG. Tubo Orotraqueal 2cm arriba de la carina en Rx Torax Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32 Ross, W. & Ellard, L. Rapid Sequence Induction. ATOTW 331. 24 May 2016
- 31. 7. Cuidados post-entubación SO2 > 90% Capnografia TA adecuada Tratar enfermedad de base Adecuada sedoannalgesia VM con protección alveolar Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32
- 32. Escala para valorar de sedación Escala de Sedación RASS 4 Combativo Ansioso y violento 3 Muy Agitado Agresivo, se retira tubos y catéteres 2 Agitado Movimientos frecuentes, asincronía con ventilador 1 Ansioso Inquieto sin conducta violenta ni movimientos excesivos 0 Alerta y tranquilo -1 Somnoliento Despierta con la voz, mantiene contacto visual > 10 seg. -2 Sedación ligera Despierta con la voz, mantiene contacto visual < 10 seg. -3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular a la llamada, no seguimiento con mirada -4 Sedación profunda Sin respuesta a la llamada, pero abre los ojos ante estímulos físicos -5 Sedación muy profunda No responde a la voz o al estimulo físico Zamarrom E. et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, Secuencia de inducción rápida en paciente cítico 2020;20(1):23 - 32
- 33. Metas en el paciente neurocritico 1/3/20XX EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 33
- 34. 1/3/20XX EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 34
- 35. 35
- 36. 1/3/20XX EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 36
- 37. 1/3/20XX EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 37
Notas del editor
- Indicaciones para protección de la vía Aérea Apnea Obstrucción de la vía aérea Deterioro neurológico que condiciones hipoxia o hipoventilación Alta probabilidad de obstrucción o falla ventilatoria TCE severo Trauma facial con compromiso o sospecha de compromiso de la vía aérea Trauma cervical con compromiso o sospecha de compromiso de la vía aérea Quemadura de la vía aérea o sospecha de la misma Ciruguia IOT por fármacos Tórax inestable Crisis miastenica / Guillain-Barré Intoxicaciones Angina Ludwig
- Se debe Informar al paciente del procedimiento Evaluación del paciente. Anticipar dificultad de la vía aérea y establecer planes de oxigenación antes de SIR es esencial Vía aérea difícil (Anatómica y/o Fisiológica). En ella un anestesiólogo entrenado, experimentara dificultad para ventilación con mascarilla facial, intubación endotraqueal o ambas Plan A, B, C Laringoscopia normal Video laringoscopia Cricotomia o intubación retrograda
- SOAPME Suction Oxygen Airway (Vía aérea) 2 laringoscopios, guías de tubo ET, tubo ET, Fijación, dispositivos para suplemento de oxígeno, Ventilador mecánico Considerar vía aérea difícil Mascarilla laríngea, Videolaringoscopio, equipo de cricotomÍa Pharmacology Adecuado acceso venoso con flujo continuo, drogas SIR, Vasopresores, Monitoring (Monitoreo) Pulsioximetro, Presión sanguínea (c/2 min), Capnografia, EKG Equipment Equipo de protección personal grado III, Equipo de reanimación
- Look externally Evaluate the 3-3-2 Mallampati Obstruction of the airway Neck mobility
- Durante 3- 5 minutos, se buscará FiO2 lo más cercano al 100%, esto permite mantener al paciente de 3- 8 min en apnea sin hipoxémia Evitar ventilación con presión positiva, a menos que el paciente se encuentre en paro respiratorio ya que aumenta el riesgo de regurgitación y vomitos
- Verificar y asegurar 2 accesos IV, con fluidos a 500ml para asegurar la adecuada distribución de los medicamentos Propiedades de los fármacos de la SIR: Inicio de acción rápida Corta duración de la acción Efectos hemodinámicos y adversos mínimos Reversión rápida Midazolam. Benzodiacepina de acción rápida GABA Agonista. Inicio de acción de 2 a 5 minutos sin completa perdida de conciencia (por lo que no se emplea en secuencia de intubación rápida). Dosis de carga pre - mediación 1 – 2 mg con dosis menores en ancianos y dosis mayores en obesos Dosis de carga inducción 0.1 – 0.3 mg/kg Fentanilo. Opioide, dosis Carga 1-3 µg/kg 3.5 min adecuada analgesia Efectos adversos. Depresión respiratoria, tórax leñoso secundario a largas dosis el cual es casi imposible de ventilar Atropina. Antagonista de los receptores muscarínicos del SN parasimpático. Dosis 0.01 mg/kg en adulto El proceso de intubación puede estimular la respuesta vagal (riesgo de desarrollar bradicardias) Emplear se algún fármaco (Lidocaína / Fentanilo) induce bradicardia o el paciente se presenta con bradicardia inestable Principal efecto adverso es la taquicardia Lidocaína. Pobre efecto analgésico. Dosis de 1.5 mg/kg Pacientes con sospecha o presencia de Hipertensión intracraneal (Bajo tratamiento con Succinilcolina) Antitusígeno (Pacientes COVID) Efecto broncodilatador (Broncoespasmo por asma). Fenilefrina. Se puede emplear ante hipotensión secundaria a premediación o inductores en dosis para adulto de 50 – 500 µg repitiéndolo tanto sea necesario para resolver hipotensión. Efecto adverso. Taquicardia refleja Citrato de Sodio. 30ml en pacientes alertas por acción antiácido; se suele emplear en embarazadas
- Inductores. La administración rápida de agentes hipnóticos que inducen anestesia, seguido de bloqueadores neuromusculares logran una óptima condición para la intubación Tiopental. Barbitúrico Agonista GABA. Poco disponible Disminuye el consumo metabólico de oxígeno por lo que se utiliza como neuroprotector Propofol. Agonista GABA, Debido a que genera flebitis lo adecuado es una vía central. Dosis de inducción a 1.5 mg/kg Disminuye la Hipertensión intracraneal. Protección cerebral. Disminuye el consumo de oxigeno del miocardio y cerebro Genera hipotensión (disminución de resistencias periféricas) y bradicardia. Cuidado en pacientes con hipotensión o disminución del Volumen de Eyección Medicamento de elección en embarazadas (clasificación B) Flebitis Etomidato. Sedante hipnótico (Genera inconciencia). Dosis carga 0.2 – 0.6 mg/kg (0.3 mg/kg) Se suele emplear en shock hipovolémico. Evitar en shock séptico ya que puede precipitar insuficiencia suprarrenal Ketamina. Antagonista NMDA (Acido N-Metil-D-Aspartico). Dosis carga 1-2 mg/kg 2 – 4 mg/kg en broncoespasmo Relajación de musculo liso bronquial inductor y terapéutico (Adecuado en crisis asmática). Diazepam. Es el mas favorable en pacientes con FVI y FEVI < 40% que se someterán a cirugía cardiaca
- Bloqueadores Neuromusculares. Disminuyen las complicaciones asociadas durante la secuencia de intubación rápida Succinilcolina (Relajante despolarizante de placa). Bloqueador neuromuscular de elección con excelentes condiciones para intubar de 15 – 45 segundos Puede aumentar la PIC por lo que se debe evitar en neuro-críticos Precaución con ERC, rabdomiolisis e hipercalemia. Efectos adversos: Hipertermia maligna, hipercalemia Dantrolene es el tratamiento a dosis 2.5 mg/kg Rocuronio. Relajante no despolarizante de placa. Se emplea cuando se encuentra contraindicada la Succinilcolina Dosis inicial 0.6 – 1.6 mg/kg (Se suele emplear a 1.2 mg/kg), tardando aproximadamente 60 seg Vecuronio. Relajante no despolarizante NMB Dosis inicial de 0.08 – 0.1 mg/kg. Tarda 2 min en hacer efecto por eso no es el adecuado para secuencia de inducción rápida Riesgo de intubación potencialmente prolongada
- Posición del paciente (y protección) Colocarse a la cabeza del paciente en semifowler, reclinarle la cabeza y separarle mandíbulas. Posición sniffing the morning air. Colocando un textil en occipital o interescapular para que lóbulo de oreja este a altura de la clavícula (Alineando los 3 ejes – Oral, faringe y laringe) Inmovilidad de cuello ante lesión o sospecha de lesión en columna Posición Trendelenburg si se aprecia regurgitación para minimizar el riesgo de broncoaspiración
- Observación. Bao y elevación tórax Primero auscultar epigastrio, luego ápices Gold estándar para comprobar la intubación es la capnografía Hipercapnia Vasodilatacion Edema Hipocapnia Vasoconstricción Isquemia USG. Desplazamiento pleural Tubo Orotraqueal 2cm arriba de la carina en Rx Torax
- Cuidados post intubación SO2 > 90% Capnografia PCO2 35- 45 mmHg TA adecuada PAM > 65MMhG Tratar enfermedad de base Adecuada sedoannalgesia VM con protección alveolar