Sesión clínica/Tema Hospital San José Zamora Michoacán México

1. Sesión Clínica
Preside: Dr. Ricardo García Duarte
Presenta Medico Interno de Pregrado: Juan Antonio Hurtado Chávez
Viernes 13 de Noviembre de 2015

2. Ficha de Identificación
Nombre: R.B.L. Edad: 63 años. Sexo:
Femenino. Estado civil: Casada. Ocupación:
Hogar. Origen y Residencia: La Piedad
Michoacán, Religión: Católica, Fecha de
Ingreso: 4 de Julio de 2014.

3. Antecedentes Heredofamiliares:
Madre hipertensa y portadora de cáncer
cervicouterino, Padre con Nefrolitiasis.
Antecedentes Personales No
Patológicos:
Sedentarismo crónico por mutuo propio,
baño diario, casa habitación con todos
los servicios urbanos.

4. Antecedentes Personales
Patológicos:
Colecistectomía hace 45 años, hipertiroidismo
en tratamiento con Tapazol (Tiamazol) 5 mg
vía oral 1-1-2-1. Hipertensa sin tratamiento
actual, normo tensa al momento. Artritis
reumatoide desde hace 30 años, con varios
manejos reumatológicos, medicamentos vía
oral y parenterales, entre ellos: exceso de
corticoides orales y de depósito, AINES, entre
otros.

5. Antecedentes Gineco-obstetricos:
Menarca a los 12 años, ritmo menstrual
regular 28x3. FUR: hace 15 años
aproximadamente, inicio de vida sexual activa
a los 21 años de edad, con solo una pareja: G:
III, P: 0, C: III, A: 0.

6. Padecimiento Actual:
Refiere iniciar en el mes de Abril 2014, al presentar
dolor dorso lumbar de inicio súbito, intenso con
irradiación a ambas extremidades pélvicas sobre
todo hacia los muslos, con sensación de cansancio
y “entumecimiento”, deambulación limitada a no
más de 5 metros por dolor, el cual permanece a la
sedentacion o el decúbito y en ocasiones con
intensidad de 10 puntos en la escala de EVA.
Agrega imposibilidad para desarrollar las
actividades de la vida diaria por el dolor.

7. Exploración Física:
Peso: 38.4 kg. Talla: 1.54 m. Frecuencia cardiaca: 120
latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16
respiraciones por minuto, tensión arterial de 90/60 mmHg,
temperatura de 36.5ºC, saturación de oxigeno de 94%.
Paciente femenina de 63 años de edad, consiente,
orientada en tiempo, lugar y persona, con caquexia,
pupilas isocóricas, reflejo foto motor y consensual normal,
con piel y tegumentos pálidos y mucosas con hidratación
dentro de lo normal. Cabeza con cráneo normo céfalo con
implantación de cabello dentro de lo normal, escaso,
delgado y frágil, sin endo ni exostosis, cuello cilíndrico, con
traquea móvil, central, sin adenopatías palpables ni
ingurgitación yugular, tampoco hay rigidez de nuca.

8. Exploración Física:
Pulsos carotideos sincrónicos y homocrotos.
Tórax anterior con ruidos respiratorios adecuados a la
amplexión y amplexación forzada, área precordial con
choque de punta a nivel del 5to espacio intercostal
línea media clavicular, se auscultan ruidos cardiacos
rítmicos de buena intensidad y frecuencia, no se
logran palpar visceromegalias, ni adenopatías
agregadas. Abdomen plano, blando con peristalsis
presente de buena intensidad y frecuencia, no se
logran palpar visceromegalias, ni adenopatías
agregadas, región umbilical e inguinal dentro de lo
normal. No se exploraron genitales.

16. Objetivos generales:
1) Abordar la anatomía implicada en lesiones de la
columna vertebral.
2) Identificar las principales escalas o clasificaciones
del trauma vertebral.
3) Reconocer la clínica y métodos diagnósticos.
4) Considerar opciones terapéuticas en función del
daño.

17. Columna Vertebral
Durante el desarrollo la columna vertebral crece mucho más rápido que
la médula espinal y como resultado la médula espinal no ocupa toda la
longitud del conducto vertebral.
Componentes
Huesos Músculos Conducto Vertebral Nervios Espinales

18. Columna Vertebral
24 vertebras
articuladas y 9
fusionadas
Tamaño y
forma variable
por región
Hueso cortical
y esponjoso
Cada vertebra posee las siguientes estructuras:
1) Cuerpo Vertebral: Porción mayor de una vertebra de
forma cilíndrica con dos caras y una circunferencia.
2) Arco Vertebral: Formado por la cara posterior del
cuerpo vertebral y la apófisis espinosa.
3) Apófisis Espinosa(prominente): Impar, media y se
dirige hacía atrás y hacía abajo.
4) Pedículos (2): Protruyen del cuerpo vertebral por la
parte posterior, son apófisis cortas de hueso
cortical.
5) Apófisis transversas (2): se dirige hacia abajo,
presenta base, bordes (superior e inferior) y caras
(anterior y posterior)
6) Apófisis articulares
7) Agujero intervertebral
8) Laminas

19. Vertebras Cervicales
De C1-C7.
Atlas C1: Tiene dos masas laterales, no tiene cuerpo ni apófisis espinosa,
posee carillas articulares que articulan con el cóndilo occipital y las
inferiores con el axis.
Axis C2: Se articula con el anillo del atlas.
C6: Es importante por el tubérculo carotideo (cx)

20. Columna torácica
De T1-T12.
Protege órganos vitales gracias al sistema ligamentario y a la caja
torácica que limitan sus movimientos.
Apófisis espinosa son mas largas, cuerpo vertebral más grueso que
cervicales.
Las apófisis transversas poseen carillas para las costillas. Presenta mayor
resistencia debido a inserciones costales.

21. Vertebras Lumbares
De L1-L5.
Presentan el cuerpo mas
voluminoso de todas. Sus
laminas son alargadas,
soportan la mayor parte
del peso corporal.
Su apófisis espinosa es
cuadrilátera y transversas
poco desarrolladas.

22. Vertebras Sacras y Coxis
Se encuentran soldadas y
forman al sacro y coxis.
Sacro (S1-S5): Mira hacía
adelante, concavidad más
acentuada en la mujer, forma
de pirámide cuadrangular, se
conecta con L5.
Coxis: Pieza ósea, aplanada,
triangular, conformado por la
unión de 4 a 6 vertebras
atrofiadas, cola de caballo
desde L1.

23. Disco Intervertebral
Núcleo Pulposo:
 Es gelatinoso, transparente.
 Constituido en 80% por
agua (hidrofóbico).
 Formado por sustancia
fundamental.
 Carece de nervios y vasos.
 Permite movimientos de
inclinación, deslizamiento y
rotación.
 Distribuye la presión.
 Soporta el 75% de la carga.
Anillo fibroso:
 Formado por capas
concéntricas, verticales
hacía la periferia y
horizontales al interior al
contacto con el núcleo . E
impide la salida de este.
 Capacidad de auto
estabilización.

24. Anatomía

25. Anatomía

26. Anatomía

27. Anatomía

28. Anatomía

29. Curvaturas: Ligamentos:
1) Vertebral común anterior
2) Vertebral común posterior
3) Amarillo
4) Interespinoso
5) Supraespinoso
6) Intertransverso

30. Fractura Vertebral:
Constituyen una lesión severa si no
es atendida inmediatamente
Puede ocasionar sección de la
médula espinal
64 de cada 100,000 habitantes
por año
Localización torácica en 33% de
los casos

31. Fractura de Columna Toracolumbar
Las lesiones óseas de la
columna vertebral no
difieren en gran medida
de fracturas en otros
huesos , tienen
características parecidas y
su tratamiento y
evolución responde a los
mismos principios.
Es una de las fracturas más
frecuentes, después de las
fracturas de fémur y Colles.
Estas fracturas se producen
en accidentes de tránsito,
caídas de altura de pie o
sentado, en aplastamiento.
En poli traumatizados al
igual que en pacientes que
quedan inconscientes de
alta energía.

32. Mecanismo Lesional:
Traumáticos .
Accidentes de tráfico (40-
45%) motociclismo.
Caídas de altura (20%)
Deportes y violencia
(15%)
Mecanismos
degenerativos
Osteoporosis:
acuñamiento vertebral
Degeneracion discal

33. Mecanismos de Fractura Vertebral:
Flexión Agente de producción
perpendicularmente de
arriba hacía abajo.
Flexión y rotación En sentido oblicuo más
hiperflexión.
Compresión directa y
cizallamiento
Fuerza en sentido
horizontal.
Extensión Hiperextensión.

34. Mecanismos de Fractura Vertebral:

35. Clínica:
Hay que sospechar de lesión
vertebral cuando el
mecanismo del accidente es
alguno de los ya
mencionados o cuando este
no es claro y espontáneo.
Existen también fracturas de columna sin que haya un
mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos,
en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir
un acuñamiento del cuerpo vertebral.

36. Clínica:
Dolor
• Puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusión de
apófisis espinosas, la sintomatología es poco especifica.
Contractura
muscular
• Está presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la movilidad
vertebral.
Signos
Neurológicos
• Signos neurológicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de reflejos
osteotendinosos, sobre todo si son asimétricos o progresivos tienen significado inquietante,
determinan un mal pronostico e indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia.

37. Clasificaciones:
Otorgan criterio para su definición, los
mecanismos de la fractura, la magnitud
del daño óseo resultante, la existencia
de compromiso neurológico, señalando
así los factores de los que depende el
pronóstico, así como la decisión
terapéutica.

38. Clasificación Denis (1982)
Columna anterior: Incluye ligamento longitudinal anterior,
la porción anterior del disco intervertebral y la mitad
anterior del cuerpo vertebral.
Columna media: Se compone de ligamento longitudinal posterior y
la porción posterior del disco intervertebral .
Columna posterior: Abarca el arco óseo posterior compuesto de pedículos,
facetas, laminas y del complejo posterior ligamentario (supra espinoso,
infra espinoso y capsulas articulares interapofisiarias)

39. Clasificación Denis
Estabilidad de Columna
Fracturada
Estable Inestable
El daño vertebral se reduce a
lesión de uno solo de los 3
pilares, generalmente es el
anterior.
Ejemplo: Fracturas por flexión –
compresión. La fractura es
estable, su contensión es sólida
sin daño neurológico , de
tratamiento simple.
Existen por lo menos 2 pilares
comprometidos. Ejemplo:
Fracturas por estallido que
compromete columna anterior y
posterior.

40. Clasificación Denis
Grado de Lesiones
 Menores: Son fracturas estables, en que el segmento
fracturado corresponde a apófisis transversas (más
frecuentes) hasta apófisis espinosa (más rara).
En general son poco frecuentes, provocadas por contusiones
directas (box, caídas de espalda región lumbar o por
contractura violenta de la musculatura).
 Mayores: Consecuencia de traumatismos de gran energía ,
que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios
pilares vertebrales . Se han clasificado 4 grupos de lesiones
que comprometen la estructura (Flexión-compresión,
estallido o de Burst, Flexion-disrupcion, luxo fracturas).

42.  Tipo A: Describe daño del cuerpo vertebral sin
compromiso de la banda de tensión.
 Tipo B: Describe falla del complejo ligamentario posterior
o ligamento longitudinal anterior.
 Tipo C: Describe desplazamiento o dislocación, como
consecuencia de la disociación entre los segmentos
craneal y caudal son posibles varias configuraciones.
Clasificación AO de las Fracturas
Toraco-Lumbares.

45. Tratamiento conservador:
Reposo relativo: según la intensidad del dolor, es
indicado en las fracturas menores .
Absoluto en cama: En fracturas menores múltiples o
muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores
estables con disminución de altura de la parte
anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%.
Reposo más inmovilización externa: Se realiza en
fracturas mayores, estables o inestables mecánicas,
fractura por flexión-compresión con acuñamiento
cercano al 50%. Fractura tipo cinturón de seguridad.

46. Tratamiento quirúrgico:
Se realiza en todas aquellas lesiones
mayores que requieren descompresión
y estabilización. Con indicación
definitiva en fracturas por estallido con
compromiso neurológico
especialmente cuando este es parcial y
progresivo.

47. Descripción técnica quirúrgica
Con la paciente en decúbito prono bajo sedación general e
intubación endotraqueal , se procede a realizar asepsia y antisepsia
de la zona toracolumbar, se colocan campos quirúrgicos y se procede
a realizar incisión en línea media de unos 15 cm, se profundiza y se
procede a la colocación de tornillos transpedicualres bajo técnica
habitual de T12 a L3, se comprueba posición y situación en el
pedículo, mediante intensificador de imágenes, se procede a la
colocación de barras y fijación del sistema en distracción
posteriormente se coloca cross-link, se toma control final
encontrándose mejoría en la alineación vertebral. Se procede a
desbridamiento y cierre de heridas con vicryl en planos profundos y
dermalon en piel, se limpia y se cubre dándose por terminado el acto
quirúrgico.

48. Fijación Transpedicular toracolumbar (técnica Venus)

49. Bibliografía:
1.-Richard L. Drake*, A. Wayne Vogl **, Adam W. M.
Mitchell*** “Gray Anatomía para estudiantes” segunda edición
2010 ed. El Sevier Churchill págs.. 56-65.
2.-Fisiología Articular. España. Editorial Médica panamericana
S.A.- MOFFAT, M., (2008).
3.-Recuperado de http://ocw.um.es/cc.-de-la-salud/afecciones-
medico-quirurgicas-iii/material-de-clase-1/Rene Rubinos.
4.-La Habana Cuba. Tratamiento quirúrgico de traumas
raquimedulares. Recuperado
dehttp://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios
/rehabilitación/fracturas_de_columna.pdf- Silverman SL.

50. Gracias por su atención
Gracias por su atención