Síndrome ictérico, Metabolismo de la bilirrubina - Hiperbilirrubinemia - Bilirrubina conjugada- Síndrome ictérico - Bilirrubina no conjugada - Enfoque del paciente con ictericia - enfoque del paciente con ictericia. exámenes complementarios
14. LISIS DE ERITROCITOS
HEMÓLISIS FISIOLÓGICA EN S.R.E.
(80%)
Hemoglobina
Hemoglobina
HEMO
BILIVERDINA
Fe +2 CO
BILIRRUBINA NO CONJUGADA (Indirecta)
Hb libre
Biliverdina reductasa
Hemooxigenasa
Reserva de
hierro (Fe +3)
Reserva de
aminoácidos
OTRAS
FUENTES
(20%)
Eritropoyesis
ineficaz o abortiva
Otros
precursores
aparte del hem
• Mioglobina
• Catalasa y
peroxidasa
• Citocromo y
citocromo-
oxidasa
Núcleos de hem
no incorporados
a los eritrocitos
Bilirrubina
Globina
15. BILIRRUBINA INDIRECTA
(No conjugada)
Insoluble
en agua
Liposoluble
En sangre se une
a la albúmina
BILIRRUBINA
NO CONJUGADA
ALBÚMINA
Reversible
Impregnarse en tejidos
ricos en lípidos
Cerebro (SNC)
• Ictericia nuclear
• Ictericia de Schmorl
• Encefalopatía bilirrubínica
• Kernicterus
16. 1. TRANSPORTE / 2. CAPTACIÓN / 3. CONJUGACIÓN / 4. EXCRECIÓN
Sinusoide
Espacio
De Disse
HEPATOCITO
BNCALB
BNC
ALB
BNC
UDPGA
+
Ácido
glucurónico
MGB +
UDP- GLUCURONIL
TRANSFERASA
Ácido
glucurónico
UDP- GLUCURONIL
TRANSFERASA
Polo sinusoidal
Polo
biliar
DGB
BNC – Ligandinas Y o Z
1
2
3
4
Canalículo
biliar
BNC = Bilirrubina no conjugada
UDPGA = Ácido – uridin difosfoglucurónico
MGB = Monoglucurónico de bilirrubina
DGB = Diglucurónico de bilirrubina = BILIRRUBINA CONJUGADA
MRP2= Transportador de aniones orgánicos multiespecíico de Memb canalicular
Hacia el
Duodeno
MRP2
18. BILIRRUBINA
INDIRECTA
NO CONJUGADA
con el ácido
glucorónico
Hidrófoba
Ligada a
albúmina
No se filtra por el
riñón
DIRECTA
CONJUGADA con
el ácido
glucorónico
Hidrosoluble
No ligada a
albúmina
Se filtra por el
riñón
NO
PRODUCE
COLURIA
PRODUCE
COLURIA
0,8mg/dl 0,4mg/dl
TOTAL
1,2mg/dl
19. ICTERICIA
Coloración amarilla de piel, esclerótica y mucosas por aumento de bilirrubina (> 2mg/dl)
Es detectable en piel cuando > 7mg/dl
Coloración cutánea amarilla: - Ingesta de carotenos
- Atebrina, acriflavina o quinacrina
- IRC
- Ca avanzados
Difícil de ver: - Raza negra
- Edema
- Vitíligo
EXAMINAR AL PACIENTE CON LUZ NATURAL
> 2 – 3 mg/dl
> 10 mg/dl
> 15 mg/dl
70 – 80 %
83 %
96 %
24. AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA
Anemia hemolítica
Transfusión de grandes volúmenes de GR (almacenados)
Reabsorción de grandes hematomas
Eritropoyesis ineficaz
Hemólisis
• Bilirrubina no supera 4- 5 mg/dl
• Se acompaña de anemia
• Vida media eritrocitria normal
25. DESCENSO DE LA CAPTACIÓN DE BILIRRUBINA
• Compiten por proteínas de captación en la membrana
• Se asocia a alteración de la conjugación
Fármacos
Rifampicina
Contrastes radiológicos
Probenecid
Ácido flavispídico
Síndrome de Gilbert
26. ALTERACIÓN DE LA CONJUGACIÓN DE BILIRRUBINA
• Déficit de UDP – Glucoronil transferasa
• Inmadurez de la UDP-GT
• Más frecuente en prematuros
• El hipotiroidismo demora la maduración normal de UDP-GT, prolonga la ictericia.
• Inhibición de la UDP-GT por pregnano-3-β-20-α-diol
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Criggler - Najjar
Ictericia fisiológica del RN
Fármacos
Idinavir
Lactancia materna
28. DEFECTOS DE LA FUNCIÓN EXCRETORA DE BILIRRUBINA
• Defectos del transportador de anión orgánico multiespecífico MPR2
• Trastorno del almacenamiento hepático, posible déficit de alguna proteína de
transporte intracelular.
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Rotor
29. TRASTORNOS POR LESIÓN HEPATOCELULAR
• Virus A, B, C, D, E
• Paracetamol
• Seta Amanita phalloides
• Hepatomegalia y fiebre
Aguda o subaguda
Hepatitis viral
Hepatitis por fármacos y toxinas
Hepatitis alcohólica
Isquemia hepática
Enfermedad deWilson
Síndrome de Reye (poca frecuencia)
Necrosis
hepatocelular
30. TRASTORNOS POR LESIÓN HEPATOCELULAR
Crónica
Hepatitis viral crónica
Cirrosis
Consumo crónico de alcohol
Esteatohepatitis no alcohólica
Hepatopatías metabólicas hereditarias (Hermocromatosis)
Déficit de α1-antitripsina
31. TRASTORNOS POR COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
Enfermedades infiltrantes
Colestasis con anomalías histológicas mínimas
Hepatitis por virus A y E
Trastornos de los conductillos biliares
Tuberculosis
Sarcoidosis
Cirrosis biliar primaria
Fármacos
Colestasis recurrente benigna
Anticonceptivos orales y corticoeteroides
Infecciones bacterianas
32. TRASTORNOS POR COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA
Coledocolitiasis
Compresión extrínsica de los conductos biliares
Trastornos de los conductos biliares
Colangitis esclerosante primaria
Colangiocarcinoma
Inflamación visceral
Aneurismas arteriales
Carcinoma de cabeza del páncreas
Hepatocarcinoma
34. Edad y sexo:
• Cualquier edad: Fármacos hepatotóxicos
• < 30 años: Hepatitis viral
• > 50 años: litiasis bilia, ca de páncreas y vía biliar, cirrosis alcohólica
• > 60 años: litiasis y Ca de cabeza de páncreas, un 75%
• Mujer: litiasis biliar
• Hombres: Cirrosis
ANAMNESIS
35. Hábitos y tóxicos:
• Sexualidad (promiscuos, homo y bisexuales)
• Drogadicción
• Alcoholismo: Esteatosis hepática, hepatitis alcohólica, cirrosis
• Riesgos laborales: Expuestos a sangre y secreciones
• Transfusiones: puerta de entrada
• Contacto con pacientes ictéricos
ANAMNESIS
Mayor exposición a
virus B y C
Exposición y contactos:
36. Ingesta de medicamentos hepatotóxicos:
• Tratamientos pasados y actuales
• Ictericia de comienzo brusco: hepatitis viral, colelitiasis y drogas
• Ictericia lenta e insidiosa: Cirrosis y Ca de cabeza de pácreas
• Ictericia después de fiebre: Hepatitis viral
• Ictericia + fiebre: Hepatitis tóxicas (Fármacos, Alcohol)
• Ictericia + escalofríos: obstrucción por litialis, hepatitis alcohólica
ANAMNESIS
Forma de comienzo:
Fiebre y escalofríos:
37. Dolor abdominal:
• Tipo cólico, brusco, en hipocondrio derecho, que irradia a espalda y hombro: Litiasis biliar
• Dolor sordo, en epigastrio que irradia a dorso: Patología pancreática
• Pesadez o plenitud en hipocondrio derecho: Hepatitis viral
• Colestasis intra o extrahepática
• Todo el cuerpo o palmas y plantas
• Ca de cabeza de páncreas
ANAMNESIS
Prurito:
Pérdida de peso:
38. Estado general:
• Más ictérico que enfermo: Ictericia obstructiva
• Más enfermo que ictérico: Ictericia por enfermedad hepatocelular
• Pérdida de peso: Ca de cabeza de páncreas
EXAMEN FÍSICO
Grado de ictericia:
Ictericia Flavínica Hemólisis
Ictericia Rubínica Hepatitis
IctericiaVerdínica Colestasis
Ictericia Melánica Obstrucción extrahepática
39. Piel:
• Signo de rascado: Colestasis
• Telangiectasias
• Rinofima
• Eritema palmar
• Vello púbica feminoide en el varón
• Circulación colateral en abdomen
• Ictericia + adenomegalias generalizadas: Mononucleosis infecciosa (compromiso hepático)
• Ictericia + Ganglio deVirchow: Sospechar ca pancreático o gástrico.
EXAMEN FÍSICO
Ganglios:
Cirrosis
40. Palpación hepática:
• Hepatomegalia blanda y dolorosa: Hepatitis viral aguda
• Consistencia firme y borde filoso: Cirrosis hepática
• Hepatomegalia: Obstrucción
• Palpable y dolorosa: Colecistitis aguda
• Palpable + ictericia: Obstruccion mecánica
• Ictericia + esplenomegalia: Hemólisis o lesión hepatocelular
• Esplenomegalia masiva: linfoma o hipertensión portal
EXAMEN FÍSICO
Palpación de la vesícula:
Palpación del bazo:
41. Otros:
• Ictericia + Ascitis: Cirrosis hepática
• Lesión hepatocelular: manifestaciones neurológicas, sangrado cutáneomucoso
• Coluria: Ictericia hepatocelular u obstructiva
• Hipocolia y acolia: Grados variables de obstrucción
• Hipercolia o pleocromía: Ictericia hemolítica
EXAMEN FÍSICO
42. Concentración sérica de bilirrubina total
Fosfatasa alcalina
GGT, 5’ Nucleotidasa.
Aminotransferasas (GOT, GPT)
Tiempo de protrombina
PRUEBAS DE LABORATRIO
COLESTASIS
DAÑO HEPÁTICO