1. Evidencias en la prevención de
fracturas por fragilidad
Tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica
Cecilia Calvo Pita
@cecilicp
Servicio de Prestaciones Farmacéuticas. Dirección de Atención Primaria
Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea
Xornada de “Deprescripción farmacéutica”. Ourense, 17 de octubre de 2014

2. ¿Cómo se define la osteoporosis?
“ La osteoporosis se define como una enfermedad generalizada del sistema esquelético
caracterizada por la pérdida de masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido
óseo, que compromete su resistencia y que condiciona, como consecuencia, una mayor fragilidad
ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas.”
National Institute of Health, año 2000

4. Medicamentos para la osteoporosis
Ácido alendrónico
Ácido risedrónico
Ácido ibandrónico
Ácido zoledrónico
Ranelato de estroncio
Raloxifeno
Bazedoxifeno
Teriparatida
Denosumab

5. Desarrollo clínico de los medicamentos
Las agencias reguladoras autorizan la comercialización del medicamento
basándose en el balance beneficio-riesgo poblacional

6. EFICACIA
SEGURIDAD
Ensayos
clínicos
Período post-autorización

8. Terapia hormonal sustitutiva

9. Calcitonina

10. RAM gastrointestinales,
esofagitis, osteonecrosis
mandibular, fracturas
atípicas
BISFOSFONATOS
MODULADORES
DE RECEPTPOR
ESTROGÉNICO
Sofocos, calambres,
tromboembolismo
venoso
Nauseas, diarrea,
tromboembolismo
venoso y pulmonar,
síndrome DRESS
ESTRONCIO
Nauseas, vómitos,
cefalea,
hipercalcemia,
calambres,
osteosarcoma
HORMONA
PARATIROIDEA
DENOSUMAB
Infecciones (ITU,
respiratorias),
estreñimiento,
dolor extremidades

11. Riesgos: ¿Qué novedades hay?
•Ranelato de estroncio: aumento del riesgo cardiovascular
•Bisfosfonatos: riesgo de fracturas atípicas
•Denosumab: ostoenecrosis mandibular, hipocalcemia, fracturas atípicas

12. Ranelato de estroncio

13. Reacciones graves de hipersensibilidad:
DRESS, síndrome de Stevens-Jonhson y necrólisis epidérmica tóxica

14. Riesgo de tromboembolismo venoso
Revisión del balance beneficio/riesgo tras la publicación de un estudio francés en 2011 en el que
se recogían 199 reacciones adversas graves. El riesgo de TVE es mayor en personas con
antecedentes, en pacientes inmovilizados y en pacientes de edad avanzada.

15. Recomendaciones AEMPS
•Contraindicado en TEV actual o previo, como trombosis venosa profunda o
tromboembolismo pulmonar
•Contraindicado en inmovilización temporal o permanente
•Valorar la necesidad de continuar el tratamiento en pacientes mayores de
80 años con riesgo de TEV
•Informar a los pacientes al inicio del tratamiento sobre la posible aparición
de reacciones dermatológicas graves y sus signos y síntomas con el objetivo
de facilitar su detección precoz
•En caso de reacción de hipersensibilidad grave, suspender el tratamiento y
no reiniciarlo en ningún momento

16. Inicio del
procedimiento
En evaluación
Recomendación
del PRAC
Opinión del
CHMP
Decisión final
de la Unión
Europea
Reunión 8-11 abril 2013
Informe periódico
de seguridad de
ranelato de
estroncio: ↑ IAM
Inicio de la revisión del balance beneficio/riesgo

17. Restricciones de uso:
•Limitar las indicaciones al tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de
fracturas y de la osteoporosis severa en hombres con alto riesgo de fractura.
•No utilizar ranelato de estroncio en pacientes con:
• antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.
• hipertensión arterial no controlada.

18. The efficacy of strontium ranelate in
reducing the risk of symptomatic fractures
has not been demonstrated. Therefore,
exposing patients to the risk of all of these
serious adverse effects is not acceptable.
Its unfavourable harm-benefit balance has
been known for several years. How many
more victims will there be before it is
withdrawn from the market?

20. Pronunciamiento del PRAC

21. Balance beneficio/riesgo del estroncio
(análisis del PRAC)
 Además, cuestionan la utilidad de las restricciones de uso impuestas con anterioridad

22. Pronunciamiento del CHMP
 El CHMP ha considerado que el incremento del riesgo cardiovascular (infarto agudo de miocardio) asociado a ranelato de estroncio
se puede controlar adecuadamente restringiendo su uso a pacientes con alto riesgo de fractura, sin patología cardiovascular y que
además no puedan utilizar otra alternativa terapéutica.

24. A comparison of adverse event and fracture efficacy data for strontium
ranelate in regulatory documents and the publication record

25. Bisfosfonatos

26. Osteonecrosis mandibular

28. Fracturas atípicas

29. No se observa beneficio en aquellos tratamientos que se mantienen
más allá de 5 años

30. Recomendaciones AEMPS
•Examinar ambas extremidades en pacientes tratados con bisfosfonatos
que puedan presentar una fractura atípica femoral, ya que
frecuentemente son bilaterales
•Valorar la suspensión del tratamiento con el bisfosfonatos en base a la
situación clínica del paciente, en caso de que se sospeche la aparición de
una fractura atípica
•Revaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento con
bisfosfonatos en cada paciente, particularmente después de 5 años de
tratamiento

31. Denosumab

32. Infecciones
cutáneas
graves
Pancreatitis
y cataratas
¿Efecto
sobre la
inmunidad?

34. Fracturas atípicas

36. Osteonecrosis mandibular e hipocalcemia

37. Recomendaciones AEMPS
1.En relación con el riesgo de osteonecrosis mandibular:
•Antes de iniciar tratamiento con denosumab:
• deberán evaluarse los factores de riesgo para el desarrollo de ONM.
• se recomienda realizar una revisión dental y tratamiento preventivo odontológico apropiado.
•No administrar denosumab a pacientes con patologías dentales o mandibulares activas que requieran cirugía, ni a pacientes que no
se hayan recuperado tras una cirugía máxilofacial previa.
•Durante el tratamiento con denosumab:
• Evitar en lo posible, someter a los pacientes con factores de riesgo a procedimientos dentales invasivos.
• Informar a los pacientes acerca de la importancia de mantener una buena higiene bucal, realizarse revisiones dentales
periódicas y comunicar inmediatamente cualquier anomalía en la boca (por ej. movilidad dental, dolor o inflamación).
•Para aquellos pacientes que desarrollen ONM durante el tratamiento, se establecerá un plan terapéutico individualizado en
estrecha colaboración con un dentista o cirujano maxilofacial con experiencia en ONM. Se considerará además la pertinencia
de interrumpir temporalmente el tratamiento con denosumab hasta que la situación se resuelva y se mitiguen, en la medida de lo
posible, los factores de riesgo existentes.
2.En relación con el riesgo de hipocalcemia:
•Antes de iniciar tratamiento con denosumab, deberá corregirse la hipocalcemia preexistente.
•Todos los pacientes deberán recibir suplementos adecuados de calcio y vitamina D, especialmente aquellos que presenten
insuficiencia renal grave o se encuentren en diálisis.
•La monitorización de los niveles de calcio debe realizarse:
• Antes de administrar la dosis inicial de Xgeva®, así como de cada dosis de Prolia®.
• Dentro de las dos semanas siguientes a la administración de la dosis inicial en todos los pacientes tratados con Xgeva®,
así como en aquellos tratados con Prolia® con riesgo de hipocalcemia (p. ej. pacientes con insuficiencia renal grave) .
• En caso de aparición de síntomas que hagan sospechar hipocalcemia o en aquellos casos donde esté clínicamente
indicado.
•Indicar a los pacientes que comuniquen cualquier síntoma sugestivo de hipocalcemia.

38. EFICACIA

39. Beneficios: ¿Cuál es el objetivo
terapéutico del tratamiento con
medicamentos para la osteoporosis?

40. Fracturas según localización
Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid
Consejería de Sanidad, 2007

41. Eficacia, ¿pero cuánto? El NNT
Osteoporosis primaria posmenopáusica. Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares, 2009.

42. Bisfosfonatos: eficacia y riesgos
*Alendronato, etidronato, risedronato

43. ¿Y denosumab?
NNT (3 años) =55
NNT (3 años) =200
Erviti López J. Denosumab en fracturas osteoporóticas: lectura crítica del ensayo FREEDOM.
Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, Vol 20, Nº 2, marzo-abril 2012.

46. Evolución de la incidencia de fracturas de cadera en España
Instituto de Información Sanitaria. La Atención a la Fractura de Cadera en los hospitales del SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social, Madrid, 2010.

49. Y entonces, ¿qué hacemos?

50. Lo que no hay que hacer:
la confusión entre el factor de riesgo y la enfermedad

51. La edad avanzada es el principal factor de riesgo
de fractura por fragilidad
Instituto de Información Sanitaria. La Atención a la Fractura de Cadera en los hospitales del SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social, Madrid, 2010.

52. Riesgo de fractura y beneficio del tratamiento
Hojas de información al paciente de la Clínica Mayo para la adopción de decisiones compartidas acerca del
tratamiento de la osteoporosis con bisfosfonatos

53. Riesgo de fractura a 10 años < 10%
(escala de la Clínica Mayo)

54. Riesgo de fractura a 10 años 10% - 30%
(escala de la Clínica Mayo)

55. Riesgo de fractura a 10 años > 30%
(escala de la Clínica Mayo)

56. Herramienta FRAX
Posibilidad de
seleccionar país
Edad:40-90 años

57. Otros modelos locales:
Recomendaciones de la Comunidad de Madrid

58. Osteoporosis:
¿El mejor
abordaje es el
farmacológico?

59. 1) Disminuir la pérdida de masa ósea

60. 2) Prevención de caídas
FACTORES DEL
PACIENTE
Actuar sobre
problemas de salud
FACTORES DEL
ENTORNO
Proporcionar
información al
paciente y familia

61. Revisión de la medicación
Estrategia de prevención, detección y actuación ante el riesgo de caídas en el Sistema sanitario Público de Andalucia, dic 2009.

62. Conclusiones
 Los medicamentos para la osteoporosis tienen un perfil de
seguridad preocupante
 Su eficacia antifractura es limitada y muy pocos han demostrado
reducir las fracturas de cadera
 Su eficacia es mayor cuanto mayor es el riesgo basal de fractura
 La decisión de tratar debe ser compartida con el paciente
 Se debe poner más énfasis en las medidas no farmacológicas

63. Gracias