La paciente presenta dolor en la cadera izquierda que luego se extiende a la derecha. Los estudios muestran fracturas por estrés en ambos fémures. Tomaba bifosfonatos desde hace 9 años para "osteopenia precoz", lo que podría estar asociado a fracturas atípicas dado el uso prolongado. El diagnóstico es de fracturas atípicas bilaterales asociadas probablemente al uso crónico de bifosfonatos.

1. ATENEO
AMBULATORIO
“Siento un raro dolor en las caderas”
La prevención cuaternaria…El regreso!
Residentes: Carlos González Malla y Gustavo Breme

2. Caso clínico:
Mujer de 59 años
Consulta por presentar desde hace 2-3 meses dolor
en cadera y muslo izquierdo que empeora con la
marcha y con la carga de peso.
El dolor afecta su calidad de vida y limita sus
actividades.
No recuerda traumatismo ni esfuerzo no habitual u
otros desencadenantes previo al inicio del dolor.

3. Caso clínico:
Antecedentes personales:
 Cáncer de mama 1999: tratamiento con Cuadrantectomía de MD + Vac
Ax + QT + RT + Tamoxifeno x 8 años. AP: CA Ductal Invasor de 3 x 1,5 cm,
Axila Positiva 7/13, Her2 neg RE 50% RP 30%.
 Hernia hiatal
 Lumbociatalgia izquierda desde 2006
 Trabaja en África y toma antipalúdicos frecuentemente como profilaxis
Antecedentes familiares:
 Madre: cáncer de mama, cáncer de endometrio y cáncer de colon.
Falleció de este último.

4. Medicación habitual:
- Omeprazol 20mg a demanda
- Ibandronato 150mg /mes
- Blastop prevent(fólico,Vit B6-B12 y AAS)
- Hidroxicloroquina con los viajes
Caso clínico:

5. Caso clínico:
Examen físico:
 Dolor a la movilización activa y pasiva de cadera izquierda
y a la palpación a nivel de trocánter y subtrocantéreo.
 Fuerza: discreta disminución pero el dolor impide una
adecuada valoración
 Marcha de pato
 Dudoso acortamiento de MI izquierdo
 ROT y sensibilidad sp

6. ¿Cuáles son sus presunciones diagnósticas?
¿Qué mas indagaría?
¿Qué estudios complementarios solicitaría?

7. RX

8. ¿Y ahora en qué piensa?
¿Cómo seguiría el plan diagnóstico?

9. Caso clínico:
Por los antecedentes oncológicos se sospechó
fractura patológica secundaria a metástasis

10. RNM de cadera y fémur

11. RNM de cadera y fémur
Informe: Cambios en la señal de diáfisis proximal
del fémur izquierdo, hiperintensa en Stir,
engrosamiento perióstico de la cara anterior y
lateral del fémur, con trazo lineal hipointenso.
Hallazgos similares se visualizan en fractura por
stress aunque la presente no es una localización
habitual. Descartar lesión infiltrativa asociada.

12. PET-TC

13. PET-TC
Informe: Trazo lineal hipodenso con tenue
acentuación del metabolismo en fémur izquierdo.
No impresiona relacionada a antecedente
oncológico. Foco hipermetabólico incidental en
fondo cecal. Si bien por el comportamiento
metabólico podría representar un proceso
inflamatorio, se sugiere, de acuerdo contexto
clínico sea valorado mediante endoscopía.

14. Laboratorio:
• Hemograma y hepatograma normales
• Glucemia 87, Urea y creatinina normales
• LDH 203 UI/L (117-250), FAL 52 UI/L (35-105)
• Eritrosedimentación 44 mm ( 1-15)
• Calcio sérico 9.4 mg/dl ( 8.4-10.0)
• Vitamina D total 5 ng/ml (normal: >30)
• Pendiente PTHi

15. Manifestaciones clínicas de la osteomalacia
• Dolor óseo que empeora con los movimientos y la carga de peso y
debilidad muscular (94%)
• Dolor a la palpación ósea (88%)
• Fracturas patológicas (76%): costillas, pelvis vertebras y huesos largos (fémur
y cúbito)
• Dificultad para la deambulación y marcha de pato (24%)
• Espasmos o calambres musculares, signo de Schvosteck + (6 a 12%)

17. ¿Que conducta tomaría?

18. Caso clínico:
• Recibe los resultados de los estudios y desestima el hallazgo
incidental en ciego por estudio previo deVCC normal,
solicitado por antecedente familiar de cáncer de colon.
• Indica suplementos de vitamina D y dieta rica en
calcio.
• Solicita IC conTraumatología para evaluación y sugiere
realizar biopsia de hueso.

19. En el diagnóstico inicial, el pronóstico global y el riesgo de recurrencia,
son estimados en base a las características clínico-patológicas que
incluyen: tamaño tumoral, grado histológico, compromiso ganglionar y
expresión de RE, RP y HER2.
Los tumores que co-expresan RE y RP tienen mejor pronóstico y menor
riesgo de recurrencia quizás debido a su mejor respuesta al tratamiento
hormonal (tamoxifeno/anastrazol)
Las metástasis en hueso son más frecuentes en RE+ y suelen
ocurrir más tardíamente

20. Sitios y frecuencia de primera
recurrencia metastásica según
triple negativo o NO triple
negativo para RE, RP y HER2

21. Caso clínico:
El Servicio deTraumatología le realiza punción biopsia de
hueso bajo anestesia general sin complicaciones.
Anatomía patológica: Se observa en ambas muestras material
hemático, hueso compacto y trabéculas óseas que rodean
espacios medulares adiposos con presencia de las 3 series
hemopoyéticas. Ausencia de alteraciones neoplásicas.

22. Caso clínico:
Con diagnóstico de fractura por estrés le indica
suplemento de vitamina D por hipovitaminosis, dieta
rica en calcio y evitar cargar la pierna izquierda.
Un mes después lo consulta por dolor pero esta vez en
cadera y muslo derecho.
Dado los antecedentes, directamente solicita RNM de
cadera y fémur…

23. RNM de cadera y fémur:

24. Informe: Cambios post-quirúrgicos en tercio proximal del
fémur izquierdo. Persisten cambios en la señal de la medula
ósea en dicha zona. En la diáfisis proximal del fémur derecho
área hiperintensa en T2 y Stir, de 2 cm de extensión, no
visible en resonancia previa. Leve reacción periótica y un trazo
lineal cortical similar a la lesión original en el fémur
contralateral.
RNM de cadera y fémur:

25. Caso clínico:
Ante esta segunda fractura no traumática decide re-interrogar a la
paciente.
Repasando su medicación habitual repara en la indicación de
Ibandronato.
La paciente refiere que toma dicho bifosfonato desde hace 9 años
por presentar “osteopenia precoz” y para prevenir la osteoporosis.

26. ¿Cree que el nuevo dato es relevante?
¿Qué se entiende por fractura atípica?
¿Hay evidencias de la asociación entre
bifosfonatos y fracturas atípicas?

27. • Los bifosfonatos (BPS) reducen el riesgo de fracturas de columna y de otros sitios.
• Las fracturas de fémur atípicas (AFFS), ubicadas en la región subtrocantérea y la diáfisis
del fémur se han reportado en pacientes que toman BPs, pero también pueden ocurrir en
pacientes sin exposición a estos fármacos.
• El riesgo absoluto de AFFS en pacientes con BPs es baja: 3,2-50 casos /100.000 pers-año.
• El uso a largo plazo (mas de 5 años) puede estar asociado con riesgo más alto (100 x
100.000 personas-año).
• Los BPs se localizan en áreas en que se desarrollan las fracturas por estrés; la supresión
de la remodelación cortical específica en el sitio de un AFF podría poner en peligro los
procesos por los que las fracturas por sobrecarga cicatrizan normalmente.
• Cuando se detienen los BPs, el riesgo de AFF puede disminuir.
Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a
Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner
Res. 2014 Jan;29(1):1-23. Epub 2013 Oct 1.

28. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of aTask
Force of the American Society for Bone and Mineral Research.
Redefinición de fracturas atípicas por la ASBMR:
Debe estar situada a lo largo de la diáfisis femoral justo distal al trocánter menor y proximal a la
cresta supracondílea. Al menos 4/ 5 características principales deben estar presentes. Algunas
menores se pueden asociar:
1) Características principales:
• Traumatismo mínimo o nulo , como en una caída desde una altura de un pie o menos
• La línea de fractura se origina en la corteza lateral y es sustancialmente transversal en su
orientación , aunque puede convertirse oblicua a medida que avanza en sentido medial a
través del fémur
• Las fracturas completas se extienden a través de ambas corticales y pueden estar asociadas
con un pico medial; las fracturas incompletas implican sólo la corteza lateral
• La fractura es no conminuta o mínimamente conminuta
• Engrosamiento localizado del perióstico o endoóseo de la corteza lateral presente en el sitio
de la fractura ( " cortado a pico " o " quemado " )
J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23. Epub 2013 Oct 1.

29. 2) Características menores:
• Aumento generalizado del grosor cortical de las diáfisis femorales
• Síntomas prodrómicos unilaterales o bilaterales , tales como dolor sordo en
la ingle o el muslo
• Fracturas de la diáfisis femoral incompletas o completas bilaterales
• Curación de la fractura retardada
Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report
of aTask Force of the American Society for Bone and Mineral Research.
J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23. Epub 2013 Oct 1.

30. Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture:
a systematic review and meta-analysis.
Modelo: RS y Meta-análisis
Objetivo: Evaluar la asociación del uso de bifosfonatos con la incidencia de
fracturas subtrocantéreas, del eje femoral y atípicas.
Método: Dos revisores en forma independiente buscaron en Medline y
Embase(1990-2012) artículos en inglés sin restricción de diseño
(observacionesl/ERC) y en Conferencias (2006-11).
Se incluyeron 11 trabajos: 5 caso- control y 6 cohortes
La calidad de los trabajos fue de moderada a alta por Criterios de Newcastle-
Ottawa J Bone Miner Res. 2013 Aug;28(8):1729-37

31. Resultados: Realizaron análisis de subgrupos por diseño(C-C/Cohorte), uso de diferentes
criterios de definición fracturas atípicas, tiempo de exposición. El RR ajustado combinado para las
fracturas femorales atípicas con bifosfonatos fue de 1,70 (IC del 95%: 1,22 a 2,37; Ι ² = 89%).
Cinco estudios informaron el uso de bisfosfonatos por cinco años o más, con un RR ajustado
combinado para fracturas atípicas femorales de 1,62 (IC del 95% 1.29 a 2.4; Ι ² = 0); ninguno de
estos estudios utilizó criterios ASBMR.
Conclusión: Sugiere un aumento del riesgo de fracturas subtrocantéreas, del eje femoral y
atípicas con el uso de bisfosfonatos, pero esto podría ser compensado por la reducción del riesgo
de fracturas típicas para la mayoría de los pacientes. Faltan datos sobre su uso a largo plazo.
Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture:
a systematic review and meta-analysis.
J Bone Miner Res. 2013 Aug;28(8):1729-37

32. ¿Cuáles son sus conclusiones con
respecto al caso de la paciente
presentada?