Sepsis en la práctica diaria

1. SEPSIS Y SHOCK SEPTICOSEPSIS Y SHOCK SEPTICO
JUAN CAMILO BOTERO
Medicina Interna
Epidemiología

2. Paciente de 40 años con diagnóstico de NAC
derecha
PA 80-40 FC: 120 FR:36
Oliguria
Creatinina : 1.8
PO2 50 PCO2 55
Plaquetas 50.000 TP y TPT prolongados
Manejo?

4. 45 años. Masculino
AP de DM2
Disuria y poliuria
Disnea
PA de 90-60 FC 90 FR 28c
Confuso.
Hemocultivos y urocultivo con E coli.

6. Sepsis
Epidemiología
• 13 causa de muerte en EUA
• 750 mil hospitalizados por año
• Aumenta 9% cada año.
• 2% hospitalización
• 9% progresan a sepsis severa.
• 3% progresan a shock séptico.
• 10% admisiones UCI.

7. Sepsis
Definición muy ambiguaDefinición muy ambigua
--InsuficienteInsuficiente
-Restrictiva-Restrictiva

8. Sepsis
Definición de Síndrome
respuesta sistémica
ACCP/SCCM
1. Temperatura mayor de 38 o menor de 36 C
2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm
3. Frecuencia respiratoria mayor de 20 pm o
PaCO2 menor de 32
4. Leucocitosis mayor de 12000 o menor de 4000,o
mas de 10% de formas inmaduras.
MODELO PIRO
P: PREDISPOSICION
I:INFECCION
R:RESPUESTA DEL
HUESPED
O: OUTCOME(PRONOSTICO)

11. Sepsis
Síndrome de respuesta inflamatoriaSíndrome de respuesta inflamatoria
sistemica(SIRS)sistemica(SIRS)
Respuesta ocasionada porRespuesta ocasionada por
injuria severa comoinjuria severa como
-Infección -Quemaduras-Infección -Quemaduras
-Trauma -IAM-Trauma -IAM
-Pancreatitis-Pancreatitis

12. Sepsis
Es el SIRS ocasionado por infección
identificada por hemocultivos
positivos o por evidencia clínica
Hemocultivos solo 30% positivos

13. Sepsis
Predisposición
Gram positivos
• Catéteres
• DIV
Gram negativos
• DM
• Cirrosis
• Neutropenia

17. Sepsis
Sepsis severa:
Sepsis acompañada de disfunción de
órgano , hipotensión o hipoperfusión
-Acidosis láctica
-Oliguria
-Alteración del sensorio

18. Sepsis
Shock séptico:
-Hipotensión menor de 90/60 o PAM menor
de 65 mmHg
-Hipoperfusión Temprano o refractario

19. Sepsis
Síndrome de disfunción orgánica
múltiple:
Alteración de la función de dos o mas
órganos en el paciente agudamente
enfermo

21. Sepsis
Factores biológicosFactores biológicos
Capacidad de respuestaCapacidad de respuesta
Microorganismo agresorMicroorganismo agresor
Condición del hospedero

22. Sepsis
Condición del hospedero:
-Edad avanzada
-Inmunosupresión
-Quimioterapia
-Cáncer
-Cirugía
-Polimorfismo genético

23. Sepsis
Capacidad de respuesta:Capacidad de respuesta:
Activadores
1. Activan monocitos
2.Complemento
3. Neutrófilos
4. Endotelio
5. Cascada de coagulación
6. Polimorfismo genético
Síndrome de respuesta
antiinflamatoria
compensatoria

24. Sepsis
Capacidad de respuesta....
Células activadas Mediadores
CD 14
TLR 2, 4
Citoquinas
IL 1, IL6, FNT,OXIDO NITRICO, MOLECULAS DE
ADHESION

28. Sepsis
Microorganismo implicado
Etiología:
1. Gérmenes gram positivos (50%)
-Pared: peptidoglicano (TLR 2), ácido
lipoproteico
-Cápsula: proteina C
-Membrana: exotoxina y alfa toxina

31. Sepsis
Etiología...
2. Gérmenes gram negativos (30-40%)
-Endotoxinas
-Lipopolisacaridos (lipido A) TLR 4
3.Hongos, virus (10%)

33. Sepsis
Etiología...
60% de los hemocultivos positivos son
explicados por:
S aureus
E coli K pneumoniae

35. Sepsis
Etiología...
Focos de infección
-Pulmonar
-Intravascular
-Piel y tejidos blandos
-Intraabdominal
-30% de bacteremias de origen
desconocido

40. Sepsis
Clínica
1.Fiebre alta o hipotermia, taquicardia,
taquipnea, leucocitosis, alteración del
sensorio e hipoperfusión
2. Compromiso de órganos y sistemas
Por cada órgano comprometido laPor cada órgano comprometido la
mortalidad aumenta un 20%mortalidad aumenta un 20%

41. Sepsis
Disfunción cardiovascular
Suministro inadecuado del substrato
metabólico como el oxigeno
-Hipovolemia
-Vasodilatación (NO)
-Resistencias bajas
-Deterioro de la contractilidad por depresión
miocardica ( IL 6 y FNT)

42. Sepsis
Disfunción cardiovascular...
Evaluación:
-PAM (no tomarlo como único parámetro)
-FC
-Estado mental
-Llenado capilar
-Eliminación urinaria
-Medición de lactato

43. Sepsis
Disfunción pulmonar
-Aumento de permeabilidad capilar
-Disminución de distensibilidad pulmonar
-Infiltrados pulmonares
SDRA

44. Sepsis
Disfunción pulmonar...
Evaluación
• Rx de tórax
• Gases arteriales

45. Sepsis
Coagulación
• Trombocitopenia
• CID
Control
TP, TPT, DIMERO D
Plaquetas

46. Sepsis
Complicaciones neurológicas
• Confusión
• Polineuropatías
Complicaciones hepaticas
• Hipoxico-isquemica

47. Sepsis
Complicaciones renales
-Oliguria
-Azohemia
-Proteinuria
-Necrosis tubular
Evaluación: Creatinina, C de O

49. Sepsis
Laboratorio
1. Leucocitosis
2. Trombocitopenia
3. CID
4. Azohemia
5. Hipoalbuminemia
6. Rx de toráx
7. Lactato y procalcitonina
8. TREM- 1(receptores expresador por celulas
mieloides -1)

50. Sepsis
Diagnóstico
1. HC y EF
2. Aislamiento del microrganismo
Hemocultivos
D y G

51. Sepsis
Perlas
• Temperatura normal: 30% (40%)
• FR normal:30%
• FC normal: 30% (10%-30%)
• Leucocitos normales 30%

52. Sepsis
Tratamiento
• Soporte hemodinámico: Inotropicos
• LEV: liquidos, liquidos y liquidos
• Drenaje y remoción de fuente de infección
• Antibióticos
-Gram positivos
-Gram negativos
-Hongos

54. Caso clínico
Paciente de 34 años. Masculino
Viajo a Coveñas
Consulta por dolor en región de
gastronemios y fiebre objetiva de 39 C
Tiene al EF FC de 100 FR de 24
Hemorragia subconjuntival
Rs RS alejados

55. Laboratorio
HB de 11. Leucos de 19 mil. Plaquetas de
70 mil
TP y TPT normal.
Bt de 4 BD de 3.9
CK de 400
Cual es su posible diagnóstico

57. Sepsis
Pronóstico
1. 30% mueren con sepsis severa
2. 50% mueren con choque séptico