Fiebre de origen desconocido

1. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
VisiVisión del internistaón del internista
Juan Camilo Botero EcheverriJuan Camilo Botero Echeverri
Medicina Interna- EpidemiologíaMedicina Interna- Epidemiología

3. Caso clínicoCaso clínico
36 años. Masculino. Residente area rural36 años. Masculino. Residente area rural
de Norte de Carolinade Norte de Carolina
Fiebre objetiva de 38.3 por un mes deFiebre objetiva de 38.3 por un mes de
evolución, dolor abdominal, perdida deevolución, dolor abdominal, perdida de
peso de 7 kilos.peso de 7 kilos.
Relata vacunacion previa para influenza.Relata vacunacion previa para influenza.
RS: astenia, adinamia, mialgiasRS: astenia, adinamia, mialgias
AP negativosAP negativos

4. Caso clínicoCaso clínico
Examen físicoExamen físico
T: 38.6 CT: 38.6 C
FC de 95FC de 95
FR de 22FR de 22
PA de 140-80PA de 140-80
Resto normal.Resto normal.

5. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Busqueda en MEDLINEBusqueda en MEDLINE
1961 A 19891961 A 1989
1990 a 20121990 a 2012
Terminos:Terminos:
¨Fever of unknown origin¨¨Fever of unknown origin¨
¨Fever of unknown origin¨ AND diagnostic¨Fever of unknown origin¨ AND diagnostic
strategystrategy

6. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Claves diagnósticas potenciales

7. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
ConceptosConceptos
• Genera angustia al paciente y alGenera angustia al paciente y al
médicomédico
• Resolución espontáneaResolución espontánea
• Desafío para la medicinaDesafío para la medicina
• Descripción de Beeson y PetersdorfDescripción de Beeson y Petersdorf
(1961)(1961)
•Fiebre mayor de 38.3 CFiebre mayor de 38.3 C
•Duración de más de tres semanasDuración de más de tres semanas
•Sin diagnóstico luego de una semana de estudiosSin diagnóstico luego de una semana de estudios
Petersdorf R. Fever of unexplained origin. Medicine 1961,40: 1-30

8. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
ConceptosConceptos
• Durack y StreetDurack y Street
1.1. ClásicaClásica
2. Nosocomial2. Nosocomial
3. Paciente neutropénico3. Paciente neutropénico
4. Paciente VIH positivo4. Paciente VIH positivo
•Tres días hospitalizado
•Tres visitas ambulatorias
•Una semana de estudios
ambulatorios
Durack D. Street AC. Fever of unknown origin. Curr Clin Inf Dis 1991,11:35-51

9. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
““Enfermedades comunes conEnfermedades comunes con
presentación atípicapresentación atípica””
•Infecciones (36%)Infecciones (36%)
•Neoplasias (19%)Neoplasias (19%)
•Enfermedades colagenovasculares (15%)Enfermedades colagenovasculares (15%)
•Miscelaneas (23%)Miscelaneas (23%)
•Sin diagnóstico (7%)Sin diagnóstico (7%)

10. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
Miscelaneas
•Fiebre facticia
•Fiebre por medicamentos
•Hipertermia
Síndrome fatiga crónica

11. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
Blockmans D. Fever of unknown origin: 40 years on. Journal of internal medicine 2003; 253: 263

12. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
De Kleijin y colaboradores (Holanda)De Kleijin y colaboradores (Holanda)
Estudio prospectivo en ocho hospitalesEstudio prospectivo en ocho hospitales
Seguimiento a dos añosSeguimiento a dos años
n: 167n: 167
De Kleijin EMH. FUO study group. Fever unknown origin. Medicine 1997,76:392-400

13. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
Infecciones (25.7%)Infecciones (25.7%)
• LocalizadasLocalizadas
Abscesos intrabdominalesAbscesos intrabdominales
Abscesos retroperitonealesAbscesos retroperitoneales
Abscesos paravertebralesAbscesos paravertebrales
Abscesos dentalesAbscesos dentales

16. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
• SistémicasSistémicas
Bacterias: SalmonelosisBacterias: Salmonelosis
Virus: Citomegalovirus y VIHVirus: Citomegalovirus y VIH
HongosHongos
Parásitos: malariaParásitos: malaria
Tuberculosis miliarTuberculosis miliar
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa

19. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
Neoplasias (12.6%)Neoplasias (12.6%)
• HematológicasHematológicas
• SólidasSólidas

20. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
HematológicasHematológicas
• Enfermedad deEnfermedad de
HodgkinHodgkin
• Linfoma noLinfoma no
HodgkinHodgkin
• LeucemiaLeucemia
Etiología

22. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Tumor sólidoTumor sólido
• Carcinoma deCarcinoma de
células renalescélulas renales
• HepatomaHepatoma
• TumoresTumores
metastásicosmetastásicos
Etiología

23. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

24. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
E n fe rm e d a d e s c o lá g e n o -v a s c u la re s (2 4 % )
C o lá g e n o V a sc u litis G r a n u lo m a to sa
E n fe r m e d a d in fla m a to r ia n o in fe c c io sa
Etiología

25. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
Enfermedades colágeno-vascularesEnfermedades colágeno-vasculares
Enfermedad de Still del adultoEnfermedad de Still del adulto
• Adulto jovenAdulto joven
• Sexo femeninoSexo femenino
• Fiebre, artralgias, rash, leucocitosis,Fiebre, artralgias, rash, leucocitosis,
linfadenopatias, FR y ANA negativoslinfadenopatias, FR y ANA negativos

26. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
VasculitisVasculitis
Arteritis de células gigantesArteritis de células gigantes
• Mayor de 60 añosMayor de 60 años
• Sexo masculinoSexo masculino
• Cefalea, alteración visual y claudicaciónCefalea, alteración visual y claudicación
masticatoriamasticatoria
• Asociada a polimialgia reumática (60%)Asociada a polimialgia reumática (60%)
Norman D. Fever in the elderly. CID 2000, 31: 148

27. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
Colágeno y vasculitisColágeno y vasculitis
• Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico
• Artritis reumatoideaArtritis reumatoidea
• Polimiositis y dermatomiositisPolimiositis y dermatomiositis
• Poliarteritis nodosaPoliarteritis nodosa

29. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
Granulomatosas
• SarcoidosisSarcoidosis
• Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

30. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
MisceláneasMisceláneas
• DrogasDrogas
• FacticiaFacticia
• Causas endocrinasCausas endocrinas
• HematomasHematomas
• Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar

31. Singh N. Cirrotic fever in the 1990. CID 1997,24:1135

33. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Vanneste LJ. Fever of unknown origin in elderly patient. J Am Geriat Soc 1993,41: 1187

34. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado

35. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Acercamiento clínicoAcercamiento clínico
• ViajesViajes
• DrogasDrogas
• Hábitos sexualesHábitos sexuales
• Residencia actualResidencia actual
Historia clínicaHistoria clínica

36. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Acercamiento clínicoAcercamiento clínico
Minucioso y repetitivoMinucioso y repetitivo
• Lesiones en la pielLesiones en la piel
• SoplosSoplos
• Masas o megaliasMasas o megalias
• AdenopatíasAdenopatías
Examen físicoExamen físico

37. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Acercamiento clínicoAcercamiento clínico
• HemogramaHemograma
• Identificación microbianaIdentificación microbiana
• PFHPFH
• Prueba de tuberculinaPrueba de tuberculina
• Ecografía y TCEcografía y TC
LaboratorioLaboratorio

38. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Acercamiento clínicoAcercamiento clínico
• Medicina nuclearMedicina nuclear
Leucocitos marcados con tecnecio 99Leucocitos marcados con tecnecio 99
• InmunodiagnósticoInmunodiagnóstico
Anticuerpos monoclonales contra elAnticuerpos monoclonales contra el
antígeno NCA-95 del granulocitoantígeno NCA-95 del granulocito
PET- FDGPET- FDG

40. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Maes A. FDG-PET in patients with FUO. CID 2001: 32, 191

41. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Acercamiento clínicoAcercamiento clínico
• BiopsiaBiopsia
Mano a la presaMano a la presa
Médula ósea e hígadoMédula ósea e hígado
AdenopatíaAdenopatía

42. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Acercamiento clínicoAcercamiento clínico
• HemogramaHemograma
• Función renalFunción renal
• Función hepáticaFunción hepática
• Orina completaOrina completa
• ANAANA
• Factor reumatoideoFactor reumatoideo
• CultivosCultivos
• PPDPPD
• Electroforesis deElectroforesis de
• Rx de tóraxRx de tórax
• EcografíaEcografía
• TomografíaTomografía
• Eco duplex venosoEco duplex venoso
Medicina nuclearMedicina nuclear
BiopsiasBiopsias

43. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Pronóstico y tratamientoPronóstico y tratamiento
• Patología de basePatología de base
• Resolución espontáneaResolución espontánea
• 10 al 30% de los pacientes quedaran10 al 30% de los pacientes quedaran
sin diagnósticosin diagnóstico

44. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Causas emergentes
Hematoma oculto
Síndrome de hipersensibilidad
Parvovirus B 19
Disección de aorta

45. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
ConsideracionesConsideraciones
Espectro amplio de enfermedades
No son útiles los algoritmos
Estudios en forma ambulatoria
Alta sospecha clínica

46. Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
ConsideracionesConsideraciones
Enfermedades comunes con presentación atípica
Postergar el inicio de tratamiento empirico
El comienzo de antibióticos retrasa el diagnostico
La tuberculosis es la causa más importante de FOD