Medicina, Pediatría, Infectologia

1. Fiebre tifoidea
La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa producida
por Salmonella typhi
Su reservorio es el humano
El mecanismo de contagio es fecal-oral, a través de agua y
alimentos contaminados con deyecciones

2. Fiebre tifoidea
Etiología
Salmonella typhi es un bacilo gramnegativo, móvil, perteneciente a la familia
Enterobacteriaceae y al genero Salmonellae
Pertenece al grupo D en la clasificación de Kauffman-White
Comparte con 96 especies de ese grupo los antígenos somáticos 9 y 12
Los flagelos contienen el antígeno d y en la superficie posee el antígeno Vi

3. Fiebre tifoidea
Historia
Hacia 330–426 antes de Cristo, una devastadora pandemia, que algunos
piensan que se debió a la fiebre tifoidea, mató un tercio de la población
ateniense, incluyendo a su líder Pericles
El historiador Tucídides también contrajo la enfermedad pero sobrevivió y
pudo escribir sobre la pandemia
Es probable que la desconocida enfermedad que detuvo el avance de los
indígenas mapuches, liderados por Lautaro, sobre Santiago de Chile en 1554,
haya sido la tifoidea, a la que los mapuches le llamaron "chavalongo" ("fuego
en la cabeza")

4. Fiebre tifoidea
Historia
A finales del siglo XIX, la tasa de mortalidad en Chicago alcanzó 65 casos por
cada 100 000 habitantes
El peor año fue 1891, cuando la tasa de mortalidad por fiebre tifoidea fue de
174 casos por 100 000 habitantes
El agente causante de la enfermedad, Salmonella typhi, lo descubrió el
patólogo alemán Karl Joseph Ebert en 1880

5. Fiebre tifoidea
Historia
La más notable portadora de la fiebre tifoidea fue Mary Mallon, conocida
como Typhoid Mary
Está asociada con al menos 47 casos y tres muertes
La última epidemia de la que se tiene noticia tuvo lugar en la República
Democrática del Congo entre 2004-2005, la cual reportó más de 42 000 casos,
de los cuales murieron 214

6. Fiebre tifoidea
Epidemiología
La infección tiene origen hídrico; el agua se contamina por la eliminación de S.
typhi procedente de un enfermo o de un portador
Los portadores convalecientes y los crónicos constituyen una fuente
importante de contagio sobre todo si manejan alimentos
Los alimentos enlatados pueden ser fuente de infección
El período de incubación dura de 10 a 15 días

7. Fiebre tifoidea
Epidemiología
La fiebre tifoidea es identificada por la OMS como un problema serio de salud
pública, con 16 a 33 millones de casos estimados en el mundo cada año,
promediando los 22 millones, causando 216 000 muertes
Su incidencia es mayor en niños en edad escolar y adultos jóvenes
La enfermedad esta casi ausente en los países desarrollados, pero aún es
frecuente en los países en desarrollo
Su prevalencia es frecuente en el suroeste de Asia,Asía central, algunos países
de América del sur, y África Subsahariana

8. Fiebre tifoidea
Patogenia
S. typhi es infectante en función de la virulencia de la bacteria, de la cantidad
del inóculo, y las condiciones del huésped
Ingresan por vía digestiva y llegan al intestino, pasando finalmente a la sangre,
causando una fase de bacteriemia hacia la primera semana de la enfermedad
Existe una alta probabilidad de adquirir la enfermedad con inóculos superiores
a 106 y especialmente desde 109 bacterias

9. Fiebre tifoidea
Patogenia
En el intestino delgado se multiplican durante un periodo de incubación de 3 a
4 días implantándose en las vellosidades del íleon
A través de las placas de Peyer llegan al epitelio intestinal
A continuación se desplazan e invaden los folículos linfoides intestinales
reproduciéndose en su interior

10. Fiebre tifoidea
Patogenia
A través de los monocitos llegan a los vasos linfáticos mesentéricos,
desplazándose al torrente sanguíneo
Reside intracelularmente en el SER, sobre todo del hígado

11. Fiebre tifoidea
Anatomía patológica
Las lesiones y en particular las intestinales tienen como base la proliferación
de células del SER
Estas células pasan por las etapas de tumefacción, necrosis, ulceración y
regeneración si se deja a la enfermedad seguir su curso natural
Los sitios con acumulación de tejido linfoide son los más afectados:
Placas de Peyer
Ganglios mesentéricos
El bazo

12. Fiebre tifoidea
Anatomía patológica
En el hígado se describen los tifomas en los que se combinan la proliferación
reticuloendotelial intravascular, la infiltración inflamatoria, la necrosis y la
regeneración
Los hallazgos en la médula ósea antes de recibir tratamiento específico
consisten:
Sistema granulopoyético activo con predominio de formas jóvenes
Eritroblastopenia
Hipoplasia de eosinófilos
Megacariocitos normales

13. Fiebre tifoidea
Anatomía patológica
Esto explica los hallazgos en sangre periférica:
Anemia moderada
Ausencia de eosinófilos
Aumento de neutrófilos con bandemia
Plaquetas normales

14. Fiebre tifoidea
Cuadro clínico
Aparece de manera insidiosa y el paciente presenta:
Malestar general
Astenia
Anorexia
Cefalea
Náuseas
Vómitos
Sudoración profusa
Diarrea

15. Fiebre tifoidea
Cuadro clínico
Es típico que la fiebre sea vespertina con elevaciones cada día mayores hasta
alcanzar una meseta entre 39 y 40°C al término de una semana
Tradicionalmente el cuadro clínico se divide en cuatro fases, durando cada una
de ellas una semana aproximadamente
Primera semana:
Durante esta fase sube lentamente la temperatura ,se observa un paciente con:
Mal estado general
Pálido
Apático
Decaído
Lengua es saburral

16. Fiebre tifoidea
Cuadro clínico
La faringe esta congestionada y puede confundirse con una
faringoamigdalitis estreptocócica
Bradicardia relativa, más frecuente en el adulto
Epistaxis en una cuarta parte de los casos, más frecuente en los niños
El abdomen esta meteorizado
Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa
Al final de la primera semana aparece la roséola tifoídica

17. Fiebre tifoidea
Cuadro clínico
Segunda semana:
Durante esta fase se produce la postración
Llegando la fiebre al culmen de los 40 º C
Hay bradicardia
El delirio es frecuente
El abdomen está distendido y doloroso en cuadrante derecho inferior, no hay
defensa muscular y puede oírse borborigmo

18. Fiebre tifoidea
Cuadro clínico
Segunda semana:
La diarrea puede también ocurrir en esta fase (6 - 8 deposiciones por día), de
apariencia verde
En el caso de los lactantes se presenta como una gastroenteritis grave con
evacuaciones frecuentes y a menudo con sangre
El bazo e hígado están inflamados con un aumento del nivel de
transaminasas

19. Fiebre tifoidea
Cuadro clínico
Tercera semana:
En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son
frecuentes:
Hemorragias Intestinales debidas a la congestión de las Placas de Peyer
Perforación intestinal en el íleon que puede dar lugar:
Peritonitis
Abscesos

20. Fiebre tifoidea
Cuadro clínico
Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta:
La temperatura corporal se va restableciendo, pero el debilitamiento aun
persiste
La muerte sobreviene en 10-30 % de los casos no tratados
Con tratamiento temprano se reduce al 1 % de los casos y suele curarse en
una o dos semanas, siendo generalmente el pronóstico favorable
La infección es más benigna en niños que en personas maduras

21. Fiebre tifoidea
Complicaciones
Algunas de las complicaciones descritas son:
Peritonitis
Encefalitis
Colecistitis
Endocarditis
Miocarditis,
Osteomielitis
Otitis
Síndrome hemolítico urémico
Neumonía
Coagulación intravascular diseminada
Hepatitis
Fallo renal

22. Fiebre tifoidea
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son las intestinales:
Perforaciones
Hemorragias
Las perforaciones ocurren en 3% a 5% de los casos y aparecen en la tercera
semana sobre todo en pacientes desnutridos
Consiste en la ulceración y necrosis de una placa de Peyer
Muestran aspecto de sacabocado
Suelen ser únicas

23. Fiebre tifoidea
Complicaciones
Clínicamente los paciente presentan:
Vómitos
Estreñimiento
Dolor abdominal que llega a ser intenso
Defensa muscular
La radiografía simple de abdomen revela:
Dilatación de asas
Niveles de líquido
Ausencia de aire
Opacidad en la pelvis
Aire libre subdiafragmático

24. Fiebre tifoidea
Complicaciones
Las hemorragias ocurren generalmente después de la segunda semana
Puede tener aspecto de melena o de sangre fresca según la rapidez del
transito intestinal
Si la pérdida de sangre es importante el paciente puede caer en choque
El sitio de la hemorragia se localiza en una úlcera intestinal que ha
erosionado la pared de un vaso sanguíneo

25. Fiebre tifoidea
Diagnóstico
Se efectúa por aislamiento del gérmen a partir de la sangre y de las heces
Por la demostración de anticuerpos (Ac) en el suero mediante técnicas de
aglutinación
Hemocultivo
Es fundamental para el diagnóstico en el periodo de invasión
En la primera semana de enfermedad el 85-90 % de resultados son positivos

26. Fiebre tifoidea
Diagnóstico
Mielocultivo
El cultivo de médula ósea es el examen que tiene mayor sensibilidad y
especificidad (≈ 100 %) para el diagnóstico en cualquier etapa de evolución de
la enfermedad
Tiene el más alto porcentaje de captación del bacilo en una sola muestra (más
del 90 %)

27. Fiebre tifoidea
Diagnóstico
Coprocultivo
La fiebre tifoidea no siempre se acompaña de diarrea
El gérmen se elimina por las heces y la positividad es muy alta en las 2-4
semanas, permaneciendo positivo en portadores crónicos(1%)
Un solo coprocultivo negativo no descarta la enfermedad, pues las
salmonelas se eliminan de manera intermitente
Después de la primera semana de enfermedad, se recomienda hacer un
coprocultivo y no hemocultivo, ya que en esta etapa el bacilo se excreta en
grandes cantidades por la materia fecal

28. Fiebre tifoidea
Serología
Para demostrar la presencia de Ac en el suero del enfermo a partir de la
primera semana de enfermedad
Técnica de Widal
La aglutinación se considera como una reacción en 2 etapas
Cuando se añade el Ag al suero se produce una combinación fisicoquímica
en la que el Ac se fija a la superficie del Ag
Va seguido de una aglutinación en presencia de solución salina
El grado de aglutinación depende de la composición de la solución salina y
de la temperatura de la reacción

29. Fiebre tifoidea
Interpretación de los resultados
En los individuos no vacunados es significativo un título igual o superior a
1/160 para los Ag O y H
En los vacunados, estos títulos pueden aumentar hasta 4 veces en el curso
de enfermedades febriles no relacionadas con la fiebre tifoidea
Por lo que no debe utilizarse la serología como único método de
diagnóstico

30. Fiebre tifoidea
Interpretación de los resultados
Los títulos altos frente al Ag O significan infección en la fase aguda; los títulos
altos frente al Ag H corresponden a la fase de convalecencia
El Ag Vi de superficie no suele emplearse en el diagnóstico serológico porque
los anticuerpos que produce tienden a desaparecer de la sangre
inmediatamente después de la mejoría clínica
Las aglutininas O aparecen con precocidad, alcanzan títulos bajos y
desaparecen rápidamente

31. Fiebre tifoidea
Interpretación de los resultados
Las H aparecen más tarde, alcanzan títulos elevados y se conservan más
tiempo, pudiendo demostrarse títulos bajos durante más de un año
La vacunación no aumenta el título de aglutininas O pero sí el de aglutininas
H
Entre las limitaciones de la reacción de Widal, se debe considerar que entre
el 33 y el 50% de los pacientes con fiebre tifoidea no tratada, no presentan el
aumento característico en los títulos anti-O y tienen negatividad en los títulos
anti-H

32. Fiebre tifoidea
Interpretación de los resultados
Otro aspecto que se debe considerar es que las reacciones cruzadas pueden
proporcionar falsos positivos y falsos negativos
Los falsos negativos pueden estar determinados por:
Terapias basadas en el uso de esteroides o antibióticos sin previo
diagnóstico
La realización de la prueba durante la primera semana
Los estados de inmunodeficiencias adquiridas y congénitas, los portadores
crónicos de Salmonella typhi

33. Fiebre tifoidea
Interpretación de los resultados
Los falsos positivos se observan con frecuencia relacionados con:
Procesos infecciosos causados por otras bacterias, hongos, virus o
parásitos
Procesos no infecciosos como las enfermedades autoinmunes o las
hepatopatías crónicas

34. Fiebre tifoidea
Biometría hemática
Se presenta:
Leucopenia en el 40% de los casos
Ausencia de eosinófilos en el 77%
Neutrofilia moderada en el 50%
Anemia en más de la mitad de los casos

35. Fiebre tifoidea
Tratamiento
Los antibióticos mas utilizados para el tratamiento de esta enfermedad son:
Cloranfenicol
En niños se usa a dosis de 100mg/Kg de peso cada 6 horas por 10 a 12 días
En adultos 50 mg/Kg
Ampicilina
En niños y adultos 100-200 mg/Kg cada 6 horas por 10 a 14 días
En los casos de resistencia se utiliza quinolonas y cefalosporinas de tercera
generación

36. Fiebre tifoidea
Tratamiento
A causa del riesgo de deshidratación causado por las diarreas, también es
recomendable reponer los electrolitos por vía intravenosa
También se recomienda suministrar a los enfermos dieta blanda

37. Fiebre tifoidea
Prevención
El saneamiento e higiene son las medidas básicas que deben tomarse para
prevenir la fiebre tifoidea
La adecuada manipulación de alimentos con las manos limpias
Cocinar bien los alimentos
Hervir el agua
Los enfermos es conveniente aislarlos
Los portadores de la bacteria no deben trabajar como manipuladores de
alimentos

38. Fiebre tifoidea
Prevención
Durante la Segunda Guerra Mundial, Ralph Walter Graystone
Wyckoff desarrolló una vacuna elaborada con células muertas
Hay dos vacunas recomendadas por la OMS:
Vacuna viva oral Ty21a
Vacuna inyectable Vi capsular polysaccharide (ViCPS)
Ambas protegen del 50 a 80 por ciento de los casos, y se recomiendan a los
viajeros que se desplazan a los lugares donde la fiebre tifoidea es endémica