cardiopatia

1. CARDIOPATIA ISQUEMICA
Dolor coronario. Es toda molestia, malestar, dolor impreciso, opresivo en la
región retroesternal, que se irradia a brazo u hombro izquierdo, cuello, mandíbula
y región interescapular. Se produce por isquemia o inflamación del miocardio o
pericardio.
Angina de pecho. Dolor producido por isquemia miocárdica.
Clasificación.
Según la clínica:
• Típica: retroesternal opresiva, desencadenada por los esfuerzo y
desaparece en reposo o con medicamentos.
• Atípica: solo tiene dos características de la anterior.
• Dolor no anginoso: presenta sola una característica.
Según la presentación:
• Espontanea. Desencadenada sin motivo aparente y de larga duración.
• De esfuerzo. Aparece con el esfuerzo, emoción, excitación, etc. Tiene
duración corta (2-10 minutos) y alivia con el reposo o medicación.
o Angina de novo. Síntomas en menos de un mes.
o Angina estable. Permanece con el mismo patrón por un mes, el dolor
es desencadenado por los esfuerzo.
o Angina acelerada. Empeora en cada episodio anginoso.
Según su importancia clínica:
• Angina estable: no ha cambiado su patrón por mas de un mes.
• Angina inestable: ha cambiado su patrón en el ultimo mes, aparece en
reposo y espontáneamente.
• Infarto agudo del miocardio. Dolor coronario típico con mas de 30 minutos
de duración.
NOTA: Angina inestable y el IAM son EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS y se
tratan en la Unidad de Cuidados Coronarios (UCC).
Según la severidad:
• Clase I. En ejercicio rápido, extremo o prolongado.
• Clase II. Camina rápido, sube escaleras o en subida.

2. • Clase III. Sube escaleras o camina dos cuadras en plano.
• Clase IV. Cualquier actividad física produce dolor, incluso en reposo.
Equivalentes anginosos: disnea, diaforesis, palidez súbita, dolor en hombros,
codo o muñeca, mareos, sincope o presincope.
Síndrome coronario. Situación clínica con dolor precordial secundario a la
obstrucción del flujo coronario, de gravedad y pronostico variable. Tiene las
características del dolor coronario, con alteraciones del ECG, alteraciones
metabólicas (enzimas y factores de riesgo) y de la capacidad contráctil (evaluadas
por Ecocardiograma, se visualiza contractilidad de la pared: hipo, hiper o acinesia).
Los síntomas aparecen luego de haberse obstruido un 40% de la luz del vaso.
Factores de riesgo: los mismo de la HTA.
Clasificación:
• Cardiopatía isquémica aguda (síndrome coronario agudo)
o IM.
o Angina inestable.
• Cardiopatía isquémica crónica (síndrome coronario crónico)
o Angina estable.
o Complicaciones propias de la Insuficiencia Coronaria Aguda y
Crónica.
Síndrome coronario agudo:
• Con elevación del ST
o IM (IMCEST)
o Angina vasoespatica.
• Sin elevación del ST (IMSEST)
o Angina de bajo riesgo. Hay ECG al administrar nitratos.
o Angina de riesgo intermedio. Onda T negativa.
o Angina de alto riesgo. Infradesnivel en el ECG.
Angina en pacientes jóvenes: pensar en drogas (cocaína, crack) y si hay
antecedentes de drepanocitosis pensar en una crisis drepanocitica.
Paraclínicos:
• Hematología.
• PT, PTT y INR, Fibrinógeno y Plaquetas. Para evaluar y controlar el
tratamiento anticoagulante y antiagregante.

3. • Imagenologia.
o Rx de Torax (Cardiomegalia, aneurisma, derrame pericárdico o
pleural, linfoma).
o Ecocardiograma. Evalúa funcionalidad de la pared, vitalidad del
miocardio y estratificación del paciente.
o Holter. Evalúa isquemia silente o asintomática demás de arritmias,
bloqueos, trastornos de conducción, etc.
o Prueba de esfuerzo y de estrés farmacologico. Con indicaciones
especificas.
Enzimas cardiacas:
• Troponina. CUALQUIER elevación es signo de infarto.
o Elevación: tercera hora hasta los 12 días.
o Valor normal: 0.
• CK MB. Pacientes con dolor reciente.
o Elevación: Desde 4-6 horas después del infarto
o Pico máximo: 18-24 horas.
o Normalización: 2 o 3 días.
• LDH. En hospitalización tardía.
o Pico máximo: 72-96 horas.
Síndrome coronario agudo.
Infarto agudo del miocardio
Clínica:

4. • Dolor retroesternal, opresivo de mas de 30 minutos de evolución
• Dolor abdominal epigástrico, nauseas, vómitos, sudoración, frio si es de
cara inferior.
ECG:
• Oclusión coronaria. Se visualiza:
o Zona de necrosis (infarto). Dado por el QRS.
o Zona comprometida (lesión). Dado por el ST.
o Zona con deficiencia crónica (isquemia). Dada por la T.
• IAM:
o Se toman los complejos en cualquier derivación (menos aVR).
o Q patológica es >0,04 s y >25% de la R.
o Infarto sin q indica que no hay necrosis total del endocardio.
• Lesión (segmento ST).
o Supradesnivel: lesión subepicardica.
o Infradesnivel: lesión subendocardica.
• Isquemia:
o Isquemia subendocardica: onda T picuda, simetría y + (Descartar
hiperkalemia).
o Isquemia subepicardica: onda T picuda, simétrica y –
Clasificación del IM según ECG y correlación topográfica.
Localización del IM Arteria ocluida Visualización en ECG
Cara inferior Coronaria derecha D2, D3, aVF (V7-V8)
Anteroseptal Proximal descendente anterior V1-V4
Septal o apical
Descendente anterior
izquierda
V1-V2
Anterior extenso Descendente anterior V1-V6
Lateral alto Coronaria izquierda o proximal DI-AVL
Del VD Coronaria derecha V1, V2, V3R, V4R, V5R.
Atrio Por FA Desviación del PR
Dominancia coronaria:
• La arteria coronaria izquierda da dos ramas:
o Arteria descendente anterior. Que irriga ápex, dos tercio del septum
interventricular, cara anterior y anterolateral del VI.

5. o Arteria circunfleja. Que irriga pared posterolateral del VI.
• La arteria coronaria derecha irriga el tercio posterior del septum IV, la
auricula derecha y el VD.
• La dominancia esta dada por la arteria descendente posterior (que irriga
cara diafragmática de VI y parte de la pared posterior).
o Si nace de la Coronaria derecha: hay dominancia derecha (80%).
o Si esta nace de la circunfleja (C. izquierda): dominancia izquierda
(10%).
Clasificación de Killip y Kimball: permite estratificar al paciente y establecer un
pronostico de la evolución del IAM y probabilidad de muerte en los primeros 30
dias.
Clasificación de Killip y Kimball
Tipo I Sin signos y síntomas de IC izquierda Mortalidad de 6%
Tipo II Con signos y síntomas de IC izquierda Mortalidad de 17%
Tipo III Con edema agudo de pulmón Mortalidad de 38%
Tipo IV
Shock cardiogenico, hipotensión,
vasoconstricción periférica (oliguria, cianosis o
diaforesis profusa)
Mortalidad de 81%
Signos y síntomas de IC izquierda: crepitantes, R3, galope, ingurgitación yugular.
Interpretación:
SCORE TIMI para riesgo de AI/IM sin elevación de ST
Edad mayor o igual a 65 años 1
Tres o mas factores de riesgo para EAC 1
Enfermedad coronaria conocida. 1
Desviación del ST 1
2 o mas episodios anginosos en las ultimas 24 h. 1
Uso de aspirina en los últimos 7 días 1
Enzimas cardiacas elevadas 1

6. • Riesgo bajo: 0-2
• Riesgo moderado: 3-4.
• Riesgo alto: 5-7
Manejo del paciente con SCA.
Recordar: auscultar al paciente para buscar crepitantes (signos de IC), hacer un
ECG y NO perder tiempo porque se pierde miocardio.
Tratamiento para emergencia:
• Posición semisentada.
• Oxigenoterapia: 3-5 L.
• Nitratos SL o IV(verificar la PA, cuidado si es <90)
o NTG. 0,4 mg, pudiéndose repetir c/5 minutos max. 3 dosis.
(contraindicada si el paciente toma sildenafil).
o Dinitrato de isosorbide 5 mg SL.
• Morfina. 3-5 mg SL o IV si el dolor es severo.
• Antiagregantes (aspirina y clopidogrel).
o Aspirina. 300 mg STAT (si no al menos 150 mg).
o Clopidogrel 300 mg STAT.
• Anticoagulación:
o Enoxieparina: 1mg/Kg/c 12 h SC.
o Heparina sódica (si no hay enoxi): 80 UI STAT (carga) y 18 UI
(mantenimiento).
• Betabloqueantes (solo si hay taquicardia o HTA sin IC descompensada).
o Atenolol 5 mg IV STAT.
• SOLICITAR LABORATORIO
Si es un IAMSEST se coloca:
• Igual al anterior, posición semisentada…
• Oxigeno.
• Nitratos.
• Morfina.
• Aspirina y Clopidogrel
• Betabloqueantes (SI hay IC descompensada CONTRAINDICADO).
• Anticoagulante
• Modificar el estilo de vida.
• NO administrar fibrinoliticos.
• Mantener en reposo las primeras 24-72 horas.
Si es un IAMCEST se indica:
• La misma conducta anterior pero si se hace conducta fibrinolitica. Si hay
sala de hemodinamia, no administrar anticoagulantes.
• Repetir ECG al momento, y posteriormente c/12 horas.

7. • Tromboliticos o terapia trombolitica. Es ideal comenzar la angioplastia
dentro de los primeros 30 minutos. Si no se puede, indicar fibrinoliticos.
o Estreptoquinasa 1 500 000 UI diluidos en 100 mL de solución
fisiológica a pasar en 1 horas con control de la PA y FC c/10 minutos
mientras se administra.
o IDEAL: llevar a angioplastia coronaria (cateterización).
• Ingreso o traslado a UCI.
• Omitir vía oral.
NOTAS de la terapia trombolitica:
• Lo ideal es llevar al paciente a angioplastia, pero como seguramente muy
pocas veces se dispondrá de sala de hemodinamia, se administra
estreptoquinasa en la dosis y de la manera indicada anteriormente. PERO
en caso de haber sala de hemodinamia NO se debe indicar fibrinoliticos al
paciente.
• La estreptoquinasa puede causar alergia, fiebre y anafilaxia.
• Los pacientes desarrollan Ac contra la estreptoquinasa, de modo que en un
paciente en el que se haya usado previamente, hay que evaluar otras
opciones. Por ello, solamente se puede administrar UNA sola vez.
Indicaciones de la terapia trombolitica:
• Tener supradesnivel del ST mayor a 1 mm o en mas de 2 derivaciones
relacionadas.
• Menos de 12 horas del inicio del dolor.
• Paciente menor de 75 años.
• Clinica de IM o BARIHH.
CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA TROMBOLITICA
Absolutas Relativas
Antecedentes de hemorragia intracraneal o
ACV hemorrágico.
ACV isquémico en 3 meses.
Lesión vascular estructural conocida (MAV,
aneurismas, tumores).
Tx Craneal cerrado en 3 meses.
Disección aortica.
HTA grave no controlada (180/110).
Hemorragia activa o diátesis hemorrágica.
Pericarditis aguda
Antecedentes de ACV isquémico hace mas
de 3 meses.
Alergia o utilización de Estreptoquinasa
previa (>5 días).
Hemorragia interna reciente (2-4 semanas).
RCP prolongado o traumática durante mas
de 10 minutos.
Cirugía mayor en 3 semanas.
Enfermedad ulcerosa péptica activa.
Punciones vasculares no compresibles.
Hemorragia menstrual intensa.
Antecedente de hemorragia intraocular.
Embarazo.

8. Tratamiento posterior al IM:
• Modificar factores de riesgo y estilo de vida.
• Aspirina, 162 mg/día por 12 meses. Como viene en tabletas de 81 mg, debe
tomar 2.
• Clopidogrel, 75 mg/dia.
• IECA; iniciar luego de 24 horas del IAM.
o Lisinopril. 2,5 mg VO BID.
• Betabloqueantes.
o Atenolol 50-100 mg OV OD
o Carvedilol 12,5-50 mg VO BID.
• Enoxiheparina, 1 mg/Kg SC c/12 horas (no altera el PT y PTT).
• Estatinas (para controlar dislipidemia)
o Astorvastatina: 80 mg OD.
• Gastroprotector
o Esomeprazol 40 mg OD.
• Si el paciente tiene IC se puede agregar ARA II y un inhibidor de la
aldosterona o eplerenona.
Angina estable:
Las de bajo riesgo:
• BCC. Amlopidina 5 mg OD VO (NO usar nifedipina).
• Betabloqueante: Carvedilol 50 mg BID
• Nitratos (los mismos).
Las de riesgo moderado: BCC + Nitrato + BB + Aspirina + Antiagregante
(clopidogrel) y/o angioplastia.
Las de riesgo alto: igual a lo anterior + anticoagulante y la angioplastia es
obligatoria.