Bivalirudina en intervenciones coronarias percutáneas

1. DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTÍNEZ
SERVICIO DE HEMODINÁMICA
CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE, IMSS
GUADALAJARA, MÉXICO

2. Bivalirudina:
Angiomax
Costo: 400 veces mas que la heparina
Reduce isquemia similar a la HNF con menos
sangrados en contexto de ICP
Se une directo a la trombina (factor IIa) e
impide la conversión de fibrinógeno a fibrina
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013

3. Bivalirudina:
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013

4. Bivalirudina:
Farmacocinética:
Cinética linear
No se une a proteínas
Pocas interacciones farmacológicas
Inhibe a la trombina soluble y la unida al coágulo
Bloquea la activación plaquetaria mediada por
trombina
Se elimina por proteólisis (80%) y renal (20%)
Niveles plasmáticos se correlacionan bien con
ACT
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013

5. Bivalirudina:
Menor sangrado:
Con mismos ACT, pacientes con bivalirudina
sangran menos que con heparina +- GPI
IRC (<30 ml/min):
ESC recomienda infusión 1 mg/kg/hr
Licencia “on label” por FDA:
ICP planeada (sin beneficio en tx médico)
Pacientes con trombocitopenia inducida por
heparina
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013

6. Bivalirudina:
ICP electiva:
Bivalirudina + GPI selectiva da mismos resultados
que HNF + GPI rutinario con menos sangrado
Dosis: 0.75 mg/kg  Infusión de 1.75 mg/kg/hr por
lo que dure el procedimiento (o 4 hrs)
○ CrCl <30 ml/min: Infusión 1 mg/kg/hr
○ Hemodiálisis: Infusión 0.25 mg/kg/hr
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013

7. Bivalirudina:
SICA con ICP:
ACUITY: Bivalirudina mismos resultados que
HNF+GPI con menos sangrados. Pero bivalirudina
+ GPI rutinario sin beneficio con MAS sangrado
JAMA. 2007;297:591-602

8. Bivalirudina:
SICA con ICP:
QUE MENSAJE NOS DEJA ACUITY?
JAMA. 2007;297:591-602

9. Contexto clínico
HORIZONS-AMI
Harmonizing Outcomes with Revascularization and
Stents in Acute Myocardial Infarction
Columbia University Medical Center, NY
N Engl J Med 2008;358:2218-30.

10. Contexto clínico
HORIZONS-AMI:
3,602 pacientes
SICA CESST <12 hrs
Aleatorización:
○ Bivalirudina (Bolo 0.75 mg/kg  Infusión
1.75mg/kg/hr)
○ Heparina (60 U/kg  ACT 200-250 s) + Inhibidor
gpIIb/IIIa
Seguimiento a 30 días
N Engl J Med 2008;358:2218-30.

11. Contexto clínico
HORIZONS-AMI:
N Engl J Med 2008;358:2218-30.

12. Contexto clínico
HORIZONS-AMI:
Objetivo primario del estudio:
1. Sangrado mayor
2. Compuesto de eventos clínicos adversos:
1. Sangrados
2. Muerte
3. Re-IAM
4. Revascularización repetida
5. EVC
N Engl J Med 2008;358:2218-30.

13. Contexto clínico
Heparina +
Inhib gpIIb/IIIa
Bivalirudina Valor de P
Sangrado mayor 8.4% 5.0% <0.001
Trombocitopenia 2.9% 1.1% 0.003
MACE (muerte, re-IAM,
EVC, revasc repetida)
5.5% 5.4% 0.95
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI:

14. Contexto clínico
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI:

15. Contexto clínico
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI:

16. Contexto clínico
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI:

17. Contexto clínico
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI:

18. Contexto clínico
HORIZONS-AMI (3 AÑOS):
Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2193-204

19. Contexto clínico
HORIZONS-AMI (3 AÑOS):
Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2193-204

20. Contexto clínico
EUROMAX
European Ambulance Acute Coronary Syndrome
Angiography
Hospital Bichat, Paris
N Engl J Med 2013;369:2207-17

21. Contexto clínico
EUROMAX
2,218 pacientes con SICA CESST <12 hrs
Aleatorizados a:
○ Bivalirudina (Bolo 0.75 mg/kg  Infusión 1.75mg/kg/hr)
○ Control:
Heparina (60 U/kg con GPI o 100 U/kg sin GPI)
Enoxaparina (0.5mg/kg IV)
Inhibidores de gpIIb/IIIa opcional (rutinario o bailout)
Seguimiento a 30 días
Objetivo primario:
○ Compuesto de muerte o sangrado mayor
Objetivo secundario:
○ Compuesto de muerte, re-IAM y sangrado mayor
N Engl J Med 2013;369:2207-17

22. Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX

23. Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX
The routine use of a gp IIb/IIIa inhibitor in the bivalirudin group
was a deviation from the protocol.
Bivalirudin Control

24. Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX

25. Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX

26. Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX

27. Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX
AMBOS OBJETIVOS A EXPENSAS DE MENOR SANGRADO

28. Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX

29. HEAT-PPCI
How Effective are Antithrombotic Therapies in Primary PCI
Liverpool Heart and Chest Hospital, UK
Aleatorizado, abierto, 1,812 pacientes, Seguimiento a 28 días
Objetivo 1° eficacia: muerte, EVC, re-IAM, PCI repetida
Objetivo 1° seguridad: sangrado mayor (tipo 3-5 BARC)
Lancet. 2014 Jul 4

30. HEAT-PPCI
Consenso que dio origen a la clasificación BARC:
Las definiciones de sangrado eran muy
heterogéneas:
TIMI, GUSTO, CURE, ACUITY-HORIZONS, CURRENT-
OASIS, STEEPLE, PLATO, GRACE, REPLACE-2,
ESSENCE, AMLANI…
Circulation. 2011;123:2736-2747

31. HEAT-PPCI
Bleeding Academic Research Consortium:
Tipo 0: no sangrado
Tipo 1: no requiere evaluación ni tratamiento
Tipo 2: requiere evaluación y tratamiento
Tipo 3:
○ 3a: Descenso de Hb 3-5 g/dL, transfusión
○ 3b: Descenso de Hb >5 g/dL, tamponade, cirugía
○ 3c: HIC, hemorragia retiniana
Tipo 4: sangrado por CABG
Tipo 5: sangrado fatal
○ 5a: sangrado fatal por sospecha clínica
○ 5b: sangrado fatal con autopsia o imagen
Circulation. 2011;123:2736-2747

32. HEAT-PPCI
Aleatorización a:
Heparina 70 U/kg
Bivalirudina
○ Bolo 0.75 mg/kg  Infusión 1.75mg/kg/hr
Inhibidores gpIIb/IIIa solo de rescate
Grupo heparina: 15%
Grupo bivalirudina: 13%
ICP:
Grupo heparina: 82%
Grupo bivalirudina: 83%
Lancet. 2014 Jul 4

33. HEAT-PPCI
Lancet. 2014 Jul 4
El primer mundo…
Bivalirudin (n=905) Heparin (n=907)

34. HEAT-PPCI
Lancet. 2014 Jul 4
Características de los pacientes:
Bivalirudin (n=905) Heparin (n=907)

35. HEAT-PPCI
Lancet. 2014 Jul 4
Medicamentos al alta:
Bivalirudin (n=905) Heparin (n=907)

36. HEAT-PPCI
Objetivo primario de eficacia:
Heparina: 5.7%
Bivalirudina: 8.7% (RR 1.52, p=0.01)
Lancet. 2014 Jul 4

37. HEAT-PPCI
Objetivo primario de seguridad:
Heparina: 3.1%
Bivalirudina: 3.5% (p=0.59)
Lancet. 2014 Jul 4

38. HEAT-PPCI
Bivalirudina Heparina RR Valor p
Objetivo
primario de
eficacia
Muerte 5.1% 4.3% 1.18 0.43
EVC 1.6% 1.2% 1.37 0.43
Re-IAM 2.7% 0.9% 3.01 0.004
Revasc. repetida 2.7% 0.7% 4.01 0.001
Objetivo
secundario
de eficacia
Trombosis del
stent aguda (<24
hrs)
3.4% 0.9% 3.9 0.001
Lancet. 2014 Jul 4
*Trombosis de stent subaguda (24 hrs a 1 mes) no significativa (p=0.12)

39. HEAT-PPCI
Lancet. 2014 Jul 4

40. Discusión
La bivalirudina ofrece menor incidencia de
sangrados mayores comparado con heparina
+ inhibidores de gpIIb/IIIa rutinarios
No se ha demostrado que la bivalirudina
disminuya eventos isquémicos comparado
con heparina o HBPM; por el contrario,
incrementa la incidencia de trombosis aguda
de stent.

41. Discusión
HEAT-PPCI es el primer ensayo aleatorizado
en comparar bivalirudina y heparina con
inhibidores de gpIIb/IIIa de rescate en ambos
grupos
La heparina con inhibidores de gpIIb/IIIa de
rescate disminuye eventos isquémicos y
trombosis aguda de stent con misma
incidencia de sangrado comparado con
bivalirudina.

42. ¿Qué dicen las guías?
HORIZONS-AMI
CURRENT-OASIS 6
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

43. ¿Qué dicen las guías?
BIVALIRUDIN DOSAGE:
• 0.75 mg/kg i.v. bolus
• I.V. infusion of 1.75 mg/kg/h for up to 4 h after the
procedure
• A reduced infusion dose of 0.25 mg/kg/h may be
continued for 4–12 h as clinically necessary.
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

44. ¿Qué dicen las guías?
NADA
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003

45. ¿Qué dicen las guías?
ACUITY
ACUITY
ACUITY
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

46. ¿Qué dicen las guías?
European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555
ACUITY
ACUITY

47. ¿Qué dicen las guías?
European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555
HORIZONS-AMI

48. Por su
atención…
Gracias!