-ANALISIS CLINICO -UIGV -Karloz 30-33 -CLASES: https://www.youtube.com/watch?v=3P-1xBJ-t2Q&list=PLpiTFUdDzYBcRk1S_ECQG2FGeOh-5Ax7y

2. Myco bacte rium
El género Myco bacte rium está formado por bacilos aerobios inmóviles
y no esporulados, de 0,2 a 0,6 x 1,0 um.
Pared celular rica en lípidos, haciendo la superficie hidrófobica.
Son de crecimiento lento, dividiéndose cada 12 a 24 hrs.
Se han identificado màs de 70 especies, muchas de las cuales se
asocian con enfermedades humanas

3. La pared de las Mycobacterias posee un alto contenido de lípidos,
haciendo la superficie hidrofóbica y a las micobacterias resistentes a
muchos desinfectantes y a las tinciones habituales de laboratorio, por
lo tanto estos microorganismos no se tiñen adecuadamente con los
reactivos utilizados en la coloración de Gram y no pueden ser
clasificados como Gram positivos o negativos. Las Mycobacterias
son teñidas adecuadamente por el método de Ziehl-Neelsen (Estos
microorganismos una vez coloreados son resistentes a la
decoloración ácido-alcohólica y por eso se denominan Bacilos
Acido Alcohol Resistentes (BAAR).

4. Los microorganismos del género Mycobacterium contienen una membrana citoplasmática formada por una bicapa
lipídica similar a las restantes eubacterias. Por encima de esta membrana se encuentra el rígido peptidoglicano que
contiene N-glucolilmurámico en lugar de N-acetilglucosamina. El peptidoglicano se halla unido covalentemente al
arabinogalactano. En la porción más distal y externa de los arabinogalactanos se hallan fijados los ácidos micólicos
que tienen cadenas carbonadas largas (C60 a C90). Los glucolípidos son un grupo de compuestos (micolatos de
trealosa, sulfolípidos, micósidos, etc) que se encuentran asociados no covalentemente a los ácidos micólicos y se
ubican periféricamente en la pared. Los micolatos de trealosa (llamados factores de cordón porque su presencia
produce cultivos que tienen forma de cordones serpenteantes) y sulfolípidos se encuentran principalmente en las
cepas de Mycobacterias más virulentas. El lipoarabinomanano (LAM) es un compuesto que se halla anclado en la
membrana citoplasmática. El LAM es considerado como el equivalente mycobacteriano del lipopolisacárido de las
Gram negativas debido a que provoca una importante respuesta antimicrobiana en macrófagos. En las cepas de
Mycobacterias más virulentas la arabinosa terminal del LAM está recubierta con residuos de manosa (manLAM) a
diferencia de las cepas no virulentas no están recubiertas (AraLAM). Además, el LAM también podría servir como
poro para el paso de los nutrientes a través de la pared celular. En la pared celular también se encuentran proteínas
inmunoreactivas que son utilizadas con fines diagnósticos (PPD).
Pared celular micobacterial:
1-lípidos externos, 2-ácido micólico, 3-
polisacáridos (arabinogalactano), 4-
peptidoglicano, 5-membrana plasmática, 6-
lipoarabinomanano (LAM), 7-
fosfatidilinositol manosido, 8-esquema de la
pared celular.

5. Las bacterias se clasifican en el género Mycobacterium en función de:
• Su ácido alcohol resistencia
• La presencia de ácidos micólicos
• Elevado contenido de G + C 61 - 71 %

6. Las micobacterias poseen una pared celular compleja y rica en
lípidos, ésta es responsable
de muchas de sus características:
Acido alcohol resistencia
Crecimiento lento
Resistencia a detergentes
Resistencia a los antibióticos antibacterianos comunes
Antigenicidad
Formación de agregados o cordones
Estructura

7. Las micobacterias pueden clasificarse en varios grupos con objeto de
diagnóstico y tratamiento:
Complejo M. tube rculo sis , que causa tuberculosis: M. tube rculo sis , M.
bo vis , M. africanum , M. ulce rans y M. m icro ti.
M. le prae , que causa lepra
Micobacterias no tuberculosas (NTM), que comprende a todas las
otras especies de micobacterias que pueden causar trastornos
pulmonares que se asemejan a tuberculosis, linfadenitis, trastornos
en la piel, etc.

8. Las características de crecimiento y de morfología de las colonias se utilizan en la
identificación preliminar. M. tuberculosis y las otras especies relacionadas son de
crecimiento lento. Las colonias de estas bacterias no están pigmentadas o tienen un
color de ante.

9. Runyon clasificó las otras micobacterias (micobacterias no tuberculosas) :

10. Myco bacte rium avium co m ple x (MAC), que es un complejo causante
de infecciones letales en pacientes con SIDA. Incluye: M. avium , M.
avium paratube rculo sis , que ha sido implicado en la enfermedad de
Crohn en humanos y la enfermedad de Johne en ovejas, M. avium
silvaticum , M. avium "ho m inissuis"

11. Mycobacteriumtuberculosis
- Agente etiológico de la Tuberculosis, enfermedad
infecciosa que más muertes, la provoca en el
mundo.
- La Tuberculosis es un complejo de Fenómenos
microbiológicos e inmunológicos que escapa a
una definición simple.

12. 1.500 millones de personas infectadas ( 1/3 de la población mundial)
- 10 millones de casos de enfermedad tuberculosa nuevos cada año.
-3 millones de muertos por tuberculosis al año
-Se estima 1000 millones de nuevas infecciones para el 2020

13. Coinfección con VIH hace de la TBC una de las más frecuentes
causas de muerte entre las PVVS
Nuevos Problemas
Resistencia a la acción de los fármacos (MDR).

14. Mycobacterium tuberculosis
FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
Bacilo aerobio, gram positivo débil y fuertemente ácido alcohol resistente.
Pared celular rica en lípidos, lo que hace al microorganismo resistente a
desinfectantes, detergentes, antibióticos antibacterianos frecuentes y tinciones
tradicionales.
Mycolic
acids

15. PATOGENESIS
La transmisión de una persona a otra ocurre a través de aerosoles infectados.
Capaz de crecimiento intracelular en los macrófagos alveolares inactivados.
Formación de las células de Langhans. Los macrófagos infectados se pueden
diseminar a los ganglios linfáticos locales, así como al torrente circulatorio y a
otros tejidos.
La enfermedad depende fundamentalmente de la respuesta del hospedero frente a
la infección.
La infección primaria es pulmonar.
La diseminación a otras localizaciones ocurre principalmente en pacientes
inmunodeprimidos o no tratados.

16. Alveolo pulmonar
Historia Natural De La Infección Por M. Tuberculosis
paciente con TBC
Infecciosa (bacilífera)
tos
micro gotas
inhalación

17. Una vez que la bacteria se encuentra en el pulmón, pueden
desencadenarse cuatro escenarios:
Una respuesta inmune inicial del hospedero que permite matar a todos
los bacilos de manera efectiva y, por lo tanto, la persona no
desarrolla TBC.
El microorganismo comienza a multiplicarse inmediatamente después
de la infección, la respuesta inmune tarda en activarse y causa
una TBC primaria.
El bacilo llega y se establece, pero no causa enfermedad, alcanzando
un equilibrio con el hospedero; por lo que tales pacientes tienen
una enfermedad latente.
Estos microorganismos latentes pueden eventualmente multiplicarse,
diseminarse y causar TBC activa nuevamente, cuando se rompe
este equilibrio.
El riesgo de desarrollar la enfermedad después de la infección es de hasta un 10-15%, siendo máximo los primeros años tras la infección

19. Internalizadas por
macrófagos alveolares
y células dendríticas
Transporte por
células dendríticas
a ganglios locales
Diseminación
- vértices de pulmón
- parénquima renal
- metáfisis óseas
- meninges
Generación de
LT efectores
TuberculosisTuberculosis
la enfermedad y la RI subyacentela enfermedad y la RI subyacente
Reactivación
Inmunosupresión
(desnutrición, quimioterapia,
infección con VIH, etc.)
Inmunidad
Contención de la infección
Migración de LTe
al foco infeccioso
GranulomaGranuloma
Se produce la Primoinfección
(ausencia de inmunidad natural)
Respuesta de lesión tisular. Respuesta de activación de macrófagos
Desarrollo de inmunidad específica

20. LTγδ|
Macrófagos
Células Dendríticas
Complemento (C3b)
Capilares linfáticos
Vasos linfáticos
Ganglios linfáticos
pulmonares
Célula B
Defensas innatas frente aDefensas innatas frente a M. tuberculosis:M. tuberculosis:
Mecanismos de defensa localMecanismos de defensa local
Proteínas surfactantes (SP-A, SP-D)Proteínas surfactantes (SP-A, SP-D)
y fibronectinay fibronectina
Efectores solubles:
Lisozima
Lactoferrina
Defensinas
catelicidinas
Ac

21. El reconocimiento de PAMPs da lugar al inicio de la respuesta inmuneEl reconocimiento de PAMPs da lugar al inicio de la respuesta inmune
por receptores PRR (Pattern Recognition Receptors)por receptores PRR (Pattern Recognition Receptors)
patógeno
PAMPs
PRRs de membrana
PPRs
solubles
fagocitosis
citoquinas, péptidos
antimicrobianos, otros
INFLAMACIÓN
PRR de
membrana

22. Reconocimiento deReconocimiento de M. tuberculosisM. tuberculosis por receptores de lapor receptores de la
Inmunidad InnataInmunidad Innata
FAGOCITOSIS
MBL, C3
Opsonización
ACTIVACION DEL
COMPLEMENTO
Mt
LAM
ReceptoresReceptores
ManR o DC-SIGNManR o DC-SIGN
CRCR
TLR-2TLR-2
Receptor “carroñero”
(scavenger receptor)
FcR
Receptor de
glicano

23. Los receptores que median la fagocitosis deLos receptores que median la fagocitosis de M. tuberculosisM. tuberculosis
determinan el destino de la bacteriadeterminan el destino de la bacteria
MacrófagosMacrófagos
“Nicho” de M. tuberculosis; permiten su persistencia y
multiplicación
Alta expresión del ManR en comparación con DC-SIGN, especialmente en
macrófagos alveolares.
La fagocitosis está mediada por CR3 y ManR (se inhibe la fusión fago-
lisosoma).
Células DendríticasCélulas Dendríticas
No permiten la sobrevida de M. tuberculosis, están
implicadas en la conexión inmunidad innata - adaptativa
Alta expresión de DC-SIGN en comparación con ManR.
La fagocitosis está mediada por DC-SIGN; no se inhibe la fusión fago-
lisosoma y se activan mecanismos que matan/degradan a la bacteria.
ManR, CR3
DC-SIGN
DC-SIGN
ManR, CR3

24. M. tuberculosisM. tuberculosis
Reconocimiento deReconocimiento de M. tuberculosisM. tuberculosis por receptorespor receptores
de la Inmunidad Innatade la Inmunidad Innata
FAGOCITOSIS
Citoquinas
(TNF, IL-12)
Quimioquinas
(CCL2, CXCL10)
Inflamación
TLR2
LAM
Ac micólico
NOD2
Los macrófagos y células
dendríticas sintetizan
distintas citoquinas:
cumplen funciones diferentes
en la infección
MDP

25. Macrófago incapaz de eliminar
micobacterias
Célula epitelioide no fagocítica
Célula gigante multinucleada
Diferenciación dirigida
por citoquinas
Célula epiteloide
Célula gigante
Linfocitos T
CD4+
y CD8+
colágeno
Granuloma
M. tuberculosis
Bacilos dentro de célula gigante
LaLa respuesta inducida controla pero no elimina a la bacteria:respuesta inducida controla pero no elimina a la bacteria:
se establece una infección crónicase establece una infección crónica
El LAM participa en la
diferenciación

26. CLINICA:
Puede afectar a cualquier órgano, la mayoría de las infecciones en pacientes inmunocompetentes están
restringidas a los pulmones.
El foco pulmonar inicial se encuentra en los campos pulmonares medios o inferiores. Se activa la
inmunidad celular del paciente, y cesa la replicación de las micobacterias en la mayoría de los pacientes
entre 3 a 6 semanas después de la exposición al microorganismo. Alrededor del 5 % de los pacientes
expuestos a M. tuberculosis progresa hasta desarrollar una enfermedad activa en los dos años siguientes,
y un 5 a 10% sufre la enfermedad más tarde.
La probabilidad de que la infección progrese a una enfermedad activa depende tanto de la dosis
infecciosa como del estado inmunológico del paciente.

27. Síntomas de la tuberculosis:
Las personas que tienen tuberculosis pueden
tener algunos o todos los siguientes síntomas:
Malestar general
Tos y expectoración por más de 15 días
Debilidad y cansancio constante
Pérdida de peso
Fiebre
Sudores nocturnos
Dolor en el pecho
Tos con sangre
Pérdida de apetito

28. EPIDEMIOLOGIA
Humanos son el único reservorio natural
La enfermedad se transmite por el contacto estrecho de una persona a otra,
mediante la inhalación de aerosoles infecciosos.
Un tercio de la población mundial infectados.
8 mill. De casos nuevos cada año.
Mayor riesgo: inmunodeprimidos, HIV+

29. DIAGNOSTICO:
El diagnóstico clínico se apoya en:
Evidencia radiológica de enfermedad pulmonar.
Una reacción cutanea positiva (PPD)
Detección en el laboratorio de micobacterias al microscopio (baciloscopía)
o en cultivos (Lowestein Jensen).

30. El derivado proteico purificado (PPD)
El significado depende del tamaño de la reacción en la piel y del
paciente. Esta reacción se mide en milímetros de induración
(inflamación dura) en el sitio de la inyección.
Una pequeña reacción (superior o igual a 5 mm.) se considera
positiva en personas con VIH, en quienes se están sometiendo a
una terapia con esteroides o en individuos en contacto cercano
con una persona con tuberculosis activa.
Las reacciones grandes (superiores o iguales a 10 mm.) se
consideran positivas en personas con diabetes, insuficiencia
renal y en las personas que trabajan en el campo de la salud,
entre otros. En las personas que no tienen riesgos conocidos de
tuberculosis, una reacción se considera positiva si tiene 15 mm.
o más de induración.

31. Baciloscopia con tinciones para BAAR
• Se utilizan dos tipos de coloraciones para microorganismos
acidorresistentes:
• Coloraciones con carbolfuscina:
• Ziehl-Neelsen
• Kinyoun
• Coloración con fluorocromo: Auramina O, con o sin un segundo
fluorocromo, la Rodamina.

32. La tinción de Ziehl-Neelsen se hace de la siguiente forma; se fija la
baciloscopia con calor, se colocan los frotis sobre varillas y separados por
un centímetro, se cubren con fucsina previamente filtrada. Se calientan los
frotis flameándolas con una varilla provista en un extremo con torunda
embebida en alcohol, hasta que empiece la emisión de vapores se deja de
calentar y repite la operación dos veces más. Se elimina el colorante con
agua corriente y chorro suave. Se agrega alcohol-ácido por 2 minutos. Se
enjuaga con agua corriente y se aplica el colorante de contraste que es el
azul de metileno por espacio de 5 minutos. Se enjuaga con agua corriente y
se deja escurrir en forma vertical sobre papel absorbente hasta que se
seque

33. El criterio a seguir en la baciloscopia es: el número de campos varía
según la cantidad de bacilos encontrados:
1. Si no se encuentran bacilos debe examinarse por lo menos 100
campos útiles.
2. Si se encuentran de 1 a 10 bacilos por campo es suficiente
observar 50 campos.
3. Si se encuentran más de 10 bacilos por campo es suficiente
observar 20 campos.

34. INFORME DE RESULTADOS
Negativo: no se observan BAAR en 100 campos observados.
Positivo +: se observan menos de un bacilo por campo en promedio en
100 campos observados.
Positivo ++: se observan de 1 a 10 bacilos por campo en promedio en
50 campos observados.
Positivo +++: Se observan más de 10 bacilos por campo en promedio
en 20 campos observados

35. Es necesario encontrar como mínimo 4 BAAR en la Bac para
reportarlo positiva, si se encuentran de 1 a 3 bacilos esta es la
conducta a seguir:
1. Ampliar la lectura a 200 campos.
2. Si lo anterior no modifica la lectura repetir la Bac.
3. Si se encuentra la misma cantidad de bacilos (1 a 3) se reporta
como negativo poniendo una nota en el diario de trabajo sobre lo
observado.

36. Tinción con fluorocromos
• Se basa en el mismo principio de la ácido-alcohol resistencia
• VENTAJAS:
• Los BK se ven fluorescentes --> M. menos aumentos (200-400)
• Menor tiempo de observación (2-3 minutos para BK-)
• INCONVENIENTES:
• Equipo técnico y materiales más costosos y complejos
• Necesidad de un aporte eléctrico continuo.
• La tinción Z-N debe confirmar. Observa mejor los BK
• Aunque es igual de eficaz que Z-N, sólo está indicada en
laboratorios que procesan + de 25-30BKpor técnico

38. Cultivo
Con fines de aislamiento se emplean medios sólidos a base de huevo
coagulado, como el de Lowestein-Jensen que es el más universalmente
utilizado, y los semisintéticos con agar de Middlebrook y Cohn. Una
atmosfera enriquedida con CO2 estimula su desarrollo. Su velocidad de
crecimiento es más lenta que la de otras bacterias tardando 3-4 semanas
en dar colonias visibles en medios convencionales. Son colonias rugosas
"en miga de pan" y de superficie seca. Las colonias aisladas se identifican
por la producción de niacina, por la reducción de nitratos, por poseer una
catalasa termolábil y ser resistentes a bajas concentraciones de hidrazida
del ácido tiofén2carboxílico. Actualmente existen sondas genéticas que
permiten una identificación directa de las colonias aisladas. Su lentitud de
desarrollo ha favorecido la introducción de sistemas de detección rápida del
crecimiento (sistema BACTEC).

39. Cultivo de Micobacterias
La mayoría de las micobacterias desarrollan en medios simples que
contiene fuentes de carbono, nitrógeno y iones de metales esenciales
(Fe+ y Mg+)
Resistentes a la desecación:
Bacilos de colonias son destruidos a las 2 hs expuestas a la luz solar
directa; Bacilos en esputos pueden tener periodos de vida mas
larga

40. Muestra 1 mL
Tratamiento de la muestra 4 mL de NaOH 4%
Inoculación 0,1 mL de la muestra
Incubación 37°C x 4-8 semanas
Lectura a 1°, 4° y 8° semana
Resultados
Aislamiento de Micobacterias

41. Medios de cultivo
• Lowestein-jensen.
• Kirchen.
• Middlebrook (7H9, 7H10 Y 7H11).
• Ogawa Kudoh. (OK).
• Stonebrink modificado por Giraldo (STG).

43. Informe de los resultados
(-) No se observan colonias
N° Número total de colonias si hay
menos de 20
+ De 20 a 100 colonias
++ Más de 100 colonias separadas
+++ Colonias confluentes (desarrollo en
toda la superficie del medio)
C Cultivo contaminado

44. METODO DE CULTIVO EN CAPA DELGADA

45. SISTEMA BACTEC

47. TUBO INDICADOR DE CRECIMIENTO
BACTERIANO MGIT
• TECNICA
• Líquidos Middlebrook7H9,
• •Halo de fluorescencia
sensible al oxigeno
• •Lectura: Complejo metálico
que en presencia O2 emite luz
ultravioleta
• •Resultado 2 a 3 horas
• Ventajas
• 1.Reduce contaminación
cruzada
• 2.No emplea agujas para
inoculación
• 3.No Isótopos radiactivos
• 4.Es mas económico
• Desventajas
• 1.Altos rangos de
contaminación
• 2.Falsos positivos
• 3.Detección en 24 hs

49. PCR
• Detecta y amplia una secuencia
genómica DNA o RNA
(Gen.probeMTD o AMPLICOR, otros)
• Permite identificar al Complejo M.
tuberculosisensecuencia IS6110 de
otras micobacterias( MNT)
• Gran sensibilidad puede detectar
muestras con carga bacilar baja (1-10
bacilos)
• Específica ya que reconoce género y
especie en unas cuantas horas
• En muestras de esputo y liq pleural
sensibilidad del 90-100%
• Inconveniente
– problemas de contaminación
ambiental con fragmentos libres
de DNA o RNA (falsos positivos)
– Costos elevados
– Laboratorio especializado
– Personal capacitado

51. TUBERCULOSIS PULMONAR - CAVIDADES