Antibióticos y bacterias patógenas

UNIVERSIDAD LAICA “ELOY ALFARO” DE MANABÍ
FACULTAD DE MEDICINA
MANTA
FARMACOLOGIA
ANTIBIOTICOS
PORTAFOLIO
VEGA ZAMBRANO MANUEL GERARDO
ARRASTRE
DOCENTE
DR. JORGE ALARCON
AÑO LECTIVO
2015 – 2016

INDICE.
1. LOS ANTIMICROBIANOS EN LA PRÁCTICAMÉDICA.
Clasificaciónde las bacterias patógenas para el ser humano.
Generalidades
Sulfonamidas
Penicilinas
Cefalosporinas
Aminoglicósidos
Quinolonas
Otros betalactámicos
Carbapénicos
Antianaerobios
Antibióticos glicopectídicos
2. ANTIMICROBIANOS EN SITUACIONES ESPECÍFICAS
Neumococcemia
Infecciones del aparato respiratorio
Endocarditis bacteriana
Estafiloccocemia
Sepsis y embarazo
Sepsis y ortopedia
Sepsis en el SNC
3. FARMACOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

LOS ANTIMICROBIANOS EN LA PRÁCTICA MÉDICA
Clasificación de las bacterias patógenas para el ser humano:
AEROBIOS
1. COCOS GRAM POSITIVOS:
 CATALASA POSITIVOS:
Staphylococcus aureus.
Staphylococcus epidermidis.
Otros Staphylococcus coagulasa negativos (S. Saprophyticus).
 CATALASA NEGATIVOS:
Enterococcus faecalis.
Enterococcus faecium
Leuconostoc sp.
Streptococcus agalactiae (Streptococcus del grupo B)
Streptococcus bovis.
Streptococcus pneumoniae.
Streptococcus pyogenes (Streptococcus del grupa A).
Streptococcus del grupo viridans (anginosus, mutans).
2. COCOS GRAM NEGATIVOS:
Moraxella (Branhamella) catarrhalis.
Neisseria gonorrhoeae.
Neisseria meningitidis.
3. BACILOS GRAM POSITIVOS:
Bacillus anthracis. Corynebacterium
diphtheriae. Corynebacterium
Erysipelothrix rhusiopathiae. Gardnerella
vaginalis. Microorganismos ácido-
resistentes
Mycobacterium avium.
Mycobacterium kansasii.

Mycobacterium leprae
Mycobacterium tuberculosis.
5. BACILOS GRAM NEGATIVOS:
 Enterobacterias:
Citrobacter sp.
Enterobacter aerogenes
Escherichia coli. Klebsiella sp.
Morganella morganii.
Proteus sp. Providencia
rettgeri. Salmonella sp.
Salmonella typhi. Serratia
marcescens. Shigella sp.
Yersinia enterocolitica.
Yersinia pestis.
 Enterobacterias no fermentadoras:
Aeromonas hydrophila.
Chromobacterium violaceum
Plesiomonas shigelloides. Pasteurella
multocida.
Vibrio cholerae.
Vibrio vulnificus.
 No fermetantadoras, no enterobacterias:
Acinetobacter calcoaceticus. Acinetobacter
xylosoxidans Eikenella corrodens
Flavobacterium meningosepticum.
Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas
sp.

6. COCOBACILOS GRAM NEGATIVOS:
 Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Bartonella bacilliformis.
 Brucella sp. Bordetella sp.
Campylobacter sp.
Haemophilus sp.
Haemophilus influenzae.
Helicobacter pylori. Legionella
sp. Rochalimaea sp.
 Clamidias
Chlamydia trachomatis.
Chlamydia pneumoniae.
Chlamydia psittaci.
 Riquetsias
Rickettsia prowazekii.
Rickettsia rickettsii.
 Mycoplasma pneumoniae.
Borrelia burgdorferi. Leptospira
sp.
 Treponema pallidum
ANAEROBIOS
1. BACILOS GRAM NEGATIVOS:
Bacteroides fragilis. Bacteroides.
Fusobacterium sp.
Prevotella sp.
2. COCOS GRAM NEGATIVOS:
Veillonella sp.

3. BACILOS GRAM POSITIVOS NO FORMADORES DE ESPORAS:
Actinomyces sp.
Bifidobacterium sp.
Eubacterium sp.
Proprionibacterium sp.
4. BACILOS GRAM POSITIVOS FORMADORES DE ESPORAS:
Clostridium botulinum.
Clostridium perfringens.
Clostridium tetani.
Clostridium sp.
5. COCOS GRAM POSITIVOS:
Peptostreptococcus sp. Gemella morbillorum. Peptococcus niger

GENERALIDADES
Antibióticos, definición: sustancias producidas por varias especies de
microorganismos (bacterias, hongos, actinomices), que suprimen el crecimiento de
otros microorganismos y eventualmente pueden destruirlos. El uso común ha
extendido el término de antibiótico a agentes antibacterianos sintéticos como
sulfonamidas y quinolonas.
CATEGORÍAS DE ANTIMICROBIANOS:
I. Bactericidas:
1. ß-lactámicos
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapénicos
Monobactámicos
2. Aminoglucósidos
3. Glicopéptidos:
Vancomicina
Teicoplanina
4. Quinolonas
5. Fosfocina
II. Bacteriostáticos:
1. Sulfamidas
2. Clindamicina
3. Macrólidos
4. Tetraciclinas
5. Cloramfenicol: Para la Neisserias meningitidis y H. influenzae es
bactericida.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL MECANISMO DE ACCIÓN:
I. Inhibición de la síntesis de la pared:
Penicilinas Monobactámicos
Carbapénicos
Cefalosporinas Vancomicina
Bacitracina
Fosfocina
Cicloserina
Imidazoles
II. Daño de la permeabilidad de la membrana celular:
. Detergentes:
Polimixina
Colistina
. Unión a los esteroles de la pared celular:
Nistatina
Anfotericin B
III. Agentes que afectan la función de las subunidades ribosomales 30S o 50S e
inhiben reversiblemente la síntesis de proteínas (bacteriostáticos): Cloramfenicol
Tetraciclina
Lincomicina
Clindamicina
Eritromicina
IV. Agentes que se unen a la subunidad ribosomal 50S y alteran
irreversiblemente la síntesis de proteínas (bactericidas):
Aminoglucósidos
V. Agentes que afectan la síntesis de ácidos nucleicos:
. Inhibición de la RNA polimerasa dependiente de DNA:
Rifampicina
. Inhibición de la girasa de DNA:
Quinolonas
VI. Antimetabolitos:
Sulfonamidas

2. Primaria: Locus delDNA que aparece al azar (Mutación)
3. Secundaria: Mutaciones espontáneas y selección natural
4. Transferible: Intercambio de plásmidos de resistencia
VII. Análogos del ácido nucleico:
Zidovudone Ganciclovir
Viradavine
Acyclovir
TIPOS DE RESISTENCIA BACTERIANA:
1. Natural: Locus natural permanente en el DNA bacteriano.Ejemplo: el 100% de
resistencia de la Pseudomonas a las penicilinas naturales.

Farmacología de las enfermedades infecciosas
La farmacología anti infecciosa se caracteriza por analizar fármacos que han
de actuar sobre células distintas de las del paciente, a las que se preten de
eliminar en su totalidad. Se trata, pues, de una acción que busca la eliminación
del organismo infectante sin que, en lo posible, se lesionen las células
infectadas.
La actividad de un fármaco anti infeccioso está definida por su espectro
antibacteriano, es decir, el conjunto de agentes patógenos que son afectados
por las concentraciones del antibiótico que se pueden alcanzar en el
paciente sin causar toxicidad. En el momento actual, la inmensa mayoría de
los antibióticos actúan sobre varias bacterias, y, a su vez, numerosas bacteri as
son afectadas por varios antibióticos. Esto obliga a tener que efectuar una
elección para el mejor beneficio del paciente.
Lógicamente, la aparición de resistencias introduce una distorsión en el
espectro original del antibiótico y obliga a tener que valorar la sensibilidad del
germen al antibiótico.
Actividad anti infecciosa
Los agentes antimicrobianos se comportan de manera diversa:
a) Como bactericidas: producen la muerte de los microorganismos
responsables del proceso infeccioso. Pertenecen a este grupo los
antibióticos -lactámicos, aminoglucósidos, rifampicina, vancomici na,
polimixinas, fosfomicina, quinolonas y nitrofurantoínas.
b) Como bacteriostáticos: inhiben el crecimiento bacteriano aunque el
microorganismo permanece viable, de forma que, una vez suspendido el
antibiótico, puede recuperarse y volver a multiplicarse. La eliminación de las
bacterias exige el concurso de las defensas del organismo infectado.
Pertenecen a este grupo: tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos, lincosami nas,
sulfamidas y trimetoprim.
El concepto de actividad antibacteriana exige una normalización o
cuantificación que se consigue mediante los métodos utilizados in vitro para
comprobar la susceptibilidad del microorganismo en relación con el antibióti co
(antibiograma y técnicas de dilución). Con estos métodos se define:
a) La concentración mínima inhibitoria (CMI), que es la menor concentración
de antibiótico capaz de inhibir el crecimiento de bacterias en 1 ml de medio de
cultivo, tras 18-24 horas de incubación.
b) La concentración mínima bactericida (CMB), que es la menor concentración
capaz de destruir o matar bacterias en 1 ml de medio de cultivo, tras 18-24 horas
de incubación.

c) El punto de corte de sensibilidad, es decir, la concentración de antibiótico
por debajo de la cual se considera sensible una determinada especie
bacteriana.
Mecanismo de acción
A lo largo de los sucesivos capítulos se detallan los mecanismos bioquímicos
por los que los antibióticos alteran la biología de los microorganismos. Se
pueden resumir en los siguientes:
a) Inhibición de la síntesis de la pared celular, en fases diversas de la
síntesis: -lactámicos, fosfomicina, cicloserina, vancomicina, bacitracina
b) Desorganización de la membrana citoplásmica, lo que conduce a la
desintegración celular: polimixinas, anfotericina B y nistatina.
c) Inhibición de la síntesis de proteínas, por actuar sobre ribosomas; en la
iniciación (subunidad 30 S): tetraciclinas; en la elongación (subunidad 50 S):
cloranfenicol, eritromicina y lincosaminas; en ambas, con muerte
bacteriana: aminoglucósidos.
Resistencia bacteriana
Hay grupos bacterianos que no son afectados por un antibiótico, bien porque
carecen del sitio de acción del antibiótico o porque es inaccesible. Esta situación
se define diciendo que la bacteria es insensible o presenta resistencia natural.
Todos los aislamientos de esta bacteria son resistentes a ese antibiótico de
forma constante.
Otras especies son susceptibles al antibiótico, pero esto no impide que, por
diferentes razones, se aíslen ocasionalmente variantes que no lo son y que
crecen normalmente en presencia del antibiótico. En este caso se habla de
resistencia adquirida.
Los primeros casos de resistencia se detectaron poco tiempo después de
iniciarse el empleo de las sulfamidas y los antibióticos. Su aparición es una
consecuencia de la capacidad de las bacterias, como todos los seres vivos, de
evolucionar y adaptarse al medio en que habitan. Desde la aparición de las
primeras cepas resistentes, la introducción de nuevos antibióticos es
correspondida por la aparición de bacterias capaces de resistir a ese
antibiótico. La aparición de cepas resistentes puede ocurrir localmente en una
determinada especie y en una situación geográfica.
La resistencia es cruzada cuando aparece resistencia simultánea a varios
antibióticos de un mismo grupo que poseen estructura similar (resistencia
cruzada homóloga) o antibióticos que tienen un mecanismo de acción parecido

(resistencia cruzada heteróloga) o bien comparten el mismo sistema de
transporte. La resistencia cruzada entre dos antibióticos puede ser recíproca,
si la resistencia a uno entraña la resistencia a otro, y viceversa, o bien
unidireccional si sólo se provoca en un sentido.
En la actualidad, la incidencia de cepas resistentes en algunas especies
bacterianas es tan alta que frecuente- mente conlleva problemas de
tratamiento, lo que puede ser muy peligroso en el caso de infecciones como la
tuberculosis. Aunque este problema es especialmente grave en el medio
hospitalario, las bacterias resistentes son ubicuas y se encuentran tanto en
portadores sanos como en bacterias ambientales que pueden consti tui r
reservorios de bacterias resistentes.
Mecanismos generales de resistencia a antibióticos
El número de genes de resistencia a antibióticos identificados hasta la fecha
es inmenso, pero los mecanismos mediante los cuales producen resistencia se
pueden agrupar en unos pocos mecanismos generales:
a) Bloqueo del transporte del antibiótico. Se consigue resistencia a la
fosfomicina por pérdida del sistema de transporte del glicerol-fosfato que es
el que usa la fosfomicina para alcanzar el interior de la bacteria.
b) Modificación enzimática del antibiótico. El cloranfenicol se inactiva por
acetilación catalizada por una cloranfenicol-acetiltransferasa.
c) Expulsión del antibiótico por un mecanismo activo de bombeo. La
tetraciclina se expulsa de forma activa del interior de las bacterias resistentes.
d) Modificación del blanco o sitio de acción del anti- biótico. La metilaci ón
del ARN23S en una posición específica confiere resistencia al macrólido que no
pueden fijarse al ribosoma y producir su efecto inhibitorio.
e) Producción de una enzima alternativa que evita el efecto inhibitorio (bypass).
La resistencia a trimetoprima se consigue produciendo una
dihidrofolatoreductasa nueva que deja sin efecto la inhibición de la
dihidrofolatoreductasa normal de la bacteria
Selección del antibiótico
El aumento progresivo en el número de antibióticos disponibles implica con
frecuencia mayor dificultad en su empleo, ya que exige conocer con detalle sus
diversos aspectos: actividad antibacteriana, características farmacocinéticas,
toxicidad, etc. No es de extrañar, por lo tanto, que en ocasiones se utilicen
incorrectamente y que, como consecuencia, disminuya su eficacia terapéuti ca,
se favorezca la aparición de resistencias bacterianas, aumente en los
pacientes la incidencia de reacciones adversas, sobre todo las
sobreinfecciones, y se incremente el costo de los tratamientos, al utilizar, de

forma muchas veces innecesaria y al amparo de una intensa promoción, los
antibióticos más recientes.
Identificación etiológica
Antes de iniciar el tratamiento con antibióticos es necesario asegurar la etiología
de la fiebre, ya que ésta no es necesariamente signo de infección y, aunque
ésta exista, puede ser de etiología no tratable con antibióticos específicos (p.
ej., infecciones víricas). Una vez confirmada, se debe investigar el
microorganismo responsable por los datos clínicos y, siempre que sea posible,
por estudios bacteriológicos. En las infecciones graves, una vez establecido el
diagnóstico de aproximación, mientras se esperan los resultados
microbiológicos, se iniciará el tratamiento empírico con el antibiótico más eficaz
y menos tóxico, valorando la posibilidad de utilizar una asociación de antibióticos
cuando se considere necesario en las infecciones de ciertos órganos (v. 6). Ante
los resultados del estudio bacteriológico se valorará la posibilidad de cambiar el
tratamiento, teniendo en cuenta que dicho cambio sólo debe realizarse cuando
la evolución clínica del paciente no sea favorable.
Una vez identificado el germen y dado que puede ser sensible a varios
antibióticos, se tendrá en cuenta su grado de sensibilidad mediante los
métodos de valoración antes señalados. Se dará preferencia, en principio, a
un antibiótico bactericida sobre otro bacteriostático, se preferirán antibióticos
de espectro reducido, siempre que sea posible, y se tendrán en cuenta su
toxicidad y el precio del preparado.
Junto a estos criterios generales, es necesario analizar todo un conjunto de
factores que dependerá del paciente infectado.
Sitio de la infección
Es el factor más importante que debe tenerse en cuenta, ya que condiciona
no sólo el fármaco indicado sino la dosis y la vía de administración. Se trata,
en principio, de conseguir que la concentración del antibiótico en el sitio de la
infección alcance como mínimo la CMI adecuada para el germen infectante.
Edad
La edad influye de varias maneras: modificando las características
farmacocinéticas del producto o variando la sensibilidad del paciente frente a
determinadas acciones tóxicas del antibiótico.
Es preciso tener en cuenta la escasa capacidad metabólica del recién nacido
para inactivar el cloranfenicol, por lo que, si se administra a las dosis infantiles
habituales, puede desencadenar el síndrome del niño gris. También en el
recién nacido las sulfamidas pueden competir con la bilirrubina en su fijación a
la albúmina, desplazarla y provocar hiperbilirrubinemia capaz de ocasionar
ictericia nuclear. Las tetraciclinas, debido a su avidez por el tejido óseo y

dentario en formación, pueden perturbar el desarrollo y el crecimiento de
estas estructuras de modo irreversible; por ello se deben evitar durante el
embarazo, ya que pasan la placenta, y durante la infancia (v. cap. 67).
La capacidad metabólica del hígado puede estar disminuida en el anciano,
aun cuando no se objetive lesión alguna; se sabe, por ejemplo, que la
hepatotoxicidad de la isoniazida aumenta con la edad.
Embarazo y lactancia
Puesto que todos los antimicrobianos atraviesan la barrera placentaria en
grado diverso, se debe tener en cuenta su posible acción sobre el feto.
Las penicilinas (con excepción de la ticarcilina), las cefalosporinas y la
eritromicina no son teratógenas y pueden usarse en el embarazo
Teóricamente, los aminoglucósidos pueden llegar a lesionar la función auditiva
del feto, pero este efecto sólo se ha comprobado en el caso de la
estreptomicina administrada a madres con tuberculosis en las que el
tratamiento es prolongado.
Aunque todos los antimicrobianos pasan a la leche, la mayoría se encuentra
en concentraciones inferiores a las del plasma materno. Puesto que el pH de
la leche es más ácido que el del plasma, se concentrarán más los fármacos que
se ionicen como bases, lo que ocurre con la eritromicina, el metronidazol, el
cotrimoxazol, la lincomicina y la isoniazida. Pero, aunque su concentración
sea baja, se debe evitar la presencia en la leche de sulfamidas y ácido nalidíxico
por el riesgo de producir hemólisis en lactantes con deficiencia de glucosa-6-
fosfato-deshidrogenasa.
Función hepática
En caso de insuficiencia hepática se debe reducir la dosis de los antibióticos que
se eliminan por metabolización en el hígado; tal es el caso del cloranfenicol, los
macrólidos y las lincosaminas. La semivida de la rifampicina y de la isoniazida
está prolongada también en los pacientes
Antibióticos B-lactámicos
La importancia de los -lactámicos en la terapéutica anti infecciosa, sin duda
alguna los antibióticos más usados en clínica, se debe a los siguientes factores:
a) su potente acción antibacteriana, de carácter bactericida; b) el amplio
espectro alcanzado por muchos derivados; c) la existencia de preparados
que resisten la inactivación enzimática causada por las bacterias, y de
inhibidores enzimáticos con o sin actividad antibacteriana propia; d) la
presencia de características farmacocinéticas favorables: absorción oral,
buena difusión tisular y aumento muy notable de la semivida logrado con
algunos derivados, y e) la producción de escasos efectos adversos.

Clasificación y características químicas
El nombre que agrupa a penicilinas y cefalosporinas se debe a la existencia
de un anillo B-lactámico en la molécula de todos los derivados. La estructura
básica de las penicilinas consiste en este anillo -lactámico asociado a otro
tiazolidínico de cinco componentes, lo que da origen al núcleo responsable de
su actividad biológica, el ácido 6-aminopenicilánico; a él se asocia una cadena
lateral cuya extraordinaria variedad determina muchas de las característi cas
antibacterianas y farmacocinéticas de las diversas penicilinas.
En las cefalosporinas, el anillo -lactámico se encuentra asociado a otro
dihidrotiazidínico de seis componentes, formando así el ácido 7-
aminocefalosporánico, biológicamente activo; a diferencia de las penicilinas,
son dos las cadenas laterales que se unen a este núcleo fundamental y
modifican la actividad antibacteriana o características farmacocinéticas
Penicilinas
De las varias penicilinas producidas de modo natural, la bencilpenicilina o
penicilina G es la única que se usa clínicamente (fig. 64-1). A ella se asociaron
la procaína y la benzatina para prolongar su presencia en el organismo,
obteniéndose las respectivas suspensiones penicilina G procaína y penicilina
G benzatina, que sólo se pueden administrar por vía intramuscular.
Las primeras modificaciones de la propia molécula de penicilina G originaron
las fenoxialquilpenicilinas penicilina V, feneticilina y propicilina, cuya única
diferencia con la penicilina G consiste en que mejora la absorción oral por
aumentar la resistencia a la hidrólisis ácida en el estómago. La introducci ón
de un grupo dimetoxifenil o etoxinaftil dio lugar a la meticilina y la nafcilina,
resistentes a la inactivación enzimática por las B-lactamasas del S. aureus. El
mismo objetivo se logró con la incorporación del núcleo isoxazolil, que originó
el grupo de las isoxazolilpenicilinas: oxacilina, cloxacilina, etc.; pequeños
cambios en el núcleo ocasionan algunas diferencias farmacocinéticas.
La existencia de un grupo amino en la cadena lateral de la bencilpenicili na
es la característica de las aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina, etc.; con
él se consiguió ampliar el espectro de las penicilinas hacia algunas bacterias
gramnegativas (p. ej., Escherichia coli y Haemophilus influenzae). Mediante
adición de diversos radicales a las aminopenicilinas se han obteni do
compuestos con importantes ventajas farmacocinéticas, como una mejor
absorción oral, mayor semivida, etc.
Cefalosporinas
Casi todas las bacterias (las clamidias carecen de peptidoglucano y son, por lo
tanto, naturalmente resistentes a los -lactámicos).

Antes de entrar en detalles sobre el modo de acción de este grupo de
antibióticos, conviene recordar los aspectos básicos de la biología y la síntesis
de la mureína.
Estructura de la mureína
La mureína es la única estructura bacteriana con consistencia mecánica
apreciable y parece responsable de la forma de las bacterias y de su capacidad
de resistir la lisis osmótica. La acumulación de moléculas dentro de una
bacteria produce una presión que se estima próxima a las 2 atm (similar a la
de un neumático de un coche). La mureína es un polímero de naturaleza
glucopeptídica cuya estructura está bastante conservada en todas las
bacterias, aunque haya cambios en la composición química y la naturaleza de
los monómeros constituyentes. La descripción que se hace a continuaci ón
corresponde a la mureína de E. coli, pero los detalles en los que se incide son
comunes a todas las bacterias.
Acción de los -lactámicos
La actividad de los -lactámicos se debe principalmente a la inhibición que
producen a partir de la reac- ción de transpeptidación en la fase 4 de la
biosíntesis de la mureína (fig. 64-6). La estructura de estos antibióticos, en su
anillo -lactámico, es similar a la del dipéptido D-ala-D-ala que es el sustrato
natural reconocido por las transpeptidasas en la reacción de entrecruzami ento
de la mureína. Al contrario que ocurre con el sustrato natural, los -lactámicos
se unen a la transglucolasa formando un enlace covalente con una serina de
su centro activo, lo que produce la inactivación irreversible de la enzima
Los -lactámicos, para ser activos, deben acceder a la membrana donde se
encuentran las enzimas a las que han de inhibir. Por lo tanto, en la acción de
los -lactámicos hay que considerar, al menos, tres etapas:
a) Acceso de los -lactámicos a los sitios de acción.
b) Interacción del -lactámico con sitios específicos de fijación: interacción
fármaco-receptor.
c) Consecuencias de esta interacción sobre la bacteria.
a) Acceso a los sitios de acción. La dificultad para alcanzar estos puntos puede
explicar, al menos en parte, la ineficacia de los -lactámicos sobre muchas
especies bacterianas; por ejemplo, clamidias y rickettsias de localización
intracelular, o bacterias ácido-resistentes con una pared muy rica en lípidos
impermeables a los -lactámicos.
Aparte estas bacterias, que presentan una resistencia natural a los -
lactámicos, existen también, entre bacterias potencialmente sensibles,

diferencias notables que condicionan la llegada de los -lactámicos a los sitios
de acción.
Metabolismo y excreción
En su mayoría son eliminados por orina sin metabolizar. La excreción renal
de las penicilinas se produce por procesos de filtración y de secreción tubular
activa, mientras que en el caso de las cefalosporinas la secreción tubular es
más variable para los distintos derivados. Existen algunas excepciones que es
necesario tener en cuenta: a) algunos -lactámicos (cefalotina, cefapirina y
cefotaxima) sufren procesos de desacetilación, dando lugar a metaboli tos
con diferentes grados de actividad antibacteriana; en el caso de la cefotaxi ma,
la desacetilcefota- xima tiene una semivida ligeramente más larga que la ce-
fotaxima (1,6 h); b) la eliminación renal de cefaloridina, ceftazidima y ceftriaxona
se produce exclusivamente por filtración glomerular, y c) numerosos -
lactámicos pueden alcanzar concentraciones superiores a las plasmáticas en
bilis (mezlocilina, nafcilina, piperacilina, cefazolina, cefamandol y cefoxitina); la
eliminación biliar es muy importante para la ceftriaxona (40 %) y el cefotetán
(12 %); en el caso de la cefoperazona sólo el 25 % se elimina por riñón y el resto
(75 %) lo hace en forma activa por la bilis.
El hecho de que estos antibióticos se concentren en cantidades importantes
en forma activa en la bilis tiene consecuencias de interés clínico: a) pueden ser
útiles en el tratamiento de infecciones localizadas en las vías biliares aunque,
si existe obstrucción, sólo en el caso de la cefoperazona se han demostrado
cantidades suficientes; b) pueden dar lugar a efectos adversos importantes:
diarrea por modificar la flora intestinal normal y alteraciones de la coa- gulación
por hipoprotrombinemia que se produce, en la mayoría de los casos, como
consecuencia de la inhibición de la síntesis de la vitamina K al reducirse la flora
bacteriana intestinal, y c) los -lactámicos cuyo porcentaje de eliminación biliar
es mayor (cefoperazona y ceftriaxona) no requerirán modificación de la dosis en
la insuficiencia renal.
Los procesos de secreción tubular renal son inhibidos por la probeneci da,
por lo que su administración prolongará la semivida de los -lactámicos en cuya
eliminación participa de forma importante este mecanismo.
Reacciones adversas
Son antibióticos muy bien tolerados en general; sin embargo, se han descrito
numerosos efectos secundarios, tanto para las penicilinas como para las
cefalosporinas.
Penicilinas

El efecto adverso más importante lo constituyen las reacciones de
hipersensibilidad de aparición inmediata (2-30 min), acelerada (1-72 horas)
o tardías (> 72 horas) y de gravedad variable, desde erupciones cutáneas
hasta la reacción anafiláctica inmediata a su inyección. Su incidencia es del 1-
5 % incluyendo desde las formas más le- ves hasta las más graves; sin embargo,
las reacciones anafilácticas sólo aparecen en el 0,2 % de los pacientes,
siendo mortales en el 0,001 % de los casos
Debe evitarse la terapéutica con penicilinas en un paciente realmente alérgico
siempre que sea posible, pero si el tratamiento con estos antibióticos es
imprescindible, bien por la etiología del proceso o por otros factores (p. ej.,
durante el embarazo, en el que los B-lactámicos constituyen el grupo de menos
riesgo de toxicidad tanto para la madre como para el feto), existe la posibilidad
de desensibilizar al paciente mediante la administración oral o subcutánea de
cantidades muy pequeñas y crecientes de penicilina con los intervalos
recomendados.
Otros efectos adversos que pueden aparecer tras la ad-ministración de
penicilinas son:
a) Alteraciones gastrointestinales, sobre todo diarreas, que pueden ser
debidas a sobreinfección por bacterias resistentes (incluido Clostridium difficile)
y que son más frecuentes con los preparados de amplio espectro o de
eliminación biliar importante.
b) Aumento reversible de las transaminasas, más frecuente con oxacilina,
nafcilina y carbenicilina, que en general pasa inadvertida.
c) Alteraciones hematológicas: anemia, neutropenia y
Alteraciones de la función de las plaquetas; estas últimas se han descrito más a
menudo con las penicilinas con actividad antipseudomonas (carbenicilina y
ticarcilina), pero pueden ser producidas también por las restantes penicilinas.
d) Hipopotasemia, sobre todo con los compuestos con mayor contenido
en sodio (carbenicilina y ticarcilina). Con las nuevas penicilinas con actividad
antipseudomonas, el riesgo de hipopotasemia y sobrecarga de líquidos es
menor, puesto que su contenido en sodio es más bajo; sin embargo, no se ha
confirmado la importancia clínica de esta diferencia.
e) Nefritis intersticial, más frecuente con meticilinas aunque se ha descrito
también con otras penicilinas.
f) Encefalopatía que cursa clínicamente con mioclonías y convulsiones
clónicas o tónico-clónicas de extremidades que pueden acompañarse de
somnolencia, estupor y coma; se ha visto sobre todo con penicilina G, pero
también se ha descrito con otras penicilinas y algunas cefalosporinas cuando

alcanzan concentraciones elevadas en LCR; es, por lo tanto, más probable
si existe insuficiencia renal
Infecciones ORL
a) Amigdalitis bacterianas. Si son producidas por Streptococcus pyogenes,
penicilina G benzatina IM a la dosis de 1.200.000 U en adultos y 600.000 U en
niños como dosis única, o penicilina V oral a la dosis de 50 mg/kg/día repartidas
en 4 tomas diarias durante 7-10 días. Pueden utilizarse la amoxicilina o la
ampicilina orales una vez descartada la existencia de mononucleosis infecciosa,
ya que en este caso la incidencia de exantemas cutáneos es mayor. b) Profilaxis
de la fiebre reumática. Las personas que tras una amigdalitis por estreptococo
del grupo A (S. pyogenes) han tenido un primer episodio de fiebre reumática
están especialmente predispuestas a las recurrencias. Por lo tanto, se
recomienda la siguiente profilaxis con anti- bióticos: penicilina G benzati na
(1.200.000 U) o penicilina V (200.000 U/12 horas) y en pacientes alérgicos,
eritromicina (250 mg/12 horas) o sulfisoxazol (1 g). Cual- quiera de estas pautas
debe repetirse cada 4 semanas y, en general, mantenerse durante toda la
vida, aunque, teniendo en cuenta que el riesgo de recurrencias disminuye
c) Otitis media y sinusitis aguda. El neumococo es la bacteria responsable
más frecuente, pero no hay que descartar la existencia de H. influenzae. Por lo
tanto, es de primera elección la amoxicilina a la dosis de 250-500 mg cada
8 horas durante 7-10 días, admitiéndose como alternativa las cefalosporinas de
segunda generación por vía oral.
d) Sinusitis crónica. Se recomienda la penicilina G puesto que a las bacterias
aerobias más frecuentes suelen asociarse anaerobios (Peptostreptococcus,
bacteroides), que son sensibles a ella.
Infecciones respiratorias
a) Neumonía extrahospitalaria. El germen más frecuente es el S.
pneumoniae, por lo que el tratamiento de elección es la penicilina G procaína,
600.000 U cada 12 horas, IM durante 5 días, seguida de penicilina oral,
400.000-600.000 U cada 6 horas durante 5 días más. Si no hay respuesta al
tratamiento, hay que pensar en la posibilidad de resistencias o en otra etiología.
Como alternativa se pueden utilizar cefalosporinas de primera o segunda
generación: cefazolina, cefamandol o cefuroxima, que son activas frente a H.
influenzae y K. pneumoniae, o bien emplear antibióticos de otros grupos
terapéuticos como los macrólidos y las tetraciclinas que, además, cubren
Legionella y Mycoplasma pneumoniae, gérmenes in- sensibles a los -
lactámicos.
b) Neumonía intrahospitalaria. Con frecuencia, los gérmenes
responsables son P. aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Serratia y E.

coli; en este caso deben administrarse penicilinas antipseudomonas, como
carbenicilina, ticarcilina y ureidopenicilinas, o cefalosporinas de tercera
generación; en el caso de las Pseudomonas, se recomienda la asociación con
aminoglucósidos.
c) Neumonías por aspiración. Es frecuente la existencia de anaerobios, en
cuyo caso está indicada la penicilina G; pueden considerarse como alternati va
las penicilinas antipseudomonas con o sin inhibidores de B-lactamasas.
d) Bronquitis. En las bronquitis agudas por lo general es suficiente el
tratamiento sintomático porque suelen ser de etiología vírica; sin embargo, en
las exacerbaciones agudas de una bronquitis crónica puede estar justificada
la administración de amoxicilina (500 mg cada
8 horas durante 7-10 días) o como alternativa el cotrimoxazol. Si se sospecha
infección por M. pneumoniae, debe tratarse con macrólidos o con tetracicli nas.
Infecciones óseas y articulares
La bacteria responsable más frecuente es S. aureus, por lo que la primera
elección recae sobre las penicilinas resistentes a las B-lactamasas: las
isoxazolilpenicilinas. Las cefalosporinas de primera generación y, en caso de
resistencia, la vancomicina, constituyen alternativas válidas. Si la infección se
debe a enterobacterias o Pseudomonas, son útiles las cefalosporinas de
tercera generación, especialmente la ceftazidima y la cefsulodina, si bien no
hay datos clínicos concluyentes. Como alternativa se pueden utilizar el
ciprofloxacino y los carbapenemes.
Infecciones cutáneas y de tejidos blandos
Habitualmente son producidas por S. pyogenes o por S. aureus, por lo que
el tratamiento de elección es penicilina G o penicilina oral en la erisipela y la
linfangitis estreptocócica o isoxazolilpenicilinas en la celulitis y la forunculosis
estafilocócicas. En las infecciones por Bacillus anthracis es de elección la penicilina
G procaína, 600.000U cada 12 horas IM. En las infecciones asociadas a úlceras
por decúbito y en las celulitis secundarias a vasculopatías periféricas, en las que
hay que considerar la existencia de bacterias Gram negativas y de bacterias
anaerobias, puede administrarse cefoxitina, cefmetazol o penicilinas
antipseudomonas. En las infecciones secundarias a mordeduras se
recomiendan los siguientes antibióticos: ampicilina en la mordedura de perro y
rata, cloxacilina en la de gato y cefoxitina en la humana.
Infecciones del sistema nervioso
a) Meningitis. Por la necesidad de iniciar el tratamiento precozmente,
sin esperar a estudios bacteriológicos muy precisos, es necesario conocer las
bacterias que con mayor frecuencia producen meningitis en las distintas
edades de la vida. En el período neonatal, los gérmenes más frecuentes son los

bacilos gramnegativos, aunque también pueden encontrarse estreptococos
del grupo B y Listeria monocytogenes. Por ello, el tratamiento de primera
elección, de eficacia de- mostrada, es la ampicilina (100-200 mg/kg/día en 2-4
dosis) asociada a aminoglucósidos. En las meningitis por enterobacterias el
tratamiento debe mantenerse durante
20-30 días, mientras que en las producidas por estreptococo del grupo B suelen
bastar 10 días. En niños mayores de 3 meses y hasta los 7 años son más
frecuentes las meningitis por S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae,
siendo tratadas en la actualidad con cefotaxima o ceftriaxona. Aunque ambas
cefalosporinas de tercera generación cubren los tres microorgani smos
señalados anteriormente y poseen una actividad antibacteriana similar, la
cefotaxima alcanza concentraciones eficaces en LCR con mayor rapidez, lo
que debe ser valorado, teniendo en cuenta la urgencia del tratamiento.
En niños mayores de 7 años y en adultos las bacterias más frecuentes son el
meningococo y el neumococo, siendo tratadas también actualmente con
cefotaxima o ceftriaxona. La duración del tratamiento es de 7-10 días en el caso
del meningococo y 15 días aproximadamente para el neumococo. En pacientes
alérgicos a los -lactámicos, debe utilizarse como alternativa el cloranfenicol,
asociado o no a cotrimoxazol. Los antibióticos -lactámicos no se deben utilizar
en la profilaxis de la meningitis meningocócica; para ello se deben emplear, y sólo
en personas en con- tacto directo con el paciente, rifampicina o minociclina.
b) Absceso cerebral. Las penicilinas están indicadas sólo en los casos en
que la etiología más probable sea el estreptococo (abscesos cuyo origen sea
una sinusitis) o el estafilococo (en general, postraumáticos). En los
estreptocócicos, penicilina G a dosis máximas en los estafilocócicos, penicilinas
resistentes a B-lactamasas: nafcilina, 2 g cada 4 horas; cloxacilina, 2 g cada 4
horas; flucloxacilina,
1-2 g cada 4 horas. Algunos autores consideran la cefotaxima fármaco de
primera elección, recomendándose asociarla con metronidazol en la mayoría de
los casos. En caso necesario, puede recurrirse a vancomicina y cloranfenicol.
Infecciones urinarias
a) Extrahospitalarias, tracto inferior. En la mayoría de los casos es eficaz la
amoxicilina, en dosis única de 3 g o 500 mg cada 8 horas durante 3-5 días.
Son también útiles los derivados de la ampicilina cuya semivida es algo
más prolongada que la de ésta, aunque suelen ser más caros, pero el
aumento en el número de resistencias de enterobacteri as
(fundamentalmente E. coli) a la ampicilina hace necesario recurrir a otros
antibióticos -lactámicos o a antibióticos de otros grupos (cotrimoxazol
y quinolonas). En infecciones por bacterias productoras de B-lactamasas
puede ser útil la asociación de ampicilina con inhibidores de B-lactamasas,
aunque no es imprescindible por existir otras muchas posibilidades.

b) Intrahospitalarias, tracto inferior. Son infecciones multirresistentes en las
que está justificada la asociación de ampicilina o amoxicilina con
inhibidores de B-lactamasas. También pueden emplearse aquellas
cefalosporinas cuya eliminación urinaria en forma activa sea elevada, o
las fluorquinolonas.
c) Pielonefritis. Se emplean los mismos antibióticos recién indicados, pero
prolongando el tratamiento durante 10-14 días.
Infecciones ginecológicas
En las infecciones del aparato genital femenino (endometritis y enfermedad
inflamatoria pélvica), exceptuando las de transmisión sexual, las bacterias más
frecuentes son las enterobacterias, algunas especies de estreptococos y
bacteroides. Este espectro es bien cubierto por las cefalosporinas cefmetazol,
cefoxitina y moxalactam, y por las penicilinas con actividad antipseudomonas.
Cualquiera de éstas puede sustituir a la asociación clindamici na
aminoglucósidos, que sería de elección en pacientes alérgicas a los B-
lactámicos.
Infecciones de transmisión sexual
La penicilina es el antibiótico de elección tanto en la sífilis como en la gonorrea,
a pesar del aumento en las resistencias que presentan los gonococos.
En la sífilis primaria y secundaria se debe administrar penicilina G benzati na,
2,4 millones de U IM en dosis única. En caso de hipersensibilidad se puede
utilizar doxiciclina (100 mg cada 12 horas por vía oral durante 15 días) o
eritromicina (500 mg cada 6 horas durante 15 días). En la sífilis latente o tardía,
penicilina G benzatina a las mismas dosis, 1 vez por semana durante 3 semanas.
En la neurosífilis se recomienda comenzar el tratamiento con penicilina G
sódica, 12 millones de U/día durante 10 días, seguida de penicilina G benzati na,
2,4 millones de U IM por semana durante 3 semanas.
En las infecciones por N. gonorrhoeae se recomienda la penicilina G procaína,
4,8 millones de U en dosis única IM, asociada a 1 g de probenecida por vía oral,
o amoxicilina, 3 g por vía oral + 1 g de probenecida. Como la probenecida no
está comercializada en España en forma in- dependiente y en caso de
resistencia o de alergia a las penicilinas se puede utilizar la espectinomicina, 2
g IM en dosis única, o la ceftriaxona, 250 mg IM en dosis única. La posibilidad
de que en una uretritis, potencialmente gonocócica, exista Chlamydia
trachomatis, no sensible a ningún -lactámico, hace que actualmente se admita
el tratamiento con doxiciclina, que también es activa sobre Treponema
pallidum.

Infecciones intestinales
Aunque en principio las diarreas no deben tratarse con antibióticos, en las
producidas por Shigella, Salmonella o E. coli excepcionalmente puede estar
justificada su administración La ampicilina es una alternativa válida, mientras que
la amoxicilina no es eficaz en las shigelosis. La actividad del mecilinam o del
pivmecilinam sobre salmonelas es mayor que la de la ampicilina o amoxicilina,
pudiendo utilizarse incluso en la fiebre tifoidea.
Infecciones de vías biliares
Los gérmenes más frecuentes son enterobacterias, enterococos y, a veces,
anaerobios (Clostridium spp.). Por lo tanto, los antibióticos recomendados por
alcanzar concentraciones elevadas en bilis en forma activa son el cefamandol,
la cefoxitina, el cefotetán, la cefoperazona y la ceftriaxona, a las que se puede
asociar un aminoglucósido. Si la infección es producida por Pseudomonas o
enterococo, deben administrarse preferentemente penicilinas
antipseudomonas, fundamentalmente mezlocilina y piperacilina, y como
alternativa los carbapenemes.
Endocarditis bacteriana
Los gérmenes más frecuentes en la población normal son los estreptococos
(60-80 %): S. viridans, E. faecalis y, con menor incidencia, otras especies. El
segundo lugar lo ocupan los estafilococos (20-30 %): S. aureus y, especialmente
cuando existen prótesis valvulares, S. epidermidis. Excepcionalmente se
cultivan bacilos gramnegativos, otras bacterias y hongos. En consecuencia, el
tratamiento será:
a) Endocarditis estreptocócica: todas las especies bacterianas
responsables de este tipo son normalmente muy sensibles a la penicilina G,
que se administra a dosis de 2 millones de U cada 4 horas durante 4 semanas,
asociada a un aminoglucósido; éste puede ser la estreptomicina (500 mg IM
cada 12 horas) o la gentamicina (5 mg/kg/día), que se administrarán durante
las primeras
2 semanas de tratamiento.
b) Endocarditis por Enterococcus faecalis: se recomienda ampicilina y
gentamicina.
c) Endocarditis por S. aureus: cloxacilina a la dosis de 2 g IV cada 4 horas
durante 6 semanas; algunos autores recomiendan asociar gentami ci na
durante las dos primeras semanas.
En caso de hipersensibilidad o de resistencia bacteriana a la penicilina se
debe administrar vancomicina,

500 mg cada 6 horas por vía IV durante 6 semanas.
d) Endocarditis por S. epidermidis: son frecuentes las resistencias a la
cloxacilina, por lo que se recomienda vancomicina, durante 6 semanas, a la que
puede asociarse gentamicina y/o rifampicina si la endocarditis se desarrolla en
pacientes con una prótesis valvular. El riesgo de nefrotoxicidad producida por
la asociación de gentamicina y vancomicina será menor si se ajusta la
dosificación mediante monitorización de los niveles plasmáticos de ambos
antibióticos.
e) Profilaxis de la endocarditis bacteriana. En pacientes con riesgo (por
lesión valvular previa, portadores de prótesis valvular o con otras patologías
cardíacas bien definidas), se debe prevenir la endocarditis bacteri ana
mediante la administración profiláctica de antibióticos según las siguientes
pautas: ) en intervenciones odontológicas con riesgo de hemorragia gingival
y en las del aparato respiratorio superior: penicilina V, 2 g 1 hora antes de la
intervención y 500 mg cada 6 horas durante 24 horas; si los pacientes son
alérgicos a la penicilina, eritromicina 1 g por vía oral 1 hora antes de la
intervención y 500 mg cada 6 horas durante 24 horas; ) intervenciones o
manipulaciones instrumentales del tracto gastrointestinal y genitourinario:
ampicilina (2 g IM o IV) más gentamicina (1,5 mg/kg IM o IV) 30 min antes de
la intervención y 8 horas después, y ) en manipulaciones de escasa
importancia puede ser suficiente la amoxicilina,
3 g por vía oral 1 hora antes y 1,5 g a las 6 horas.
Infecciones dentarias
Los microorganismos más frecuentes son estreptococos (mutans, salivarius y
sanguis), lactobacillus y anaerobios que forman parte de la flora habitual de la
cavidad oral. Todos ellos son sensibles a la penicilina por lo que el antibióti co
de elección, tanto en las infecciones secundarias a caries como en el absceso
periapical, es la penicilina G o V (250-500 mg/6 horas) y, como alternativas en
pacientes alérgicos, eritromicina (250 mg/8 horas) o tetraciclina (250 mg/6
horas).
AMINOGLUCÓSIDOS Y GLUCOPÉPTIDOS
Aminoglucósidos
Los aminoglucósidos constituyen un grupo de anti- bióticos de gran
importancia en el tratamiento de las enfermedades infecciosas,
fundamentalmente por su actividad sobre enterobacterias y otras bacterias
Gram negativas (especialmente Pseudomonas), que son con frecuencia
resistentes a otros antibióticos. El primero que se obtuvo fue la
estreptomicina, a partir del Streptomyces griseus. También de diferentes cepas

de Streptomyces se obtuvieron la neomicina, la kanamicina, la tobramicina y
la paromomicina, mientras que la gentamicina y la sisomicina fueron aisladas
de diferentes especies del gé- nero Micromonospora. La amikacina y la
dibekacina son derivados obtenidos por modificaciones químicas de la
molécula de la kanamicina, y la netilmicina es un derivado semisintético de la
sisomicina.
Mecanismo de acción
En condiciones de aerobiosis, los aminoglucósidos ejercen una acción
bactericida por un mecanismo de acción no conocido todavía completamente,
pero en el que con seguridad participa la inhibición de la síntesis de pro- teínas.
Para ejercer su acción, los aminoglucósidos tienen que penetrar en el interior
de las bacterias; esto ocurre por un proceso activo puesto que estos
antibióticos son compuestos catiónicos, hidrófilos, que pasan con dificultad las
membranas por simple difusión pasiva. Para que el acceso del antibiótico se
produzca, éste se une a puntos de la membrana celular por simple enlace
iónico. Continuación, por procesos dependientes de energía, atraviesa la
membrana celular y alcanza el citoplasma bacteriano (fase I) y posteriormente
el ribosoma (fase II); estas dos fases de penetración dependientes de energía
no se producen en condiciones anaerobias. Algunos cationes divalentes,
como el Mg2+ y el Ca2+, la hiperosmolaridad y el pH ácido reducen la acción
bactericida de los aminoglucósidos por inhibir su paso a través de la
membrana celular.
Una vez en el interior de las bacterias, todos los aminoglucósidos inhiben la
síntesis de proteínas, aunque existen diferencias notables entre la
estreptomicina, con estreptidina como anillo aminociclitol, y los restantes
componentes del grupo, cuyo anillo aminociclitol es la 2-desoxiestreptami na.
La estreptomicina interactúa de forma específica con la subunidad 30 S del
ribosoma, siendo necesaria la presencia de la proteína 12 (S12) para que se
una la estreptomicina, aunque es posible que otras proteínas, concretam ente
S4, S7 y S14, formen parte o, al menos, se encuentren muy próximas al sitio de
unión, participando en cierta medida de él. La unión de la estreptomicina induce
cambios de conformación en el ribosoma y produce la inhibición de la síntesis
de proteínas en los primeros pasos (fig. 65-2). Para algunos autores, una vez
formado el complejo de iniciación, la unión de la estreptomicina al ribosoma
provoca su paralización sobre el ARNm evitando que se incorporen nuevos
ribosomas; de este modo, los polisomas que se formarían en condiciones
normales son sustituidos por «monosomas estreptomicina». Además, la
estreptomicina causa la lectura errónea del código genético y, por lo tanto,
altera la incorporación correcta de aminoácidos.

Aunque los restantes aminoglucósidos se unen a los ribosomas y causan la
lectura errónea del código genético y la inhibición de la síntesis de proteínas,
los sitios de unión son diferentes de los de la estreptomicina, no compitiendo
por tanto con ella. Al parecer, se unen a ambas subunidades ribosómicas 30
S y 50 S.
Actividad antibacteriana
Aunque el espectro de actividad es semejante para todo el grupo, existen
diferencias importantes de sensibilidad debidas fundamentalmente al grado
de susceptibilidad de cada antibiótico a los diferentes mecanismos de
resistencia. Las CMI para los diferentes aminoglucósidos se indican en la tabla
65-2. Son anti- bióticos muy activos sobre bacilos gramnegativos aerobios;
de ellos merece la pena destacar la P. aeruginosa puesto que, aunque en la
actualidad existen otros anti- bióticos de actividad similar (p. ej., penicilinas
antipseudomonas y ceftazidima), los aminoglucósidos continúan siendo
imprescindibles en el tratamiento de infecciones graves por esta bacteri a,
siendo necesaria con frecuencia la asociación con alguno de los -lactámicos
anteriormente citados. Aunque su espectro incluye Haemophilus influenzae,
Salmonella y Shigella, los aminoglucósidos no se utilizan por existir antibióticos
más activos y de menor toxicidad. Las bacterias grampositivas, con excepción
del Staphylococcus aureus, meticilín sensible, son poco sensibles a los
aminoglucósidos. En el caso del enterococo, cuya pared se comporta como
una barrera imposible de ser atravesada por los aminoglucósidos, la asociación
con antibióticos inhibidores de la síntesis de la pared bacteriana ( -lactámi cos
y vancomicina, fundamentalmente)
Produce un efecto sinérgico al aumentar la concentración intracelular de
aminoglucósido de forma muy notable. Un mecanismo similar podría explicar
la acción sinérgica de la asociación -lactámicos + aminoglucósidos sobre otras
especies bacterianas, incluidos muchos bacilos gramnegativos, aunque hasta
ese momento sólo se ha estudiado en Escherichia coli.
La actividad de kanamicina es inferior a la de gentamicina, tobramici na,
netilmicina y amikacina, por lo que normalmente no se utiliza en infecciones
sistémicas. La sisomicina y la dibekacina poseen una actividad y un espectro
semejantes a los restantes aminoglucósidos. La elección de aminoglucósido
debe decidirse teniendo en cuenta el índice de resistencias a nivel local,
valorando los datos bacteriológicos y farmacológicos de forma individual.
La estreptomicina es el aminoglucósido más activo sobre Mycobacteri um
tuberculosis, por lo que se ha restringido su uso clínico en infecciones por
bacilos Gram negativos sensibles a los restantes aminoglucósidos y más
resistentes en muchas ocasiones a la estreptomicina, resistencia causada por
el amplio uso de este antibiótico tras su introducción en clínica en la década de
los cuarenta. Sin embargo, actualmente parece que se haya producido un

aumento en la susceptibilidad bacteriana a la estreptomicina en algunos
países. La amikacina es la más activa sobre Mycobacterium avium intracellulare
y otras mico- bacterias atípicas.
La Entamoeba histolytica es sensible a la paromomicina que también puede
utilizarse en el tratamiento de infecciones por Taenia saginata, Taenia solium,
Di- phylidium caninum, Diphyllobothrium latum e Hymenolepsis nana.
Características farmacocinéticas
Por ser sustancias intensamente básicas al pH del estómago y del intesti no
delgado están muy ionizadas, por lo que su absorción es casi nula; sólo en
pacientes con insuficiencia renal grave, la administración por vía oral puede
llegar a producir concentraciones plasmáticas detectables por los
procedimientos analíticos habituales, aunque no suelen ser suficientes para
el tratamiento de infecciones sistémicas.
Tras la administración IM se alcanzan concentraciones similares a las
conseguidas por vía IV, pero el pico máximo se produce a los 60 min de la
administración IM y a los 30 de la IV.
La unión de los aminoglucósidos a las proteínas plasmáticas es muy escasa (35
% para la estreptomicina y 10 % aproximadamente para el resto). Se
distribuyen en el líquido extracelular, siendo su volumen de distribución, según
un modelo bicompartimental, de 0,2 y 0,3 l/kg, aunque pueden existir
variaciones importantes, como se verá más adelante.
La concentración intracelular alcanzada por los aminoglucósidos en los
diferentes tejidos es baja respecto a la concentración plasmática, excepto en
las células del tú- bulo renal, donde se acumulan hasta alcanzar
concentraciones muy superiores a las plasmáticas o las del líquido interstici al.
En el LCR, la concentración, aproximadamente el 10-20 % de la plasmática,
es insuficiente para el tratamiento de infecciones del SNC, incluso si existe
inflamación en el adulto.
Existen varios factores que pueden modificar las concentraciones plasmáticas
de aminoglucósidos:
a) El aumento del volumen de distribución en los recién nacidos, en los que el
agua es el 60 % del peso corporal, mientras que en los adultos es el 25 %. En
los primeros días de la vida, la semivida de los amino- glucósidos está aumentada
(5-6 horas frente a 2 horas en los adultos jóvenes).

b) Para alcanzar concentraciones plasmáticas similares, los niños menores de
5 años requieren dosis dobles a las de los niños mayores de 10 años o los adultos;
estas diferencias respecto a la edad pueden sub- sanarse si las dosis se calculan
en relación con la superficie corporal más que en relación con el peso.
c) En las personas obesas, en los que el volumen de distribución es menor,
la dosis debe calcularse en relación con su peso corporal ideal. d) En pacientes
con edemas o ascitis, las concentraciones plasmáticas serán más bajas al estar
aumentado el volumen de distribución; por el contrario, en personas
deshidratadas se producirán concentraciones elevadas de aminoglucósidos.
e) La fiebre puede acortar la semivida, probablemente porque al aumentar
el flujo sanguíneo renal aumenta la velocidad de filtrado glomerular; esto mismo
ocurre en los quemados.
f) Los pacientes con fibrosis quística al parecer toleran mejor dosis altas de
aminoglucósidos.
De acuerdo con todos estos hechos, resulta muy conveniente monitorizar los
niveles plasmáticos en las siguientes circunstancias:
a) Para asegurar la obtención de concentraciones bactericidas en
infecciones graves por gramnegativos, en pacientes con función renal normal;
una vez dosificado correctamente el antibiótico, sólo deberán realizarse más
determinaciones si el tratamiento es muy prolongado o si aparece tendenci a
a aumentar la creatinina plasmática. No es necesaria la monitorización en el
caso de infecciones urinarias no complicadas, puesto que la concentraci ón
urinaria es mucho mayor que la plasmática.
b) En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada debe realizarse
un primer control para dosificar correctamente y repetirlo cada 5-7 días.
c) En el fallo renal grave (aclaramiento de creatinina < 15 ml/min) la
monitorización debe ser más continuada para evitar niveles tóxicos, sin dejar
por ello de alcanzar una concentración terapéutica.
d) En prematuros y recién nacidos a término.
Los aminoglucósidos son eliminados por hemodiálisis y diálisis peritoneal,
siendo su semivida durante la hemodiálisis de 5-10 horas. Puesto que
aproximadamente la mitad del fármaco es eliminado durante la diálisis, se
debe administrar el 50 % de una dosis completa al finalizar la diálisis para
mantener una concentración plasmática suficiente.
Reacciones adversas e interacciones

Son antibióticos de toxicidad elevada, lo que constituye una limitación
importante para su utilización. Las reacciones adversas más importantes son
la ototoxicidad, la toxicidad renal y el bloqueo neuromuscular.
a) Toxicidad acústica. Es clínicamente detectable en el 0,5-5 % de los
pacientes. Como antes se ha indicado, los aminoglucósidos alcanzan
concentraciones muy altas en la perilinfa, donde la semivida se prolonga hasta
10-12 horas, tiempo muy superior a las 2-3 horas de la semivida plasmática. La
toxicidad se manifiesta fundamentalmente por pérdida de la función auditiva,
que a veces es precedida de tinnitus y otros signos, como sensación de
ocupación del conducto auditivo. La afectación es habitualmente bilateral, su
gravedad es dosis-dependiente y mayor en tratamientos prolongados.
Aunque no puede relacionarse totalmente la concentración plasmática de
aminoglucósidos con la toxicidad acústica, parece claro que si se mantiene por
debajo de 10 µg/ml para la gentamicina, la tobramicina y la netilmicina, y de 40
µg/ml para la amikacina, es menor el riesgo de ototoxicidad. Aun que se ha
pretendido diferenciar la ototoxicidad de los aminoglucósidos, no está
perfectamente demostrado qué compuestos producen más sordera y cuáles
más alteraciones de la rama vestibular. Sin embargo, parece que la
estreptomicina afecta sobre todo la rama vestibular, mientras que la
neomicina, la kanamicina y la amikacina producen más sordera, la
gentamicina y la tobramicina pueden afectar cualquiera de las ramas, y
algunos estudios sugieren una menor toxicidad para la netilmicina. El riesgo de
ototoxicidad es mayor en tratamientos prolongados, así como si existe
bacteriemia, fiebre o lesión renal o cuando se asocian fármacos ototóxicos (p.
ej., ácido etacrínico).
Es importante tener en cuenta que los tratamientos repetidos con
aminoglucósidos producen una lesión acumulativa, lo que parece que está en
relación con la imposibilidad de regeneración de las células cocleares
previamente destruidas
b) Efecto nefrotóxico. Aparece en el 5-20 % de los pacientes tratados.
Este dato es difícil de precisar, pues- to que en general los pacientes que
presentan nefrotoxicidad tienen algún factor de riesgo añadido (sepsis o edad
avanzada) o se están tratando simultáneamente con otros fármacos
nefrotóxicos.
Aunque la lesión más importante se produce en las células del tú- bulo
proximal, se han demostrado también alteraciones en el glomérulo,
consistentes en una reducción del filtrado glomerular secundario a un descenso
del coeficiente de ultrafiltración y del flujo sanguíneo renal. Con el microscopio
electrónico se han podido demostrar alteraciones morfológicas concomitantes
que consisten en una reducción en el número y tamaño de los poros de la
superficie del endotelio glomerular. En los túbulos se observa necrosis celular
que no llega a afectar la membrana basal. El antibiótico se une inicialmente al

fosfatidilinositol de la membrana celular (por un mecanismo idéntico al
explicado en el apartado de ototoxicidad). Posteriormente, en el interior de la
célula, al que llega por pinocitosis, proceso que requiere energía y que es
regulado por la concentración de calcio intracelular, se concentra en los
lisosomas, donde origina la formación de unas estructuras denominadas
cuerpos mieloides o citosegregasomas. A nivel bioquímico, los aminoglucósidos
inhiben las fosfolipasas A1, A2 y Cl, y reducen la actividad de la
esfingomielinasa. Una vez superada la capacidad acumulativa de los
lisosomas, éstos se rompen y el aminoglucósido es liberado en el citoplasma
de la célula, donde interactúa con diferentes estructuras, produciendo
finalmente la muerte celular. Estos cambios se acompañan de un aumento en
la excreción urinaria de enzimas, proteínas, electrólitos y células.
Aplicaciones terapéuticas
Métodos de administración y dosis
a) Vía parenteral. Debido a las dificultades de absorción por vía oral, los
aminoglucósidos se administran casi siempre por vía parenteral (IV o IM).
Puesto que con frecuencia se han de emplear en infecciones graves y
complicadas, la dosificación tiende a ser alta y como el índice terapéutico es
muy estrecho, presenta el riesgo de alcanzar concentraciones que son
nefrotóxicas u ototóxicas. Puesto que existe una estrecha relación entre la
función renal y el aclaramiento del fármaco, es preciso valorar dicha función y
establecer de acuerdo con ella la pauta de administración para las dosis y los
intervalos.
La toxicidad aumenta cuando las concentraciones máximas de la gentamici na,
tobramicina, amikacina y netilmicina superan los 12, 12, 35 y 16 µg/ml,
respectivamente, y los niveles mínimos superan los 2, 2, 10 y 4 µg/ml.
50-100 ml de suero salino o glucosado y administrarla en infusión de 30 min.
La toxicidad renal de los aminoglucósidos es un cuadro reversible que
habitualmente aparece varios días después de comenzar el tratamiento y
cuya gravedad aumenta con rapidez. Por ello es imprescindible valorar
periódicamente la creatinina plasmática o el aclaramiento, para realizar
un ajuste de dosis en caso necesario. El riesgo de nefrotoxicidad es mayor en
personas de edad avanzada, en mujeres, en pacientes con insuficiencia renal
previa, estados de depleción de agua y sodio o acidosis metabólica; este último
no es un hecho constante y puede estar más en relación con una mala
situación clínica generalizada del paciente. Además, el riesgo aumenta
también en estados de hipotensión previa, enfermedad hepática o si se asocian
otros fármacos nefrotóxicos (anfotericina B, ciclosporina, etc.).
En cuanto a la relación nefrotoxicidad-dosificación o nefrotoxici dad-
concentración plasmática, en este momento parece claro que tanto la dosis

como la duración del tratamiento y la cantidad total de antibiótico recibida
influyen en la toxicidad. Además, se ha observado que la administración en
infusión continua origina mayor nefrotoxicidad que la administraci ón
intermitente y ésta más que la infusión de la dosis diaria total en una sola vez;
no obstante, esto último es todavía discutible, no sólo desde el punto de
vista farmacocinético, sino también desde un punto de vista bacteriológico .
En cuanto a la relación toxicidad-concentración plasmática, está claro que
mantener los niveles plasmáticos en el intervalo terapéutico, en particular el
mínimo, reduce notablemente la nefrotoxicidad, aunque existe una gran
variabilidad individual tanto en el nivel alcanzado para una misma dosis, como
en la aparición de toxicidad.
d) Bloqueo neuromuscular. Ocurre sólo cuando se alcanzan
concentraciones muy altas de aminoglucósidos en la placa motriz. Estas
concentraciones se producen si el antibiótico se administra en inyección
rápida IV o si la absorción es muy rápida, como ocurre cuando se
administran concentraciones elevadas de aminoglucósidos en líquido
pleural o peritoneal. Por ello se recomienda realizar la administraci ón
IV en forma de infusión de 20-30 min y, en caso de utilizar los espacios
pleural o peritoneal, emplear concentraciones más bajas.
Indicaciones
La mayor utilidad clínica de los aminoglucósidos es el tratamiento de las
infecciones por bacterias aerobias gramnegativos resistentes a antibióticos
de menor toxicidad, principalmente las enterobacterias y P. aeruginosa.
En el tratamiento de las meningitis por gramnegativos continúan siendo muy
útiles, aunque en este momento existen -lactámicos que podrían sustituirlos
en algunos casos; sin embargo, es importante tener en cuenta que con
frecuencia hay que recurrir a la administración intratecal o intraventricular.
No se pueden dar normas generales para la utilización preferente de un
antibiótico de este grupo sobre otro, al menos en lo que se refiere a
gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina. La elección debe basarse
en los patrones de sensibilidad y resistencia bacteriana a nivel local, aunque
como norma general puede aceptarse que la amikacina es el aminoglucósi do
más eficaz al ser susceptible a menor número de enzimas bacterianas.
Vancomicina
Origen y estructura química

Es un antibiótico glucopéptido, obtenido del Streptomyces orientalis en 1956.
Su importancia en terapéutica antiinfecciosa está aumentando en los últimos
años debido al incremento en la aparición de S. aureus resistente a cloxacilina.
Además, en la actualidad existe mayor incidencia de infecciones estafilocócicas,
tanto por gérmenes coagulasa positivos (S. aureus) como por estafilococos
coagulasa negativos (Staphylococcus epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis,
etc.), poco sensibles a otros grupos de antibióticos. Es importante señalar, sin
embargo, que el porcentaje de S. aureus sensible a cloxacilina en nuestro medio
es todavía superior al 90%, por lo que en la mayoría de las infecciones
estafilocócicas continúan siendo de primera elección las penicilinas isoxazólicas o
la meticilina (v. cap. 64).
La estructura química de la vancomicina (fig. 65-3) consta de un di- sacárido
(vancosamina y glucosa), dos unidades hidroxiclorotirosina, tres sistemas
fenilglicina sustituidos, N-metil-leucina y la amida del ácido aspártico; todos
estos componentes están unidos por una cadena peptídica de siete miembros.
La teicoplanina pertenece también al grupo de antibióticos glucopéptidos,
con una estructura química, por lo tanto, similar a la vancomicina. El peso
molecular de los antibióticos glucopéptidos (1,45 kD) es mucho mayor que el de
los -lactámicos, los macrólidos, los aminoglucósidos o la tetraciclina.
Mecanismo de acción y resistencia bacteriana
Inhiben la síntesis del peptidoglucano en un paso pre- vio al de los -lactámicos.
Evitan el proceso de polimerización necesario para que el complejo disacárido
pentapéptido se separe del fosfolípido de la membrana. Como consecuencia se
acumula el intermedio lipídico unido a la membrana citoplasmática de la bacteria.
Al parecer, para inhibir la síntesis de la pared bacteriana, la vancomicina forma
complejos con las cadenas de péptidos que contienen D-alanilalanina, evitando
de esta forma la acción enzimática necesaria para que ocurra la
polimerización. Además, la vancomicina altera la permeabilidad de la
membrana e inhibe la síntesis de ARN.
Desde su introducción en 1960, aproximadamente, hasta hace unos 3 años
no se habían descrito resistencias bacterianas a la vancomicina; sin embargo,
su creciente utilización ha condicionado la aparición de las primeras bacterias
resistentes a este antibiótico, habiéndose demostrado su existencia en
enterococos y estafilococos, fundamentalmente coagulasa negativos.
Aplicaciones terapéuticas
La vancomicina es el fármaco de primera elección en infecciones graves por
S. aureus resistente a meticilina, penicilinas isoxazólicas y cefalosporinas de

primera generación; aunque el germen es generalmente sensible a
concentraciones bajas de vancomicina, existen cepas, por fortuna poco
frecuentes, que presentan tolerancia a su acción bactericida, siendo necesarias
en este caso concentraciones mayores de vancomicina o la administración
simultánea de un aminoglucósido, rifampicina o cotrimoxazol. Cuando se
asocian aminoglucósidos hay que tener en cuenta el mayor riesgo de
nefrotoxicidad y ototoxicidad, por lo que deben evitarse dosis elevadas de
vancomicina, siendo aconsejable controlar periódicamente la función renal y
monitorizar las concentraciones plasmáticas de ambos fármacos.
Es también fármaco de elección en las infecciones por S. epidermidis, en general
menos sensible a las penicilinas isoxazólicas y a la meticilina. En los pacientes
alérgicos a las penicilinas, la vancomicina es el fármaco de elección tanto en
infecciones por S. aureus como por S. epidermidis. Es también una alternati va
válida en el tratamiento de la endocarditis estreptocócica, fundamentalmente
por E. faecalis, y sobre todo en los pacientes alérgicos a las penicilinas; en
este tipo de infecciones se recomienda la asociación a un aminoglucósido,
siendo la gentamicina el que ha demostrado una mayor actividad.
En el tratamiento de la colitis seudomembranosa por C. difficile en pacientes
graves, la vancomicina debe administrarse por vía oral; se han utilizado dosis
de 125-
500 mg cada 6 horas, que parecen igualmente eficaces.
Dosificación. La dosis normal para adultos es de 2 g/día (30 mg/kg/día)
repartidas en 2-4 dosis (tabla 65-8). Para la administración IV el fármaco debe
diluirse en dextrosa al 5 % o en solución salina (1 g en 100-250 ml), en infusión
de 60 min. En caso de insuficiencia renal, la dosis debe ajustarse de acuerdo
con el aclaramiento de creatinina, aconsejándose en esta situación ajustar la
dosis individualmente monitorizando las concentraciones plasmáticas de
vancomicina; hay que tener en cuenta las variaciones fisiológicas de la función
renal, siendo, por lo tanto, necesario aumentar el intervalo entre dosis en los
pacientes de edad avanzada puesto que la filtración glomerular es menor.
La dosis intratecal es de 5-10 mg/48-72 horas y, por vía intraventricular, 5
mg/100 ml de LCR cada 24 horas.
Teicoplanina
Es un antibiótico glucopéptido, obtenido del Actino- planes teichomyceticus.
Las diferencias en la estructura química de este antibiótico en relación con la
vancomicina le confieren una mayor liposolubilidad y, en consecuencia, una
mejor penetración tisular.

Su espectro antibacteriano y su mecanismo de acción son similares a los de la
vancomicina. Hasta la actualidad no se han demostrado resistenci as
bacterianas durante el tratamiento.
Características farmacocinéticas
No se absorbe por vía oral, pero puede administrarse por vía IM, puesto que
no produce el intenso dolor que aparece con la vancomicina. No obstante, en
general se utiliza por vía IV. Se une en el 90 % a la albúmina plasmática y a
los tejidos, siendo su semivida en la fase ter- minal de 87 horas.
Aproximadamente el 80 % de una dosis de teicoplanina marcada administrada
se recupera en orina y el 3 % en heces al cabo de unos 16 días, excretándose
el 20-30 % de una dosis IV en las primeras 24 horas.
Se elimina casi completamente por filtración glomerular, debiéndose ajustar
las dosis en pacientes con insuficiencia renal de acuerdo con el aclaramiento
de creatinina (tabla 65-7).
Reacciones adversas
A diferencia de la vancomicina, la teicoplanina es bien tolerada, tanto tras la
administración IV como por vía IM. No se han observado el síndrome del
cuello rojo ni los restantes efectos adversos que acompañan a la vancomicina,
sobre todo si se administra en infusiones cortas (menos de 15 min). Tampoco
se ha descrito tromboflebitis tras la administración IV lenta. Sin embargo, se
han comunicado alteraciones auditivas comparables a las producidas por la
vancomicina, alteraciones cutáneas y disfunción hepática transitoria.
Aplicaciones terapéuticas y dosificación
Por su menor toxicidad y, en general, comparable actividad antibacteriana, la
teicoplanina puede utilizarse para sustituir a la vancomicina en el tratami ento
de infecciones en las que ésta sea el antibiótico indicado. A esto hay que
añadir una semivida más prolongada, lo que permite un intervalo de
administración de 24 horas.
La teicoplanina puede administrarse por vía intramuscular o intravenosa,
lo que puede hacerse en forma de bolo o infusión corta, al no producir los
efectos adversos que acompañan a la administración rápida de vancomicina.
Aunque inicialmente se recomendaron dosis más bajas, en la actualidad se
aconseja para adultos comenzar el tratamiento con 6 mg/kg/12 horas (3 dosis)
y continuar con 6 mg/kg/24 horas. Con ello se logran concentraciones mínimas
mayores de 10 µg/ml, que son necesarias en el tratamiento de infecciones

graves. En la endocarditis bacteriana por S. aureus y en el tratamiento de la
artritis séptica, se aconsejan dosis más elevadas (12 mg/kg/12-24 horas).

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